[miejscowość] dnia [ data ]

NETIA S.A.

[pierwsza linia adresu]

[druga linia adresu]

Rezygnacja z umowy o świadczenie usług telekomunikacyjnych

Niniejszym oświadczam, iż rezygnuję z umowy o świadczenie usług nr [nr umowy] zawartej w dniu [data zawarcia umowy] i wnoszę o jej rozwiązanie z zachowaniem oznaczonego w umowie okresu wypowiedzenia.

Z poważaniem,

[Imiona i Nazwisko]

………………………………………………………

[pierwsza linia adresu abonenta]

[druga linia adresu abonenta]

nr abonenta: XXXXXXXX