TEMAT: PODAWANIE LEKÓW DROGĄ DOŻYLNĄ- POKAZ,

ĆWICZENIA.

ROZPOCZYNAJĄC LECZENIE DOŻYLNE (LEKAMI DO

WSTRZYKNIĘĆ, PŁYNAMI DO WLEWÓW), NALEŻY KIEROWAĆ

SIĘ NASTĘPUJĄCYMI ZASADAMI:

1. Wykorzystać żyły położone najbardziej obwodowe (grzbiet ręki), a potem kolejno dolną, środkową, górną część przedramienia.

2. Unikać nakłuwania żyły w obrębie stawu, aby nie ograniczać jego ruchomości oraz nie powodować załamania cewnika, a tym samym zatrzymania przetaczania, powstania skrzepu w świetle kaniuli lub zakrzepu żylnego.

3. Nie wykorzystywać do iniekcji żył zgięcia łokciowego, szczegól­nie po stronie łokciowej, ponieważ w bezpośrednim sąsiedztwie tego miejsca przebiega tętnica.

PRZECIWWSKAZANIA DO PODAWANIA LEKÓW DROGĄ NAKŁUĆ ŻYLNYCH:

• zwłóknienie tkanek, po uprzednio licznych wkłuciach w to samo miejsce, tzw. zrosty;

• zmiana zarostowa światła żyły w wyniku uprzedniego poda­wania leków drażniących jako skutek odczynu zapalnego pochodzenia niebakteryjnego, tzw. obliteracja;

• powstanie skrzepu krwi w igle.

POWIKŁANIA/ZAGROŻENIA MOGĄCE WYSTĄPIĆ

PODCZAS PODAWANIA LEKU DOŻYLNIE:

• wstrząs (uczulenie na lek, reakcja na ból);

• zaburzenia pracy serca;

• skóra zaczerwieniona, blada, sina,

• niepokój ruchowy;

• nudności i wymioty,

• zaburzenie widzenia;

• uczucie gorąca;

• duszność;

• ból za mostkiem;

• ból głowy;

• suchość w jamie ustnej;

• senność,

• podanie leku poza naczynie i ból w miejscu wkłucia (pod­czas podawania np. aminofiliny, preparatów wapnia); podanie leku drażniącego tkankę podskórną, mięśniową poza naczynie i wywołanie martwicy tkanek (podczas poda­wania np. nitrogranulogenu, chlorku wapnia).

Wstrzykni

WSTRZYKNIĘCIE DOŻYLNE LEKU METODĄ TRADYCYJNĄ

STRUKTURA CZYNNOŚCI

I. Czynności przygotowawcze

A. Przygotowanie pielęgniarki:

1. Sprawdzenie zlecenia lekarskiego.

2. Higieniczne mycie rąk.

3. Założenie rękawiczek jednorazowego użytku.

4. Założenie okularów ochronnych.

B. Przygotowanie materiału, sprzętu, otoczenia:

1. Przygotowanie zestawu: indywidualna karta zleceń lekar­skich dla pacjenta, zlecony lek, preparat antyseptyczny, strzykawka (pojemność dostosowana do dawki leku), 2 igły (jedna do nabrania leku, druga do podania leku), jałowe gaziki, rękawiczki jednorazowego użytku, pilni-czek do ampułek, podstawka na strzykawkę z igłą, przyle­piec, nożyczki, opaska uciskowa (zacisk żylny, staza), po-duszeczka pod zgięcie łokciowe pacjenta, pojemniki na odpady.

2. Przygotowanie zestawu reanimacyjnego przy podawaniu leków silnie działających (strofantyna, aminofilina, pre­paraty wapnia, dożylne środki cieniujące).

3. Zadbanie o dobrą widoczność miejsca wykonywania iniekcji.

C. Przygotowanie pacjenta:

1. Poinformowanie pacjenta o celu i przebiegu zabiegu oraz ewentualnych objawach ubocznych związanych z rodza­jem podawanego leku.

2. Uzyskanie zgody pacjenta na wykonanie zabiegu.

II. Czynności właściwe

1. Wyjęcie strzykawki i igły z osłonką z opakowań oraz ich zmontowanie.

2. Sprawdzenie ponowne leku ze zleceniem.

3. Zdezynfekowanie szyjki ampułki (korka fiolki).

4. Otwarcie ampułki (fiolki) z lekiem.

5. Usunięcie osłonki z igły i nabranie leku do strzykawki.

6. Usunięcie igły do nabierania leku i umieszczenie jej w po­jemniku na zużyte igły.

7. Nałożenie nowej igły do podania leku wraz z osłonką.

8. Położenie ampułki (fiolki) obok strzykawki.

9. Przygotowanie dwóch jałowych gazików, jednego nasączo­nego preparatem antyseptycznym (jeśli preparat nie jest w sprayu).

10. Sprawdzenie tożsamości pacjenta.

11. Ułożenie pacjenta w pozycji leżącej lub siedzącej (by mógł wygodnie położyć przedramię na poduszce) i odsłonięcie miejsca wkłucia.

12. Usunięcie zegarka i ozdób z kończyny górnej pacjenta oraz ich zabezpieczenie.

13. Obejrzenie i zbadanie palpacyjne wszystkich przewidzia­nych do wstrzyknięć żył (ewentualne obejrzenie drugiej koń­czyny, jeśli to możliwe, wybranie ręki mniej używanej).

14. Polecenie pacjentowi, aby opuścił swobodnie kończynę ku dołowi i wykonywał ruchy otwierania i zamykania dłoni

15. Założenie stazy na rękę osłoniętą bluzką, piżamą i zaciś­nięcie na 60-90 sekund, na szerokość dłoni powyżej wy­branego miejsca wstrzyknięcia (niezbyt silnie, aby nie przerwać dopływu krwi tętniczej, by tętno obwodowe było wyczuwalne, a palec zmieścił się pod stazą).

16. Objęcie lewą ręką przedramienia od spodu, a prawą maso­wanie z wywarciem niewielkiego ucisku lub delikatne oklepywanie od dołu w kierunku stazy_;, polecenie pacjen­towi zamknięcia dłoni.

17. Objęcie lewą ręką kończyny w taki sposób, żeby kciuk spoczywał 5 cm poniżej miejsca wstrzyknięcia i pociągał skórę w kierunku dłoni (ułatwia to nakłucie żyły i zapo­biega odsuwaniu się skóry od końca igły), palcami prawej ręki zbadanie przebiegu żyły i odkażenie skóry (zgodnie z kierunkiem biegu krwi żylnej).

18. Ułożenie w zasięgu lewej ręki drugiego gazika.

19. Sprawdzenie, czy podaje się właściwy lek pacjentowi.

20. Sprawdzenie cech tętna.

21. Uprzedzenie pacjenta o wykonaniu iniekcji.

22. Usunięcie osłonki z igły i umocowanie igły na strzykawce tak, aby ścięcie ostrza igły było na wysokości podziałki strzykawki, usunięcie powietrza ze strzykawki w pozycji pionowej, sprawdzenie zleconej objętości leku.

23. Uchwycenie prawą ręką strzykawki tak, aby palec wska­zujący spoczywał na nasadce igły, a pozostałe palce pod­trzymywały cylinder strzykawki, zaś ścięcie ostrza igły i po-działka strzykawki były widoczne i skierowane do góry.

24. Powolne i równomierne (bez popychania) przeprowadze­nie igły przez skórę pod kątem 30°, obniżenie strzykawki, ustawienie jej prawie równolegle do skóry i wprowadzenie igły do żyły,- gdy koniec igły znajdzie się w świetle żyły/ niektórzy zalecają obrócenie jej o 180° (zmniejsza to ryzy­ko nakłucia tylnej ściany naczynia).

25. Przeniesienie lewej ręki na strzykawkę, aby jej palec wska­zujący podtrzymywał nasadkę igły.

26. Ostrożne wykonanie (aby nie powodować bólu i nie przekłuć żyły) prawą ręką ruchu aspirującego tłokiem strzykawki/ aby upewnić się, że igła znajduje się w żyle (w nasadce igły ukaże się krew, w miarę możliwości nie powinna się ona zmieszać z lekiem); w wątpliwych wypadkach należy wy­konać ponowną aspirację.

27. Zdjęcie opaski uciskowej (pacjent rozluźnia dłoń).

28. Wstrzyknięcie powolne leku prawą ręką, obserwacja pacjenta.

29. Odczekanie kilku sekund po podaniu pierwszych 0, l -0,2 ml leku.

30. Poinformowanie pacjenta o konieczności zgłaszania niepo­kojących objawów (duszność, osłabienie, szum w uszach, kołatanie serca, lęk, nudności, ból i pieczenie w miejscu wkłucia).

31. Przerwanie wstrzyknięcia w każdym przypadku wystąpie­nia jakichkolwiek sygnałów ostrzegawczych (w razie wystąpienia powikłań nieusuwanie igły z żyły, gdyż może być to jedyna droga warunkująca skuteczne leczenie).

32. Po podaniu leku zdecydowane usunięcie prawą ręką igły wraz ze strzykawką.

33. Przyciśnięcie lewą ręką suchego jałowego gazika do skóry lub założenie opatrunku uciskowego.

34. Poinformowanie pacjenta o konieczności uciskania miej­sca wkłucia przez kilka minut i trzymaniu kończyny w pozycji uniesionej.

III. Czynności końcowe:

A. Uporządkowanie materiału, sprzętu, otoczenia:

1. Usunięcie ligniny z poduszki.

2. Wrzucenie igły, strzykawki i rękawiczek do pojemników na odpady.

3. Uporządkowanie zestawu.

B. Postępowanie z pacjentem:

1. Umycie i odkażenie ręki pacjenta (w przypadku zabrudze­nia krwią).

2. Założenie przylepca z jałowym opatrunkiem po ustaniu krwawienia w miejscu wkłucia, jako ochrona ubrania na wypadek ponownego krwawienia.

3. Obserwacja pacjenta przez 20 min.

C. Czynności końcowe wykonywane przez pielęgniarkę:

1. Higieniczne mycie rąk.

2. Udokumentowanie zabiegu.

Jeśli żyły są słabo wyczuwalne, przed założeniem opaski uci­skowej można trzymać kończynę przez 10-15 min w ciepłej kąpieli wodnej lub założyć okład rozgrzewający na miejsce wkłucia, bądź też ogrzać kończynę termoforem.

W przypadku użycia leków, które utrudniają rozpoznanie obecności krwi, np. witamina Bi₂, nakłucie, aspirację i próbne podanie należy przeprowadzić z 0,9 % NaCl.
Można również zmienić kolejność wstrzyknięcia dożylnego i
poszukać żyły, zdezynfekować miejsce wkłucia i podczas działania
środka odkażającego założyć rękawiczki oraz nałożyć igłę do wstrzyknięć
na strzykawkę, założyć opaskę uciskową, nie dotykać
miejsca wkłucia (ewentualnie zdezynfekować palce lewej ręki aby
zbadać przebieg żyły bliżej - proksymalnie i dalej - dystalnie do
miejsca wkłucia), wprowadzić igłę, dokonać aspiracji, usunąć opa­skę uciskową, podać lek.

ZAŁOŻENIE KRÓTKIEGO CEWNIKA DOŻYLNEGO (KANIULI)

TYPU VENFLON

STRUKTURA CZYNNOŚCI

I. Czynności przygotowawcze

A. Przygotowanie pielęgniarki:

1. Sprawdzenie zlecenia lekarskiego.

2. Higieniczne mycie rąk.

3. Założenie rękawiczek jednorazowego użytku.

4. Założenie okularów ochronnych.

B. Przygotowanie materiału, sprzętu, otoczenia:

1. Przygotowanie zestawu: indywidualna karta zleceń lekar­skich, zlecony płyn infuzyjny, strzykawka o pojemności 10 ml z 0,9% NaCl, preparat antyseptyczny, cewniki na­czyniowe w kilku odmianach, jałowe gaziki, jałowy opa­trunek do umocowania kaniuli, rękawiczki jednorazowe­go użytku w odpowiednim rozmiarze, staza, poduszeczka pod zgięcie łokciowe pacjenta, pojemniki na odpady.

2. Zadbanie o dobrą widoczność miejsca wykonywania

iniekcji.

C. Przygotowanie pacjenta:

1. Poinformowanie pacjenta o celu i przebiegu zabiegu oraz ewentualnych powikłaniach.

2. Uzyskanie zgody pacjenta na wykonanie zabiegu.

3. Wybranie okolicy wkłucia i jej przygotowanie: podwinięcie rękawa piżamy, umycie okolicy wkłucia wodą z mydl przez pacjenta lub personel.

4. W razie konieczności ostrzyżenie okolicy wkłucia, unikanie golenia.

II. Czynności właściwe

1. Sprawdzenie tożsamości pacjenta.

2. Wygodne ułożenie pacjenta w pozycji leżącej).

3. Wygodne ułożenie na poduszce wybranej okolicy w również w odniesieniu do osoby nakłuwające).

4. Dobranie rozmiaru cewnika, uwzględniając dostęp do

żyły i cel kaniulacji.

5. Zdezynfekowanie skóry.

6. Założenie opaski uciskowej (pacjent zaciska dłoń).

7. Wyjęcie venflonu z jałowego opakowania i zdjęcie plastikowej osłonki.

8. Napięcie skóry obwodowo od miejsca wkłucia lewą ręką. .

9. Uprzedzenie pacjenta o chwili wkłucia.

10. Przekłucie skóry pod kątem 45°, natomiast drugim ruchem pod kątem 30° (zwłaszcza przy twardej skórze, cienkich, źle wyczuwalnych, leżących głęboko żyłach) nakłucie żyły.

11. Przesunięcie cewnika o 2-3 mm ku przodowi, jeśli cewnik tkwi w żyle i krew ukaże się w tylnej osłonce.

12. Zdjęcie opaski uciskowej (pacjent rozluźnia dłoń).

13. Trzymanie (mocne) jedną ręką plastikowej części kaniuli i cofnięcie drugą ręką stalowego mandrynu (tylko mandrynu, a nie całej kaniuli) o około 5 mm w taki sposób, aby jego koniec leżał całkowicie w obrębie części plastiko­wej kaniuli; z jednej strony pomaga to usztywnić giętką kaniulę podczas jej dalszego przesuwania, z drugiej zapo­biega przebiciu tylnej ściany żyły.

14. Płaskie przesunięcie plastikowej części cewnika do ostate­cznej pozycji w żyle.

15. Całkowite usunięcie mandrynu; w celu zapobieżenia wypływowi krwi z cewnika można palcami ucisnąć żyłę z zewnątrz w tym miejscu, w którym wyczuwa się koniec plastikowej kaniuli.

16. Wrzucenie mandrynu do pojemnika na odpady.

17. Podłączenie kroplówki, skontrolowanie przy małej szyb­kości przepływu, czy cewnik rzeczywiście leży w świetle żyły (zapobiega to również powstaniu skrzepu w świetle kaniuli) lub podanie leku.

18. W przypadku niepodłączania kroplówki i niepodawania leku zabezpieczenie venflonu jałowym korkiem, spraw­dzenie jego położenia w świetle żyły poprzez podanie przez dodatkową zastawkę venflonu 5-10 ml 0,9% NaCl; o prawidłowo wykonanej kaniulacji świadczy brak reakcji bólowej, niezaburzony przepływ przez kaniulę, brak uwy­puklenia w okolicy końca kaniuli, łatwe cofanie się krwi po odłączeniu strzykawki.

19. Umocowanie kaniuli za pomocą:

- jałowego gazika, maści z antybiotykiem i plastra mikroporowego,

- jałowego opatrunku włóknikowego, np. Vena-Plast

- jałowego opatrunku półprzepuszczalnego przezroczystego (okluzyjnego), np Opite, Tegaderm.

20. Ewentualne ułożenie kończyny na szynie.

21. Dostosowanie prędkości przepływu infuzyjnego w zależ­ności od długości i średnicy wewnętrznej kaniuli.

Asortyment VASOFIX BRAUNULE dla dostępu do żył obwodo­wych

Rozmiar /Gauge	22 G 1	20 G 11/4	18G 13/4	18 G 11/4	17G 13/4	16 G 2	14 G 2
Rozmiar mm	0,9	1,1	1,3	1,3	1,5	1,8	2,2
Efektywna długość mm	25	33	45	33	45	50	50
Przepływ ml/min	33	66	97	107	135	194	343
Kod koloru	Niebie­ski	Różo­wy	Zielony	Zielony	Biały	Szary	Poma­rańczo­wy

22. W przypadku nieudanej próby założenia cewnika zdezyn­fekowanie miejsca wkłucia, założenie jałowego opatrun­ku uciskowego i ponowne założenie nowego cewnika w innym miejscu.

III. Czynności końcowe

A. Uporządkowanie materiału, sprzętu, otoczenia:

1. Usunięcie ligniny z poduszki.

2. Wrzucenie rękawiczek do pojemników na odpady.

3. Uporządkowanie zestawu.

B. Postępowanie z pacjentem:

1. Umycie i odkażenie ręki pacjenta (w przypadku zabrudze­nia krwią).

2. Poinformowanie pacjenta o niedotykaniu venflonu palca­mi, nieodklejaniu opatrunku i niezamoczeniu w czasie to­alety lub kąpieli.

3. Obserwacja pacjenta w czasie podaży - często reakcja bó­lowa może być pierwszym objawem niesprawnego dostę­pu żylnego.

C.

Czynności końcowe wykonywane przez pielęgniarkę:

1. Umycie higieniczne rąk.

2. Założenie dokumentacji monitorującej dostęp naczynio­wy i stałe jej uzupełnianie: data i godzina założenia wkłu­cia, zmiany opatrunku, usunięcia wkłucia, obserwacja miejsca wkłucia, rodzaj venflonu, podpis pielęgniarki.

PODCZAS PIELĘGNACJI CEWNIKA ŻYLNEGO KRÓTKIEGO

(OBWODOWEGO) TYPU VENFLON NALEŻY PAMIĘTAĆ O:

• dokonywaniu zmiany opatrunku w zależności od jego ro­dzaju: gazik i plaster oraz opatrunek włóknikowy co 24 godz., opatrunek przezroczysty raz w tygodniu (jeśli venflon może pozostać dłużej niż 3 dni); opatrunek powinien być jałowy, suchy, hipoalergiczny i przepuszczalny dla powietrza, zmie­niany przy odklejeniu i zabrudzeniu, wymieniany po uprzednim zmyciu okolicy wkłucia preparatem antyseptycznym oraz posiadać metryczkę,

• dokonywaniu wzrokowego i palpacyjnego badania miejsca wkłucia pod kątem ewentualnego stanu zapalnego przy­najmniej raz dziennie;

• utrzymaniu stałej jałowości przy użytkowaniu dostępu żyl­nego: stosowanie jałowych strzykawek, korków luer-lock, rę­kawiczek do badania miejsca wkłucia i zmiany opatrunku;

• przestrzeganiu maksymalnego przepływu płynu przez kaniulę, również przy podawaniu leku ze strzykawki przez do­datkową zastawkę znajdującą się w venflonie_;

• zapewnieniu stałej, całodobowej podaży płynu do dostępu żylnego, w sytuacji przerwania podaży zabezpieczenie wkłucia specjalnym jałowym mandrynem lub korkiem luer-lock oraz zachowanie drożności cewnika przez przepłukiwanie go roztworem heparyny [0,5 ml heparyny (2500 j.m.) rozcieńczyć 20 ml 0,9% NaCl i użyć do przepłukania l -2 ml tego roztworu po każdym zakończonym kroplowym wlewie, aby nie zostały resztki płynu infuzyjnego oraz co 2-3 godz., kiedy nie podaje się dożylnie płynów; u pacjentów z zaburzeniami procesu Krzepnięcia używać ao przepłukania 1-2 ml 0,9% NaCl]_;

• delikatnym obsługiwaniu dostępu żylnego, chroniącym przed wystąpieniem powikłań technicznych (zagięcie, wy­sunięcie kaniuli, rozłączenie linii podaży), a w czasie przer­wania podaży płynów zabezpieczenie venflonu bandażem-

• wymianie venflonu co 3 dni (najdalej do 24 godz., gdy był zakładany w sytuacji nagłej), zestawu do kroplowego wlewu dożylnego co 24 godz., każdorazowo zestawu po krwi;

• bezzwłocznym usunięciu cewnika w przypadku jego niedro­żności lub zakażenia miejsca wkłucia; zdezynfekowaniu miejsca wkłucia preparatem antyseptycznym i zabezpiecze­niu jałowym opatrunkiem lub w przypadku cech zapalnych pobraniu wymazu z miejsca wkłucia i umieszczeniu w spo­sób jałowy końcówki cewnika o długości 3-5 cm tkwiącej w żyle w jałowym pojemniku oraz przesłaniu do badania bak­teriologicznego, założeniu okładu, np. z Altacetu w miejscu wkłucia; w przypadku podejrzenia zakażenia uogólnionego należy pamiętać o pobraniu krwi na posiew.

PODCZAS PIELĘGNACJI CEWNIKA ŻYLNEGO DŁUGIEGO

(CENTRALNEGO) NA LEŻY PAMIĘTAĆ O ZASADACH WYŻEJ

WYMIENIONYCH ORAZ DODATKOWO O:

• zapewnieniu stałego, całodobowego przepływu przez cewnik;

• okresowym kontrolowaniu umiejscowienia cewnika (radiolo-gicznie, za pomocą adaptera podłączonego do kardiomonitora, oznakowania zewnętrznego odcinka cewnika, np. jodyną);

• stosowaniu kranika trój drożnego zabezpieczającego przed dostaniem się powietrza;

• unikaniu pustych zestawów do przetoczeń;

• każdorazowym zamykaniu wejścia do cewnika;

• przestrzeganiu właściwej temperatury podawania leków i płynów;

• wymianie co 72 godz. całego systemu zaopatrującego wkłucie oraz o kontroli zmiany umiejscowienia cewnika co 7 dni.

---