Poród

Poród jest kliniczną diagnozą zawierającą 3 elementy:

• skurcze macicy

• skracanie i rozszerzanie szyjki macicy

• krwiste upławy „znaczenie”

Dla celów klinicznych poród jest podzielony na 3 okresy:

• Pierwszy okres odnosi się do rozwierania szyjki macicy w przygotowaniu do przejścia płodu. Jest on podzielony na fazy zgodnie z szybkością rozszerzenia szyjki (krzywa Friedmana)

• Drugi okres rozpoczyna się, gdy szyjka osiągnie pełne rozwarcie (10 cm) i kończy się wraz z porodem płodu. Dopuszczalny czas parcia u pierwiastki wynosi max 3 godz. z lub 2 godz. bez miejscowego znieczulenia. U wieloródki polecane jest max. 2 godz. z lub 1 godz. bez miejscowego znieczulenia

• Trzeci okres odnosi się do porodu łożyska i błon płodowych i zwykle trwa </ 10 min. Gdy brak masywnego krwawienia dopuszcza się 30 min. bez interwencji

Mechanika porodu :

Zdolność płodu do dopasowania się do miednicy zależy od interakcji pomiędzy trzema zmiennymi-czynnikami porodowymi:

• siły porodowe ( skurcze macicy),

• przedmiot porodu ( płód)

• drogi rodne ( kości miednicy i opór tkanek miękkich).

• siła składa się z ogólnej siły muskulatury macicy,

• pasażerem jest płód

• a pasaż składa się z kości miednicy

• oporu dostarczanego przez tkanki miękkie

Siły porodowe :

• Istnieje wiele możliwości pomiaru aktywności macicy.

• Praca macicy charakteryzuje się częstotliwością, amplitudą i długością trwania skurczów

• Pomimo zaawansowanych technologii definicja adekwatnej czynności mięśnia macicy pozostaje niejasna. Klasycznie, 3-5 skurczów w ciągu 10 min. jest uznawane jako adekwatne. Taka czynność skurczowa występuje u 95% kobiet w czasie spontanicznego porodu o czasie. Jeśli stosujemy monitoring ciśnienia wewnątrzmacicznego 150-200 Montevideo jest uważane za adekwatne (siła skurczów w mmHg pomnożona przez częstość w ciągu 10 min). Ostatecznym ( podstawowym) barometrem czynności macicy jest szybkość rozwierania szyjki macicy i obniżenia części przodującej.

• Pomimo bycia jednym z najprostszych zmiennych do zmierzenia i manipulacji, brakuje jednoznacznych dowodów naukowych związanych z jakością i ilością skurczów macicy a wynikiem porodu

Rodzaje skurczów macicy :

Zdolność do wytwarzania siły skurczowej posiada wyłącznie trzon macicy.

Skurcze ciążowe fizjologiczne - fale Alvareza i skurcze Braxtona Hicksa. Fale Alvareza są skurczami o dużej częstotliwości i małym natężeniu, natomiast skurcze Braxtona Hicksa są dłuższe i silniejsze. Skurcze te najczęściej występują pod koniec ciąży.

• Skurcze ciążowe okresu obniżania dna macicy - poprzedzają termin porodu na 3-4 tygodnie.

• Skurcze ciążowe przepowiadające - są nieregularne, na kilka tygodni przed porodem.

• Skurcze porodowe okresu rozwierania - są regularne, początkowo obserwuje się 2-3 skurcze na 30 minut, później 2-3 skurcze w ciągu 10 minut. W czasie skurczy okresu rozwierania szyjka macicy rozwiera się od 0 cm do 10 cm średnicy, czyli tzw. pełnego rozwarcia. Jest ona jednocześnie pociągana ku górze, co sprawia, że w pewnym momencie porodu szyjka macicy po prostu zanika.

• Skurcze okresu wydalania - o częstości około 4/10 minut. Skurcze okresu wydalania występują po zaniku szyjki macicy i powodują powolne przesuwanie płodu wzdłuż kanału rodnego.

• Skurcze parte - charakteryzują się bardzo wysokim ciśnieniem wewnątrzmacicznym umożliwiającym urodzenie dziecka. Skurcze parte występują wtedy, kiedy najdalej dalej wysunięta do przodu część płodu dotrze do szpary sromu, czyli przejdzie cały kanał rodny.

• Skurcze okresu łożyskowego - powodują odklejenie się i wydalenie łożyska i błon płodowych z macicy.

• Skurcze połogowe - występują w połogu powodując przyspieszenie obkurczania się macicy.

Rozwieranie kanału szyjki macicy:

Ocena dobrostanu płodu:

1.Przedporodowa

• Non-stress test (NST)

• USG z Dopplerem

• Profil biofizyczny

• Stymulacja wibroakustyczna

• Test skurczowy stresowy

• Karta ruchowa płodu ( karta kopnięć)

2.Śródporodowa

• NST

• zewnętrzna ocena(Doppler)

• wewnętrzna( elektroda skalpowa)

• stymulacja wibroakustyczna

• Test stresowy skurczowy

• Pobranie próbki krwi ze skalpu

• Profil biofizyczny (?)

• Oxymetria płodu (?)

3.Poporodowa

• Kliniczna obserwacja ( drgawki, słabe odżywienie ,patologiczne odruchy)

• Skala apgar

• pH krwi pępowinowej

Test niestresowy (NST) Charakterystyka FHR:

Podstawowa częstość akcji serca płodu

• Dominujący zapis przez = 10 min.

• Waha się 110-160 uderzeń/min.

• Bradykardia to < 110 u/min.

• Tachykardia to > 160 u/min.

Zmienność akcji serca płodu

• Podzielona na dwa typy: krótko i długoterminowa

• Krótkoterminowa (uderzenie do uderzenia) fluktuacje ASP w krótkim przedziale czasu; prawidłowa = 5 uderzeń od linii podstawowej)

Długoterminowa –fluktuacja w dłuższym przedziale (= 2 min); prawidłowa 3-5 cykle na min.

Akceleracje

• Okresowy, przejściowy wzrost ASP

• = 15 uderzeń ASP od linii podstawowej przez = 15 sek.

• Często związane z aktywnością płodu

Deceleracje

• Okresowe, przejściowe obniżenia ASP

• Związane zwykle z czynnością skurczowa macicy

• Klasyfikacja: wczesne, zmienne, późne

• Powtarzalność deceleracji pojawia się w 50 % skurczów macicy

Leki a FHR:

Tachykardia	Adrenalina Atropina
Bradykardia	Czynniki anty tarczycowe( propylotiouracyl) â -blokery ( propranolol) Metergina Oxytocyna Znieczulenie nadoponowe
Zapis sinusoidalny	Narkotyczne środki p/bólowe
Zmniejszenie zmienności	Atropina Leki p/padaczkowe ( bez Fenytoiny) â-agoniści Betamethazon

Ból porodowy:

• Pierwszy okres porodu ból pochodzi z rozszerzania szyjki macicy i skurczów macicy ( niedotlenienie myomterium); rozchodzi się przez nerwy trzewne wstępujące ( współczulne) dochodzące do tylnego odcinka piersiowych nerwów rdzeniowych, Th 10-Th 12

• Drugi okres porodu pochodzą głównie z rozpierania dna miednicy, pochwy i krocza przez część przodująca główki płodu drogą włókien czuciowych nerwu krzyżowego, S2-S4 (nerw sromowy); wrażliwość na skurcze macicy jest prawdopodobnie drugorzędna

Znoszenie bólu porodowego niefarmakologiczne:

• Ciepła kąpiel

• Masaż

• Relaks

• Szkoła rodzenia przedporodowa

• Ćwiczenia oddechowe

• Obecność pomocnej położnej

Związane są z obniżeniem częstości analgezji porodowej

Znoszenie bólu porodowego farmakologiczne:

1. Znieczulenie regionalne

• Nadoponowe- ( L2/L3, L3/L4), w bolusie lub ciągły wlew, korzyści-efektywna analgezja, minimalne działanie na płód, zachowana świadomość i własny oddech; wady-powolny początek(20-30 min.), ograniczona matczyna odpowiedź na krwawienie, może być związane z przedłużaniem porodu i ograniczeniem zdolności do parcia

• Rdzeniowe-zwykle zarezerwowane dla ciecia cesarskiego z powodu ograniczonego czasu trwania 1-2 godz.

• Blok nerwu sromowego- przezpochwową infiltracja n. sromowego (S2-S4)najbardziej użyteczne podczas wyjściowych manipulacji w II okresie porodu

• Znieczulenie podpajęczynówkowe

• Blokada nerwu sromowego

• Miejscowe znieczulenie nasiękowe

Znoszenie bólu porodowego farmakologiczne:

2. Uogólniona analgezja

• Agoniści opioidów (morfina, fentanyl) i częściowi agoniści/antagoniści opioidów (nalbufina)

• Antagoniści opioidów - dobre działanie analgetyczne i uspokajające opóźnia opróżnianie żołądka i może powodować sedację noworodka i depresję ukł. oddechowego (odwrócenie efektu-naloxon)

• Częściowi agoniści/antagoniści mniej działań ubocznych ale słabsze działanie analgetyczne

Miejscowe znieczulenie

• Znieczulenie nasiękowe- zakończenia nerwowe w pochwie, najczęściej przy zszywaniu nacięcia lub rozerwania krocza

• Blok około szyjkowy- obustronnie nn. czuciowe, późna część I okresu porodu

Najczęściej używana - Lignokaina

Mechanizm porodowy w prawidłowym ułożeniu potylicowym ustawieniu I:

• Główka wstawia się do wchodu miednicy poprzecznie lub nieco skośnie

• U większości pierwiastek główka płodu znajduje się w takim ustawieniu i ułożeniu w ostatnich tygodniach ciąży

• U wieloródek- na początku porodu

Mechanizm przechodzenia główki przez próżnię miednicy:

• Główka największym obwodem pokonuje linię graniczną

• Ruch śrubowy główki:

-obniżanie się

-przygięcie

-zwrot

• Ciemię tylne zbliżając się do osi miednicy staje się punktem prowadzącym

Mechanizm wytaczania główki:

• Główka odgina się z głębokiego przygięcia zataczając łuk wokół spojenia łonowego

• Punktem podparcia (hypomochlion) jest granica skóry owłosionej

• Punkt prowadzący- ciemię tylne

• Barki płodu wstawiają się linią międzybarkową w wymiar poprzeczny wchodu lub nieco skośnie

II okres porodu:

• Ukazanie się główki w szparze sromu

• Nacięcie krocza: środkowe , boczne

Poród główki:

• Główka wyrzyna się całkowicie przez części miękkie kanału rodnego.

• Po kroczu wytacza się potylica, ciemiączko, czółko, twarzyczka

• Zakończony zostaje ruch odgięcia

• Rozpoczyna się zwrot zewnętrzny główki

• Przerzynanie się główki przez szparę sromu

Zwrot zewnętrzny główki:

• Podczas rodzenia się główki barki, które w tym czasie zstąpiły do próżni miednicy wykonują zwrot linią międzybarkową z wymiaru poprzecznego poprzez skośny do wymiaru prostego wchodu miednicy

• Końcowa faza zwrotu barków łączy się z zewnętrznym zwrotem urodzonej główki

• Rozpoczyna się poród przedniego barku

• Odśluzowanie noworodka w szparze sromu

• Poród płodu- wytaczanie przedniego barku

• Poród płodu

• Wydobycie noworodka

• Odśluzowanie noworodka

Poród:

Odpępnienie:

• Odpępnienie natychmiastowe (podejrzenie choroby hemolitycznej noworodka)

• Odpępnienie wczesne- po toalecie noworodka (ok.1-2 minuty od porodu płodu)

Odpępnienie późne- po transfuzji do płodu krwi łożyskowej (po ustaniu tętnienia pępowiny) stosowane u dzieci matek z niedokrwistością, wcześniaków, bliźniaków

III okres porodu:

• Okres łożyskowy jest fazą porodu w której łożysko zostaje oddzielone i wydalone.

• Odklejenie się łożyska następuje dzięki skurczowi i retrakcji macicy

• Łożysko odkleja się w warstwie doczesnej podstawnej, następuje przerwanie i otwarcie naczyń krwionośnych, powstaje krwiak założyskowy

• Fizjologiczna utrata krwi to 200-300 ml

• Trwa około 5-10 minut, do 30 minut od porodu noworodka

III okres porodu- mechanizmy odklejenia łożyska:

• Objawy odklejenia łożyska:

1. Objaw maciczny Schrödera- macica twarda kanciasta i przemieszczona nieco ku górze

2. Objaw pępowinowy Küstnera- wysunięcie sznura pępowinowego

3. Nagłe wypływanie krwi z pochwy

4. Zapadnięcie się pępowiny

• Poród popłodu

Czynne prowadzenie III okresu porodu:

• 3-5 j Oxytocyny w 500 ml 5% glukozy lub PWE i.v.

• 0,2 mg Metherginy i.v.lub i.m.

Ocena popłodu:

• Ocena makroskopowa, wielkość, masa, ewentualne ubytki

• Ocena strony matczynej- doczesnowej

• Ocena błon płodowych, sznura pępowinowego i przyczepu pępowiny

• Prawidłowe łożysko ma kształt dysku grubości 2-3 cm, średnicę 16-20 cm, masę 500-700 g

• W przypadku podejrzenia schorzeń płodu- konieczne badanie histopatologiczne łożyska!

IV okres porodu- okres położy skowy:

• Okres pierwszych 2 godzin (lub pierwszej doby) po wydaleniu łożyska

• Wysokie ryzyko obfitych krwawień i/lub zaburzeń krzepnięcia

1. Kontrola dróg rodnych ( tkanki miękkie kanału rodnego)- ocena uszkodzeń szyjki, pochwy, krocza, sromu, odbytnicy i chirurgiczne ich zaopatrzenie

2. Kontrola krwawienia z dróg rodnych, ułożenie położnicy w pozycji Fritscha ze skrzyżowaniem nóg

3. Kontrola stanu obkurczenia macicy- wysokość dna macicy

4. Ogólna obserwacja położnicy (tętno, RR, oddechy, zabarwienie twarzy, temp.ciała)

5. Ocena diurezy- stan pęcherz moczowego (pełny pęcherz hamuje skurcze poporodowe)

Skala Apgar:

	CECHA	0 punktów	1 punkt	2 punkty
A	Apperance (Skin color) Kolor skóry	Sinica całego ciała	tułów różowy, sinica części dystalnych kończyn	całe ciało różowe
P	Pulse puls/na min.	niewyczuwalny	<100	>100
G	Grimace (Reflex irritability) reakcja na bodźce (np. wprowadzenie cewnika do nosa	Brak	Grymas twarzy	Kaszel lub kichanie
A	Activity (Muscle tone) napięcie mięśni	Brak napiecia, wiotkość ogólna	Napięcie obniżone, zgięte kończyny	Napięcie prawidłowe, samodzielny ruch
R	Respiration oddychanie	Brak oddechu	Wolny i nieregularny	Głośny płacz