6.04.21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

1

Poród

fizjologiczny

Alicja Halbersztadt
Urszula Sieradzka

6.04.21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

Poród-definicja

Poród jest kliniczną

diagnozą zawierającą 3

elementy:

skurcze macicy,
skracanie i rozszerzanie

szyjki macicy

krwiste upławy „znaczenie”

6.04.21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

Okresy porodu

Dla celów klinicznych poród jest podzielony na 3 okresy:

Pierwszy okres odnosi się do rozwierania szyjki macicy

w przygotowaniu do przejścia płodu. Jest on

podzielony na fazy zgodnie z szybkością

rozszerzenia szyjki (krzywa Friedmana)

Drugi okres rozpoczyna się, gdy szyjka osiągnie pełne

rozwarcie (10 cm) i kończy się wraz z porodem

płodu. Dopuszczalny czas parcia u pierwiastki

wynosi max 3 godz. z lub 2 godz. bez miejscowego

znieczulenia.

U wieloródki polecane jest max. 2 godz. z lub 1

godz. bez miejscowego znieczulenia

Trzeci okres odnosi się do porodu łożyska i błon

płodowych i zwykle trwa </ 10 min. Gdy brak

masywnego krwawienia dopuszcza się 30 min. bez

interwencji

6.04.21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

Mechanika

porodu

Zdolność płodu do dopasowania się do
miednicy zależy od interakcji pomiędzy
trzema zmiennymi-czynnikami porodowymi:
siły porodowe ( skurcze macicy),
przedmiot porodu ( płód)
drogi rodne ( kości miednicy i opór tkanek
miękkich).

Siła składa się z ogólnej siły muskulatury macicy,
pasażerem jest płód
a pasaż składa się z kości miednicy

i oporu dostarczanego przez tkanki miękkie

6.04.21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

Siły porodowe



Istnieje wiele możliwości pomiaru aktywności macicy.



Praca macicy charakteryzuje się częstotliwością, amplitudą i długością

trwania skurczów



Pomimo zaawansowanych technologii definicja adekwatnej czynności

mięśnia macicy pozostaje niejasna. Klasycznie, 3-5 skurczów w ciągu

10 min. jest uznawane jako adekwatne. Taka czynność skurczowa

występuje u 95% kobiet w czasie spontanicznego porodu o czasie. Jeśli

stosujemy monitoring ciśnienia wewnątrzmacicznego 150-200

Montevideo jest uważane za adekwatne (siła skurczów w mmHg

pomnożona przez częstość w ciągu 10 min). Ostatecznym
( podstawowym) barometrem czynności macicy jest szybkość

rozwierania szyjki macicy i obniżenia części przodującej.



Pomimo bycia jednym z najprostszych zmiennych do zmierzenia i

manipulacji, brakuje jednoznacznych dowodów naukowych związanych

z jakością i ilością skurczów macicy a wynikiem porodu

6.04.21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

6

Rodzaje skurczów

macicy

Zdolność do wytwarzania siły skurczowej posiada wyłącznie trzon macicy.

Skurcze ciążowe fizjologiczne - fale Alvareza i skurcze Braxtona Hicksa. Fale Alvareza

są skurczami o dużej częstotliwości i małym natężeniu, natomiast skurcze Braxtona

Hicksa są dłuższe i silniejsze. Skurcze te najczęściej występują pod koniec ciąży.



Skurcze ciążowe okresu obniżania dna macicy - poprzedzają termin porodu na 3-4

tygodnie.



Skurcze ciążowe przepowiadające - są nieregularne, na kilka tygodni przed porodem.



Skurcze porodowe okresu rozwierania - są regularne, początkowo obserwuje się 2-3

skurcze na 30 minut, później 2-3 skurcze w ciągu 10 minut. W czasie skurczy okresu

rozwierania szyjka macicy rozwiera się od 0 cm do 10 cm średnicy, czyli tzw. pełnego

rozwarcia. Jest ona jednocześnie pociągana ku górze, co sprawia, że w pewnym

momencie porodu szyjka macicy po prostu zanika.



Skurcze okresu wydalania - o częstości około 4/10 minut. Skurcze okresu wydalania

występują po zaniku szyjki macicy i powodują powolne przesuwanie płodu wzdłuż kanału

rodnego.



Skurcze parte - charakteryzują się bardzo wysokim ciśnieniem wewnątrzmacicznym

umożliwiającym urodzenie dziecka. Skurcze parte występują wtedy, kiedy najdalej dalej

wysunięta do przodu część płodu dotrze do szpary sromu, czyli przejdzie cały kanał

rodny.



Skurcze okresu łożyskowego - powodują odklejenie się i wydalenie łożyska i błon

płodowych z macicy.



Skurcze połogowe - występują w połogu powodując przyspieszenie obkurczania się

macicy.

6.04.21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

7

Rozwieranie

kanału szyjki

macicy

6.04.21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

Ocena dobrostanu

płodu

1. Przedporodowa



Non-stress test (NST)



USG z Dopplerem



Profil biofizyczny



Stymulacja wibroakustyczna



Test skurczowy stresowy



Karta ruchowa płodu ( karta kopnięć)

2.

Śródporodowa



NST



zewnętrzna ocena(Doppler)



wewnętrzna( elektroda skalpowa)



stymulacja wibroakustyczna



Test stresowy skurczowy



Pobranie próbki krwi ze skalpu



Profil biofizyczny (?)



Oxymetria płodu (?)

3.

Poporodowa



Kliniczna obserwacja ( drgawki,słabe odżywienie,patologiczne odruchy)



Skala apgar



pH krwi pępowinowej

6.04.21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

Test niestresowy

(NST)

Charakterystyka

FHR

Podstawowa częstość akcji serca

płodu



Dominujący zapis przez = 10 min.



Waha się 110-160 uderzeń/min.



Bradykardia to < 110 u/min.



Tachykardia to > 160 u/min.

6.04.21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

Test niestresowy (

NST)

Charakterystyka

FHR

Zmienność akcji serca płodu



Podzielona na dwa typy: krótko i

długoterminowa



Krótkoterminowa (uderzenie do uderzenia)

fluktuacje ASP w krótkim przedziale czasu;

prawidłowa = 5 uderzeń od linii podstawowej)



Długoterminowa –fluktuacja w dłuższym

przedziale (= 2 min); prawidłowa 3-5 cykle na

min.

6.04.21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

Test niestresowy (

NST)

Charakterystyka

FHR

Akceleracje



Okresowy, przejściowy wzrost ASP



= 15 uderzeń ASP od linii podstawowej
przez = 15 sek.



Często związane z aktywnością płodu

6.04.21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

Test niestresowy (

NST)

Charakterystyka

FHR

Deceleracje



Okresowe, przejściowe obniżenia

ASP



Związane zwykle z czynnością

skurczowa macicy



Klasyfikacja: wczesne, zmienne,

późne



Powtarzalność deceleracji

pojawia się w 50 % skurczów

macicy

6.04.21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

Leki a FHR



Tachykardia



Bradykardia

3.

Zapis sinusoidalny

4.

Zmniejszenie

zmienności



Adrenalina



Atropina



â-agoniœci



Czynniki anty
tarczycowe( propylotiouracyl)



â -blokery ( propranolol)



Metergina



Oxytocyna



Znieczulenie nadoponowe



Narkotyczne środki p/bólowe



Atropina



Leki p/padaczkowe ( bez Fenytoiny)



â-agoniści



Betamethazon



Etanol



Ogólne znieczulenie



Siarczan magnezu



Narkotyczne œrodki znieczulaj¹ce

6.04.21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

14

Ból porodowy

Pierwszy okres porodu ból pochodzi z

rozszerzania szyjki macicy i skurczów

macicy ( niedotlenienie myomterium);

rozchodzi się przez nerwy trzewne

wstępujące ( wspólczulne) dochodzące do

tylnego odcinka piersiowych nerwów

rdzeniowych, Th 10-Th 12

Drugi okres porodu pochodzą głównie z

rozpierania dna miednicy, pochwy i krocza

przez część przodująca główki płodu drogą

włókien czuciowych nerwu krzyżowego, S2-

S4 (nerw sromowy); wrażliwość na skurcze

macicy jest prawdopodobnie drugorzędna

6.04.21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

15

Znoszenie bólu

porodowego

niefarmakologiczn

e



Ciepła kąpiel



Masaż



Relaks



Szkoła rodzenia przedporodowa



Ćwiczenia oddechowe



Obecność pomocnej położnej

Związane są z obniżeniem częstości analgezji

porodowej

6.04.21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

16

Znoszenie bólu

porodowego

farmakologiczne

1. Znieczulenie regionalne



Nadoponowe- ( L2/L3, L3/L4), w bolusie lub ciągły wlew,

korzyści-efektywna analgezja, minimalne działanie na płód,

zachowana świadomość i własny oddech;

wady-powolny początek(20-30 min.), ograniczona matczyna

odpowiedź na krwawienie, może być związane z przedłużaniem

porodu i ograniczeniem zdolności do parcia



Rdzeniowe-zwykle zarezerwowane dla ciecia cesarskiego z

powodu ograniczonego czasu trwania 1-2 godz.



Blok nerwu sromowego- przezpochwową infiltracja n.

sromowego (S2-S4)najbardziej użyteczne podczas wyjściowych

manipulacji w II okresie porodu

6.04.21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

17

Znieczulenie



Znieczulenie
podpajęczynówkowe



Blokada nerwu
sromowego



Miejscowe znieczulenie
nasiękowe

6.04.21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

18

Znoszenie bólu

porodowego

farmakologiczne

2. Uogólniona analgezja



Agoniści opioidów (morfina, fentanyl) i

częściowi agoniści/antagoniści opioidów

(nalbufina)



Antagoniści opioidów - dobre działanie

analgetyczne i uspokajające opóźnia

opróżnianie żołądka i może powodować

sedację noworodka i depresję ukł.

oddechowego (odwrócenie efektu-naloxon)



Częściowi agoniści/antagoniści mniej

działań ubocznych ale słabsze działanie

analgetyczne

6.04.21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

19

Znoszenie bólu

porodowego

farmakologiczne

Miejscowe znieczulenie



Znieczulenie nasiękowe- zakończenia

nerwowe w pochwie, najczęściej przy

zszywaniu nacięcia lub rozerwania

krocza



Blok okołoszyjkowy- obustronnie nn.

czuciowe, późna część I okresu porodu

Najczęściej używana - Lignokaina

6.04.21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

20

Mechanizm porodowy w

prawidłowym ułożeniu

potylicowym ustawieniu I



Główka wstawia się do
wchodu miednicy
poprzecznie lub nieco
skośnie



U większości
pierwiastek główka
płodu znajduje się w
takim ustawieniu i
ułożeniu w ostatnich
tygodniach ciąży



U wieloródek- na
początku porodu

6.04.21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

21

Mechanizm

przechodzenia główki

przez próżnię miednicy



Główka największym
obwodem pokonuje
linię graniczną



Ruch śrubowy
główki:

-obniżanie się
-przygięcie
-zwrot



Ciemię tylne
zbliżając się do osi
miednicy staje się
punktem
prowadzącym

6.04.21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

22

Mechanizm

wytaczania główki



Główka odgina się z
głębokiego przygięcia
zataczając łuk wokół
spojenia łonowego



Punktem podparcia
(hypomochlion) jest
granica skóry
owłosionej



Punkt prowadzący-
ciemię tylne



Barki płodu wstawiają
się linią międzybarkową
w wymiar poprzeczny
wchodu lub nieco
skośnie

6.04.21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

23

II okres porodu



Ukazanie się główki w szparze
sromu

6.04.21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

24

II okres porodu



Nacięcie krocza: środkowe

boczne

6.04.21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

25

Poród główki



Główka wyrzyna się
całkowicie przez
części miękkie
kanału rodnego.



Po kroczu wytacza
się potylica,
ciemiączko, czółko,
twarzyczka



Zakończony zostaje
ruch odgięcia



Rozpoczyna się
zwrot zewnętrzny
główki

6.04.21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

26

II okres porodu



Przerzynanie się główki przez
szparę sromu

6.04.21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

27

Zwrot

zewnętrzny

główki



Podczas rodzenia się
główki barki, które w
tym czasie zstąpiły do
próżni miednicy
wykonują zwrot linią
miedzybarkową z
wymiaru poprzecznego
poprzez skośny do
wymiaru prostego
wchodu miednicy



Końcowa faza zwrotu
barków łączy się z
zewnętrznym zwrotem
urodzonej główki



Rozpoczyna się poród
przedniego barku

6.04.21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

28

II okres porodu



Odśluzowanie
noworodka w
szparze sromu

6.04.21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

29

II okres porodu



Poród płodu- wytaczanie
przedniego barku

6.04.21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

30

II okres porodu



Poród płodu

6.04.21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

31

II okres porodu



Wydobycie noworodka

6.04.21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

32

II okres porodu



Odśluzowanie noworodka

6.04.21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

33

Poród



Schematy postępowania

6.04.21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

34

Odpępnienie



Odpępnienie
natychmiastowe

(podejrzenie choroby
hemolitycznej noworodka)



Odpępnienie
wczesne

- po toalecie

noworodka (ok.1-2 minuty
od porodu płodu)



Odpępnienie późne

-

po transfuzji do płodu
krwi łożyskowej (po
ustaniu tętnienia
pępowiny) stosowane u
dzieci matek z
niedokrwistością,
wcześniaków, bliżniaków.

6.04.21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

35

III okres porodu



Okres łożyskowy jest fazą porodu w której
łożysko zostaje oddzielone i wydalone.



Odklejenie się łożyska następuje dzięki
skurczowi i retrakcji macicy



Łożysko odkleja się w warstwie doczesnej
podstawnej, następuje przerwanie i otwarcie
naczyń krwionośnych, powstaje krwiak
założyskowy



Fizjologiczna utrata krwi to 200-300 ml



Trwa około 5-10 minut, do 30 minut od porodu
noworodka

6.04.21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

36

III okres porodu-

mechanizmy odklejenia

łożyska

6.04.21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

37

III okres porodu



Objawy odklejenia łożyska:

1.

Objaw maciczny Schrodera- macica
twarda kanciasta i przemieszczona nieco
ku górze

2.

Objaw pępowinowy Kustnera- wysunięcie
sznura pępowinowego

3.

Nagłe wypływanie krwi z pochwy

4.

Zapadnięcie się pępowiny

6.04.21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

38

III okres porodu



Poród popłodu

6.04.21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

39

Czynne

prowadzenie III

okresu porodu



3-5 j Oxytocyny w 500 ml 5%
glukozy lub PWE i.v.



0,2 mg Metherginy i.v.lub i.m.

6.04.21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

40

Ocena popłodu



Ocena makroskopowa,

wielkość, masa,

ewentualne ubytki



Ocena strony

matczynej- doczesnowej



Ocena błon płodowych,

sznura pępowinowego i

przyczepu pępowiny



Prawidłowe łożysko ma

kształt dysku grubości 2-

3 cm, średnicę 16-20

cm, masę 500-700 g



W przypadku

podejrzenia schorzeń

płodu- konieczne

badanie

histopatologiczne

łożyska!

6.04.21

Klinika Ginekologii II Katedry
Ginekologii i Położnictwa

41

Iv okres porodu-

okres

położyskowy



Okres pierwszych 2 godzin (lub pierwszej doby) po
wydaleniu łożyska



Wysokie ryzyko obfitych krwawień i/lub zaburzeń
krzepnięcia

1.

Kontrola dróg rodnych ( tkanki miękkie kanału
rodnego)- ocena uszkodzeń szyjki, pochwy, krocza,
sromu, odbytnicy i chirurgiczne ich zaopatrzenie

2.

Kontrola krwawienia z dróg rodnych, ułożenie
położnicy w pozycji Fritscha ze skrzyżowaniem nóg

3.

Kontrola stanu obkurczenia macicy- wysokość dna
macicy

4.

Ogólna obserwacja położnicy (tętno, RR, oddechy,
zabarwienie twarzy, temp.ciała)

5.

Ocena diurezy- stan pęcherz moczowego (pełny
pęcherz hamuje skurcze poporodowe)