ANALITYKA OGÓLNA

WYKŁAD

TEMAT: DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA PŁYNÓW Z JAM CIAŁA

RODZAJE PŁYNÓW Z JAM CIAŁA:

1. przesięki – płyny niezapalne

2. wysięki

   • płyny zapalne – bakteryjne, wirusowe, gruźlicze, pasożytnicze

   • płyny nowotworowe

3. płyny mieszane

PRZESIĘKI

Obniżone ciśnienie onkotyczne lub wysokie ciśnienie hydrostatyczne powoduje wydostawanie się płynnych, niebiałkowych składników krwi z łożyska naczyniowego do przestrzeni międzykomórkowej pozanaczyniowej. Wewnątrznaczyniowy płyn pozakomórkowy (osocze) przesiąka przez ścianę naczyń krwionośnych nie uszkadzając ich i gromadzi się w surowiczych jamach ciała jako przesięk.

Najczęstsze przyczyny powstawania przesięków:

• hipoproteinemia

• hipoalbuminemia

• niewydolność krążenia

• niektóre wady serca

• marskość wątroby

• zespół nerczycowy

Przesięki:

• płyny niezapalne, przejrzyste, o barwie bursztynowej

• niski ciężar właściwy (< 1,015 g/dl)

• małe stężenie białka (< 3,0 g/dl)

• w badaniu mikroskopowym można stwierdzić:

  • złuszczone komórki międzybłonka

  • liczne makrofagi, tzw. histiocyty

  • pojedyncze limfocyty

  • sporadycznie granulocyty obojętnochłonne

WYSIĘKI

Wysięki gromadzą się w surowiczych jamach ciała na skutek uszkodzenia naczyń krwionośnych przez czynnik chorobotwórczy, miażdżycę lub uraz mechaniczny.

Wysięki:

• płyny zapalne o barwie ciemnożółtej, krwistej, mlecznej lub brunatnej

• nieprzejrzyste, często mętne z obecnością fibrynogenu lub krzepnących nici fibryny (włóknika)

• duży ciężar właściwy (< 1,016 g/dl)

• wysokie stężenie białka (> 3,5 g/dl)

• wysoka cytoza

PŁYN W JAMIE OTRZEWNEJ

• Najczęstsza przyczyna – nowotwory (ok. 50% patologicznych płynów)

• Pozostała część płynów – przesięki i wysięki zapalne nienowotworowe

• Płyn przesiękowy (puchlinowy) pojawia się najczęściej z powodu niewydolności krążenia, zespołu nerczycowego i marskości wątroby. Cechy płynu puchlinowego:

  • płyn o charakterze niezapalnym

  • klarowny, o barwie jasnożółtej

  • ubogi w białko i leukocyty

• Wysięk zapalny nienowotworowy – w następstwie bakteryjnego zapalenia narządów wewnętrznych w jamie brzusznej, np. ostrego zapalenia wątroby, trzustki, wyrostka robaczkowego, przydatków, perforacji wrzodu żołądka i innych.

Pobieranie płynu z jamy otrzewnej:

• W celach diagnostycznych i/lub terapeutycznych

• punkcja w wyniku nakłucia jamy brzusznej

• u kobiet także przez nakłucie zagłębienia maciczno-odbytniczego

• w trakcie laparotomii lub operacji endoskopowej

PŁYN W JAMIE OPŁUCNEJ

W jamie opłucnej płyn może pojawić się w wyniku:

• zapalenia płuc – w Polsce główną przyczyną są infekcje bakteryjne (w tym gruźlicze), wirusowe, rzadko grzybicze, a także atypowe zakażenia układu oddechowego chlamydiami, mykoplazmami i legionellą

• chorób opłucnej – wysiękowe zapalenie opłucnej, ropniak opłucnej, nowotwór opłucnej

• inne przyczyny:

  • wzrost ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach krwionośnych opłucnej ściennej

  • utrudnienie odpływu chłonki przez naczynia chłonne

  • zmniejszenie ciśnienia hydrostatycznego na skutek hipoalbuminemii

Pobieranie płynu z jamy opłucnej – punkcja opłucnej:

• pacjent w pozycji siedzącej, lekko oparty ramionami o stół

• odkażenie skóry jodyną, a następnie kilkakrotne ostrzykiwanie skóry środkiem znieczulającym (1% lignokaina)

• nakłucie ściany klatki piersiowej igłą punkcyjną z mandrynem na wysokości VI przestrzeni międzyżebrowej w okolicy górnego brzegu żebra, w linii pachowej środkowej

• po przekłuciu skóry, wyjęcie mandrynu i nałożenie strzykawki

• dalsze zagłębianie igły jest kontrolowane pod ciśnieniem wytworzonym w strzykawce przez wyciągnięcie tłoka

• w momencie nakłucia opłucnej ściennej istniejące w strzykawce podciśnienie wciąga płyn zalegający w jamie opłucnej

PŁYN W JAMIE OSIERDZIOWEJ

Główną przyczyną gromadzenia się płynów w jamie osierdzia jest:

• zapalenie wysiękowe osierdzia w przebiegu zawału mięśnia sercowego

• wirusowe, bakteryjne i grzybicze zapalenie osierdzia

• zapalenie wysiękowe osierdzia w przebiegu chorób reumatycznych tkanki łącznej

• zapalenie wysiękowe jako powikłanie zaawansowanej mocznicy

• nowotwory pierwotne płuc i/lub przerzuty

• krew w worku osierdziowym na skutek mechanicznego uszkodzenia naczyń wieńcowych lub naruszenia ciągłości ściany komór serca

ZASADY POBIERANIA PŁYNU DO BADAŃ LABORATORYJNYCH

Płyn należy pobrać do 3 pojemników:

1. 50 – 100 ml płynu na skrzep – do określenia cech fizycznych i oznaczenia parametrów biochemicznych

2. 10 – 20 ml płynu na antykoagulant – do badań cytologicznych

3. do sterylnej probówki lub bezpośrednio na podłoże transportowe – do badań mikrobiologicznych

Zawsze przed pobraniem płynu – pobrać 5 ml krwi na skrzep

Wyliczenie współczynnika Q – wyższa wartość diagnostyczna:

Q_x = stężenie substancji x w płynie / stężenie substancji x w surowicy

KOLEJNOŚĆ POSTĘPOWANIA:

1. Określenie cech fizycznych

2. Określenie cytozy, tzn. liczby komórek w 1 μl płynu

3. Przygotowanie kilku preparatów cytologicznych w cytowirówce

4. Wykonanie badań mikrobiologicznych

5. Odwirowanie płynu i krwi pobranej na skrzep

6. Wykonanie badań biochemicznych w płynie i krwi pacjenta oraz wyliczenie współczynnika Q dla oznaczanych parametrów

7. Badanie mikroskopowe komórek

8. Interpretacja wyników z uwzględnieniem wszystkich wykonanych badań

BADANIE CECH FIZYCZNYCH

Przy ocenie cech fizycznych należy brać pod uwagę:

• barwę płynu (przed i po odwirowaniu)

• przejrzystość (przed i po odwirowaniu)

• ciężar właściwy

• osmolalność

• pH

• tendencję do wykrzepiania

• próbę Rivalty

CECHA FIZYCZNA	PRZESIĘK	PŁYN MIESZANY	WYSIĘK
Przejrzystość	klarowny	słabo przejrzysty lub mętny	mętny
Ciężar właściwy	<1,016	1,016 – 1,018	>1,018
Próba Rivalty	(-)	(+/-)	(+)
Tendencja do wykrzepiania	(-)	(+/-)	(+)

BADANIE PARAMETRÓW BIOCHEMICZNYCH

Podstawowe badania biochemiczne wykonywane jednocześnie w płynie i surowicy krwi:

• stężenie białka całkowitego

• aktywność LDH

Badanie wykonywane ze wskazań lekarskich:

• stężenie glukozy

• stężenie albumin

• stężenie cholesterolu całkowitego i cholesterolu LDL

• stężenie fibrynogenu

• stężenie bilirubiny

• CRP

• aktywność α-amylazy

• lateks R

• ASO

• cytokiny prozapalne i nowotworowe

• markery nowotworowe (zwłaszcza CEA I AFP)

• przeciwciała swoiste klasy IgG i IgM w kierunku Mycobacterium tuberculosis

BADANIE CYTOLOGICZNE:

• badanie cytologiczne ilościowe

Określenie liczby komórek jądrzastych w 1 ml badanego płynu – liczenie w komorze Fuchsa-Rosenthala (1obj. płynu Samsona + 10 obj. płynu z jam ciała)

• badanie cytologiczne jakościowe

Określenie rodzaju komórek i opisanie ich morfologii – mikroskopowa ocena barwionych preparatów cytologicznych (met. Papanicolau, hematoksyliną i eozyną, May-Grunwalda Giemsy i inne)

Komórki występujące w płynach z jam ciała

Komórki nienowotworowe:

• komórki międzybłonka

• granulocyty

• monocyty

• makrofagi

• limfocyty

• plazmocyty

• komórki LE

ODCZYNY KOMÓRKOWE

• Etiologia bakteryjna – płyn zapalny, którego cecha charakterystyczna jest bardzo wysoka cytoza z odczynem granulocytowym, a w preparacie cytologicznym neutrofile pokrywają całe pole widzenia

• Etiologia gruźlicza – płyn surowiczy z obecnością włóknika, często płyn krzepnący, z bardzo wysoką cytozą (limfocytozą), w której dominują charakterystyczne małe limfocyty T

• Etiologia wirusowa – dominują głównie limfocyty B i plazmocyty

• Etiologia alergiczna i pasożytnicza – cytoza miernie podwyższona, w której granulocyty kwasochłonne stanowią powyżej 10% wszystkich Komorek

• Etiologia autoimmunologiczna – w obrazie cytologicznym płynu dominują monocyty i makrofagi

• Etiologia miażdżycowa – duża liczba makrofagów i komórek piankowatych

• Długo zalegający wysięk zejściowa forma wysięku pod wpływem leczenia farmakologicznego – dominują duże makrofagi, które przybierają postać komórek sygnetowa tych

• Wysięk krwisty – erytrofagi, makrofagi oraz komórki żerne z obecną w nich hemosyderyną jako pozostałością po strawionych erytrocytach

• Wysięk z mieszanym składem komórkowym – odczyn nieswoistego pochodzenia