Znieczulenie ogólne
Anestetyki dożylne (indukcja,sedacja)
Barbiturany
leki nasenne, znieczulające, przeciwpadaczkowe.
Właściwości uzależniające
Silne. Przy dłuższym stosowaniu dochodzi do uzależnienia psychicznego jak i fizycznego.
Thiopental
działanie usypiające i przeciwdrgawkowe.
Działa szybko i względnie krótko, wywołuje sen narkotyczny.
Nie działa analgetycznie ani nie zmniejsza napięcia mięśni prążkowanych.
Szczególnie wskazany do indukcji znieczulenia u osób z padaczką, wywołanie śpiączki barbituranowej.
stosowany do zwalczania obrzęku mózgu, zmniejsza przepływ mózgowy i zużycie tlenu przez ośrodkowy układ nerwowy o 35%.
do leczenia zatruć środkami znieczulającymi miejscowo.
Nie wolno stosować leku w porfirii, dychawicy oskrzelowej, u osób w podeszłym wieku z miażdżycą, u osób ze zmniejszoną objętością wyrzutową serca, np. tamponada, wstrząs.
Najczęściej podaje się u dorosłych 3-5 mg/kg masy ciała, u dzieci 2-7 mg/kg.
Może wywoływać depresję oddechową z okresami bezdechu, kurcz głośni lub oskrzelików
Reakcje alergiczne w postaci rumienia na skórze
zapaść sercowo-naczyniową.
Może pobudzać nerw błędny i wywoływać bradykardię, obniżenie ciśnienia tętniczego.
Powodować może hiperalgezję.
Tiopental wynaczyniony może wywołać zmiany zapalno-zakrzepowe w okolicy wstrzyknięcia.
Tiopental nasila działanie alkoholu, innych leków nasennych, uspokajających, neuroleptyków i innych anestetyków.
Etomidat
lek działający nasennie i przeciwdrgawkowo, stosowany do znieczulenia ogólnego.
Działanie po dożylnym podaniu występuje już po około 1 min i trwa 5-7 min.
Powoduje zmniejszony przepływ mózgowy i zmniejszone zapotrzebowanie mózgu na tlen. Nie wywołuje snu ponarkotycznego.
szczególnie u chorych z chorobami układu krążenia, lub chorych z uczuleniami, we wstrząsie, niewyrównanej chorobie.
Etomidat zmniejsza zużycie tlenu przez mózg i przepływ mózgowy, zmniejszenie ciśnienia śródczaszkowego.
Dożylnie w dawkach 0,15-0,3 mg/kg mc. Zalecane jest powolne wstrzykiwanie w ciągu 20-40 sekund do większej żyły.
Podczas wstrzykiwania może występować ból i ruchy mimowolne.
Rzadziej występują nudności, zawroty głowy i drżenia mięśniowe.
Dłuższe podawanie powoduje zmniejszenie przepływu krwi przez wątrobę i zwiększenie rozpadu krwinek czerwonych.
Może nasilać obniżenie ciśnienia krwi powodowane lekami hipotensyjnymi wskutek zmniejszenia naczyniowego oporu obwodowego.
Propofol (diprivan)
lek usypiający, działający szybko i stosunkowo krótkotrwale.
Podawany jest w formie białej emulsji wodnej zawierającej olej sojowy i oczyszczone fosfatydy jaja kurzego.
Właściwości
Utrata przytomności występuje po 30-50 sek. od wstrzyknięcia, a przebudzenie po pojedynczej dawce po ok. 4-6 min.
Wskazania
Jest zalecany do sedacji chorych podczas bolesnych i nieprzyjemnych zabiegów diagnostycznych, często w połączeniu z opioidami i benzodiazepinami oraz podczas zabiegów wykonywanych w znieczuleniu przewodowym.
Należy pamiętać, że podczas sedacji może dojść do bezdechu lub niedrożności dróg oddechowych.
Dawkowanie
Do indukcji znieczulenia ogólnego u osób dorosłych zalecane są dawki 2-2,5 mg/kg masy ciała. U ludzi starszych dawkowanie powinno być mniejsze około 1,25 mg/kg masy ciała.
Działania niepożądane
W czasie wstrzyknięcia często występuje ból.
Po podaniu może wystąpić krótkotrwały bezdech przechodzący w hiperwentylację,
mogą wystąpić ruchy mimowolne oraz skurcze i przemijające drżenia mięśni.
Obserwuje się spadek ciśnienia krwi w związku ze zmniejszeniem oporu naczyń obwodowych.
W okresie budzenia mogą wystąpić zaburzenia widzenia i halucynacje. Opisywano wystąpienie zespołu popropofolowego tzw. PRIS - Propofol Infusion Syndrome - obarczonego dużą śmiertelnością powikłania po długotrwałej sedacji.
Przeciwwskazania
Lek nie jest zalecany u dzieci poniżej 3 roku życia.
Należy go ostrożnie stosować u chorych z padaczką i u chorych z chorobą niedokrwienną serca.
Nie zaleca się go dla chorych obarczonych dużym ryzykiem anestezjologicznym
Ketamina
Ketamina oprócz wywoływania narkozy ma także działanie przeciwbólowe.
Wykorzystywana jest w anestezjologii do wprowadzenia do znieczulenia złożonego oraz rzadko jako samodzielny lek anestetyczny. Jako monoanestetyk nadaje się do zabiegów krótkotrwałych nie powodujących bólu trzewnego.
Jest wykorzystywana przy niektórych zabiegach diagnostycznych u dzieci, w operacjach plastycznych i przy bolesnych zmianach opatrunków u oparzonych.
Wykorzystuje się ją również w krótkotrwałych zabiegach chirurgicznych oraz do wielokrotnych znieczuleń u tego samego chorego (m.in. w znieczuleniach złożonych w połączeniu z innymi lekami – benzodiazepinami, barbituranami, neuroleptykami).
powinno się stosować u chorych z urazem wielonarządowym, obniżonym ciśnieniem i zmniejszoną objętością krwi krążącej, chociaż powoduje ona wzrost metabolizmu mózgowego.
Wywołuje specyficzny rodzaj narkozy zwany "narkozą dysocjacyjną" lub "anestezją zdysocjowaną".
Dawka anestetyczna ketaminy wynosi 1-2 mg/kg masy ciała. Obecnie ketamina używana jest głównie w weterynarii do znieczulania przedoperacyjnego małych zwierząt.
PRZECIWWSKAZANIA:
Drgawki
Padaczka
NT
Psychoza, alkoholicy
Działanie
Ketamina podana dożylnie wywołuje następujące działania:
po około 20 sekundach od podania powoduje uczucie znieczulenia twarzy;
następnie dochodzi do zerwania kontaktu z chorym, pojawia się charakterystyczny dla ketaminy oczopląs poziomy i pionowy, mogą wystąpić ruchy mimowolne oraz wokalizacja;
po około 15 minutach powraca przytomność.
Działania niepożądane
omamy (halucynacje), nudności i wymioty, wzrost ciśnienia tętniczego a także ciśnienia śródczaszkowego.
Do łagodzenia działań niepożądanych podaje się łącznie z ketaminą benzodiazepiny (diazepam, midazolam) i barbiturany (Tiopental).
Ketamina może także powodować depresję lub nadmierną stymulację ośrodka oddechowego.
Anestetyki wziewne
Gazy
N2o PODTLENEK AZOTU
wywiera słabe działanie anestetyczne i dość silne działanie analgetyczne.
Nie wywołuje zwiotczenia mięśni prążkowanych.
Wywiera działanie euforyzujące, dlatego nazywany jest gazem rozweselającym.
Stosuje się go w mieszaninie z powietrzem lub tlenem w stężeniach 50-75%. Wydalany jest w postaci niezmienionej przez drogi oddechowe i przez skórę.
Jest środkiem nietoksycznym, nie drażni śluzówki drzewa oskrzelowego, nie wpływa na ośrodek oddechowy, nie uszkadza wątroby ani nerek, nie powoduje nudności ani wymiotów.
Wadą jego jest słabe działanie anestetyczne i brak działania zwiotczającego mięśnie szkieletowe. Dlatego stosuje się go z innymi środkami znieczulenia ogólnego, z lekami przeciwbólowymi i zwiotczającymi.
Ksenon
Pary
Halotan (Fluotam)
Charakteryzuje się silnym działaniem anestetycznym, słabym przeciwbólowym i niewielkim rozkurczającym na mięśnie szkieletowe
Powoduje szybkie zasypianie i szybki budzenie się po odstawieniu.
Rzadko powoduje nudności i wymioty.
Nie drażni dróg oddechowych, hamuje wydzielanie śliny i śluzu w drzewie oskrzelowym, znosi odruchy krtaniowe i gardłowe. Zmniejsza wrażliwość ośrodka oddechowego na CO2.
Działa niekorzystnie na układ krążenia (zmniejsza kurczliwość serca, rzut minutowy, poraża układ bodźcoprzewodzący, zwiększa wrażliwość serca na arytmie), prowadząc najpierw do bradykardii a potem do ciężkich arytmii.
Ponadto hamuje kurczliwość naczyń krwionośnych, powodując tym spadek ciśnienia krwi. Wywołuje też zaburzenia termoregulacji. Działanie uszkadzające wątrobę może być wynikiem nadwrażliwości na lek lub reakcji alergicznych, z tego względu nie należy stosować holotanu u pacjentów ze stwierdzoną dysfunkcją wątroby oraz w okresie krótszym niż 30 dni od poprzedniego znieczulenia tym środkiem.
dawka: silny środek w stężeniu 0,5 – 2 % szybko.
Przeciwwskazania
wysokie ciśnienie wewnątrzczaszkowe
choroby wątroby
u chorych z podwyższoną temperaturą ciała
ostrożnie stosuje się w cukrzycy
Enfluran (Etran) –
wywołuje pobudzenie oun, przez co może w trakcie znieczulenia wywołać napad drgawek.
Powoduje szybką indukcję znieczulenia i szybkie budzenie się (7-10 min).
poraża ośrodek oddechowy (depresja), działa zwiotczająco.
W mniejszym stopniu niż halotan poraża układ krążenia.
Jest przeciwwskazany w cukrzycy, ponieważ podnosi poziom glikozy we krwi. Może być stosowany równocześnie z podtlenkiem azotu.
Izofluran (Foran) –
jest najbezpieczniejszym i najsilniej działającym środkiem anestetycznym. Działa też silnie zwiotczająco.
Nie powoduje depresji układu krążenia, nie uczula serca, nie ulega przemianom ustrojowym, jest wydalany w postaci niezmienionej.
Nie zaburza autoregulacji krążenia mózgowego, dlatego jest lekiem z wyboru w zabiegach neurochirurgicznych.
Powoduje natomiast zespół podkradania w obrębie krążenia wieńcowego, dlatego nie powinien być stosowany u osób z chorobą niedokrwienną serca.
Może wywołać depresję układu oddechowego.
Sewofluran
Przy większych stężeniach ma hamujący wpływ na układ krążenia (przede wszystkim obniżenie ciśnienia tętniczego).
W zależności od dawki wywołuje depresję ośrodka oddechowego.
Może powodować zwiększony metabolizm mięśni szkieletowych. W obecności pochłaniacza dwutlenku węgla może dochodzić do powstawania substancji toksycznych (m.in. tlenku węgla). Z tego względu zalecana jest wyjątkowa ostrożność podczas używania leku do długotrwałych znieczuleń. Lek zwiększa wrażliwość mięśnia sercowego na arytmogenne działanie egzogennej adrenaliny.
Desfluran
Analgetyki opioidowe stosowane w anestezji ogólnej
Morfina (naturalny) Dawki: po 5 mg i.v. co 5 min lub 10-20mg s.c. lub i.m. do znieczulenia 1-3mg/kg i.v.
Przeciwwskazania:
niewydolność oddechowa ostra i przewlekła,
astma oskrzelowa,
urazy czaszki i oun,
nadciśnienie śródczaszkowe,
okres karmienia piersią,
stany spastyczne jelit, dróg żółciowych i moczowych,
alkoholizm, zatrucie alkoholem, atropiną
Syntetyczne:
Petydyna (Dolargan) – silny lek przeciwbólowy. Działa cholinolitycznie, zmniejsza napięcie mięśni gładkich, nie zwiększa ciśnienia w drogach żółciowych i układzie moczowym, rozszerza źrenice. Silniej od morfiny uwalnia histaminę i oddziaływuje na układ krążenia. Dawka 50-100 mg i.m.
Przeciwwskazania:
nadwrażliwość na lek,
jednoczesne stosowanie inhibitorów MAO,
ciężka niewydolność wątroby i.lub nerek,
urazy czaszki,
nadciśnienie śródczszkowe,
zaburzenia oddychania.
Fentanyl.
Silniejszy od morfiny (100x). Działa krótko (ok. 30 min). W NLA w dawkach 0.05-0.2mg powtarzanych. Działa depresyjnie na oddech, wywołuje nudności i wymioty, działa silnie przeciwbólowo. Słabo działa na układ krążenia (czasem bradykardia).
SUFENTANYL jest 5-10x silniejszym odpowiednikiem Fentanylu.
ALFENTANYL działa 4x słabiej od Fentanylu.
FENTANYL, SUFENTANYL I ALFENTANYL dają słaby wpływ na układ krążenia.
BUPRENORFINA działa 35x silniej od morfiny oraz dłużej (do 10 godz). Dawki 0.2-0.4mg i.m. lub i.v.
Remifentanyl – analog fentanylu,
Środki zwiotczające mięśnie szkieletowe:
Depolaryzujące:
Sukcynylocholina (scolina) 1-1,5 mg/kg
W ciągu 20 sekund od podania dochodzi do zwiotczenia mięśni głównie brzucha i klatki piersiowej, następnie szyi, kończyn, słabiej twarzy, gardła, języka. Zwiotczenie poprzedzone jest drżeniami mięśniowymi. Aby zapobiec tym drżeniom (są bolesne, utrudniają zabiegi na pacjencie) podaje się przed Skoliną małe dawki leków z grupy kuraropodobnych, które działają z opóźnieniem ale zapobiegają drżeniom (tzw. prekuraryzacja). Zwiotczenie po podaniu skoliny trwa ok. 5 minut (u niektórych pacjentów zwiotczenie trwa dłużej, do 60 minut gdyż lek jest wolno metabolizowany).
Sukcynylocholina może poprzez nerw błędny powodować
bradykardię, co leczymy podaniem atropiny 1-1.5 mg
wzrost ciśnienia w gałce ocznej (nie podawać po urazach oka)
zwiększyć stężenie potasu we krwi (ostrożnie stosować po rozległych urazach ze zmiażdżeniem mięśni). Rzadko może spowodować hipertermię złośliwą (wzrost temperatury ciała).
Niedepolaryzujące:
Pancuronium (pavulon) 0,1 mg/kg d
lek silny, w padaczce, po 45s następuje zwiotczenie pełne, które wymagane jest do intubacji po 3 minutach; czas działania – 45 minut;
przeciwwskazania: miopatie, duża otyłość, choroba Heinego Medine, odwodnienie
Alkuronium (alloferin) 0,3 mg/kg d
działa po 30 sek. zwiotczenie od chwili podania i.v. intubujemy po 1,5 – 3 minutach.
przeciwwskazania: niewydolność nerek.
Wekuronium (norcuron) 0,1mg/kg śr
Atracurium (tracrium) 0,5 mg/kg śr
Reakcje uczuleniowe na lek oraz brak możliwości podjęcia sztucznej wentylacji podczas zabiegu.
Reakcje związane z uwolnieniem histaminy: zaczerwienienie skóry, obniżenie ciśnienia tętniczego, skurcz oskrzeli; wstrząs anafilaktyczny, kurcz głośni.
Cis-atrakurium (nimbex) 0,1 mg/kg śr
Miwakurium (mivacron) 0,2 mg/kg k
Rokuronium(esmeron) 0,6mg/kg śr histamina czas działania: d>50 min, śr 20 – 5 min, k<20 min
Środki miejscowo znieczulające:
aminoamidy
Lidokaina
Działania niepożądane
zblednięcie lub zaczerwienienie skóry
uczucie pieczenia lub świąd, drgawki, porażenie ośrodka oddechowego, nudności, wymioty
max do 5mg/kg m.c
bupiwakaina
Dawkowanie: 2-4 ml preparatu (10-20 mg bupiwakainy) do przestrzeni podpajęczynówkowej
Bardzo często: niedociśnienie, bradykardia, nudności. Często: wymioty, popunkcyjne bóle głowy, zaburzenia oddawania moczu, nietrzymanie moczu. Niezbyt często: parestezje, niedowład, dyzestezja, osłabienie mięśni, bóle pleców
Może być podawana w ciąży, mniejsza dawka
Monitorowanie: nadzór podstawowy obejmuje: głębokości znieczulenia (BIS), czynności ukł. krążenia, oddychania natlenienia i wentylacji, stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej.
M. nieinwazyjne: NIBP(pomiar ciśnienia tętniczego metodą nieinwazyjną), EKG, SpO2(wysycenie hemoglobiny tlenem), Echokardiografia i Doppler, EEG.
M. inwazyjne: IBP(pomiar ciśnienia tętniczego metodą inwazyjną), CVP(ośrodkowe ciśnienie żylne=OCŻ), CPWP, diureza.
M. podstawowe: EKG, NIBP, pulsoksymetria, kapnografia (CO2 w wydychanym powietrzu), temperatura.
M. rozszerzone: IBP, diureza, CVP, CO(rzut serca), CPWP, ICP( ciśnienie wewnątrzczaszkowe), monitorowanie stopnia zwiotczenia.
M.ukł.oddechowego: obserwacja kliniczna, osłuchiwanie, pulsoksymetria, kapnometria, spirometria, pomiar przepływów gazów oddechowych, pomiar ciśnienia w drogach oddechowych, analiza gazów krwi.
M.ukł.krążenia: tony serca, tętno na obwodzie, rytm i częstośc akcji serca, EKG, ciśnienie tętnicze (NIBP lub IBP), OCŻ, ciśnienie w t.płucnej, ciśnienie zaklinowania w t.płucnej, rzut serca.
M. EKG: częstośc akcji serca, rytmu serca, zab. akcji serca, zab. rytmu serca, zab. przewodnictwa, niedokrwienia m. sercowego, zawału m. sercowego.
M. OUN: przepływ mózgowy, saturacja w opuszce żyły szyjnej, ciśnienie śródczaszkowe.
Znieczulenie regionalne
Znieczulenie regionalne polega na podaniu w okolicę nerwów leków, które czasowo blokują przewodnictwo.
Powoduje to zniesienie czucia bólu i temperatury oraz może unieruchomić znieczulone kończyny.
1.blokady centralne, czyli znieczulenie podpajęczynówkowe lub zewnątrzoponowe
2.blokady nerwów obwodowych.
Na czym polega blokada centralna?
Znieczulenie przewodowe (podpajęczynówkowe lub zewnątrzoponowe) polega na podaniu miejscowo działających leków znieczulających do przestrzeni otaczającej rdzeń kręgowy, gdzie przebiegają korzenie nerwowe. Procedura ta wygląda następująco: po dezynfekcji skóry pleców i znieczuleniu skóry pomiędzy kręgi kręgosłupa wprowadza się igłę przez którą podaje się lek lub też wprowadza się przez nią cienki cewnik do wielokrotnego podawania leków, np. podczas porodu. W trakcie operacji wykonywanej w znieczuleniu przewodowym pacjent może być zupełnie przytomny lub też po podaniu dożylnym leków uspokajających spać płytkim snem.
Znieczulenie podpajęczynówkowe czy zewnątrzoponowe?
Działanie znieczulenia podpajęczynówkowego rozpoczyna się po kilku minutach, powodując pełną blokadę ruchową kończyn dolnych oraz znieczulenie odpowiedniego obszaru ciała. Znieczulenie to stosuje się do cięcia cesarskiego, operacji żylaków kończyn dolnych, przepuklin, operacji ortopedycznych w obrębie stawu biodrowego, kolanowego i stopy oraz do niektórych operacji urologicznych.
Natomiast efekt przeciwbólowy znieczulenia zewnątrzoponowego pojawia się po około 20 minutach, a stopień blokady ruchowej jest zależny od ilości podanego leku. Ze względu na
możliwość kilkukrotnego podawania środka przeciwbólowego do cewnika, znieczulenie to jest stosowane przy porodzie oraz w rozległych, długotrwałych operacjach. Zaletą obecności cewnika w przestrzeni zewnątrzoponowej jest również możliwość podawania leków działających przeciwbólowo po operacji.
Blokada centralna utrzymuje się około 3-4 godzin od podania leku, potem powraca czucie bólu i możliwość ruchu.
Powikłania znieczulenia przewodowego
bóle głowy, o ile po nakłuciu opony twardej, czyli po znieczuleniu podpajeczynówkowym nie przestrzega się zalecenia dotyczącego 8- godzinnego okresu leżenia z płasko ułożoną głową. W razie pojawienia się bólów głowy skutecznym leczeniem są leki przeciwbólowe i dodatkowe nawodnienie.
Wyjątkowo rzadko po blokadzie centralnej zdarzają się powikłania neurologiczne, takie jak mrowienie i zaburzenia czucia.
Co to jest blokada nerwów obwodowych?
Blokada nerwów obwodowych również polega na czasowym przerwaniu przewodnictwa nerwowego w splotach nerwowych lub pojedynczych nerwach w obrębie kończyn.
Efektem blokady jest zniesienie możliwości ruchu, czucia bólu i temperatury. Działanie to utrzymuje się różnie długo, nawet do kilkunastu godzin. Blokady nerwów obwodowych są stosowane w operacjach barku, ręki oraz stopy.
Jest to metoda bardzo bezpieczna, powikłania zdarzają się niezwykle rzadko, może do nich dojść np. po przypadkowym podaniu leku znieczulającego do naczynia krwionośnego.