RSD ...............…………… ………………………………………. ^(nazwa jednostki Policji prowadzącej postępowanie)

d d m m r r r r

..................................................................................................

(imię i nazwisko pokrzywdzonego / zawiadamiającego / nazwa instytucji *)

..................................................................................................

......................................................................................................................................

(adres)

......................................................................................................................................

Na podstawie art. 305 § 4 kpk, zawiadamiam, że w sprawie ....................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

wszczęto śledztwo / dochodzenie * o przestępstwo określone w art. ...............

^{d d m m r r r r} ......................................................................................................................................................................

Postępowanie prowadzi ..................................................................................... tel. ..................................,

(stopień, imię i nazwisko)

a nadzoruje Prokuratura ........................................................................ w ..................................................

Równocześnie informuję, że pokrzywdzonemu (ej) przysługują uprawnienia wynikające z przepisów kodeksu postępowania karnego, wymienione w pouczeniu, którego egzemplarz przekazano w dniu

/ zostanie przekazany przy pierwszym przesłuchaniu *.

d d m m r r r r

O wynikach śledztwa / dochodzenia poinformuję po jego zakończeniu.

.....................................................................

(podpis policjanta prowadzącego sprawę)

*) niepotrzebne skreślić

---