Maria Gańczak

Maria Gańczak

Zakład Higieny i Epidemiologii

Zakład Higieny i Epidemiologii

PAM

PAM

Stolec prawidłowy

Stolec prawidłowy



mężczyźni: waga

mężczyźni: waga 102-195 g

, kobiety:

, kobiety:

waga

waga 31-81 g



zawartość wody

zawartość wody 60-84%

, zawartość

, zawartość

substancji suchej

substancji suchej 40-16%



poniżej 15% substancji suchej: stolce

poniżej 15% substancji suchej: stolce

papkowate

papkowate



poniżej 10% substancji suchej: stolce

poniżej 10% substancji suchej: stolce

biegunkowe

biegunkowe

B

B

I

I

E

E

Zmiana w prawidłowym

Zmiana w prawidłowym

rytmie wypróżnień,

rytmie wypróżnień,

charakteryzująca się

charakteryzująca się

zwiekszeniem zawartości

zwiekszeniem zawartości

wody w stolcu, jego objętości

wody w stolcu, jego objętości

lub częstotliwości wypróżnień

lub częstotliwości wypróżnień

Zmiana w prawidłowym

Zmiana w prawidłowym

rytmie wypróżnień,

rytmie wypróżnień,

charakteryzująca się

charakteryzująca się

zwiekszeniem zawartości

zwiekszeniem zawartości

wody w stolcu, jego objętości

wody w stolcu, jego objętości

lub częstotliwości wypróżnień

lub częstotliwości wypróżnień

G

G

U

U

N

N

K

K

A

A

Zmniejszenie konsystencji

Zmniejszenie konsystencji

stolca (stolec nieuformowany

stolca (stolec nieuformowany

lub płynny) oraz zwiększenie

lub płynny) oraz zwiększenie

częstotliwości wypróżnień do

częstotliwości wypróżnień do

> 3 stolców/dobę

> 3 stolców/dobę

Zmniejszenie konsystencji

Zmniejszenie konsystencji

stolca (stolec nieuformowany

stolca (stolec nieuformowany

lub płynny) oraz zwiększenie

lub płynny) oraz zwiększenie

częstotliwości wypróżnień do

częstotliwości wypróżnień do

> 3 stolców/dobę

> 3 stolców/dobę

Podział biegunek

Podział biegunek

1 Ostra biegunka

1 Ostra biegunka

epizod trwający nie dłużej

epizod trwający nie dłużej

niż 14 dni

niż 14 dni

2 Przewlekająca się biegunka

2 Przewlekająca się biegunka

epizod trwający ponad 14 dni

epizod trwający ponad 14 dni

3 Przewlekła biegunka

3 Przewlekła biegunka

epizod trwający ponad 30 dni

epizod trwający ponad 30 dni

1 Ostra biegunka

1 Ostra biegunka

epizod trwający nie dłużej

epizod trwający nie dłużej

niż 14 dni

niż 14 dni

2 Przewlekająca się biegunka

2 Przewlekająca się biegunka

epizod trwający ponad 14 dni

epizod trwający ponad 14 dni

3 Przewlekła biegunka

3 Przewlekła biegunka

epizod trwający ponad 30 dni

epizod trwający ponad 30 dni

Biegunki

Biegunki

Biegunki

Biegunki

Podział biegunek

Podział biegunek

Organiczne

Organiczne

Organiczne

Organiczne

Czynnościowe

Czynnościowe

Czynnościowe

Czynnościowe

Zakaźne

Zakaźne

Zakaźne

Zakaźne

Niezakaźne

Niezakaźne

Niezakaźne

Niezakaźne

Etiologia biegunek

Etiologia biegunek

zakaźnych - bakterie

zakaźnych - bakterie





Salmonella

Salmonella





Shigella

Shigella





Escherichia coli (serotypy enteroinwazyjne,

Escherichia coli (serotypy enteroinwazyjne,

enterotoksyczne,

enterotoksyczne,

e

e

nterokrwotoczne, enteroagregacyjne,

nterokrwotoczne, enteroagregacyjne,

enteropatogeniczne)

enteropatogeniczne)





Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus





Vibrio parahaemoliticus

Vibrio parahaemoliticus





Campylobacter jejuni

Campylobacter jejuni





Bacillus cereus

Bacillus cereus





Aeromonas hydrophila

Aeromonas hydrophila





Hafnia alvei

Hafnia alvei





Clostridium difficile

Clostridium difficile





Yersinia enterocolitica

Yersinia enterocolitica





Vibrio cholerae

Vibrio cholerae

Etiologia biegunek

Etiologia biegunek

zakaźnych - wirusy

zakaźnych - wirusy





Rotawirusy

Rotawirusy





Enterowirusy (ECHO, Coxackie)

Enterowirusy (ECHO, Coxackie)





Adenowirusy

Adenowirusy





wirusy Norwalk

wirusy Norwalk





Adenowirusy

Adenowirusy





Calciwirusy

Calciwirusy





Astrowirusy

Astrowirusy





Cytomegalowirusy

Cytomegalowirusy

Etiologia biegunek

Etiologia biegunek

zakaźnych -pasożyty

zakaźnych -pasożyty





Giardia lamblia

Giardia lamblia





Entamoeba hystolitica

Entamoeba hystolitica





Ascaris lumbricoides

Ascaris lumbricoides





Trichuris trichiura

Trichuris trichiura





Strongyloides stercoralis

Strongyloides stercoralis





Schistosoma mansoni,

Schistosoma mansoni,

...

japonicum

japonicum

Enteropatogeny świeżo

Enteropatogeny świeżo

poznane, w tym niektóre

poznane, w tym niektóre

oportunistyczne*

oportunistyczne*

Bakterie Hafnia alvei

Proteus penneri mirabilis

Kingella kingae

Providencia alcalifaciens

Enterobacter taylorae*

Plesiomonas shigelloides

Rhodococcus equi*

Corynebacterium jeikeium

Pseudomonas pseudomallei

Aeromonas:hydrophila, sobria

Pasożyty Enterocytozoon bieneusi*

Blastocystis hominis*

Cyclospora species

Bakterie Hafnia alvei

Proteus penneri mirabilis

Kingella kingae

Providencia alcalifaciens

Enterobacter taylorae*

Plesiomonas shigelloides

Rhodococcus equi*

Corynebacterium jeikeium

Pseudomonas pseudomallei

Aeromonas:hydrophila, sobria

Pasożyty Enterocytozoon bieneusi*

Blastocystis hominis*

Cyclospora species

Patomechanizm biegunek

Patomechanizm biegunek

wg Medycyna praktyczna 8/2002

wg Medycyna praktyczna 8/2002

Zaburzenia wydzielania

Zaburzenia wydzielania

Zaburzenia wchłaniania

Zaburzenia wchłaniania

Enteropatia wysiękowa z

Enteropatia wysiękowa z

uszkodzeniem śluzówki

uszkodzeniem śluzówki

Zaburzenia motoryki jelit

Zaburzenia motoryki jelit

Zaburzenia wydzielania

Zaburzenia wydzielania

Zaburzenia wchłaniania

Zaburzenia wchłaniania

Enteropatia wysiękowa z

Enteropatia wysiękowa z

uszkodzeniem śluzówki

uszkodzeniem śluzówki

Zaburzenia motoryki jelit

Zaburzenia motoryki jelit





podróż do kraju rozwijającego się

podróż do kraju rozwijającego się





uczęszczanie do żłobka, przedszkola lub

uczęszczanie do żłobka, przedszkola lub

.....

zatrudnienie w takiej placówce

zatrudnienie w takiej placówce





informacja o innych chorych osobach

informacja o innych chorych osobach





wykonywany zawód (praca z żywnością)

wykonywany zawód (praca z żywnością)





spożywanie niebezpiecznej żywności

spożywanie niebezpiecznej żywności

.....

(surowe mięso, jaja, skorupiaki,

(surowe mięso, jaja, skorupiaki,

.....

niepasteryzowane mleko)

niepasteryzowane mleko)





leki przyjmowane niedawno lub

leki przyjmowane niedawno lub

ciągle

ciągle

.....

(antybiotyki, leki nasilające

(antybiotyki, leki nasilające

perystaltykę)

perystaltykę)





choroby współistniejące i stany

choroby współistniejące i stany

.....

predysponujące do zachorowania

predysponujące do zachorowania

na

na

.....

biegunkę zakaźną (AIDS, leki

biegunkę zakaźną (AIDS, leki

.....

immunosupresyjne, wiek)

immunosupresyjne, wiek)

Wywiad epidemiologiczny

Wywiad epidemiologiczny

Badanie chorego

Badanie chorego



kiedy i jak zaczęła się choroba

kiedy i jak zaczęła się choroba



charakterystyka stolca (wodnisty, krwisty, śluzowy,

charakterystyka stolca (wodnisty, krwisty, śluzowy,

..

ropny, tłuszczowy)

ropny, tłuszczowy)



częstotliwość wypróżnień i przybliżona objętość stolca

częstotliwość wypróżnień i przybliżona objętość stolca



występowanie objawów zespołu czerwonkowego:

występowanie objawów zespołu czerwonkowego:

..

gorączki, bolesnego parcia na stolec, krwi i/lub ropy w

gorączki, bolesnego parcia na stolec, krwi i/lub ropy w

..

stolcu

stolcu



objawy towarzyszące oraz ich częstotliwość i nasilenie

objawy towarzyszące oraz ich częstotliwość i nasilenie

..

(nudności, wymioty, ból brzucha, niekiedy kurczowy,

(nudności, wymioty, ból brzucha, niekiedy kurczowy,

..

kruczenia, ból głowy, mięśni, zaburzenia świadomości)

kruczenia, ból głowy, mięśni, zaburzenia świadomości)



objawy hipowolemii (pragnienie, tachykardia, hipotonia

objawy hipowolemii (pragnienie, tachykardia, hipotonia

..

ortostatyczna, zmniejszenie objętości moczu, senność)

ortostatyczna, zmniejszenie objętości moczu, senność)

Assessment of Dehydratation

Assessment of Dehydratation

Levels in Infants (wg WHO

Levels in Infants (wg WHO

2002)

2002)

Severity

Signs

Mild

Moderate

Severe

general

condition

thirsty,

restless

thirsty,irritable

withdrawn,so

mnolent

pulse

normal

rapid, weak

rapid, weak

anterior

fontanelle

normal

sunken

very sunken

eyes

normal

sunken

very sunken

tears

present

absent

absent

urine

normal

reduced,concen-

trated

none for

several hours

Objawy

Objawy

odwodnienia u

odwodnienia u

dzieci

dzieci

Objawy

Objawy

odwodnienia u

odwodnienia u

dzieci

dzieci





Ryzyko wystąpienia

Ryzyko wystąpienia

biegunki podróżnych

biegunki podróżnych

Wysokie ryzyko

Wysokie ryzyko

Umiarkowane ryzyko

Umiarkowane ryzyko

Czynniki etiologiczne

Czynniki etiologiczne

biegunki podróżnych

biegunki podróżnych





Escherichia coli :

Escherichia coli :

enterotoksyczna,

enterotoksyczna,

enteroadhezyjna,

enteroadhezyjna,

enteroinwazyjna

enteroinwazyjna





Shigella

Shigella





Salmonella

Salmonella





Campylobacter jejuni

Campylobacter jejuni





Vibrio parahaemoliticum

Vibrio parahaemoliticum





Yersinia enterocolitica

Yersinia enterocolitica





Aeromonas hydrophila

Aeromonas hydrophila





Giardia lamblia

Giardia lamblia





Entamoeba hystolitica

Entamoeba hystolitica

(wg WHO 2002)

Uwaga!

Uwaga!

Osoby podróżujące

Osoby podróżujące

zazwyczaj znają zalecenia

zazwyczaj znają zalecenia

dotyczące picia wody i

dotyczące picia wody i

spożywania pokarmów,

spożywania pokarmów,

jednak już trzeciego dnia

jednak już trzeciego dnia

prawie 90% z nich

prawie 90% z nich

zapomina o profilaktyce

zapomina o profilaktyce

zakażeń pokarmowych

zakażeń pokarmowych





20% przypadków - < 24

20% przypadków - < 24

godzin

godzin





60% przypadków od 2

60% przypadków od 2

do 7 dni

do 7 dni





15% przypadków - > 8

15% przypadków - > 8

dni

dni





2% przypadków -

2% przypadków -

ponad 1 mc

ponad 1 mc





1% przypadków - ponad

1% przypadków - ponad

3 mce

3 mce





20% przypadków - < 24

20% przypadków - < 24

godzin

godzin





60% przypadków od 2

60% przypadków od 2

do 7 dni

do 7 dni





15% przypadków - > 8

15% przypadków - > 8

dni

dni





2% przypadków -

2% przypadków -

ponad 1 mc

ponad 1 mc





1% przypadków - ponad

1% przypadków - ponad

3 mce

3 mce

Czas trwania biegunki podróżnych

Czas trwania biegunki podróżnych

Nie zaleca się:

Nie zaleca się:

Boil it, cook it, peel it, or

Boil it, cook it, peel it, or

forget it

forget it

Zaparz,

Zaparz,

zagotuj,

zagotuj,

obierz

obierz

lub nie jedz w

lub nie jedz w

ogóle

ogóle

Zasady postępowania w

Zasady postępowania w

przypadku biegunki

przypadku biegunki

podróżnych

podróżnych

Nasilenie biegunki

Zasady postępowania

łagodna (1-2 luźne stolce/d., łagodne

objawy

obserwacja pacjenta

Umiarkowana (3 i > luźnych stolców/d.,

łagodne objawy)

jeśli objawy trwają> 2 dni: 3-

dniowa kuracja antybiotykowa

(Cipro 2x500mg lub Biseptol

2X960mg)

Umiarkowanie ciężka (3 lub > luźnych

stolców/d., uciążliwe objawy

dodatkowe)

Podwójna dawka antybiotyku

przez 1 dzień +

(jeśli objawy nie zmniejszą się w

ciągu 12 h) 3 dniowa kuracja

antybiotykowa j.w.

Ciężka (uciążliwe objawy dodatkowe,

gorączka lub krwawe stolce)

Podwójna dawka antybiotyku

przez 1 dzień +

3 dniowa kuracja antybiotykowa

j.w.

Nasilenie biegunki

Zasady postępowania

łagodna (1-2 luźne stolce/d., łagodne

objawy

obserwacja pacjenta

Umiarkowana (3 i > luźnych stolców/d.,

łagodne objawy)

jeśli objawy trwają> 2 dni: 3-

dniowa kuracja antybiotykowa

(Cipro 2x500mg lub Biseptol

2X960mg)

Umiarkowanie ciężka (3 lub > luźnych

stolców/d., uciążliwe objawy

dodatkowe)

Podwójna dawka antybiotyku

przez 1 dzień +

(jeśli objawy nie zmniejszą się w

ciągu 12 h) 3 dniowa kuracja

antybiotykowa j.w.

Ciężka (uciążliwe objawy dodatkowe,

gorączka lub krwawe stolce)

Podwójna dawka antybiotyku

przez 1 dzień +

3 dniowa kuracja antybiotykowa

j.w.

Cholera

Cholera



ostra epidemiczna choroba zakaźna, wywołana przez

ostra epidemiczna choroba zakaźna, wywołana przez

przecinkowce wydzielające enterotoksynę

przecinkowce wydzielające enterotoksynę



okres wylęgania 1 do 5 dni

okres wylęgania 1 do 5 dni



źródło zakażenia: woda, rzadziej zakażone potrawy

źródło zakażenia: woda, rzadziej zakażone potrawy



obraz kliniczny: gwałtowny przebieg, bez gorączki,

obraz kliniczny: gwałtowny przebieg, bez gorączki,

z biegunką o charakterystycznym wodnisto-ryżowym

z biegunką o charakterystycznym wodnisto-ryżowym

charakterze (utrata do 20 l wody/d) i wymiotami bez nudności

charakterze (utrata do 20 l wody/d) i wymiotami bez nudności



w przebiegu choroby dochodzi do szybkiego odwodniena

w przebiegu choroby dochodzi do szybkiego odwodniena

i wyniszczenia chorego

i wyniszczenia chorego









Państwa, w których

Państwa, w których

występuje cholera (WHO,

występuje cholera (WHO,

stan z 2001r.)

stan z 2001r.)

Afryka:

Afryka:

Angola, Benin,

Angola, Benin,

Czad, Kongo,

Czad, Kongo,

Ghana, Gwinea,

Ghana, Gwinea,

Kenia, Kamerun,

Kenia, Kamerun,

Liberia,

Liberia,

Madagaskar,

Madagaskar,

Mozambik,

Mozambik,

Nigeria, R.P.A.,

Nigeria, R.P.A.,

Ruanda, Senegal,

Ruanda, Senegal,

Somalia, Tanzania,

Somalia, Tanzania,

Uganda, Zambia,

Uganda, Zambia,

Zimbabwe

Zimbabwe













Azja:

Azja:

Afganistan, Chiny,

Afganistan, Chiny,

Filipiny, Indie,

Filipiny, Indie,

Indonezja, Irak,

Indonezja, Irak,

Iran, Kambodża,

Iran, Kambodża,

Laos, Malezja,

Laos, Malezja,

Nepal, Wietnam

Nepal, Wietnam

Państwa, w których

Państwa, w których

występuje cholera (wg

występuje cholera (wg

WHO, stan na 2001 r.)

WHO, stan na 2001 r.)









Państwa, w których

Państwa, w których

występuje cholera (wg

występuje cholera (wg

WHO, stan na 2001 r.)

WHO, stan na 2001 r.)

Ameryka

Ameryka

środkowa:

środkowa:

Gwatemala,

Gwatemala,

Nikaragua,

Nikaragua,

Salwador

Salwador

Ameryka

Ameryka

południowa:

południowa:

Brazylia, Ekwador,

Brazylia, Ekwador,

Peru, Wenezuela

Peru, Wenezuela

Bakteryjne zatrucia

Bakteryjne zatrucia

pokarmowe w Polsce w r.

pokarmowe w Polsce w r.

2000

2000

Czynnik

etiologiczny

l. zachorowań

%

zapadalność

Salmonella

22 712

85,1

58,8

Gronkowce

382

1,4

0,99

Clostridium

botulinum

72

0,3

0,19

Clostridium

perfringens

1

0,003

0,00

Inne bakterie

109

0,4

0,28

Czynnik

nieokreślony

3245

12,8

8,9

Razem

26 701

100,0

69,1

Salmonellozy w Polsce.

Salmonellozy w Polsce.

Miesięczna liczba

Miesięczna liczba

zachorowań w l. 1999-2000.

zachorowań w l. 1999-2000.

Med..94-98

I II III IV V VI VII VII IX X XI XII

4500

3500

2500

1500

500

1999
2000

Salmonellozy w Polsce

Salmonellozy w Polsce

w r. 2000

w r. 2000

- 22 712 przypadków

- 22 712 przypadków

- zapadalność 59,0/100 000

- zapadalność 59,0/100 000

- zapadalność dzieci < 5 r. ż. 337,3/100 000

- zapadalność dzieci < 5 r. ż. 337,3/100 000

- spadek w stosunku do roku poprzedniego

- spadek w stosunku do roku poprzedniego

(23 436 zachorowań, zapadalność 60,6)

(23 436 zachorowań, zapadalność 60,6)

- szczyt zachorowań - maj, czerwiec

- szczyt zachorowań - maj, czerwiec

- spośród nosników zatruć przeważały potrawy z jaj

- spośród nosników zatruć przeważały potrawy z jaj

- potrawy produkowano głównie w mieszkaniach prywatnych

- potrawy produkowano głównie w mieszkaniach prywatnych

- czynnik etiologiczny 91% zachorowań:

- czynnik etiologiczny 91% zachorowań:

Salmonella enteritidis

(wg Przegląd Epidemiologiczny56/2002)

Cechy różnicujące biegunek

Cechy różnicujące biegunek

zapalnych

zapalnych

Okres

wylegania

Drobnoustrój

objawy

Źródło zakażenia

Poniżej 6h Bacillus cereus

Staphylo-

coccus aureus

Wymioty

Wymioty, biegunka,

zapaść naczyniowa,

gorączka

Potrawy z ryżem

Mięso i jego

przetwory, drób,

surowe jaja, kremy,

lody

Od 6 do 12h Clostridium

perfringens

Bóle brzucha,

biegunka, wymioty

Mięso, drób, sosy

Ponad 12 h V.cholerae

Biegunka wodnista Surowe skorupiaki,

zakażona woda

E. coli

enterotoks.

Biegunka wodnista Mięso, sałatki,

woda, ser

Salmonella

Biegunka zapalna

(leukocyty w kale)

Mięso, drób, jaja,

mleko

Shigella

biegunka zapalna z

domieszką krwi

Sałatki, jaja,

jarzyny, owoce

Okres

wylegania

Drobnoustrój

objawy

Źródło zakażenia

Poniżej 6h Bacillus cereus

Staphylo-

coccus aureus

Wymioty

Wymioty, biegunka,

zapaść naczyniowa,

gorączka

Potrawy z ryżem

Mięso i jego

przetwory, drób,

surowe jaja, kremy,

lody

Od 6 do 12h Clostridium

perfringens

Bóle brzucha,

biegunka, wymioty

Mięso, drób, sosy

Ponad 12 h V.cholerae

Biegunka wodnista

Surowe skorupiaki,

zakażona woda

E. coli

enterotoks.

Biegunka wodnista

Mięso, sałatki,

woda, ser

Salmonella

Biegunka zapalna

(leukocyty w kale)

Mięso, drób, jaja,

mleko

Shigella

biegunka zapalna z

domieszką krwi

Sałatki, jaja,

jarzyny, owoce

Leczenie biegunek zakaźnych

Leczenie biegunek zakaźnych





PRZYCZYNOWE:

PRZYCZYNOWE:





jedynie w uzasadnionych

jedynie w uzasadnionych

klinicznie

klinicznie

przypadkach

przypadkach





jedynie w uzasadnionych

jedynie w uzasadnionych

klinicznie

klinicznie

przypadkach

przypadkach





nawadnianie (doustne,dożylne)

nawadnianie (doustne,dożylne)





wyrównanie zaburzeń wodno-

wyrównanie zaburzeń wodno-

elektrolit.

elektrolit.





wyrównanie zaburzeń kwasowo-

wyrównanie zaburzeń kwasowo-

zasad.

zasad.





utrzymanie odżywiania pełno

utrzymanie odżywiania pełno

kalorycznego/karmienie piersią

kalorycznego/karmienie piersią





nawadnianie (doustne,dożylne)

nawadnianie (doustne,dożylne)





wyrównanie zaburzeń wodno-

wyrównanie zaburzeń wodno-

elektrolit.

elektrolit.





wyrównanie zaburzeń kwasowo-

wyrównanie zaburzeń kwasowo-

zasad.

zasad.





utrzymanie odżywiania pełno

utrzymanie odżywiania pełno

kalorycznego/karmienie piersią

kalorycznego/karmienie piersią





OBJAWOWE:

OBJAWOWE:

Skład doustnego płynu

Skład doustnego płynu

nawadniającego wg WHO

nawadniającego wg WHO

(wg:Medycyna praktyczna 8/2002)

(wg:Medycyna praktyczna 8/2002)

SKŁADNIK



 Chlorek sodu





Chlorek potasu





Cytrynian sodu /lub

.....dwuwęglan sodu





Glukoza

Ilość

3,5 g/l

1,5 g/l

2,9 g/l

2,5 g/l

20,0 g/l

SKŁADNIK





Chlorek sodu





Chlorek potasu





Cytrynian sodu /lub

.....

dwuwęglan sodu





Glukoza

Ilość

3,5 g/l

1,5 g/l

2,9 g/l

2,5 g/l

20,0 g/l



Rozpocząć nawadnianie (jeśli można, to doustnie)

Rozpocząć nawadnianie (jeśli można, to doustnie)



Przeprowadzić staranną ocenę kliniczną i epidemiologiczną

Przeprowadzić staranną ocenę kliniczną i epidemiologiczną



Wykonać wybrane badania laboratoryjne kału

Wykonać wybrane badania laboratoryjne kału



Rozpocząć leczenie swoiste w przypadku:

Rozpocząć leczenie swoiste w przypadku:

biegunki podróżnych

biegunki podróżnych

czerwonki bakteryjnej

czerwonki bakteryjnej

zakażenia Campylobacter

zakażenia Campylobacter



Unikać podawania leków hamujących motorykę przewodu

Unikać podawania leków hamujących motorykę przewodu

pokarmowego u chorych z krwistą biegunką lub

pokarmowego u chorych z krwistą biegunką lub

potwierdzonym zakażeniem E. coli wytwarzającym toksynę

potwierdzonym zakażeniem E. coli wytwarzającym toksynę

Shigi

Shigi

Podsumowanie zaleceń

Podsumowanie zaleceń

dotyczacych

dotyczacych

postępowania w biegunce

postępowania w biegunce

zakaźnej

zakaźnej

Unde venis?

Unde venis?

Who you are? Where you go?

Who you are? Where you go?

Skąd

Skąd

przybywasz?

przybywasz?

Przygotował: Marcel Gańczak