,

miejscowość

data

Komornik Sądowy Rewiru

przy Sądzie Rejonowym w

ul.

Uprawniony:

zam.

Obowiązany:

zam.

WNIOSEK o dokonanie zabezpieczenia roszczenia pieniężnego

Przedkładając Nakaz zapłaty

Sądu

z dnia

, sygn. akt

, na podstawie art. 492 § 1 k. p. c, zgodnie z którym

nakaz zapłaty z chwilą wydania stanowi tytuł zabezpieczenia, wykonalny bez nadawania mu klauzuli wykonalności,

wnoszę o zabezpieczenie kwoty

PLN

(słownie:

poprzez zajęcie:

a) ruchomości, pieniędzy dłużnika

b) rachunków bankowych dłużnika,

c) wierzytelność i innych praw majątkowych dłużnika,

W załączeniu:

1. tytuł zabezp. - nakaz zapłaty,

Wierzyciel

---