Imię i nazwisko

Ulica, nr domu

kod, miejscowośd

Numer konta abonenta

Wypowiedzenie umowy o świadczenie usług telekomunikacyjnych

Ja niżej podpisany zwracam się z prośbą o rozwiązanie umowy dotyczącej świadczenia

usług telekomunikacyjnych zawartej w dniu __-__-____ z ostatnim dniem mojego okresu

rozliczeniowego.

Powodem wypowiedzenia jest _____________________________________________

Z poważaniem,

……………………………………….

………………………………………………………

……………………………………………………..

………………………………………………………

………………………………………………………

(podpis)

Biuro Obsługi Klienta

Polkomtel Sp. z o. o.

ul. Postępu 3

02-676 Warszawa

______________, dn. __-__-____