TECHNIKI ZAOPATRYWANIA DRÓG ODDECHOWYCH

Objawy niedrożności dróg oddechowych

• Chrapliwy oddech

• Świst krtaniowy

• Osłabienie lub brak szmerów oddechowych

• Zaangażowanie dodatkowych mięśni oddechowych

• Nieprawidłowe ruchy oddechowe

• Brak wdechu, brak CO2 w powietrzu wydechowym, całkowita niedrożność dróg oddechowych

Bezprzyrządowe techniki zaopatrzenia dróg oddechowych

• Rękoczyn czoło-żuchwa

• Rękoczyn Esmarcha - przesunięcie żuchwy ku przodowi i górze palcami obu rąk,

umieszczonymi za kątami żuchwy, przy czym kciuki wywierają ucisk na brodę w celu otwarcia ust.

Przyrządowe techniki zaopatrzenia dróg oddechowych

• Rurka ustno-gardłowa (rurka Guedela)

• Rurka nosowo-gardłowa

• Rurka krtaniowo-gardłowa

• Rurka Combitube

• Maska krtaniowa

• Intubacja dotchawicza

• Konikopunkcja, Konikotomia

• Tracheotomia

Wentylacja workiem samorozprężalnym

• Zapewnienia odpowiednią wentylację i natlenienie

• Ratownik wyczuwa podatność i opór dróg oddechowych

• Jest najlepszą krótkotrwałą metodą wspomagania wentylacji

• Daje możliwość wentylacji wysokimi stężeniami tlenu

• Może być używany do wspomagania spontanicznej wentylacji

RURKA USTNO- GARDŁOWA

• Dopasowana jest do krzywizny języka, stosowana w celu odsunięcia nasady języka od tylnej ściany gardła

Wskazania

• Utrzymywanie rozwarcia szczęk przy założonej rurce intubacyjnej i zapobieganie jej zagryzaniu przez chorego.

• Utrzymywanie drożności dróg oddechowych u nieprzytomnego dziecka.

• Przytwierdzanie rurki intubacyjnej.

Przeciwwskazania

• Zachowany odruch wymiotny

• Stany uniemożliwiające otworzenie ust chorego

Dobieranie rozmiaru

• Między płatkiem ucha, a kącikiem ust.

• Między kątem żuchwy, a siekaczami

RURKA NOSOWO- GARDŁOWA

• Przystosowana jest do wprowadzania przez jedno (drożne) z nozdrzy do tylnej jamy nosowo gardłowej, ma kołnierz zabezpieczający przed zbyt głębokim wsunięciem.

• Zapobiega opadaniu języka i nagłośni na tylną ścianę gardła

• Jest lepiej tolerowana niż ustno-gardłowa; można ją stosować przy zachowanym odruchu kaszlowym

COMBITUBE

• Rurka o podwójnym świetle, wprowadzana „na ślepo” .

• Konstrukcja rurki umożliwia prowadzenie wentylacji płuc

• bez względu na to, czy rurka znajduje się w tchawicy

• czy w przełyku.

Zalety

• Łatwe i szybkie zakładanie

• Bez konieczności laryngoskopii

• Zabezpieczenie przed aspiracją

• Można stosować wysokie ciśnienia wdechowe

Wady

• Tylko w 2 rozmiarach: 120-180cm i powyżej 180cm wzrostu

• Niebezpieczeństwo wentylacji niewłaściwym kanałem

• Uszkodzenia balonu podczas zakładania

• Urazy w czasie zakładania

MASKA KRTANIOWA

• Przyrząd złożony z szerokiej rurki zakończonej owalną „maską” z mankietem uszczelniającym , wprowadzany do jamy ustnej i umieszczany nad wejściem do krtani.

• Maskę zakłada się metodą „na ślepo” i po uszczelnieniu można prowadzić wentylację zastępcza lub umożliwić pacjentowi oddychanie spontaniczne.

Zalety

• Szybkie i łatwe zakładanie

• Różnorodność rozmiarów

• Brak konieczności stosowania laryngoskopu

Wady

• Nie zabezpiecza w pełni przed aspiracją treści żołądkowej

• Nie nadaje się podczas wentylacji wysokimi ciśnieniami

• Niemożność odessania dróg oddechowych

Rozmiary masek

Rozmiar	Masa ciała- kg	Objętość mankietu- ml
1	<6,5	2-5
2	6,5-20	7-10
2,5	20-30	14
3	30-70	15-20
4	70-90	25-30
5	>90	30-40

INTUBACJA DOTCHAWICZA

Polega na wprowadzeniu do tchawicy rurki o odpowiednim kształcie i długości, tak aby jej koniec znajdował się około 1 cm powyżej rozwidlenia tchawicy. Rurkę można wprowadzić przez nos lub usta.

Wskazania

• Skala Glasgow poniżej 8pkt

• Nieprawidłowe natlenienie (spadające tętnicze PO2), które nie daje się wyrównać tlenoterapią bierną

• Nieadekwatna wentylacja

• Każdy pacjent w głębokiej śpiączce, pozbawiony odruchów obronnych z górnych dróg oddechowych

• Zniesienie napięcia mięśniowego

• Pacjent u którego występuje ryzyko natychmiastowego wystąpienia obturacji górnych dróg oddechowych ( np. oparzenia górnych dróg oddechowych, anafilaksja, podtopienie)

• Pacjenci z niewydolnością oddechową lub zatrzymaniem oddychania,

• Pacjenci z niewydolnością ośrodka oddechowego,

• Pacjenci z ciężkimi ranami głowy i twarzy obejmującymi drogi oddechowe,

• Każdy pacjent z NZK

• Znieczulenie ogólne dotchawicze.

SPRZĘT NIEZBĘDNY DO INTUBACJI

• Rurki intubacyjne (różne rozmiary)

• Laryngoskop z zapasowym kompletem baterii i żarówek, z różnymi rozmiarami łopatek (zalecane 2 komplety, minimalny zestaw powinien zawierać 4 łopatki o rozmiarach od 0 do 4);

• Prowadnica do rurek intubacyjnych.

• Kleszczyki Magilla - służą do wprowadzenia końca rurki intubacyjnej do wejścia do krtani przy intubacji przez nos. (dla dzieci i dorosłych)

• Rurki ustno-gardłowe

• Rurki nosowo-gardłowe

• Środek znieczulający miejscowo (lignokaina) w żelu lub aerozolu

• Strzykawka do uszczelniania; holder

• Maski krtaniowe komplet

• Zestaw do konikopunkcji.

Rodzaje intubacji:

• przez usta – p/wskazania – złamanie chrząstek tchawicy lub jej rozerwanie

• przez nos– p/wskazania – ciąża, koagulopatia (zaburzenie w obrębie układu krzepnięcia krwi; może być wrodzona np. hemofilia u mężczyzn lub nabyta np. zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego lub po leczeniu heparyną- leczenie p/zakrzepowe), niedrożność nosa, złamania kości nosa, skrzywienie przegrody nosa, wyciek płynu mózgowo- rdzeniowego z nosa, stan po plastyce ubytków twarzo-czazskowych)

Zalety

• Umożliwia wentylację 100% O2

• Zabezpiecza przed aspiracją treści żołądkowej

• Umożliwia odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych

• Zapewnia izolowanie dróg oddechowych od ciał obcych, jakie mogą być obecne w jamie ustnej,

• Umożliwia szczelną wentylację, nawet gdy opór w drogach oddechowych jest wysoki (np. w przebiegu obrzęku płuc, czy skurczu oskrzeli ),

• Alternatywna droga podawania leków

Wady

• Szkolenie i umiejętności są niezbędne

• Niewłaściwe położenie rurki – intubacja przełyku

• Możliwe komplikacje przy urazie kręgosłupa szyjnego albo głowy

• Przerwa w masażu serca

TRUDNOSCI W INTUBACJI

• Krótka, gruba szyja przy pełnym uzębieniu

• Wystające siekacze górne z wystającą szczęką górną

• Upośledzona ruchomość w stawie żuchwowym

• Długie wysokie podniebienie z długą wąską jamą ustną

• Duży język

• Upośledzona ruchomość szyi

• Wrodzone wady w obrębie pola intubacji

• Zranienia ,guzy gardła

• Urazy twarzy, głowy ,szyi

• Infekcje górnych dróg oddechowych

• Niedrożność dróg oddechowych, ciała obce

• Świst krtaniowy, obrzęk głośni

• Oparzenia

Dobór rurki:

• Możliwie największa średnica /dorośli –lecz taka by umożliwiała swobodne przejście przez szparę głośni

• Zbyt duże rurki uszkadzają krtań i tchawicę

• Zbyt małe zwiększają opór oddechowy

• Kobiety 7-8

• Mężczyźni 8-9

• Długość 20 – 24 cm od zębów

Laryngoskopy

Łopatka prosta:

1.Lepsze uwidocznienie głośni

2.Lepsza kontrola drogi rurki

3.Rzadziej konieczność użycia prowadnicy

Wskazania: noworodki, niemowlęta, trudne intubacje u dorosłych

Łopatka zakrzywiona

1.Mała urazowość zębów

2.Więcej miejsca w jamie ustnej

dla rurki

3.Mały ucisk na nagłośnię

Wskazanie: dorośli, dzieci

PROWADNICA

• Prowadnicę wprowadza się do rurki- ułatwia ona przeprowadzenie intubacji przez usta, usztywniając rurkę i nadając jej pożądane wygięcie

• Aby zapobiec ześlizgiwaniu są wygięte pod katem prostym na proksymalnym końcu

• Koniec dystalny- miękki i bez metalu

• Do małych rurek używa się też prowadnic metalowych niepokrytych gumą

• Aby zmniejszyć ryzyko wywołania uszkodzeń, koniec metalowej prowadnicy nie powinien wystawać dystalnie poza zakończenie rurki- ufiksować za pomocą ogranicznika

Przed intubacją należy:

• natleniać pacjenta przez 3 do 5 minut 100% tlenem

• sprawdzić rurkę i laryngoskop

• głowę pacjenta ułożyć w pozycji „węszącej”

• kciukiem i palcem wskazującym ręki prawej rozchylić usta pacjenta trzymając jednocześnie w lewej ręce laryngoskop

• włożyć laryngoskop do jamy ustnej od prawego kącika ust odsuwając język całkowicie na stronę lewą

• po uwidocznieniu krtani (pociągnięcie laryngoskopu do góry, pamiętając o nie wykonywaniu dźwigni) włożyć rurkę do tchawicy prowadząc centralnie między struny głosowe

• rurkę wprowadzamy do ok. 22 cm, uszczelniamy, sprawdzamy położenie rurki osłuchując równy szmer symetrycznie nad płucami i w I kolejności żołądek.

Głębokość wprowadzania rurki:

• u kobiet – 21 cm.

• u mężczyzn – 23 cm.

Uszczelnienie mankietu:

• Mankiet należy napełnić na tyle, by podczas wdechu nie dochodziło do przecieku powietrza ( ok. 5 – 10 ml powietrza)-najlepiej sprawdzać opakowanie i stosować się do zaleceń producenta.

Umocowanie rurki:

• Rurkę należy umocować za pomocą bandaża, specjalnych taśm lub niekiedy plastra.

• Można umocować rurkę przy pomocy tzw. holdera.

Manewr Sellicka

• Ucisk chrząstki tarczowatej przez osobę pomagającą

• Możliwość manewrowania położeniem krtani

• Ułatwienie intubacji

• Uciska się ku dołowi, w górę i nieco ku prawej stronie.

• Ułatwia to uwidocznienie fałdów głosowych.

POWIKŁANIA INTUBACJI

Lekkie: bóle gardła ,lekki obrzęk – bardzo często, mija po kilku godzinach

Powikłania zależą:

1.wiek/specyfika dzieci – obrzęk podgłośniowy skurcz krtani, duszność/

2.płeć/u kobiet węższe drogi oddechowe, cieńsza błona śluzowa

3.czas intubacji –obrzęk, owrzodzenie śluzówki, zwężenie krtani, tchawicy, porażenie strun głosowych

4.ruch głowy pacjenta, strun głosowych

5.zakażenia górnych dróg oddechowych

6.stan ogólny pacjenta

POWIKŁANIA WCZESNE

• uszkodzenie warg lub języka

• uszkodzenie lub wyłamanie zębów

• uszkodzenie śluzówki gardła, nagłośni lub strun głosowych

• zagięcie rurki intubacyjnej w jamie ustnej lub gardle

• uszkodzenie krtani lub chrząstek nalewkowatych w tchawicy

• nierozpoznana intubacja przełyku

• perforacja przełyku

• odruch wymiotny i/lub wymioty u chorych z zachowanymi odruchami obronnymi

• zaintubowanie pojedynczego oskrzela

• powstanie odmy prężnej

POWIKŁANIA PÓŹNE

• niedokrwienie błony śluzowej tchawicy na skutek długotrwałej obecności rurki intubacyjnej

• odleżyna, a w konsekwencji martwica i bliznowacenie w miejscu niedokrwienia błony śluzowej tchawicy

• zakażenia w obrębie układu oddechowego

• zachłystowe zapalenie płuc

• niedodma płuca niewentylowanego

Pogorszenie się stanu pacjenta zaintubowanego:

• D- ( Diplacement ) – przemieszczenie się rurki intubacyjnej,

• O- ( Obstruction ) – zatkanie się rurki intubacyjnej,

• P- ( Pneumothorax ) – odma prężna,

• E- ( Equipment ) – problemy ze sprzętem (źródło gazów, worek samorozprężalny, respirator) ,

• S- ( Stomach ) – rozdęcie żołądka ( w związku z uniesieniem przepony ).