Pytania:

1. Złamanie trzonu kości ramiennej, mechanizm, objawy, leczenie zachowawcze i operacyjne. XXXIII - 4, XLVII - 3

2. Urazowe uszkodzenia nerwów obwodowych, zasady rozpoznawania, leczenie. VII - 4.

3. Pourazowe uszkodzenia nerwu promieniowego, zasady leczenia. XXXIV - 4.

4. Zwichnięcia w stawie łokciowym, rodzaje, sposoby leczenia. XXXVI - 4.

5. Entezopatia rozcięgien mięśni prostowników. XXXVII - 4.

• ponadto: zł. kłykciowe, neuropatie, łokieć tenisisty, usztywnienie łokcia, ch. Chassaignac'a, Madelunga, wrodzony zrost prom.-łokciowy

Złamania trzonu kości ramiennej

• stanowią 2% - 5% złamań

• mechanizm bezpośredni i pośredni [rzutowe „oszczepnika”, „składanie się na rękę”],...

• RTG w projekcjach a-p, bocznej przez klatkę piersiową, osiowe Murherjee - Sivay dla oceny torsji [norma 40°; Daab - rotacja wewnętrzna bloczka względem szyjki 30°]

• ustawienie odłamów zależnie od wysokości przełomu w złamaniu poprzecznym:

1. powyżej przyczepu m. piersiowego większego - odłam bliższy odwiedziony przez m. nadłopatkowy

2. pomiędzy przyczepem m. piersiowego większego i m. naramiennego - odłam bliższy przywiedziony + skrócenie

3. poniżej przyczepu dalszego m. naramiennego i powyżej 1/3 dalszej k. ramiennej odłam bliższy odwiedziony

4. 1/3 dalsza k. ramiennej - przemieszczenie szpotawe i odwrócenie przez nawrotne przedramienia

• powikłania to uszkodzenie nerwu i naczyń

• złamania bardzo dobrze rokują w leczeniu zachowawczym z powodu dobrego ukrwienia, nieco gorsze ukrwienie i rokowanie w złamaniach w 1/3 obwodowej

Leczenie zachowawcze:

1. gips piersiowo - ramienny odwodzący w złamaniach poprzecznych [odwiedzenie stawu ramiennego 45°, zgięcie do przodu 45°, zgięcie łokcia 90°, op. opiera się na miednicy] unieruchomienie 8 - 12 tygodni

2. wyciąg bezpośredni do czasu ustawienia odłamów i j.w.

3. gips wiszący (Caldwell, 1933) [w zł. spiralnych, skośnych i wieloodłamowych], w 1/3 dalszej nieznacznie ustawić pronacyjnie przedramię dla ⇓ napięcia mięśni nawrotnych, ... dla znoszenia przemieszczeń w różnych płaszczyznach różne umocowanie temblaka względem przedramienia - bliżej lub dalej, po zewnętrznej lub przyśrodkowej jego stronie

4. opatrunek gipsowy „U” [w zł. poprzecznych i krótkich skośnych w dolnej 1/3] - Dessault - u dzieci i zł. z wydłużeniem, bo jest podparcie w okolicy łokcia

5. leczenie czynnościowe na szynie do ćwiczeń stawu łokciowego

• w złamaniach długich i skośnych zrost następuje szybciej - po 6 - 8 tygodniach, w złamaniach poprzecznych 8 - 12 tygodni

Leczenie operacyjne:

• rzadko potrzebne, gorsze wyniki

• wskazania:

1. złamania powikłane uszkodzeniem nerwów i naczyń

2. złamania w których zachowawczo nie można uzyskać styku odłamów

3. złamania wielomiejscowe i obrażenia wielonarządowe

• płytki samodociskowe o grubości 4 mm, stabilizatory zewnętrzne, zespolenia wewnątrzszpikowe, ...

• dostępy operacyjne:

1. dostęp przednio - boczny: wzdłuż bocznej krawędzi mięśnia dwugłowego, między mięśniem dwugłowym od przodu a trójgłowym i ramiennym od tyłu ⇒ należy osłaniać nerw promieniowy przez podokostnowe preparowanie od tyłu ⇒ płytka od przodu ⇒ osteosynteza na przedniej powierzchni 1/3 dalszej trzonu

2. dostęp tylno - boczny: cięcie wzdłuż bocznej krawędzi m. trójgłowego do nadkłykcia bocznego ⇒ odszukanie przegrody międzymięśniowej bocznej między brzuścami mięśnia naramiennego i ramienno - promieniowego ⇒ odszukuje się nerw promieniowy przebijający przegrodę międzymięśniową boczną na granicy 1/3 środkowej i dalszej ramienia ⇒ zespolenie płytą na 2/3 bocznych trzonu ⇒ nerw izoluje się od metalu płatem mięśniowym lub powięziowym

3. dostęp tylny: cięcie w osi ramienia ⇒ odszukanie nerwu promieniowego i tętnicy głębokiej ramienia ⇒ rozwarstwienie m. trójgłowego ⇒ osteosynteza na tylnej powierzchni trzonu

4. w złamaniach powikłanych osteosynteza zewnętrzna

5. zespolenie śródszpikowe: m. Hackenthalla [2 pręty Rusha z obu boków], gwóźdź Marcheti-Vincenci, m. Lambotte'a, m. Küntchera,

• leczenie operacyjne częściej prowadzi do zaburzeń zrostu niż leczenie zachowawcze

Urazy i uszkodzenia nerwów obwodowych:

• histopatologia - aksony i komórki Schwanna pełnią rolę podporową i odżywczą

• osłonka endoneuralna, perineuralna i epineuralna [śródnerwie, onerwie, nanerwie]

• układ naczyniowy zewnętrzny i sieć naczyniowa wewnętrzna

• całkowite lub częściowe; otwarte lub zamknięte

• częściej neuropraxia lub axonotmesis, rzadziej neurotmesis

Rodzaje uszkodzeń nerwu obwodowegu [wg Seddona, 1943]:

1. neuropraxia - blok przewodnictwa nerwowego bez zmian strukturalnych trwający od kilku minut do kilku tygodni - uszkodzenie niezwyrodnieniowe i nieoperacyjne

2. axonotmesis - przerwanie ciągłości aksonu przy zachowaniu ciągłości pozostałych struktur pnia nerwowego [osłonek Schwanna] ⇒ zwyrodnienie Wallera ⇒ odrastanie aksonu ⇒ reinerwacja narządów końcowych ⇒ powrót funkcji, trwa od kilku do kilkunastu miesięcy [~1 mm/dz.] - uszkodzenie zwyrodnieniowe, ale nieoperacyjne

3. neurotmesis - przerwanie wszystkich składowych nerwu - obwodowy odcinek ulega zwyrodnieniu i tworzy się zgrubienie [nerwiak pourazowy] - powrót utraconej czynności możliwy wyłącznie po interwencji chirurgicznej - uszkodzenie zwyrodnieniowe i operacyjne

Podział uszkodzeń nerwów obwodowych [wg Sunderlanda]:

1. neuropraxia

2. axonotmesis

3. neurotmesis z uszkodzeniem endoneurium

4. neurotmesis z uszkodzeniem perineurium

5. neurotmesis z uszkodzeniem epineurium

Podział wg mechanizmu uszkodzenia:

• przecięcie nerwu

• zgniecenie i zadławienie [„przemaglowanie”]

• ucisk przewlekły ⇒ włóknienie

• rozciągnięcie, rozerwanie

• postrzał

• niedokrwienie

• uszkodzenie czynnikami chemicznymi lub fizycznymi

Diagnostyka uszkodzenia nerwu:

• poziom uszkodzenia wg: zaburzeń czucia, ruchów, objawów naczynioruchowych [test Moberga - nihydryna nie barwi skóry bez potu], test Tinela - Hoffmana [znaczna tkliwość żywego zakończenia nerwu]

• EMG: mięsień zdrowy nie przejawia czynności elektrycznej spoczynkowej, w czasie skurczu pojawia się bogata i wysokonapięciowa czynność elektryczna - zapis interferencyjny; mięsień uszkodzony jest źródłem spontanicznych wyładowań o niskiej amplitudzie i dużej częstotliwości - zapis denerwacyjny

• szybkość przewodzenia w zdrowym nerwie wynosi 60 - 90 m/s., w nerwie uszkodzonym spada lub jej brak

Leczenie chirurgiczne:

1. szew pierwotny epineuralny - rekonstrukcja pnia nerwowego polegająca na mikroskopowym zetknięciu obu końców uszkodzonego nerwu z zachowaniem budowy pęczkowej, zbliżenie bez żadnego napięcia i zeszycie osłonek lub sklejenie własnopochodnym osoczem, możliwe prawie wyłącznie przy skróceniu < 2 cm [np. przy szyciu nerwu łokciowego po jego transpozycji]

2. przeszczep nerwu [Bielschowskl i Unger, 1917] - likwiduje napinanie nerwu, które odbija się bardzo niekorzystnie na jego ukrwieniu - kablowy przeszczep nerwów skórnych przy ubytku > 2 cm

3. neuroliza pnia nerwowego - wypreparowanie z blizny warstwowo aż do zdrowych osłonek

4. uwolnienie i przemieszczenie nerwu z kanału, cieśni czy miejsca ucisku

5. szew wtórny epineuralny wczesny [do 3 m-cy] i późny [3 - 6 m-cy]

6. szew pęczkowy perineuralny Hakistana i Millesi

7. szew fascykularny [funikularny] - szycie każdego pęczka osobno, duża blizna, zła regeneracja

• cztery warunki Ranka i Wakefielda szycia nerwu: rana czysta, doświadczony chirurg, odpowiednia sala, odpowiednio długi czas - inaczej szyć tylko nerwy palcowe i najważniejsze

• pierwszeństwo zaopatrywania mają naczynia, stabilne zespolenie kości, wygojenie rany grożącej powikłaniami

• pierwotne zaopatrzenie rany przy braku warunków do rekonstrukcji nerwów to zbliżenie i zaznaczenie kikutów kolorowym szwem niewchłanialnym ⇒⇒ szew wtórny

• uszkodzenia postrzałowe są wyjątkowo trudne do oceny rozległości z powodu istnienia „jamy czasowej” [temporary cavity] otaczającej kanał pocisku przez kilka milisekund i powracającej do swych uprzednich wymiarów, ale już z uszkodzeniami tkanek miękkich

• ogólna zasada to dokładna, długa dgn., szcz. w uszkodzeniach zamkniętych

• postępowanie w pourazowych zespołach bólowych nerwów obwodowych:

• nerwiak powinien pozostawać w osłonce epineuralnej [zwrócić uwagę przy amputacjach na „zmiażdżenie” powyżej odcięcia i zaszycie nitką jedwabną]

• przecinanie nerwów obwodowych przy nerwiakach

• sympatektomia w kauzalgii

• rehabilitacja: ciepło + elektrostymulacje + ćwiczenia; inne: laser, akupunktura, naświetlanie przeciwbólowe, ...

Uszkodzenia n. promieniowego:

• nerw promieniowy po wyjściu z pęczka tylnego leży z tyłu za tętnicą pachową i wchodzi wraz z tętnicą głęboką ramienia w spiralnie wijącą się bruzdę n. promieniowego [między głowami boczną i przyśrodkową mięśnia trójgłowego], w dalszym przebiegu przebija przegrodę międzymięśniową boczną ramienia dostaje się na powierzchnię przednią, gdzie leży między brzuścami mięśnia ramienno - promieniowego i ramiennego; dzieli się jeszcze powyżej głowy k. promieniowej na gałęzie: głęboką przebijającą m. odwracacz i powierzchowną biegnącą dalej w sąsiedztwie tętnicy promieniowej; gałąź głęboka oddaje gałęzie do:

• grupy bocznej mięśni przedramienia

• powierzchownej warstwy grupy tylnej m. przedramienia - głębokiej warstwy grupy tylnej m. przedramienia

• i tworzy nerw międzykostny tylny przedramienia

• gałąź powierzchowna [czuciowa] przebiega głównie wzdłuż krawędzi mięśnia ramienno - promieniowego i unerwia na wysokości DIP grzbietowo 2 i 1/2 palca

• uszkodzenia n. promieniowego głównie w złamaniach 1/3 środkowej trzonu

• objawy typowe - brak zgięcia grzbietowego nadgarstka, wyprostu palców i kciuka, ograniczenie supinacji, brak czucia na grzbietowej pow. przedramienia i ręki (2 i 1/2 palca od strony kciuka)

• wg Heima 90% to neuropraxis

• L.: w ośrodku specjalistycznym, jeśli to tylko możliwe

• wskazania bezwzględne do operacji:

• pogorszenie po repozycji

• uszkodzenia otwarte

• złamanie 1/3 dalszej ze szpotawym zagięciem odłamów

• porażenia nerwu promieniowego po nastawieniu złamania wieloodłamowego

• wskazania do interwencji odroczonej:

• uszkodzenie wykryte po operacji, nierewidowane

• brak poprawy 3 - 4 m-ce

• wskazania względne ⇒ kontrola po 8 - 12 tygodniach w ośrodku specjalistycznym

• leczenie rekonstrukcyjne ręki: przeniesienie m. nawrotnego obłego [Campbell] i zginaczy nadgarstka [Bunnel - Jones] na prostowniki nadgarstka, palców i kciuka:

1. operacja standardowa:

1. pronator teres ⇒ extensor carpi radialis brevis

2. flexor carpi ulnaris ⇒ extensor digitorum communis

3. palmaris longus ⇒ extensor pollicis longus

2. odmiana:

1. jw. ⇒ 2. flexor carpi radialis ⇒ extensor digitorum communis ⇒ 3. jw.

3. inna wersja:

1. flexor dig. superficialis III et IV ⇒ przez membrana interossea ⇒ extensor digitorum communis [III na wszystkie prostowniki, IV na pollicis longus i indicis proprius dodatkowo]

2. flexor carpi radialis ⇒ abductor pollicis longus

Staw łokciowy

• kość ramienna u swojego dolnego końca poszerza się, spłaszcza w kierunku przednio - tylnym i wygina do przodu tworząc kłykieć [condylus humeri], po obu stronach znajdują się guzki [nadkłykcie]; do nadkłykcia przyśrodkowego [epicondylus medialis], przyczepia się więzadło poboczne łokciowe, m. nawrotny obły i większość zginaczy ręki, na stronie tylnej znajduje się płytka bruzda n. łokciowego [sulcus n. ulnaris], nadkłykieć boczny jest mniejszy i przyczepia się do niego więzadło poboczne promieniowe stawu łokciowego, odwracacz przedramienia i prostowniki ręki, pomiędzy nadkłykciami leży powierzchnia stawowa: część łokciowa w kształcie bloczka [trochlea humeri] oraz promieniowa w kształcie główki [capitulum humeri], ponad bloczkiem od przodu znajduje się dół dziobiasty [fossa coronoidea], z tyłu dół wyrostka łokciowego [fossa olecrani], nad główką kości ramiennej leży niewielki dół promieniowy [fossa radialis].

• kość łokciowa składa się w części bliższej z 2 silnych wyrostków: łokciowego [olecranon] i dziobiastego [processus coronoideus] oraz dwóch powierzchni stawowych: wcięcia bloczkowego [incisura trochlearis] i wcięcia promieniowego [incisura radialis], nieco dalej obwodowo leży guzowatość kości łokciowej [tuberositas ulnae] dla przyczepu m. ramiennego

• koniec bliższy kości promieniowej to głowa [caput radiale] z dołkiem, szyjka kości promieniowej [collum radii] i guzowatość kości promieniowej po stronie łokciowej [tuberositas radii], do której przyczepia się ścięgno m. dwugłowego

• trójkąt Hütera: szczyt wyrostka łokciowego oraz nadkłykcie k. ramiennej tworzą trójkąt równoramienny

• objaw Marksa: długa oś ramienia i nadkłykci tworzą odwróconą literę „T”

• więzadło oboczne łokciowe [lig. collaterale ulnare] ciągnie się od nadkłykcia przyśrodkowego do brzegu łokciowego wcięcia bloczkowego, więzadło poboczne promieniowe [Iig. collaterale radiale] biegnie od nadkłykcia bocznego z przodu i z tyłu głowy kości promieniowej i przyczepia się do kości łokciowej do przodu i tyłu od wcięcia promieniowego

• staw promieniowo - łokciowy bliższy [articulatio radioulnaris proximalis] jest stabilizowany przez więzadło pierścieniowate kości promieniowej [lig. anulare radii] przyczepiające się do przedniego i tylnego brzegu wcięcia promieniowego kości łokciowej, ponadto przez więzadło czworoboczne [lig. quadratum] rozpięte między dolnym brzegiem wcięcia promieniowego kości łokciowej a szyjką kości promieniowej

• jądra kostnienia obu nadkłykci k. ramiennej, główki i bloczka k. ramiennej pojawiają się różnie, najwcześniej główki i kostnieją dopiero w wieku 15 - 17 lat, nieco wcześniej kostnieje głowa kości promieniowej i wyrostek łokciowy [13 - 15 lat]

• zakresy ruchu stawu łokciowego [koślawość 6° - 16°]:

• wyprost 174° - 180° : mm. dwugłowy ramienia, ramienny, [dodatkowo ramienno - promieniowy, nawrotny obły]

• zgięcie 40° : obie głowy krótkie m. trójgłowego

• unerwienie: przód: nn. pośrodkowy i mięśniowo - skórny, tył: nn. łokciowy i promieniowy

• unaczynienie: tt. główna ramienia, poboczne łokciowe górna i dolna [od t. ramiennej], wsteczne [od promieniowej i łokciowej]

Dostępy operacyjne do stawu łokciowego:

1. przyśrodkowy Campbella: cięcie przyśrodkowe po stronie łokciowej nieco do przodu od spodziewanego przebiegu nerwu łokciowego ⇒ wypreparowanie i odsłonięcie nerwu ⇒ odcięcie dłutem nadkłykcia ⇒ odciągnięcie z przyczepami do przodu, uważając, by nie uszkodzić zaopatrującego je włókien nerwu pośrodkowego

2. tylno - boczny Campbella [-VanGordona]: cięcie półkoliste po stronie promieniowej ⇒ odcięcie rozcięgna m. trójgłowego w kształcie odwróconej litery Y lub przecięcie poprzeczne wyrostka łokciowego 3 cm od jego szczytu

3. dostęp boczny od strony promieniowej: cięcie ramienia na wysokości przegrody mięśniowej bocznej do nadkłykcia i 6 - 7 cm wzdłuż tylno - bocznej powierzchni przedramienia ⇒ dojście do kości ramiennej między mięśniem trójgłowym a przyczepami prostownika promieniowego nadgarstka i ramienno - promieniowego od przodu, należy zwrócić uwagę na nerw promieniowy w górnym biegunie rany ⇒ odcięcie z kością prostowników od nadkłykcia małym osteotomem ⇒ odsłonięcie stawu ramienno - promieniowego; oszczędzić gałązkę głęboką nerwu promieniowego przechodzącą przez mięsień odwracacz; jest to dobre dojście do głowy kości promieniowej i przy złamaniach kłykcia bocznego

4. dojście Kochera analogiczne w kształcie litery „J”

Złamania nadkłykciowe kości ramiennej:

• głównie u dzieci

• typ wyprostny i zgięciowy

Typ wyprostny złamania nadkłykciowego kości ramiennej:

• mechanizm pośredni: upadek na wyprostowaną rękę

• linia przełomu od tyłu i góry do przodu i dołu, odłam dalszy ku tyłowi, górze i przyśrodkowo

• trójkąt Hütera bez zmian, zaburzenie trójkąta Marksa

• zawsze niewielka komponenta rotacyjna ⇒ przy nastawianiu należy to uwzględnić

• konieczna obserwacja ukrwienia i unerwienia, bo ostro ścięty odłam bliższy wbija się do stawu łokciowego

• mylone z tylnym zwichnięciem stawu łokciowego [to częstsze u dorosłych w miarę, jak słabnie torebka]

• podział przemieszczeń według Lubbinusa - Felsenreicha:

1. niewielkie przemieszczenie kątowe ⇒ unieruchomienie w zgięciu na temblaku

2. przemieszczenie kątowe przy zachowanym kontakcie ⇒ wyciąg osiowy

3. całkowite przemieszczenie odłamów bez kontaktu między nimi ⇒ pierwotnie kwalifikują się do leczenia operacyjnego, szczególnie, gdy zagraża uszkodzenie tętnicy ramiennej, przykurcz Volkmanna, występuje pierwotne uszkodzenie nerwu lub złamanie nie udaje się nastawić zachowawczo

Leczenie:

1. nastawienie jednoczasowe: wyciąg i zgięcie do 100° - 110° ⇒ kontrola tętna na t. promieniowej

2. m. Blounta [G.B.]: duże zgięcie bez gipsu, tylko temblak ⇒ m. trójgłowy dociska odłam dalszy; ew. ⇒ gips 3 - 4 tyg. i ćwiczenia

3. wyciąg pośredni Dunlopa - wyciąg osiowy w zgięciu st. łokciowego około 40°, obciążenia obwodowego odcinka ramienia 1 - 2 kg ⇒ nastawienie i unieruchomienie

4. wyciąg szkieletowy Zeno za wyrostek łokciowy nad głową 6 kg z dodanym pośrednim wyciągiem bocznym ⇒ nastawienie ⇒ unieruchomienie

5. leczenie czynnościowe: j.w., wyciąg ok. 2 kg + temblak + 6 - 8 tygodni chodzić + ruchy od razu

6. m. Svensona: nastawienie zachowawcze + czasowe zespolenie drutami Kirschnera wprowadzonymi przezskórnie od okolicy nadkłykci

• wskazania do operacji wg Szulca:

1. powikłania naczyniowe

2. jeśli po kilku dniach wyciągu nadal brak repozycji

• odczekać z operacją 3 - 7 - 14 dni [zależnie od źródeł]

• dużo płukać, by nie wytworzyć skostnienia pozaszkieletowego i myszek stawowych

7. rewizja operacyjna w przypadku ucisku pęczka naczyniowo - nerwowego: cięcie esowate przez dół łokciowy i stabilizacja również drutami Kirschnera ⇒ szew kostny; jeżeli konieczna jest rekonstrukcja naczynia lub nerwów to odłamy należy stabilnie zespolić śrubami, płytą lub prętami Rusha

Typ zgięciowy złamania nadkłykciowego kości ramiennej:

• mechanizm: upadek na łokieć

• szczelina złamania przebiega od przodu i góry do tyłu i dołu [odwrotność wyprostnego]

• zaburzenia naczyniowo - nerwowe b. rzadkie, czasem przebicie skóry tylnej powierzchni ramienia odłamem obwodowym

• zasady leczenia jak w typie wyprostnym: gips w wyproście [Kreczko] lub w zgięciu 90° [Tylman]; gips wiszący; przezskórne unieruchomienie drutami Kirschnera, nastawienie krwawe przy powikłaniach nerwowo - naczyniowych

• powikłania po złamaniach nadkłykciowych to:

• zwapnienia

• przykurcze torebki stawowej

• zrost w wadliwym ustawieniu

• przykurcz Volkmanna

Izolowane złamanie nadkłykci kości ramiennej:

• przeważnie u dorastających i prawie wyłącznie przyśrodkowego

• czterostopniowa skala uszkodzenia:

1. - bez przemieszczenia

2. - przemieszczenie na obwód

3. - przemieszczenie do stawu

4. - towarzyszące zwichnięciu bocznemu [zwykle z uciskiem na n. łokciowy]

• od II° należy leczyć operacyjnie pod kontrolą przebiegu n. łokciowego, zespolenie za pomocą śruby kostkowej uważając, by ta nie weszła do dołu wyrostka łokciowego

Złamania przezkłykciowe kości ramiennej:

• złamania na poziomie nadkłykci, obejmują dół wyrostka łokciowego i przebiegają wewnątrz torebki stawowej

• niewielkie przemieszczenia lub ich brak ⇒ unieruchomienie lub leczenie czynnościowe

• przy dużych przemieszczeniach leczenie operacyjne

Złamania międzykłykciowe kości ramiennej:

• złamania śródstawowe kształtu litery V i T ⇒ przemieszczenia powierzchni stawowych ⇒ niezborność ⇒ wyniki odległe zwykle złe

• podział wg Riseborough i Rodina:

1. typ - bez przemieszczenia odłamów - linia przełomu między główką i bloczkiem

2. typ - rozejście się główki i bloczka bez wzajemnej rotacji

3. typ - j.w. + rotacja

4. typ - rozkawałkowanie z dużym przemieszczeniem

• leczenie:

1. typ - leczenie czynnościowe z wyciągiem za wyrostek łokciowy

• ew. opatrunek gipsowy ramienny na 4 tygodnie i ostrożne ruchy

2. typ - nastawienie jednoczasowe wyciągiem w osi k. ramiennej przy zgiętym stawie łokciowym ⇒ unieruchomienie ⇒ stosunkowo wcześnie ćwiczenia w odciążeniu

• leczenie czynnościowe

• nastawienie krwawe i wewnętrzne zespolenie odłamów z dostępu tylno - bocznego Campbella, stabilizacja od strony nadkłykcia zewnętrznego minimum 2 śrubami, jedna równolegle do stawu, druga zespala nasadę z trzonem, ew. dopasowaną płytką metalową

• dojście przez wyrostek łokciowy odcięty poprzecznie 3 cm od jego szczytu

3. typ - konieczne otwarte nastawienie złamania i zespolenie wewnętrzne; nastawienie i unieruchomienie śrubami;

• w przypadku trudności można ograniczyć się do odtworzenia powierzchni stawowych bez zespalania nasady z trzonem ⇒ doleczanie czynnościowe przy wyciągu za wyrostek łokciowy

• czynnościowe w przypadkach nieoperacyjnych [pacjenci starsi]

4. typ - z reguły l. czynnościowe

Izolowane złamania kłykci kości ramiennej:

Złamanie kłykcia bocznego:

1. typ - szczelina złamania przebiega bocznie od promieniowej krawędzi bloczka - stabilne

2. typ - szczelina przyśrodkowo od krawędzi promieniowej bloczka [zachodzące na staw łokciowo - ramienny] - niestabilne z uszkodzeniem więzadła przyśrodkowego ⇒ koślawe ustawienie łokcie [wcięcie bloczkowe k. łokciowej traci podparcie i następuje rozerwanie więzadła]

Leczenie:

1. typ - kilkudniowe unieruchomienie i powoli włączać ruch, jeżeli bez przemieszczenia lub po repozycji; operacyjne z dostępu bocznego Campbella wzdłuż przegrody międzymięśniowej ⇒ po nastawieniu dwie śruby gąbczaste lub kostkowe i jw.

2. typ - z reguły leczenie operacyjne połączone z jednoczesnym szyciem więzadła z dodatkowego cięcia po przyśrodkowej cz. stawu nieco ku przodowi od kłykcia przyśrodkowego

Złamanie kłykcia przyśrodkowego:

• wg Tylmana z reguły stabilne

• złamania bez przemieszczenia leczy się unieruchomieniem lub czynnościowo

• złamania z przemieszczeniem nastawia się zachowawczo, jeżeli nie uda się nastawić to operacyjnie cięciem po tylnej cz. nadkłykcia przyśrodkowego i zagina do przodu na przedramię ⇒ odszukanie i podwieszenie n. łokciowego ⇒ zespolenie 2 śrubami gąbczastymi i ew. transpozycja n. łokciowego do przodu od nadkłykcia

Złamanie główki kości ramiennej:

1. typ - zł. Hahn - Steinthnla - złamanie dużego fragmentu główki i przemieszczenie na przednią powierzchnię stawu - obraz półksiężyca

2. typ - zł. Kochera - Lorenza - odłamanie niewielkiego fragmentu chrząstki

⇐ mechanizm: lekkie zgięcie, pronacja przedramienia, upadek ⇒ główka k. promieniowej uderza w główkę k. ramiennej, sama też czasem ulegając złamaniu

⇒ nastawienie zachowawcze przez wyprost stawu, ucisk na fragment i zgięcie 110° - 120°, jeżeli brak efektu ⇒ usunięcie, jeżeli to mały fragment lub ⇒ zespolenie, jeżeli duży; dojście Campbell - VanGordona przez wyrostek łokciowy

Złamanie izolowane bloczka kości ramiennej:

• b. rzadkie ; postępowanie analogiczne

Złamanie głowy kości promieniowej:

• najczęściej upadek na wyprostowaną kończynę z „sekundowym” zwichnięciem przedramienia

• w RTG objaw „tylnej poduszeczki tłuszczowej"

• mogą być powikłane uszkodzeniem gałęzi głębokiej n. promieniowego [Kiwerski]

• podział [wg Masona]:

1. bez przemieszczenia

2. złamanie brzeżne z przemieszczeniem [różny stopień uszkodzenia torebki stawowej i więzadeł]

3. rozkawałkowanie [uszkodzona torebka przednio - przyśrodkowa i więzadło poboczne przyśrodkowe]

• leczenie:

1. znieczulenie, ewakuacja krwiaka, ruchy w znieczuleniu i leczenie czynnościowe

2. j.w., jeżeli po 10 - 21 dniach bóle nadal ⇒ usunięcie głowy lub zespolenie; dojście tylno - boczne z oszczędzeniem gałązki gł. n. promieniowego

3. usunięcie głowy

• zalecenia terapeutyczne Szulca:

• do 1/3 wielkości odłamu zespolenie na Kirschnery

• większy odłam ⇒ resekować całą głowę [!]

• wyjątkiem: złamania u dzieci [oraz złamania typu Essex - Lopresti, j.n.]

• operować wcześnie: 2. - 3. dzień

• wyjątkiem: odłamanie również wyrostka dziobiastego ⇒ odczekać, aż się zrośnie lub go zespolić

Złamanie wyrostka łokciowego:

• 93% śródstawowe, 80% z przemieszczeniem

• podział złamań nasady bliższej kości łokciowej [wg Bonina]:

1. złamania szczytu wyrostka łokciowego z oderwania

2. złamania poprzeczne w. ł. z rozerwania

3. złamania poprzeczne w. ł. z wgnieceniem powierzchni stawowej

4. złamania skośne w. ł.

5. złamania wyrostka dziobiastego

• mechanizm:

• uraz pośredni ⇒ jeden fragment z przemieszczeniem

• uraz bezpośredni ⇒ kilka fragmentów bez przemieszczenia

• leczenie:

1. złamanie bez przemieszczenia - gips na 4 - 5 tyg. [można 2 tyg. w wyproście ⇒ 2 tyg. w zgięciu pośrednim] ⇒ ruchy

2. przy stabilnej szparze złamania wewnątrz nieuszkodzonego aparatu ścięgnisto - torebkowego można po 2 tygodniach zacząć delikatne ćwiczenia; złamania pozornie stabilne wykluczyć wykonując RTG w zgięciu 90° sprawdzające, czy odłamy nie rozchodzą się

3. z przemieszczeniem ⇒ dostęp tylny ⇒ nastawienie krwawe ⇒ zespolenie jak najstabilniejsze:

1. zespolenia stabilne:

1. popręg Webera - skrzyżowanie nie może przebiegać nad szpara złamania, a minimum 2 - 3 cm dalej; oryginalne ściskanie pętli odbywa się symetrycznie po obu stronach jednocześnie [2 druty]; w skośnych złamaniach dodać śrubę pod kątem 90° względem szczeliny przełomu

2. płyta dociskowa hakowa: płyta samodociskowa AO z jednego końca zagięta o 180° i zakończona ostro do wbicia w wyrostek łokciowy od strony tylno - górnej

2. zespolenia względnie stabilne:

1. śruba Grucy - odpowiednio długa, by przeszła przez cieśń jamy szpikowej w odc. obwodowowym i o odpowiedniej średnicy, by się mogła „zaklinować” część gwintowaną wewnątrz; krytykowana z powodu zawężania wcięcia łokciowego wskutek koniecznego docisku i powodowania inkongruencji stawu łokciowo - bloczkowego, słaby docisk nie eliminuje rotacji ⇒ stawy rzekome

2. śruby i płyty AO

3. zespolenia niestabilne: druty Kirschnera, Lambotte'a, Rusha, pętla cerclagé, szew nicią nierozpuszczalną, ...

Zwichnięcia w stawie łokciowym:

• drugie najczęstsze zwichnięcie w kolejności po zwichnięciu stawu barkowego

• rozpoznanie winno być szybkie, by nastawiać jeszcze w okresie stuporu tkankowego; późne nastawienie ⇒ złe skutki odległe

• podział zwichnięć [wg Heppenstalla]:

1. zwichnięcia obu nasad:

1. tylne

2. dopromieniowe [do boku]

3. dołokciowe [przyśrodkowe]

4. przednie

5. rozbieżne, rozwidleniowe [„szczypce homara”]

2. izolowane zwichnięcie bliższej nasady k. łokciowej

3. zwichnięcia nawracające

4. zwichnięcia zastarzałe

• nastawianie łokcia:

1. m. Böhlera: nadwyprost ⇒ wyciąg ⇒ zgięcie

2. Ombredonne'a: chwyt od tyłu za ramię oburącz nad łokciem ⇒ pchnięcie wyr. łokciowego kciukami od strony grzbietowej

Zwichnięcie tylne:

• najczęstsze [2/3]

• mechanizm pośredni z upadku na wyprostowaną rękę

• rozległe zniszczenia śródstawowe: rozerwanie przednie torebki, oderwanie przyczepu m. ramiennego z wyrostkiem dziobiastym, uszkodzenie więzadeł pobocznych; możliwe usidlenie nerwu pośrodkowego i łokciowego, zł. głowy k. promieniowej, kłykcia bocznego k. ramiennej

• leczenie:

• nastawienie ⇒ nakłucie i ewakuacja krwiaka ⇒ unieruchomienie przez 14 dni

• nastawienie krwawe z dostępu tylnego Campbella - VanGordona [z wytworzeniem płata w rozcięgnie m. trójgłowego]

• zwichnięcie zastarzałe: nastawienie ⇒ zabezpieczenie nastawienia drutem Kirschnera przez wyr. łokciowy do k. ramiennej

Zwichnięcie dopromieniowe:

• często z oderwaniem nadkłykcia przyśrodkowego

• L.: nastawienie zachowawcze ⇒ usunięcie krwiaka ⇒ przezskórne ustabilizowanie drutem Kirschnera wyrostka łokciowego z nasadą kości ramiennej

• wskazania do zespalania nadkłykcia przyśr.: w razie niestabilności, przemieszczenie nadkłykcia do stawu lub do boku > 4 mm

Zwichniecie dołokciowe:

• odwrotność poprzedniego - postępowanie analogiczne

Zwichnięcie przednie:

• upadek na zgięty łokieć

• poważny uraz dla m. trójgłowego, czasem ze złamaniem wyrostka łokciowego, usidleniem n. przyśrodkowego i łokciowego

• L. : nastawienie zachowawcze ⇒ unieruchomienie w zgięciu 110° - 120° stopni

• jeżeli nie uda się nastawić ⇒ operacyjnie z dojściem od tyłu

• częstym powikłaniem jest myositis ossificans m. ramiennego

Zwichnięcie rozbieżne:

1. przednio - tylne: wyrostek łokciowy do tyłu a głowa k. promieniowej do przodu

2. boczne: kość łokciowa ucieka przyśrodkowo a promieniowa do boku

• L. : nastawienie zachowawcze, jeżeli się nie uda ⇒ operacyjne z dojścia od tyłu

Izolowane zwichnięcie wyrostka łokciowego:

• wyjątkowo rzadko

Zwichnięcia powikłane złamaniami:

1. zwichnięcie tylne powikłane złamaniem głowy k. promieniowej typu:

• I° i II° ⇒ nastawienie i próba leczenia czynnościowego

• III° ⇒ nastawienie i usunięcie głowy

2. zwichnięcie tylne powikłane złamaniem wyrostka dziobiastego ⇒ nastawienie, ew. jeśli duży odłam z przemieszczeniem > 3 mm ⇒ zespolenie go śruba od strony grzbietowej przedramienia na wylot

3. zwichnięcie tylne powikłane złamaniem głowy k. promieniowej i odłamaniem wyrostka dziobiastego k. łokciowej: nastawić i zablokować Kirschnerem w k. ramienną + zespolić jw. wyrostek dziobiasty + ⇒ jeżeli fragment głowy blokuje staw ⇒ usunąć go od razu, jeśli nie ⇒ odczekać

4. zwichnięcie tylne powikłane złamaniem kłykcia bocznego kości ramiennej: nastawić i na zamknięto lub otwarto zespolić kość ramienną; jeżeli rozkawałkowany kłykieć ⇒ decyzja indywidualna

5. zwichnięcie przednie stawu łokciowego powikłane złamaniem wyrostka łokciowego: typowe nastawienie i zespolenie wyrostka łokciowego [np. popręg, śruba, ...]

Powikłania po zwichnięciu stawu łokciowego:

• przykurcz Volkmanna

• zesztywnienie

• zwapnienie torebki stawowej

• kostniejące zapalenie okolicznych mięśni

• neuropatie okolicy łokciowej:

Neuropatia nerwu łokciowego:

• wskutek:

• urazów bezpośrednich nerwu

• zmian morfologicznych rowka nerwu łokciowego

• zwichnięcia nerwu w rowku

• w okolicy stawu łokciowego nerw przechodzi z tylnej powierzchni ramienia w masyw zginaczy przedramienia i biegnie między dwoma głowami zginacza łokciowego nadgarstka [ramienną i łokciową] połączonymi pasmem powięziowym w kanale włóknisto - kostnym, ograniczonym od boku przez staw łokciowy i więzadło poprzeczne stawu, od strony przyśrodkowej przez rozcięgno zginacza łokciowego nadgarstka; przy zginaniu łokcia rozcięgno ulega napięciu i kanał nerwu łokciowego zmniejsza swoje światło; szczególną przyczynę neuropatii powoduje zbyt duża swoboda ruchowa z powodu zbyt płytkiego rowka lub braku rozcięgną pokrywającego rowek; zwichanie powoduje mechaniczne drażnienie

• zespół cieśni kanału nerwu łokciowego dotyczy głównie mężczyzn i ich ręki dominującej

• objawy:

• dolegliwości rozwijają się powoli, zaniki mm. czasem szybsze

• bóle kręgosłupa, czasem okolicy międzyłopatkowej

• objaw Hoffmanna - Tinela

• osłabienie czucia grzbietu ręki

• osłabienie części zginacza głębokiego oraz zginacza łokciowego nadgarstka

• zaniki mm. międzykostnych i chwytności ręki

• EMG zróżnicowany poziom zaburzeń

• leczenie:

• wycięcie rozcięgna dachu kanału

• transpozycja nerwu [może doprowadzać do urazów w nowym, płytszym miejscu]

• wycięcie nadkłykcia sposobem Kinga i Morgana z częściowym nacięciem dachu kanału łokciowego

Neuropatie nerwu pośrodkowego:

a) zespół m. nawrotnego obłego:

• nerw pośrodkowy przebiega między głową ramienną i łokciową m. nawrotnego obłego, wchodzi pod brzeg zginacza powierzchownego palców i biegnie między nim a zginaczem głębokim w komorze zginaczy głębokich do kanału nadgarstka, zaopatruje czuciowo odpromieniową stronę dłoni do połowy palca IV i grzbietową powierzchnię paliczków dalszych w/w palców, neuropatia ruchowa wyraża się niemożnością nawracania i zginania nadgarstka, częściową niemożnością zginania palców i przeciwstawiania kciuka

• przyczyną są powtarzające się mikrourazy [porażenie miodowego miesiąca], zawodowe oraz ucisk przez więzadło Struthersa [wyrostek nad nadkłykciem przyśrodkowym połączony jest z nim pasmem włóknistym]

• różnicowanie polega na porównaniu siły mięśnia nawrotnego obłego

• różnicowanie z kanałem nadgarstka: brak tam zaburzeń czuciowych, ponieważ gałązka czuciowa odchodzi powyżej więzadła poprzecznego nadgarstka

• leczenie: zachowawcze [infiltracje], jeżeli nie pomoże, to operacyjne uwolnienie, transpozycje, wycięcie nadkłykcia

b) zespół nerwu międzykostnego przedniego [Kiloha - Nevina]:

• nerw wyłącznie ruchowy

• odchodzi od nerwu pośrodkowego zaopatrując zginacz długi kciuka, zginacz głęboki wskaziciela i nawrotny czworoboczny

• usidlenie może nastąpić przez napięty m. nawrotny obły oraz skośne więzadło Fearna i Goodfellowa utworzone z tkanki włóknistej łączącej m. nawrotny obły z powierzchownym zginaczem palców

• osłabienie kciuka i wskaziciela z bolesnością łokcia

• test Millsa: przeprost palców i nadgarstka przy maksymalnym nawróceniu i wyproście łokcia ⇒ ból i dodatni objaw Tinela w okolicy mięśnia nawrotnego czworobocznego

• EMG: potencjały odnerwienia m. czworobocznego

• leczenie: zachowawcze, jeżeli nie pomoże ⇒ rewizja

Neuropatie nerwu promieniowego:

• gałąź głęboka nerwu promieniowego rozpoczyna się już w dole łokciowym ⇒ przebija odwracacz owijając się wokół szyjki kości promieniowej ⇒ przebiega głęboko i bocznie do powierzchni grzbietowej przedramienia przechodząc w gałązkę głęboką ruchową po stronie prostowników [n. międzykostny tylny]

• przyczyny neuropatii:

• zwichnięcia stawu łokciowego

• zwichnięcia i złamania głowy i szyjki k. promieniowej

• arkada Frohse'go [włóknista krawędź m. odwracacza]

• stany zapalne maziówki okolicy

• obrzęk wskutek procesów zapalnych w kanale nerwu

• objawy:

• bóle i ograniczenia prostowania palców i nadgarstka aż do opadania

• o. Kopela - Thompsona [bolesny wyprost palców przeciw oporowi, szcz. III]

• leczenie: rewizja i odbarczenie nerwu

Neuropatia nerwu międzykostnego tylnego:

• należy do zespołu bocznego przedziału stawu łokciowego [łokieć tenisisty]

• objaw wiodący to objaw Kopela i Thompsona

• ból przyczepu prostowników ręki do kłykcia bocznego i tuż powyżej

• niedowład mięśni prostowników palców, aż do całkowitego porażenia włącznie

• leczenie:

• przecięcie m. odwracacza przedramienia i uwolnienie nerwu

• resekcja wypustki włóknistej m. krótkiego prostownika promieniowego nadgarstka

• modyfikacja Gardena polegająca na wydłużeniu tego mięśnia sposobem „Z”

Zespół bocznego przedziału stawu łokciowego:

• łokieć tenisisty”, „epicondylitis lateralis humeri”, ...

• różnorodne schorzenia stawu łokciowego, które cechują ból i tkliwość w bocznym przedziale staw łokciowego

• ból w rzucie kości promieniowej, stawu ramienno - promieniowego, nadkłykcia bocznego, miejsca wejścia nerwu promieniowego tylnego pod mięsień nawracacz, czasem ból rozlany bez dokładnej lokalizacji

• wyjątkowo rzadko obrzęk oraz wzmożone ucieplenie

• siła chwytu osłabiona

• RTG wyjątkowo niewielkie zmiany, EMG i laboratoryjne badania bez znaczenia

• praca wymagającą ruchów wyprostnych w stawie nadgarstkowym oraz nawracania i odwracania p.ramienia

• postaci etiologiczno - kliniczne:

1. entezopatia rozcięgna prostowników [periostitis epicondyli lateralis]

• nasila ją prostowanie grzbietowe nadgarstka i palców po biernym zgięciu dłoniowym

2. zapalenie kaletki w okolicy stawu ramienno - promieniowego [Tredhovan, Osgood]:

• kaletka leży między rozcięgnem m. prostownika wspólnego palców a stawem ramienno - promieniowym, objawy jw.

3. zespół bolesności więzadła obrączkowatego [Bosworth]:

• ucisk na więzadło obrączkowate przez napinające się rozcięgno m. prostownika wspólnego palców ⇒ bóle w okolicy głowy k. promieniowej przy rotacjach p.ramienia

4. po[mikro]urazowe zapalenie błony maziowej stawu łokciowego:

• rozległy obrzęk i bolesność, czasem ⇑ ucieplenie

5. przerost maziówkowego zachyłka między głową k. promieniowej a główką ramiennej [Tredhovan, Ogiville]:

• bolesne odwracanie i nawracanie

6. złogi wapniowe w rozcięgnie m. prostowników nadgarstka i palców:

• po lokalnej sterydoterapii

7. neuropatia n. promieniowego tylnego [Roles, Mandsley]:

• objaw Kopela - Thompsona, narastający niedowład prostowników palców IV i V, potem nadgarstka

• leczenie:

• unieruchomienie, ciepło, fizykoterapia, nowokaina, sterydy, uspokajające, naświetlanie promieniami X, zmiana zawodu

• op. Rungego: wycinanie okostnej

• op. Hohmanna: zwolnienie przyczepu prostowników, które sugeruje się ew. potem przyszyć [główny efekt polega na odnerwieniu i zmianie pH zapalnie zmienionych tkanek]; nie stosować u pracowników fizycznych, bo osłabia siłę p.rammienia

• usuwanie kaletki maziowej zlokalizowanej pozastawowo

• op. Boswortha - Boyda: częściowa resekcja w. obrączkowatego [pasek 10 mm z bliższej części razem z fałdem błony maziowej] + wycięcie okostnej + kaletki + rewizja stawu ramienno - promieniowego

• op. Kaplana: odnerwienie stawu łokciowego przez odcięcie gałązek stawowych n. promieniowego

Uszkodzenie obwodowego przyczepu ścięgna m. dwugłowego ramienia:

• na podłożu drażnienia i przeciążenia lub awu1syjne

• leczenie operacyjne:

• zabieg sposobem Boyda i Andersona: cięcie esowate nad łokciem ⇒ odszukanie gałązki skórnej nerwu skórnego ramienia bocznego odchodzącego od nerwu skórno - mięśniowego [biegnie wzdłuż żyły odpromieniowej, nerw skórny ramienia przyśrodkowy wzdłuż żyły odłokciowej] ⇒ przecięcie powięzi ⇒ odszukanie przyczepu obwodowego ścięgna, cięcie skóry na tylno - bocznej stronie stawu łokciowego ⇒ dotarcie po wyrostku łokciowym do głowy i szyjki kości promieniowej ⇒ dwa otwory w kości promieniowej i zeszycie ⇒ unieruchomienie w zgięciu 100 - 110 stopni

• m. Mc Reynoldsa: umocowanie przyczepu śrubą

• m. Meherin i Kilgore'a: wszczepienie ścięgna w m. ramienny

• przy zabiegach bardzo należy uważać na g. głęboką n. promieniowego

Zapalenie kaletki wyrostka łokciowego:

• są dwie, jedna pod ścięgnem, a druga między przyczepem m. trójgłowego a skórą

• L.: nakłucie i ucisk, sterydy, wycięcie

Usztywnienie stawu łokciowego:

• w zgięciu 90° !; najtrudniejszy do usztywniania staw [również do endo]

1. m. Steindlera [?]: przystawowe - przeszczep płytki kostnej z piszczeli od tyłu k. ramiennej

2. m. Brittaina: śródstawowe ze stabilizacją kołkami kostnymi lub drutami Kirschnera

Choroba Chassaignaca = zwichnięcie Malgaigne'a

• „łokieć szarpnięty”, subluxatio capitis radii periannularis, pronatio dolorosa, podwichnięcie głowy kości promieniowej obwodowo do więzadła obrączkowatego

• u małych dzieci po gwałtownym pociągnięciu przedramienia ku górze przez osobę trzymającą dziecko za rękę

Choroba Madelunga:

• deformacja Madelunga, radius curvus

• Dupuytren [1839], Madelung [1878], Leri & Weil [1929]

• schorzenie dziedziczne dotyczące głównie dojrzewających kobiet [80%], polegające na nieproporcjonalnym, obustronnie symetrycznym zaburzeniu wzrostu kości promieniowej [często również piszczeli i strzałki], polegające na zwolnieniu wzrostu po stronie dłoniowej i łokciowej, co powoduje zagięcie jej osi w tą stronę

• dziedziczenie autosomalne dominujące [mimo przewagi kobiet]

• również jako składowa w dyschondroplazji Leri - Weila , zespole Turnera, dysplazji mezomelicznej Langnera

• etiopatogeneza: chrząstka wzrostowa po stronie dłoniowej i łokciowej nie wytwarza kości

• objawy: symetryczne obustronne skrócenie przedramion i podudzi, k. promieniowa skrócona lub normalnej długości ale zgięta przynasadowo w stronę łokciowo - dłoniową, k. łokciowa prawidłowo rosnąca ulega zwichnięciu ku stronie dłoniowej, pozornie przerosła z podwichnięciem głowy k. łokciowej i dłoni szpotawo [„bagnetowato”], indeks przedramię / ramię obniżony; golenie bywają szpotawe, wzrost od 135 cm do normy; bez towarzyszących innych anomalii, inteligencja prawidłowa

• jednostronna tzw. „pseudo - Madelunga” pourazowa, pozapalna, w chorobie Olliera

• leczenie zachowawcze bez efektu

• leczenie operacyjne po zakończeniu wzrostu:

1. m. Streisslera: osteotomia półkolista z cięcia wzdłuż bocznej krawędzi kości promieniowej bez resekcji kości

2. m. Springera: osteotomia klinowa ok. 3 cm od stawu z dojścia dłoniowego z klinową lub półkoliście klinowa resekcją obu kości

3. wydłużanie m. Ilizarowa [WKO]

Wrodzony kościozrost promieniowo - łokciowy:

• synostosis radio - ulnaris, wada wrodzona powstająca ok. 5 - 6 tyg. życia płodowego

• połączenie kostne promieniowo - łokciowe ze bliznowaceniem błony międzykostnej i mm. supinujących

• podział:

1. cięższa, górna, proksymalna - koniec bliższy k. promieniowej nie ma ukształtowanej głowy, zlewa się szeroką podstawą z k. łokciową, wspólna jama szpikowa

2. lżejsza, dolna, dystalna - głowa k. promieniowej ukształtowana prawidłowo, lecz zwichnięta, zrost poniżej niej, zwykle w okolicy wyrostka dziobiastego

3. rzadko wspominana odmiana totalna

• objawy: ograniczenie ruchów łokcia, brak ruchów rotacyjnych, ustawienie w rotacji pośredniej [Serafin], niedorozwój błony międzykostnej, nieprawidłowo rozwinięte pronatory i supinatory, prawidłowo prostowniki i zginacze

• leczenie operacyjne [pod warunkiem prawidłowego EMG]:

1. m. Dawsona: rozcięcie wzdłuż kości ⇒ interpozycja płata powięzi lub tłuszczu

2. m. Steindlera [- Galeazzi]: przecięcie k. promieniowej 2 cm poniżej zrostu ⇒ wytworzenie stawu rzekomego

3. kierunkowa osteotomia kościozrostu likwidująca nieużyteczną rotację [np. nadmierną pronację]

• jeśli adaptacja dziecka dobra - nie operować !

1

1

---