Imie i nazwisko miejscowość, data

ulica

miejscowosc

Nr abonenta

Tel.:

CANAL+ Cyfrowy Sp. z o.o.

02-100 Warszawa

skr. poczt. 8

Wypowiedzenie umowy o abonament

Ja,( imie i nazwisko), legitymujący się dowodem osobistym (seria i numer)wydanym przez (nazwa urzędu) z powodu zmiany regulaminu proszę o rozwiązanie ze mną umowy z dniem 29.02.2012. Mój numer abonenta to: (numer abonenta).

Z poważaniem,

(podpis)

---