FARMAKOLOGIA WYKŁAD NR. 5
LEKI ZNIECZULENIA OGÓLNEGO
Znieczulenie ogólne:
stan utraty przytomności, w którym po osiągnięciu odpowiedniej głębokości możliwe jest przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego
Leki w znieczuleniu ogólnym:
(współczesne znieczulenie ogólne= stosowanie znieczulenia złożonego dożylnie, pacjent natychmiast usypia)
anastetyki wziewne
anastetyki dożylne (głównie przy wprowadzaniu znieczulenia)
leki zwiotczające
opioidy – działanie przeciwbólowe
Stopnie głębokiego znieczulenia:
stopień 1- analgezja (efekt przeciwbólowy), amnezja
stopień 2- podniecenie (ekscytacja)]
stopień 3- tolerancja chirurgiczna
stopień 4- zatrucie
Anastetyki wziewne:
Mechanizm działania:
dostają się przez płuca i są rozprowadzane przez krew do różnych tkanek
wchodzą w reakcje z błonami komórek nerwowych: wzmaganie czynności hamującej neurony, hamowanie przewodzenia impulsów w synapsach lub zakończeniach aksonów o małej średnicy
Wchłanianie i dystrybucja:
zgodnie z prawem Henrego ciśnienie cząstkowe anastetyku wziewnego w mózgu i innych tkankach dąży do równowagi z ciśnieniem cząstkowym we krwi i powietrzu pęcherzyków płucnych
im bardziej rozpuszczalny anastetyk we krwi tym wolniej przebiega wprowadzenie i wyprowadzenie znieczulenia
stężenie anastetyku wziewnego w powietrzu pęcherzykowym można zmieniać przez zmianę wentylacji i/lub stężenia we wdychanym powietrzu
Rozmieszczenie anastetyku w tkankach; wpływa na to:
rozpuszczalność anastetyku w tkankach
ukrwienie tkanki (np. bogato unaczyniony mózg)
różnice pomiędzy ciśnieniem cząstkowym we krwi i innych tkankach (im większa tym szybsza dyfuzja anastetyku do tkanki)
Eliminacja:
przez płuca: duża wentylacja szybka eliminacja
szybkość eliminacji leków w malejącej kolejności:
PODTLENEK AZOTU- najwolniej eliminowany
DESFLURAN
IZOFLURAN
ENFLURAN
HALOTAN
Leki nasenne, wziewne i dożylne w znieczuleniu
| Nowa generacja | Starsza generacja | |
|---|---|---|
Anastetyki wziewne Ciecze Gazy |
ENFLURAN HALOTAN IZOFLURAN DESFLURAN SEVOFLURAN PODTLENEK AZOTU ETYLEN |
CHLOROFORM ETER TRÓJCHLOROETYLEN CHLOREK ETYLU CYKLOPROPAN |
| Anastetyki dożylne | TIOPENTYL BENZODIAZEPINA ETOMIDAT KETAMINA PROPOFOL |
Znieczulenie dożylne:
we wprowadzeniu (premedykacji) do znieczulenia ogólnego
nie nadaje się do podtrzymywania znieczulenia (nie działa przeciwbólowo)
wymaga dodatku opioidów, neuroleptyków, środków uspokajających
podanie dożylne, bez konieczności znieczulenia wziewnego
powoduje:
sen
zniesienie bólu
zniesienie odruchów
Zalety:
- szybko pozyskiwany stan anestezji, bez okresu pobudzenia
- zasypianie przyjemne dla pacjenta
Wady:
- słaba sterowalność znieczuleniem, zaczyna się od małych dawek, potem się je zwiększa
- nie jest możliwe przeprowadzenie operacji, trzeba dodać leki przeciwbólowe, nasenne, uspokajające
Leki:
ETOMIDAT
PROPOFOL
KETAMINA
Leki wspomagające
Barbiturany:
TIOPENTAL
METOHEKSYTAL
Opioidy:
FENTANYL
ALFENTANYL
SUFENTANYL
Benzodiazepiny:
MIDAZOLAM
DIAZEPAM
FLUNITRAZEPAM
ETOMIDAT
hamuje twór siatkowaty pnia mózgu dzięki działaniu GABA-ergicznemu
działanie może być zniesione poprzez podanie antagonistów GABA
powoduje sen w ciągu 1 min.
nie działa przeciwbólowo
czas działania zależy od wprowadzonej dawki
najsłabsze działanie na układ krążenia ze wszystkich anastetyków
PROPOFOL
oun:
nie działa przeciwbólowo
w ciągu 25-40s następuje utrata przytomności
po 4-8 min. wybudzenie ze snu
układ krążenia:
↑ czynności skurczów serca
ujemne działanie inotropowe, rozszerza naczynia
układ oddechowy:
przejściowy bezdech ok. 1 min.
KETAMINA
słabo się wiąże z białkami
10 min. po wstrzyknięciu stężenie w mózgu jest niskie
efekt po 22 min, utrzymuje się 2-3 h
metabolizowana w wątrobie
okres połowicznej eliminacji: 2,5-4 h
dobrze rozpuszczalna w tłuszczach, szybko przenika do mózgu
diazepam hamuje rozkład ketaminy
halotan podwyższa jej moc; sama obniża moc halotanu
wywołuje anestezję(rozkojarzenie) dysocjacyjne (tracenie kontaktu z otoczeniem, ale nie ejst to sen; analgezja, amnezja)
zmiany odczuwania własnej osoby, omamy senne
u dzieci brak halucynacji
60s po wstrzyknięciu tracenie świadomości
przed zaśnięciem oczopląs poziomy i pionowy
zahamowany odruch rogówkowy i krtaniowy
pobudza krążenie, ↑ częstości akcji serca, ↑ RR przeciwskazana w chorobie wieńcowej
przyspieszenie oddychania na 2-3 min.; duże dawki zatrzymanie oddechu
↑ wydzielania śluzu i śliny
Przeciwskazania bezwzględne:
choroby układu krążenia, choroba wieńcowa
guz chromochłonny rdzenia nadnerczy
pęknięcie macicy, wypadnięcie pepowiny
perforacyjne uszkodzenie oka
Przeciwwskazania względne:
zabiegi w gardle, krtani, oskrzelach
choroby psychiczne, padaczka
BARBITURANY
krótkie działanie
przy wprowadzeniu do znieczulenia ogólnego
nie nadają się do podtrzymywania znieczuleń
szybko przechodzą barierę krew-mózg
wydalane przez nerki
czas połowicznej eliminacji – 5-11 h
Działanie:
układ krwionośny:
↓ RR przejściowy
tachykardia
↑ obwodowego oporu naczyniowego
rozszerzenie żył
↑ zużycia tlenu przez serce
dodatkowe skurcze serca
inotropowo ujemnie, ↓ objętości wyrzutowej
układ oddechowy
↓ objętości oddechowej
↑ częstości oddechów
↑ pCO2
depresja oddechowa
kaszel, kurcz krtani
nerki:
↓ ukrwienia nerek
odwracalne upośledzenie funkcji
przewód pokarmowy:
↓ napięcia mięśni gładkich
↓ kurczliwości jelit
wątroba:
indukcja enzymów lizosomalnych
układ moczowo-płciowy:
↓ kurczliwości macicy przy porodzie
osłabiają skurcze pęcherza
Działania niepożądane:
w wyższych stężeniach zakrzepy zatorowość
omyłkowe podanie dotętnicze skurcz tętnic, gwałtowny ból, zgorzel
BENZODIAZEPINY
Działanie:
przeciwlękowe
miorelaksacyjnie
przeciwdrgawkowo
nasennie
Leki:
DIAZEPAM
LORAZEPAM
MIDAZOLAM
FLUNITRAZEPAM
Wskazania:
podawane per os w premedytacji przed zabiegiem
w zabiegach nie wymagających znieczulenia ogólnego (endoskopia, kardiowersja elektryczna)
Mechanizm działania:
spadek aktywności neuronów noradrenergicznych, hamują uwalnianie noradrenaliny
hamują obrót acetylocholiny i 5HT (działanie przeciwlękowe, przeciwdrgawkowe)
nasilają działanie GABA
działają hamująco na struktury limbiczne
Farmakokinetyka:
długo działające (pow. 24h)np. DIAZEPAM
średnio-długo działające np. FLUNITRAZEPAM
krótko działające np. MIDAZOLAM
NARKOTYCZNE LEKI PRZECIWBÓLOWE
Drogi przewodzenia bólu:
obwodowe nocyceptory
rdzeń kręgowy
droga wstępująca
droga zstępująca
Typy nocyceptorów w organizmie:
wrażliwe na działanie kwasów
wrażliwe na ciepło
wrażliwe na zimno
wrażliwe na uszkodzenia ciała
wrażliwe na kapsaicyny
Rodzaje włókien nerwowych:
typ A
typ B
typ C (80% udziału w przenoszeniu bólu)
Receptory opioidowe:
w OUN
w przewodzie pokarmowym
w macicy, sercu, płucach itd.
Naturalni agoniści receptorów opioidowych:
ENDORFINY
ENKEFALINY
DYNORFINY
Pobudzenie receptoru opioidowego spadek odczuwania bólu, zniesienie odczuwania bólu
ma to znaczenie w akumpresurze
Działanie biologiczne:
przeciwbólowe
↑ uwalniania PRL, hormonów wzrostu, kortykotropin, ADH
↓ wydzielania gonadotropiny A (FSH), gonadotropiny B (LH), tyreotropiny
wpływa na motoryke i wydzielanie, pobieranie pokarmu, choroby psychiczne
Efekty pobudzenia receptorów opioidoiwych:
przeciwbólowe: receptor µ1
euforyzujący: receptory w układzie limbicznym
wymiotny: receptor δ
depresja oddechowa: receptory δ, µ
tolerancja: wszystkie receptory
LEKI- podział ze względu na budowę chemiczną
Pochodne fenantrenu
MORFINA
KODEINA
Pochodne piperydyny
PETYDYNA
FENTANYL
FENTATIENYL
Inne
pochodne morfinianu:
LEWORFANOL
pochodne heptanonu:
METADON
PROPOKSYFEN
DEKSTROMORAMID
Podział narkotycznych leków przeciwbólowych ze względu na powinowactwo do receptora opioidowego (ważne!)
Agoniści „czyści”
MORFINA
LEWORFANOL
TRAMADOL
FENTANYL
METADON
PETYDYNA
Leki agonistyczne z komponentą antagonistyczną
PENTAZOCYNA
NALBUFINA
BUTORFANOL
BUPRENORFINA
Leki antagonistyczne z komponentą agonistyczną
NALORFINA
LEWALORFAN
Antagoniści „czyści”
NALOKSON
Agoniści:
MORFINA (czyści agoniści)
ostre i przewlekłe stany bólowe
u osób terminalnie chorych, w nowotworach
bóle przy zawale
premedytacja
mech. działania- na receptory opioidowe µ
Działanie:
ośrodkowe:
przeciwbólowe
euforia
↓ wrażliwości ośrodka oddechowego
przeciwkaszlowe
obwodowe:
uwalnianie histaminy (skurcz oskrzeli, rozszerzenie naczyń krwionośnych, ↓ RR, wykwity skórne)
↓ perystaltyki jelit zaparcia, ↓ opróżniania żołądka
↑ napięcia dróg żółciowych ↓ odpływu żółci
skurcz źrenicy (szpilka)
Przeciwwskazania:
niewydolność oddechowa
arytmie
astma oskrzelowa
alkoholizm
drgawki
stany spastyczne jelit, dróg żółciowych, moczowych
ciąża, poród, karmienie piersią
Interakcje:
z lekami działającymi ośrodkowo (fenotiazyna, inhibitory MAO, alkohol nasilają depresyjny wpływ morfiny na OUN
neuroleptyki zmniejszają nudności i wymioty po morfinie
Leki agonistyczne z komponentą antagonistyczną:
Wskazania:
średnie bóle ostre i przewlekłe
nowotwory
zabiegi diagnostyczne, leczenie
Mechanizm działania:
agoniści receptorów opioidowych
hamowanie wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny w synapsach
Działanie:
przeciwbólowe
uspokajające
przeciwkaszlowe
nie wpływają na czynność układu oddechowego
nieznaczny wpływ na perystaltykę przewodu pokarmowego
Leki antagonistyczne z komponentą agonistyczną:
Wskazania:
ostre zatrucie morfiną (METADON) kuracje odwykowe
Mechanizm działania:
antagonistycznie i częściowo agonistyczne działanie wobec receptorów opioidowych ( w przypadku odstawienia morfiny zachowuje się jak agonista, ma to zastosowanie w kuracjach odwykowych)
Antagoniści:
ostre zatrucia narkotycznymi lekami przeciwbólowymi
zatrucia barbituranami i benzodiazepinami
w anestezjologii po przeprowadzeniu znieczulenia ogólnego
w odwracaniu depresji ośrodka oddechowego noworodków spowodowanej podaniem rodzącej narkotycznych leków przeciwbólowych
mech. działania- na receptory opioidowe