wnioskodawca ............................. , ....................

^{miejscowość data}

.............................................

^{imię i nazwisko}

.............................................

^{miejsce zamieszkania,}

.............................................

^{miejscowość}

..........................................

^{nr telefonu}
Zakład Energetyczny Toruń S.A.

Rejon Włocławek

ul. Duninowska 8

87-800 Włocławek

Wniosek

o określenie warunków przyłączenia do sieci Z.E. Toruń S.A.

Nazwa i adres obiektu przyłączanego .......................................................................................... .......................................................................................................................................................

Nazwa i adres Inwestora .............................................................................................................. .......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Tytuł prawny do obiektu ..............................................................................................................

Pesel ............................... NIP ..................................... Regon .............................................

Seria i nr dow. Osob....................wydany przez.....................................................dnia...............

Imiona rodziców...........................................................................................................................

Prowadzący sprawę ..................................................................... telefon....................................

^{Imię, Nazwisko}

	Stan istniejący 2000 r.	Etapowo w roku ............	Docelowo w roku ...........
Moc przyłączeniowa / kW /
Moc zasilania rezerwowego / kW /
Roczne zużycie en. el. /MWh/
Pobór mocy placu budowy /kW/
Dopuszczalny czas przerwy / h / beznapięciowej
Moc największego odbiornika / kW /
Informacje dodatkowe:

VERTE

1. Dla budownictwa mieszkaniowego wielorodzinnego proszę podać:
ilość gospodarstw domowych ...............................
ilość gospodarstw z kuchniami elektrycznymi ..............................
ilość gospodarstw wyposażonych w ogrzewanie elektr. .............................
2. Wymagania odnośnie niezawodności i ciągłości zasilania
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Wymagania ponad standardowe ..............................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

3. Wymagana minimalna moc dla zapewnienia bezpieczeństwa ludzi i mienia, w przypadku
wprowadzenia ograniczeń w dostarczaniu; poborze energii elektrycznej. .............................

4. Wnioskuję o pomiar energii ..................................................
^{(jednostrefowy, dwustrefowy, trzystrefowy)}

5. Dla obiektów istniejących dla których przewiduje się zwiększenie zapotrzebowanej mocy,
do wniosku dołączyć opis dotychczasowego zasilania ze schematem i planem sytuacyjnym.

6. Do wniosku należy dołączyć:

• Akt notarialny

( dokument stwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do korzystania z obiektu, w którym będą używane urządzenia lub instalacje elektryczne).

• Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu

(łącznie z załącznikiem opisowym +mapka)

• Mapka sytuacyjno-wysokościowa do celów projektowych (1:500, 1:1000) określająca usytuowanie przyłączanego obiektu względem istniejącej sieci oraz sąsiednich obiektów.
  

• Wykaz istniejących i przewidywanych innych źródeł zasilania(moc, przeznaczenie)

Załączniki:

1.....................................................................................................................................................

2.....................................................................................................................................................

3.....................................................................................................................................................

Wniosek wypełnił: Podpis i pieczęć

inwestora

---