NAGŁY PORÓD

Opis

Choć rzadko zdarza się konieczność obsłużenia nagłego porodu poza od­działem porodowym, niezwykle istotna jest umiejętność dokładnej oceny stanu pacjentki zagrożonej takim porodem oraz podjęcia decyzji o transpor­cie rodzącej bądź odebrania porodu na miejscu. Nie należy transportować kobiety w fazie aktywnego porodu, chyba, że ryzyko porodu w domu jest większe od ryzyka transportowania rodzącej. Aktywny poród ma miejsce wtedy, gdy urodzenie się dziecka jest bliskie, a zapewnienie rodzącej bezpiecznego transportu do szpitala przed urodzeniem dziecka niemożliwe lub jeśli transport stanowiłby zagrożenie dla matki lub płodu. Należy prze­strzegać zasady przekazywania pacjentek tylko przez lekarza do lekarza.

Wszelkie uchybienia w tym względzie mogą mieć prawne następstwa za­równo dla lekarza, jak i dla szpitala.

Wywiad

Należy zebrać wywiad. Ustalić główne dolegliwości, przebyte choroby, operacje, alergie i obecnie przyjmowane leki. Uzyskać informacje dotyczą­ce obecnej ciąży: czas trwania, przewidywaną datę porodu i ewentualne dolegliwości. Należy też pytać, (1) czy i kiedy odpłynął płyn owodniowy, (2) od kiedy, jak często i z jakim nasileniem rodząca odczuwa skurcze oraz (3) czy są to już skurcze parte.

Badanie fizykalne

Badanie ma na celu wyjaśnić, w jakiej fazie znajduje się poród i jak szybko postępuje. Wstępne badanie powinno obejmować ocenę: (1) czynności, ży­ciowych matki oraz częstości serca płodu; (2) częstości i intensywności skurczów; (3) krocza. U rodzącej powyżej 20 tyg. ciąży lub ciężarnej, u której wystąpiły powikłania ciąży (krwawienie, upławy), zakłada się w warunkach aseptycznych wziernik, poszukując w pochwie obecności płynu owodniowego, krwi lub smółki. Podejrzenie odpływania płynu owodnio­wego wymaga wykonania testu - płyn owodniowy ma odczyn zasadowy (pH 7,0-7,5) i zmienia kolor papierka nitrozynowego na niebieski, podczas gdy wydzielina pochwowa jest kwaśna (pH 4,5-5,5). Można przeprowadzić test na szkiełku - obserwuje się wtedy obraz paproci. Jeśli występuje krwa­wienie z dróg rodnych, nie nalepy zakładać wziernika

zbyt głęboko; powin­no się przetransportować rodzącą na oddział operacyjny celem dalszego postępowania. Trzeba też ocenić część przodującą oraz rozwarcie szyjki macicy.

Leczenie

Zanim rozpocznie się 11 okres porodu (pełne rozwarcie, krocze napina się lub w szparze sromowej uwidacznia się część przodująca płodu), rodząca powinna być niezwłocznie przewieziona na salę porodową. Nie należy hamować naturalnego postępu porodu. Jednocześnie, jeśli rodząca prze nadmiernie, powinno się ją zachęcić do przerwy, w czasie, której oddycha­łaby głęboko przez usta. W II okresie porodu należy rejestrować czynność serca płodu, co 5 min. Prawidłowa mieści się w przedziale 120-160/min. Jeśli wykryje się u płodu tachykardię lub bradykardię, należy matce podać tlen i płyny dożylnie oraz ułożyć ją na lewym boku. Bradykardia następu­jąca po skurczu (30 s) nazywana jest późną deceleracją i jest zjawiskiem niekorzystnym dla płodu. Powinno się ustalić przyczynę zaburzeń, biorąc pod uwagę wypadnięcie pępowiny i odklejenie łożyska. Należy rozważyć natychmiastowe zakończenie porodu w sposób operacyjny.

W przypadkach zachowania ciągłości błon płodowych nie ma najczę­ściej wskazań do ich przebicia zanim dokona się poród. Przy pełnym roz­warciu rozpoczyna się proces schodzenia główki płodu w pochwie, napina się krocze i skalp płodu ukazuje się w szparze sromowej. W tym momencie należy szczególnie kontrolować przebieg porodu, ażeby uchronić matkę i płód przed urazem. Wyróżnia się trzy etapy porodu płodu - poród główki, barków i tułowia. Manewr Ritgena, polegający na delikatnym ucisku krocza jedną ręką, podczas gdy druga ręka leży płasko na główce dziecka, kontro­lując jej wyżynanie, ułatwia poród główki i zmniejsza ryzyko urazu krocza. Wykonywanie nacięcia krocza jest kontrowersyjne.

Większość kobiet może urodzić spontanicznie bez pomocy lekarskiej.

W przypadku porodu nagłego, kiedy główka płodu jest już urodzona, należy zająć się dzieckiem odsysając śluz z jego nosa i ust przed urodzeniem klatki piersiowej - ułatwia to dziecku pierwszy oddech. Podwiązanie i prze­cięcie pępowiny jest następną czynnością, po której oddaje się dziecko do osuszenia położnej. Należy ocenić sprawność oddychania noworodka i prawi­dłowość budowy ciała. Prawidłowo oddychający noworodek powinien być po urodzeniu osuszony, zawinięty w ciepły kocyk i położony na brzuch matki lub pod promiennikiem ciepła. Łożysko najczęściej rodzi się samoistnie (20-30 min po porodzie dziecka). Tylko w przypadku, gdy krwawienie po porodzie nasila się, istnieją wskazania do niezwłocznego urodzenia popłodu. Nadmier­ne pociąganie za pępowinę może prowadzić do inwersji macicy. Utratę krwi po porodzie zmniejsza się podając położnicy oksytocynę (20 j. w 1 1 soli fizjologicznej z szybkością 100-500ml/godz.). Należy nadal monitorować stan ogólny matki. Niewłaściwe dawkowanie oksytocyny może spowodować pęknięcie macicy, a także wstrząs i śpiączkę.

Obecność smółki na twarzy płodu

Jeśli po urodzeniu główki dziecka widać ślady smółki na jego twarzy, na­leży (po zaprzestaniu parcia przez rodzącą) dokładnie odessać treść z nosa, ust i gardła przed przystąpieniem do porodu barków. W ten sposób można zapobiec aspiracji smółki do dróg oddechowych. Po porodzie należy uży­wając długiego cewnika skontrolować drożność tchawicy i, jeśli stwierdzi się obecność smółki, usunąć ją.

Poród przedwczesny

Nagły poród często dotyczy noworodków niedonoszonych. Mimo że są one mniejsze niż noworodki donoszone, wrażliwość ich tkanek (szczególnie na­czyń wewnątrzczaszkowych) na urazy jest znacznie większa i dlatego poród powinien być kontrolowany. Należy unikać sztucznego przebicia błon płodowych, starając się, aby dziecko urodziło się w całym worku owodniowym.

Położenie miednicowe

Położenie miednicowe częściej dotyczy noworodków urodzonych przed­wcześnie. Postępowaniem z wyboru może być w takiej sytuacji cięcie ce­sarskie, choć w przypadku nagłego porodu zwykle jest ono niemożliwe do Wykonania. Należy się wtedy liczyć z wystąpieniem różnych trudności i powikłań. Nacięcie krocza jest niezbędne. Poród powinien postępować samoistnie, przynajmniej do momentu urodzenia się dziecka po pępek. Wte­dy należy ciepłą chustą objąć dolną część ciała dziecka i delikatnie zroto­wać barki do płaszczyzny wychodu miednicy. Tylny bark rodzi się pierw­szy, gdy podnosi się miednicę dziecka do góry. Odwracając tę czynność doprowadza się do urodzenia barku przedniego. Niewielki ucisk nad spoje­niem łonowym pomaga utrzymać zgięcie główki dziecka. Po urodzeniu szyi należy włożyć palec delikatnie do ust dziecka, przygiąć jego główkę i po­zwolić na jej urodzenie.

Wypadnięcie pępowiny

Wypadnięcie pępowiny jest stanem naglącym i wymaga niezwłocznego działania. Po pierwsze należy sprawdzić, czy pępowina tętni i jaka jest częstość tętna; jeśli pępowina nie tętni, trzeba osłuchać tony serca dziecka. W przypadku rozpoznania ciąży obumarłej nie ma nagłej potrzeby wykona­nia cięcia cesarskiego. Jeśli natomiast płód żyje, najważniejsze jest ręczne utrzymanie pępowiny w takim położeniu, aby nie była ona uciśnięta. Spro­wadza się to do odsuwania części przodującej napierającej na ujście macicy i pępowinę. Nie należy odprowadzać pępowiny do wnętrza macicy. Rodzą­cą kładzie się w pozycji Trendelenburga lub w pozycji kolankowo-łokcio­wej, podaje się jej tlen do oddychania i płyny dożylnie oraz transportuje ją na salę operacyjną w celu szybkiego wykonania cięcia cesarskiego. Ręka odpychająca główkę powinna pozostać w pochwie aż do momentu wydoby­cia płodu.

Inwersja macicy

Jest to poważne powikłanie zbyt gorliwie prowadzonego porodu polegające na wypadnięciu trzonu macicy przez szyjkę do pochwy, a nawet przed srom. Stopień inwersji może być różny. Bardzo szybko mogą się pojawić objawy wstrząsu. Należy przerwać dożylną infuzję oksytocyny i próbować natychmiast odprowadzić macicę ujmując jej dno w palce rąk i popychając do wnętrza, bez próby oddzielenia łożyska.

Zagrożenie życia matki i pośmiertne cięcie cesarskie

W przypadku zatrzymania krążenia u kobiety ciężarnej cięcie cesarskie powinno się wykonać około 4 min po nieudanej próbie resuscytacji, jeśli istnieje prawdopodobieństwo, że dziecko żyje (przed 28 tyg. ciąży przeży­cie płodu jest wątpliwe). W czasie cięcia cesarskiego należy kontynuować resuscytację matki. Zachowując sterylne warunki, skalpelem otwiera Się powłoki brzuszne cięciem prostym w celu odsłonięcia macicy. Następnie nacina się macicę w sposób klasyczny, za pomocą nożyczek prowadzonych na palcu (ochrona płodu). Wszystkie zabiegi należy przeprowadzać, ostroż­nie, aby nie uszkodzić pęcherza moczowego lub jelita matki. Po wydobyciu płodu i łożyska tamuje się krwawienie kleszczykami lub bezpośrednim uci­skiem. Przez cały czas kontynuuje się reanimację matki i po uzyskaniu Stabi­lizacji jej stanu przekazuje się pacjentkę na oddział intensywnego nadzoru.

1

---