………………………………......... Warszawa, ……………….
(nazwisko i imię studenta, imię ojca)
……………………………….......
(grupa studencka, nr albumu)
………………………………......
(tel. kontaktowy, adres e-mailowy)
DZIEKAN
WYDZIAŁU CYBERNETYKI WAT
profesor dr hab. n mat inż. JERZY GAWINECKI
W N I O S E K
Dotyczy: opłaty powtarzanego (ych) modułu (łów)
Proszę o umożliwienie dokonania opłaty za niżej wymienione moduły powtarzane w semestrze ………………. w roku akademickim …………………….. :
1. …………………………………………………………………………………………
(nazwa powtarzanego modułu, liczba powtarzanych godzin)
2. …………………………………………………………………………………………
(nazwa powtarzanego modułu, liczba powtarzanych godzin)
3. …………………………………………………………………………………………
(nazwa powtarzanego modułu, liczba powtarzanych godzin)
4. …………………………………………………………………………………………
(nazwa powtarzanego modułu, liczba powtarzanych godzin)
5. …………………………………………………………………………………………
(nazwa powtarzanego modułu, liczba powtarzanych godzin)
w ……………………. ratach płatnych do 15-go dnia miesiąca.
Prośbę motywuję .................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
………………………………….
(własnoręczny podpis studenta)