oród fizjologiczny w warunkach ratownictwa mdycznego.

Poród jest to proces wydalenia z jamy macicy płodu wraz z popłodem łożysko, błony płodowe, pępowina/ w okresie donoszenia ciąży. Prawidłowo przebiegająca ciąża trwa około 280 dni tj. 40 tygodni. Za fizjologię przyjmuje się poród między 38 - 42 tyg. ciąży.  Poród jest to proces o określonej ciągłości biologicznej jednakże dla celów praktycznych dzieli się go na cztery odrębne okresy.

I okres porodu
Trwa od momentu wystąpienia pierwszych regularnych skurczów macicy do momentu całkowitego rozwarcia ujścia zewnętrznego szyjki macicy.
Dzieli się na dwie fazy :
Pierwsza faza charakteryzuje się stosunkowo słabymi skurczami /występują mniej więcej co 10 min. i trwają około 40 - 50 sek. Najczęściej też na początku tej fazy odchodzi czop śluzowy.
Druga faza charakteryzuje się nasileniem częstotliwości występowania akcji skurczowej/występują co 5 - 3 minut i trwają około 70 sek./
Podczas porodu macica ulega podziałowi na dwie odrębne części - odcinek górny i dolny. Odcinek górny stanowi aktywną część macicy, jego włókna mięśniowe ulegają skurczą i stają się przez to grubsze, natomiast odcinek dolny stanowi część bierną, jego włókna ulegają scieńczeniu i rozciągają się. Dzięki takiemu podziałowi możliwe jest rozwieranie ujścia zewnętrznego szyjki macicy.
Czas trwania pierwszego okresu u pierwiastek wynosi od 9 - 16 godzin, a u wieloródek od 7 - 9 godzin.

II okres porodu
Trwa od momentu całkowitego rozwarcia ujścia zewnętrznego szyjki macicy do momentu wydalenia płodu z macicy. Drugi okres porodu charakteryzuje się silniejszymi, częściej występującymi i dłużej trwającymi skurczami,/co 2 - 3 minuty trwające od 70 - 90 sekund./ W drugim okresie rozpoczyna się czynna akcja mięśni brzucha, którą określa się mianem parcia sterowanego wolą rodzącej. Skutkiem tego jest zstępowania części przodującej płodu z równoczesną rotacją w kanale rodnym, do całkowitego wydalenia płodu.
Czas trwania drugiego okresu u pierwiastek wynosi od 1 - 2 godzin, a u wieloródek 0,5 - 1 godziny.

III okres porodu
Obejmuje czas pomiędzy urodzeniem płodu, a wydaleniem popłodu czyli łożyska i błon płodowych ze sznurem pępowinowym. Występują skurcze, które są rzadko odczuwane przez rodzącą. Następuje zmiana kształtu macicy z kulistej na owaloidalną, a po oddzieleniu się łożyska od ścian macicy i wydaleniu go na zewnątrz z powrotem na kulisty.
Okres ten trwa od 15 - 30 minut u pierwiastek, a u wieloródek od 5 - 30 minut. Nie powinien on trwać dłużej niż jedną godzinę.

IV okres porodu
Obejmuje 2 godzinny okres po porodzie. Jest to czas na obserwacje powikłań i obkurczania się macicy.

Mechanizm porodu fizjologicznego
O porodzie fizjologicznym mówimy wtedy gdy następuje on o czasie, płód jest w położeniu podłużnym główkowym, a płaszczyzną miarodajną jest płaszczyzna podpotyliczno - ciemieniowa. Główka płodu jest maksymalnie przygięta.

.......................................................................................................................................................................................

Mechanizm porodu fizjologicznego porodowy w prawidłowym ułożeniu potylicowyms

Główka stanowiąca największą część ciała płodu decydują o przebiegu rodzenia. Proces dostosowywania się pozycji główki do różnych odcinków miednicy jest niezbędny do pomyślnego ukończenia porodu drogami natury.
Ustalenie się główki - jest to mochanizm wstawiania się główki do wchodu miednicy, w czasie którego szew strzałkowy główki płodu przebiega poprzecznie do miednicy. Do takiego ustalenia się główki dochodzi najczęściej w ostatnich tygodniach ciąży lub po rozpoczęciu się czynności porodowej, częśćiej u pierwiastek niż u wieloródek. Jeśli główka płodu nie jest ustalona przed rozpoczęciem się porodu i porusza się swobodnie nad wchodem miednicy, to mówi się, że główka balotuje.

Obniżenie - Pierwszym warunkiem porodu noworodka jest jego obniżenie. U wieloródek obniżenie zwykle zaczyna się wraz z ustaleniem.

Przygięcie - Obniżająca się główka napotyka opór szyjki macicy, ściany miednicy lub dna miednicy co powoduje jej przygięcie. Bródka płodu mocno opiera się na jego klatce piersiowej

Obrót wewnętrzny - Obrót ten zawsze występuje wraz z obniżeniem się punktu prowadzącego i często nie jest ukończony, dopóki główka nie znajdzie się na poziomie kolców kulszowych . Ruch ten obejmuje stopniowy obrót potylicy od jej początkowej pozycji ku przodowi, w kierunku do spojenia łonowego.

Odgięcie - Ponieważ otwór sromowy jest skierowany ku górze i przodowi, odgięcie jest konieczne w celu umożliwienia przechodzenia główki. Aby wyjść z kanału rodnego główka musu pokonać zagięcie kanału rodnego. W tym celu zatacza łuk wokół spojenia łonowego wykonując ruch odgięcia z głębokiego przygięcia opisanego wcześniej. Kiedy mocno przygięta główka płodu dochodzi do sromu, wtedy potylica znajduje się w bezpośrednim kontakcie z dolnym brzegiem spojenia. Granica skóry
owłosionej karku przemiszcza się w okolicę dolnego brzegu spojenia łonowego stając się punktem podparcia wokół którego dokonuje się odgięcie. Po kroczu kolejno wytaczają się:potylica, ciemiączko, czółko i twarzyczka. Pokazanie się twarzyczki zwróconej w stronę łóżka porodowego zakańcza ruch odgięcia.

Obrót zewnętrzny - Po urodzeniu główki następuje zwrot urodzonej główki do jednego z ud matki w zależności od ustawienia, czemu odpowiada obrót ciała płodu umożliwiający dostosowanie się barków do szpary sromowej.

Wydalenie - Po obrocie zewnętrznym zostaje wyparty przedni bark znajdujący się pod spojeniem i następuje jego poród. Następnie krocze zostaje rozszerzone przez tylny bark. Po wyparciu barków następuje szybkie wyparcie reszty ciała noworodka. 

Poród fizjologiczny- postępowanie ratownicze.

Poród dziecka zwykle następuje samoistnie, jeżeli nie pojawią się powikłania. W prawidłowo przebiegającym porodzie rolą ratownika jest zapewnienie rodzącej spokoju, dodanie jej otuchy, udzielenie podstawowej pomocy medycznej w dostępnym zakresie oraz, jeżeli to konieczne, resuscytacja noworodka.
Podczas porodu kobieta odczuwa bóle, kiedy macica się kurczy, i ulgę kiedy się kończą. ratownik powinien pomóc rodzącej w regulacji oddechów podczas skurczów macicy oraz okazać jej życzliwość i cierpliwość.
Należy przyjąć ogólną zasadę, że najlepiej niezwłocznie przewieźć rodzącą do szpitala, o ile poród nie jest spodziewany w przeciągu kolejnych 15-20 minut. Nie wolno podejmować prób odwlekania porodu, polecając rodzącej zaciskanie ud. takie postępowanie jest zwykle nieskuteczne i może być przyczyną powikłań u płodu.

Zestaw do porodu
Składa się z trzech części
A. Jałowy podkład lub kompres
Jałowe gaziki
Nożyczki do nacięcia krocza
Słuchawka położnicza

B. Jałowe gaziki , różnej wielkości
Nożyczki do odpępnienia
Gruszka gumowa do odśluzowania
Jałowe klemy
Spirytus
Jałowy kompres
Gaza jałowa

Wyprawka dla noworodka /kocyk + pieluchy /
Wkłady jałowe dla położnicy
Worek na łożysko
Oznaczenie noworodka

Postępowanie z rodzącą i noworodkiem w czasie porodu fizjologicznego w warunkach ratownictwa medycznego.

1.     Szybka ocena stanu rodzącej
- stan ogólny
- stan psychiczny
Nawiązanie kontaktu z pacjentką

Wywiad położniczy
- która ciąża
- który poród
- termin porodu, data ostatniej miesiączki
- częstotliwość występowania akcji skurczowej
- stan pęcherza płodowego
- występowanie krwawienia
- przebieg obecnej ciąży
- poprzednie ciąże i porody
- choroby współistniejące z ciążą
- wady wrodzone lub nabyte
- kontrola karty przebiegu ciąży i badań

Badanie położnicze
- kontrola tętna płodu
- położenie i ustawienie płodu
- badanie stopnia rozwarcia ujścia zewnętrznego szyjki macicy

Udzielenie pomocy w II okresie porodu
A. przygotowanie  rodzącej
- ułożenie w odpowiedniej pozycji (horyzontalnej)
- kontrola tętna płodu po każdym skurczu

B. ochrona krocza lub boczne nacięcie krocza
nacięcia dokonuje się nożyczkami położniczymi. Najczęstszym sposobem nacięcia jest jego wykonanie boczne. Nacięcie rozpoczyna się od przedsionka pochwy w kierunku jednego z ud rodzącej, w miejscu odpowiadającym położeniu godziny 5 lub 7 na hipotetycznej tarczy zegara, odpowiadającej rozwartemu ujściu kanału rodnego. Nacięcia dokonujemy podczas największego napięcia krocza. Wskazania do nacięcia krocza: niepodatność krocza, niewspółmierność porodowa, wypadnięcie pępowiny w II okresie porodu /znieczulenie krocza /, poród przedwczesny i niewczesny, poród w ułożeniu pośladkowym,

C. pomoc w urodzeniu główki
- delikatne uciskanie główki ku dołowi

D. pomoc w urodzeniu barków

E. zaopatrzenie noworodka
- odśluzowanie gumową gruszką z jamy ustnej
- ocena stanu noworodka według skali Apgar - oceny dokonujemy w 1,5 i 10   minucie życia
- odpępnienie noworodka wykonujemy pomiędzy 2 - 5 minutą życia po ustaniu tętnienia pępowiny. Na pępowinę zakładamy dwa zaciski, jeden w odległości ok. 2 cm. od pierścienia skórnego pępowiny, drugi w odległości 2-3 cm. od pierwszego. Następnie przecinamy pępowinę w odległości ok. 1 cm. za pierwszym klemem. Przy konflikcie serologicznym odpępnienia dokonujemy zaraz po porodzie, aby zapobiec przechodzeniu krwi matki do krążenia płodu. Po przecięciu pępowiny przemywamy kikut pępowinowy spirytusem 70%i i zakładamy jałowy opatrunek.
- osuszenie noworodka
- ocena stanu ogólnego i stopnia dojrzałości biologicznej (masa ciała, długość, wykluczenie nieprawidłowości w budowie anatomicznej, uszkodzenia okołoporodowe
- oznaczenie noworodka (nazwisko matki , płeć dziecka , imię matki, data i godzina porodu, np. Kowalski „S” Iwony, ur. 01. 01. 2000 r. godz. 0.10)
- zabieg Crediego - celem jest zapobieganie rzeżączkowemu zapaleniu spojówek polega na wkropleniu 1 kropli

F. zabezpieczenie do transportu

Pomoc w urodzeniu łożyska

Objawy odklejonego łożyska
- pępowina wiotczeje i wysuwa się o kilka centymetrów z krocza
- pępowina nie cofa się podczas zabiegu Kustnera
- pojawienie się okresowo większego krwawienia / 100 - 150 ml
- rodząca ponownie odczuwa parcie
- macica ponownie przybiera kształt kulisty

Mechanizmy rodzenia łożyska
- mechanizm Shultza - powierzchnią płodową / 80% porodów /
- mechanizm Duncana - powierzchnią matczyną

 Ocena łożyska i błon płodowych
- ubytki tkanki łożyskowej
- ubytki błon płodowych
- braki w ciągłości naczyń wskazujące na istnienie dodatkowego płata 

Jałowe zaopatrzenie krocza

Zabezpieczenie położnicy do transportu

Skala Apgar

Ocena	0	1	2
Akcja serca	Brak	Wolna < 100/min	> 100/min
Oddech	Brak	Nieregularny okresowe bezdechy	Regularny ok. 40/min.
Napięcie mięśniowe	Wiotkie	Obniżone napięcie	Prawidłowe
Odruch na cewnik	Brak	Grymas	Krzyk, kichnięcie
Zabarwienie skóry	Sinica uogólniona	Sinica obwodowa	różowa

10 - 8 pkt   -  stan dobry
8  - 6 pkt    - stan średni
6  - 4 pkt    - zamartwica lekka
4  - 0 pkt    - zamartwica ciężka

Najczęściej występujące powikłania ciąży i porodu

Powikłania związane z przebiegiem ciąży
- Przedwczesne odejście wód płodowych
- Wypadnięcie pępowiny
- Krwawienia
- Odklejenie się łożyska
- Łożysko przodujące
- Poród przedwczesny
-  Ciąża obumarła
- Gestozy
- Rzucawki

Powikłania związane z przebiegiem porodu
- Nieprawidłowe położenia, ustawienia i ułożenia płodu
- Nieprawidłowe ułożenia i ustawienia główki płodu
- Krwotoki
- Wypadnięcie pępowiny w II okresie porodu
- Niedowład macicy
- Uszkodzenia urazowe pochwy, krocza i szyjki macicy
- Zatrzymanie resztek popłodu

---