BIEGUNKA

Opis

Biegunką nazywa się zwiększenie częstotliwości i objętości wypróżnień i/lub rozluźnienie stolców. Istnieje wiele czynników przyczynowych biegun­ki, ale w większości przypadków obserwuje się gwałtowny początek i etio­logię infekcyjną (stosuje się określenie zapalenia żołądkowo - jelitowego ze współistniejącymi nudnościami i wymiotami). Biegunkę infekcyjną można podzielić na dwa rodzaje: nieinwazyjną i inwazyjną. Biegunka nieinwazyjna powstaje zwykle jako następstwo obecności enterotoksyn w świetle jelita, pacjenci w przypadkach typowych nie gorączkują, w stolcu nic stwierdza się leukocytów. Biegunka inwazyjna charakteryzuje się szerzeniem infekcji bezpośrednio w ścianie jelita z wytworzeniem owrzodzeń błony śluzowej, powodujących gorączkę (choroba ogólnoustrojowa) i często obecnością leu­kocytów w stolcu.

Wywiad

Rytm wypróżnień jest u ludzi zróżnicowany, stąd rozumienie pojęcia bie­gunki zależy od indywidualnej normy częstości i jakości wypróżnień. Bie­gunka może przyjmować postać krótkotrwałych, samoistnie ustępujących epizodów, może też być schorzeniem zagrażającym życiu. Wywiad ukierun­kowany jest na ustalenie czynnika przyczynowego. Rzecz najważniejsza to dokładna ocena stanu pacjenta. Szczególnie istotne jest ustalenie czasu trwa­nia biegunki (ostra, przewlekła) oraz ilości (objętość, liczba wypróżnień w ciągu ostatnich 24 godz.), pory występowania (zwłaszcza biegunka nocna) i jakości (wodniste, obfite, z domieszką krwi, śluzu) stolców. Należy spytać 0 objawy towarzyszące (nudności, wymioty, gorączka). Znaczny ból towa­rzyszący biegunce występuje rzadko i jeśli jest obecny (zwłaszcza u osób starszych), wskazuje na możliwość niedokrwienia jelit. Inne ważne punkty w badaniu podmiotowym obejmują wywiad środowiskowy (występowanie podobnych objawów u członków rodziny, przyjaciół, pensjonariuszy domów opieki społecznej), a także informacje o ostatnio spożywanych posiłkach (toksyny pokarmowe), zależności objawów od przyjmowania pokarmów (ustępowanie w okresach głodzenia, nietolerancja laktozy), przyjmowanych lekach (antybiotyki, środki przeczyszczające, leki alkalizujące zawierające magnez), czynnikach ryzyka HIV, występowaniu choro­by zapalnej jelit lub innych schorzeń ogólnoustrojowych mogących powo­dować biegunkę (cukrzyca, twardzina uogólniona, nadczynność tarczycy, mukowiscydoza), przebytych zabiegach operacyjnych (zespół poresekcyj­ny), ewentualnym alkoholizmie, analnych stosunkach płciowych (wzmożo­ne ryzyko zakażenia Campylobacter fetus, rzeżączką, amebiazą, zainfeko­wania wirusem opryszczki), kontakcie ze zwierzętami (kurczęta, koty i psy są źródłem Campylobacter fetus) i ostatnio odbytych podróżach (tereny endemiczne występowania niektórych mikroorganizmów).

Diagnostyka różnicowa biegunki w przebiegu AIDS

Bakteryjna

Salmonella

Shigella

Campylobacter

Neisseria gonorrhoeae

Treponema pallidum

Clostridium difficile

Mycobacterium avium - wewnątrzkomórkowo

Pierwotniakowa

Giardia lamblia

Cryptosporidium

Entamoeba histolytica

Isospora belli

Wirusowa

Cytomegalovirus (CMV)

Herpes simplex

Nieinfekcyjna

Mięsak Kaposiego

Enteropatia w przebiegu AIDS

Chłoniak

Badanie fizykalne

Stan ogólny. Zwrócić uwagę, czy pacjent nie jest odwodniony, czy nie przejawia cech toksemii lub wstrząsu. Ocenić występowanie limfadeno­patii (AIDS, chłoniaki).

Ocena czynności życiowych. Zmierzyć temperaturę w odbytnicy (infekcja, choroba zapalna jelit) i sprawdzić ewentualne zmiany ortostatyczne ciśnienia krwi i tętna (odwodnienie). Infekcji salmonellozowej może towarzyszyć względna bradykardia.

Skóra. Ocenić napięcie skóry (odwodnienie) oraz ewentualne zmiany skór­ne (różyczka durowa, pleśniawki, mięsak Kaposiego), przebarwienia (choroba Addisona) i plamicę (niedobór witaminy K w zespołach złego wchłaniania).

Jama brzuszna. Sprawdzić obecność oporów patologicznych, bolesności palpacyjnej (zlokalizowanej, rozlanej), objawów otrzewnowych; zbadać perystaltykę, powiększenie wątroby i śledziony, wzdęcie brzucha.

Badanie per rectum. Ocenić napięcie odbytnicy (ziejący odbyt sugeruje możliwość częstych analnych stosunków płciowych), opory patologicz­ne (zaklinowanie stolca, gruczolak kosmkowy), obecność ropni około­odbytowych, przetok (choroba Crohna) oraz świeżej lub utajonej krwi w stolcu.

Badania diagnostyczne

Uwaga: U pacjentów z chorobą ogólnoustrojową należy przeprowadzać standardowe badania laboratoryjne, natomiast biegunka przebiegająca ła­godnie, w formie ostrej, z niewielkimi objawami wymaga jedynie badania stolca.

Badanie kału. Przede wszystkim należy zbadać obecność krwi utajonej, następnie ocenić obecność leukocytów (po zabarwieniu metodą Grama lub błękitem metylowym). U pacjentów z ogólnoustrojo­wymi objawami choroby (znacząca gorączka, domieszka krwi lub ropy w stolcu) wymagane jest wykonanie posiewów kału (Salmonella, Shigella, Yersinaia, Campylobacter). Ponadto przy podejrzeniu schorzeń przenoszonych drogą płciową należy zlecić wymaz z odbytnicy i po­siew na odpowiednich podłożach (Chlamydia, rzezączka, kiła, opryszczka). Gdy istnieje prawdopodobieństwo zakażenia Clostridium difficile, trzeba wysłać próbkę krwi lub stolca do laboratorium w celu zbadania obecności toksyn. Wymagane jest również badanie kału na jaja i paso­żyty, jeśli dane z wywiadu sugerują możliwość takiego zakażenia. Bar­dziej wiarygodnym i tańszym badaniem jest test ELISA, służący do wykrywania Cryptosporidium i Giardia lamblia.

Morfologia krwi. Wykonuje się zwykle u pacjentów z towarzyszącą go­rączką i/lub krwistymi stolcami. Poważne zakażenia bakteryjne i choro­by zapalne jelit mogą wywoływać leukocytozę. Krwawienie lub prze­wlekły zespół złego wchłaniania prowadzą do niedokrwistości.

Posiewy krwi. Wykonać, jeśli u pacjenta występują poważne objawy ogól­noustrojowe.

Oznaczanie leukocytów w kale

Obecność leukocytów wielojądrzastych

Czynniki infekcyjne

Shigella

Campylobacter

E. Coli (szczepy inwazyjne)

Zapalenia jelit

Choroba Crohna

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

Popromienne zapalenie jelit

Niedokrwienne zapalenie jelit

Brak leukocytów wielojądrzastych

Infekcje wirusowe

Norwalk

Rotawirus

Toksyny pokarmowe

Staphylococcus aureus

Bacillus cereus

Clostridium perfringens

Pasożyty

Giardia lamblia

Entamoeba histolytica

Cryptosporidium

Inne czynniki

Zespół jelita nadpobudliwego

E. Coli (szczepy enterotoksyczne)

Zmienne występowanie leukocytów w kale

Salmonella

Yersinia

Vibrio parahaemolyticus

Clostridium difficile

Badania biochemiczne. Przeprowadzić w przypadku ciężkiej biegunki lub jeśli obserwuje się kliniczne objawy odwodnienia; najczęściej stwierdza się hipokaliemię i kwasicę metaboliczną.

Badanie ogólne moczu. Odzwierciedla stan nawodnienia organizmu (ciężar właściwy).

Badania radiologiczne. Pacjenci ze znacznym bólem brzucha, w ciężkim stanie ogólnym lub z chorobą zapalną jelit w wywiadzie wymagają wykonania zdjęcia przeglądowego jamy brzusznej. Należy zwrócić uwagę na cechy toksycznego rozdęcia okrężnicy oraz objaw „odcisków kciuka" (niedokrwienie krezki).

Uwagi

Toksyny pokarmowe

Staphylococcus aureus. Do infekcji dochodzi w wyniku spożycia zakażonej żywności (zwłaszcza produktów mlecznych, wyrobów cukierniczych ze śmietaną, kremów i majonezu), która zawiera aktywne toksyny. Po krót­kim, 2-4 godzinnym okresie inkubacji gwałtownie pojawiają się inten­sywne nudności, wymioty, kurczowe bóle brzucha i wodnista biegunka. Objawy zwykle ustępują po 248 godz.

Clostridium perfringens. Biegunka jest wywołana uwolnieniem enterotok­syn w następstwie spożycia beztlenowych pałeczek tworzących prze­trwalniki, znajdowane nąjczęściej w nieprawidłowo przechowywanym i przyrządzanym mięsie i drobiu. Okres inkubacji trwa od 6 do 8 godz. Szczepy typu A wywołują bezgorączkową, wodnistą biegunkę, zwykle trwającą 24--48 godz. Szczepy typu C, choć zdarza się to rzadko, mogą wywołać piorunujące i potencjalnie śmiertelne krwotoczne zapalenie jelita czczego z niedrożnością.

Escherichia coli (szczepy enterotoksyczne). Egzotoksyny ciepłostałe i cie­płochwiejne (znajdowane zarówno w wodzie, jak i w pożywieniu) są odpowiedzialne za występowanie ponad połowy przypadków „biegunki podróżnych". Objawy pojawiają się zwykle w ciągu pierwszego tygo­dnia od przybycia do nowego miejsca i zwykle samoistnie ustępują. Będące wynikiem zakażenia wodnista biegunka i kurczowe bóle brzu­cha mogą mieć poważny przebieg (trwający do tygodnia). Ostatnio zi­dentyfikowano wytwarzający toksyny, nieinwazyjny szczep E. coli (O157:H7) wyizolowany z zakażonego mięsa; może on wywoływać ostre, potencjalnie śmiertelne krwotoczne zapalenie okrężnicy.

Vibrio cholerae. Wytwarza ciepłochwiejną egzotoksynę (aktywującą cykla­zę adenylową) i może być powodem ciężkiej, zagrażającej życiu bie­gunki (bezbarwne „wodniste stolce ryżowe"; możliwa jest utrata 20­-25 1 płynu dziennie). Biegunce towarzyszą czasami wymioty. Infekcja jest przenoszona poprzez zakażoną wodę lub pożywienie z 1-3-dnio­wym okresem utajenia.

Vibrio parahaemolyticus. Biegunkę wywołuje toksyna zawarta w surowych lub niedogotowanych zakażonych owocach morza. Okres inkubacji trwa od 6 do 48 godz. Do objawów należą kurczowe bóle brzucha oraz biegunka, która może być krwista. Infekcja ustępuje samoistnie, a ob­jawy trwają krócej niż tydzień.

Bacillus cereus. Jest to Gram-dodatnia pałeczka, która produkuje dwie róż­ne enterotoksyny. Jedna z nich jest ciepłostała i często występuje w prażonym ryżu. Okres inkubacji trwa od 2 do 4 godz. Do objawów należą nudności i wymioty, które zwykle trwają krócej niż 12 godz. Druga enterotoksyna jest ciepłochwiejna i występuje w źle zamrożonym mięsie i warzywach. Okres inkubacji wynosi od h do 14 godz. Główny objaw stanowi biegunka, która trwa 24-36 godz.

Infekcje bakteryjne

Clnstridium difficile. Rozwija się zwykle w następstwie antybiotykoterapii (zwłaszcza po klindamycynie, ampicylinie lub cefalosporynach). W ba­daniu sigmoidoskopowym można uwidocznić szarawożółte „błony rzekome". Objawy są zróżnicowane i mogą obejmować gorączkę z towa­rzyszącą wodnistą biegunką z domieszką ropy, śluzu i/lub krwi.

Campylobacter jejuni. Są to bakterie, które powodują biegunkę przez zaję­cie i wywołanie owrzodzeń błony śluzowej końcowego odcinka jelita krętego. Infekcja związana jest ze spożyciem surowych potraw (drób, mięczaki), mleka i zakażonej wody. Okres inkubacji trwa od 2 do 4 dni. Do objawów należy gorączka, ból brzucha (może przypominać ból w zapaleniu wyrostka robaczkowego lub w zapaleniu trzustki) i wodnista, czasami przechodząca w krwistą, biegunka. Rozpoznanie stawia się na podstawie posiewu.

Campylobacter fetus. W zakażeniu dochodzi do inwazji błony śluzowej jelita z największą koncentracją bakterii w jelicie krętym. Infekcja prze­noszona jest przez zakażone zwierzęta lub produkty pochodzenia zwie­rzęcego (osoby pracujące przy porcjowaniu mięsa są grupą dużego ry­zyka). Początek choroby jest ostry, obserwuje się wysoką gorączkę (do 40°C), kurczowe bóle brzucha i częste wypróżnienia (6-10 dziennie); stolce mogą być krwiste lub smoliste. Objawy zwykle ustępują w ciągu 2--4 dni, ale mogą także trwać do 3 tygodni.

Gatunek Salmonella. W zakażeniu dochodzi do inwazji tkanek błony ślu­zowej. Większość przypadków wywołuje spożycie zakażonej żywności (zwłaszcza drobiu). Objawy (kolkowe bóle brzucha, luźne, wodniste stolce, dreszcze i gorączka do 40°C) rozwijają się w ciągu 8-48 godz. i ustępują po 2-5 dniach. Dur brzuszny jest wywoływany zakażeniem S. typhi; charakteryzuje się występowaniem przewlekłej gorączki (trwa­jącej zwykle od 2 do 4 tygodni), szybko ustępującej biegunki, bólów głowy, bólów brzucha, bakteriemii, leukopenii, wysypki durowej. Może się też pojawić niewydolność wielonarządowa. W przebiegu choroby może wystąpić krwawienie lub perforacja jelita.

Gatunek Shigella. Zakażenie wywołane jest nieruchomymi, Gram-ujemny­rni pałeczkami i przenoszone drogą fekalno-oralną. Najczęściej wystę­puje u osób podróżujących i homoseksualnych mężczyzn. Okres inku­bacji trwa od 36 do 72 godz. Objawy są różnorodne - od wodnistej biegunki w połączeniu z ogólnie złym samopoczuciem i łagodną go­rączką do wysokiej gorączki, krwistej biegunki z domieszką śluzu lub ropy oraz bolesnego parcia na stolec (czerwonka bakteryjna).

Yersinia enterocolitica. Biegunka spowodowana jest bezpośrednią tkanko­wą inwazją bakterii, a zakażenie przenosi się poprzez zainfekowaną żywność. Gorączka, ból brzucha i biegunka (może być krwista) zwykle występują łącznie. Dodatkowo czasem obserwuje się zajęcie końcowe­go odcinka jelita krętego z limfadenopatią krezkową, przypominające przebiegiem zapalenie wyrostka robaczkowego.

Infekcje wirusowe

Parwowirus (Norwalk, Hawaii). Zakażenie dotyczy wszystkich grup wieko­wych, udowodniono jego znaczenie etiopatogenetyczne w kilku epide­miach biegunki. Rozpoznanie wirusowego zapalenia żołądkowo-jelito­wego jest typowym rozpoznaniem z wykluczenia. W stolcu nie stwier­dza się leukocytów oraz brak jest charakterystycznego wywiadu (np. spożycie zakażonej żywności). Objawy ustępują samoistnie.

Rotawirus. Zakażenie dotyczy zwykle niemowląt, ale może także wystąpić u dorosłych.

Infekcje pasożytnicze

Giardia lamblia. Jedna z najczęstszych infekcji pasożytniczych, wywołana zajęciem dwunastnicy i jelita cienkiego. Występuje głównie u osób pod­różujących do rejonów endemicznych, homoseksualnych mężczyzn oraz u pacjentów z niedoborami immunologicznymi. Zakażenie przenosi się od drugiego człowieka oraz poprzez zakażoną wodę (regiony górskie). Obraz kliniczny jest zróżnicowany: obserwowano i zakażenia bezobja­wowe, i okresowo występujące wodniste biegunki, i przypadki z ostrym początkiem, wodnistą biegunką, kurczowymi bólami brzucha i wzdęcia­mi. Ostateczne rozpoznanie wymaga identyfikacji cyst lub trofozoitów w treści aspirowanej z dwunastnicy lub w próbkach stolca.

Entamoeba histolytica. Wywołuje pełzakowicę, szczególnie często obser­wowaną u osób podróżujących, pacjentów lecznictwa zamkniętego i homoseksualnych mężczyzn. Pierwotnym miejscem inwazji jest kątni­ca; ale zajęta może być także odbytnica, co jest przyczyną powstawania owrzodzeń wywołujących ból w odbytnicy i bolesne, gwałtowne parcie na stolec. Objawy bywają bardzo różnorodne: od bezobjawowego nosi­cielstwa poprzez postać bólową z licznymi, luźnymi wypróżnieniami, aż do pełnoobjawowej czerwonki pełzakowej (wysoka gorączka, krwista biegunka, krańcowe wyczerpanie). Do powikłań należą ziarniniaki peł­zakowe w kątnicy lub końcowym odcinku jelita krętego, zwężenie jelit oraz ropień wątroby.

Isosporiasis belli. Pasożyt wywołujący kokcydiozę, najczęstsza przyczyna biegunek u pacjentów z AIDS. Na obraz kliniczny składa się przewle­kła, wodnista biegunka oraz utrata masy ciała. Może wystąpić eozyno­filia we krwi obwodowej. Diagnozę potwierdza identyfikacja pasoży­tów w stolcu po barwieniu kwasoopornym.

Cryptosporidium. Wywołuje zapalenie jelitowo-okrężnicze u osób zakażo­nych zarówno z prawidłową, jak i z osłabioną odpornością. Udowod­niono przenoszenie zakażenia drogą wodną oraz poprzez osoby odby­wające podróże międzynarodowe. U osób z prawidłową odpornością okres inkubacji wynosi około tygodnia, a objawy to wodnista biegunka bez domieszki krwi, czasami ból brzucha, nudności, gorączka, brak apetytu i spadek masy ciała. U osób z osłabioną odpornością, zwłaszcza u pacjentów z AIDS, występuje przewlekła, nieustępująca biegunka wydzielnicza oraz może się dołączyć zajęcie układu oddechowego.

Infekcje grzybicze

Candida albicans. Bywa czynnikiem przyczynowym biegunki u osób z immunosupresją. Przewód pokarmowy może zostać zajęty w każdym odcinku, od jamy ustnej do odbytu, a jeden z objawów stanowi często ciężka biegunka.

Leczenie

Głównym powodem występowania objawów chorobowych oraz śmiertelnoś­ci w przebiegu biegunki jest zmniejszenie objętości łożyska naczyniowego i związane z nim zaburzenia elektrolitowe. Jeśli to możliwe, należy prowa­dzić intensywne nawadnianie doustne zrównoważonymi roztworami (prosty roztwór do nawadniania doustnego przygotowany w warunkach domowych zawiera 1 łyżeczkę soli kuchennej, 4 kopiaste łyżki cukru, 1 łyżeczkę dwu­węglanu sodu wymieszane w 1 litrze wody). W stanach ciężkiego odwod­nienia zleca się dożylne podawanie (bolus 250-500 ml/godz.) płynów kry­stalicznych (fizjologiczny roztwór soli lub płyn Ringera z mleczanami), często oceniając stan pacjenta i uzależniając dalsze podawanie płynów od stanu klinicznego. Przy istnieniu niedoborów trzeba wyrównywać stężenie elektrolitów.

U pacjentów z ostrą biegunką trwającą < 24 godz., której towarzyszy gorączka, bolesne parcie na stolec, obecność krwi w stolcu lub cechy od­wodnienia i obecność leukocytów w stolcu, można empirycznie włączyć do leczenia cyprofloksacynę (500 mg doustnie 2 razy dziennie przez 3-5 dni) lub norfloksacynę (400 mg doustnie 2 razy dziennie przez 3-5 dni) do czasu otrzymania wyników posiewów i oznaczenia obecności toksyn. Jeśli istnie­ją przeciwwskazania do podawania fluorochinolonów, można zastosować trymetoprym/sulfametoksazol (Biseptol 2 razy dziennie po 960 mg przez 5 dni).

Przy podejrzeniu zależnej od podawania antybiotyków infekcji C. diffcile
należy zastosować metronidazol (250 mg doustnie 4 razy dziennie przez 7-10 dni) lub wankomycynę (125 mg doustnie 4 razy dziennie przez 7 dni). Przy podejrzeniu zakażenia Giardia lamblia stosuje się metronidazol (250 mg doustnie 3 razy dziennie przez 5 dni), amebiaza natomiast powinna być leczona metronidazolem w dawce 750 mg 3 razy dziennie przez 10 dni; pacjenta należy ostrzec przed spożywaniem alkoholu do 48 godz. po stoso­waniu metronidazolu ze względu na możliwość wystąpienia reakcji disul­liramowej. Łagodne i umiarkowane zaostrzenie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego leczy się sulfasalazyną (1,0 g doustnie co 6 godz.) lub me­salazyną (1 ,0 g doustnie co 6 godz.) z możliwością uzupełnienia terapii doodbytniczymi wlewkami steroidowymi.

W około 50% przypadków biegunek u pacjentów z AIDS nie można ustalić czynnika przyczynowego. Ostatnie badania wykazały, że makrolidy (azytromycyna) mogą być skuteczne w empirycznym leczeniu biegunek niebakteryjnych, natomiast puromomycyna (500 mg doustnie 4 razy dzien­nie przez 14 dni) - wleczeniu Cryptosporidiurn lub Isospora belli.

Do niedawna wskazania do stosowania środków hamujących motorykę były niejasne i stanowiły swoiste tabu. Z ostatnich badań wynika jednak, że można ostrożnie podawać loperamid (początkowo 4 mg, następnie 2 mg kapsułka po każdym luźnym stolcu do łącznej dawki 16 mg na dobę) u dorosłych pacjentów bez cech toksemii. Subsalicynian bizmutu (2 tabl. lub 30 ml 4 razy dziennie) zmniejsza objawy w biegunce podróżnych.

Kryteria hospitalizacji

Do czynników, które należy wziąć pod uwagę przy decyzji o konieczności leczenia szpitalnego, należą stan kliniczny (toksemia, znaczne odwodnienie z utrzymującą się biegunką), zaburzenia leżdce u podłoża biegunki (immu­nosupresja, choroba zapalna jelit), wiek (u osób w podeszłym wieku istnieje większe ryzyko powikłań wynikających z utraty płynów) oraz sytuacja so­cjalna chorego.

1

---