Patofizjologia 14.12.2011 r.
Patologia szyjki macicy
Preparaty mikroskopowe:
Nadżerka gruczołowa szyjki macicy (erosio glandularis colli uteri)
Rak płaskonabłonkowy przedinwazyjny szyjki macicy (carcinoma planoepitheliale praeinvasivum colli uteri)
Rak płaskonabłonkowy inwazyjny szyjki macicy (carcinoma planoepitheliale invasivum colli uteri)
W macicy wyróżnia się 3 części: trzon, cieśń, szyjka macicy, która dzieli się na część pochwową i nadpochwową, w której znajduje się kanał szyjki
Część pochowa szyjki macicy pokryta jest nabłonkiem wielowarstwowym płaskim nierogowaciejącym (paraepidermoidalnym), natomiast kanał szyjki wysłany jest nabłonkiem jednowarstwowym cylindrycznym wydzielającym śluz. Nabłonek ten wnika w głąb podścieliska tworząc rozgałęziające się krypty, nazywane gruczołami szyjkowymi. Granica między obydwoma rodzajami nabłonka jest nazywana strefą przejściową. Jest ona zmienna i zależy od wieku kobiety i stanu hormonalnego.
Stany przedrakowe (status praecarncerosus) – miejscowe zmiany patomorfologiczne, mogące czasem doprowadzić do powstania raka.
Pojęcie „stan przedrakowy” pomocne jest ze względów praktycznych. Nie jest jednak pojęciem ścisłym, ponieważ znane stany przedrakowe nie zawsze prowadzą do raka, a niektóre raki rozwijają się w miejscach nie wykazujących wcześniej zmian morfologicznych.
Do najczęściej spotykanych stanów przedrakowych u kobiet zaliczamy przewlekłe, nie gojące się części pochwowej nadżerki:
Nadżerka prawdziwa (erosio vera) – polega na oddzieleniu nabłonka pokrywnego z odsłonięciem zrębu łącznotkankowego. Jest ona zwykle następstwem zapalenia i gromadzenia nacieku zapalnego w zrębie pod nabłonkiem. Makroskopowo nadżerka jest czerwoną obwódką wokół ujścia kanału szyjki macicy.
Nadżerka rzekoma (pseudoerosio) – potocznie jest nazywana nadżerką gruczołową. Polega na przesunięciu błony śluzowej kanału szyjki macicy z nabłonkiem jednowarstwowym walcowatym w miejscu błony śluzowej tarczycy części pochwowej z nabłonkiem wielowarstwowym płaskim. W nabłonku tym pojawiają się nieraz zmiany zwiastujące przemianę złośliwą (dysplazję), lub stanowiące dowód jej wystąpienia (rak przedinwazyjny, inwazyjny). Makroskopowo zmiana ma wygląd czerwonych ognisk o białawym obrzeżu. Nadżerka rzekoma jest wynikiem przewlekłych stanów zapalnych, nieprawidłowości hormonalnych, urazów np. porodowych
Nadżerka gruczołowa – jej cecha charakterystyczna jest zastępowanie nabłonka gruczołowego przez wielowarstwowy plaski który narasta z sąsiedztwa lub powstaje w wyniku metaplazji komórek rezerwowych. Całość procesu nazywa się epidermizacją nadżerki.
W fazie początkowej dominują gruczoły typu szyjkowego. W miarę postępu metaplazji płaskonabłonkowej pojawiają się wysepki nabłonka wielowarstwowego płaskiego (nadżerka w okresie epidermizacji) który wrasta do gruczołów i zastępuje tam nabłonek walcowaty tapetowanie gruczołów. W momencie gdy nabłonek wielowarstwowy plaski pokrywa całkowicie wynicowany odcinek błony śluzowej mówimy o nadżerce wygojonej.
Nadżerka jako zjawisko makroskopowe jest objawem, które może i musi wyjaśnić badanie histopatologiczne. W przebiegu epidermizacji nabłonek wielowarstwowy plaski może, ale nie musi ulegać dysplazji lub przybierać cechy raka przedinwazyjnego. Obydwa te stany mogą się pojawiać bez istnienia nadżerki.
Głównym celem badania histopatologicznego nadżerki jest więc sprawdzenie, czy nabłonek wielowarstwowy plaski uległ tym przekształceniom, czy jest od nich wolny.
Dysplazję nabłonka poznajemy w badaniu histopatologicznym po nieprawidłowościach dotyczących:
regularności budowy warstwowej nabłonka – pojawienie się kom dysplastycznych powoduje zatarcie warstwowości nabłonka
budowy komórek nabłonka – zmiany wielkości i kształtu komórki, powiększenie się jądra i jego hiperchromazja, wielopostaciowość komórek jednej warstwy, nie ma jednak nieprawidłowych figur podziału.
Większość, a prawdopodobnie wszystkie inwazyjne raki płaskonabłonkowe szyjki macicy wywodzą się ze zmian poprzedzających w nabłonku CIN (cervical intraepithelial neoplasia – wewnątrznabłonkowe nowotworzenie szyjkowe)
Na podstawie obrazu histopatologicznego zmiany przedrakowe uszeregowane są następująco:
CIN I, dysplazja małego stopnia – nieprawidłowości nabłonka (atypia, zaburzenie architektury) obserwuje się w obrębie 1/3 dolnej nabłonka. Do tej grupy zalicza się także zmiany typowe dla zakażenia wirusowego, tzw. atypia koliocytarna. W 60 % stan ten ulega samoistnej regresji, w 1% istnieje ryzyko rozwoju raka inwazyjnego, w 10 % na podłożu CIN I i CIN III
CIN II, dysplazja średniego stopnia – zmiany dysplastyczne obejmują 2/3 dolne nabłonka. Dodatkowo charakteryzuje się większą atypią, gęstością komórkowa i duża liczbą figur podziału. W 40 % ulega samoistnej regresji, w 20 % istnieje ryzyko rozwoju CIN III na bazie CIN II
CIN III, dysplazja dużego stopnia/rak przedinwazyjny – zmiany dysplastyczne obejmują całą grubość nabłonka. Ryzyko rozwinięcia raka inwazyjnego na podłożu CIN III wynosi 36%. Pozostałe zmiany ulegają samoistnej regresji lub utrzymuje się CIN III
W cytologii zaleca się stosowanie prostszej skali dwustopniowej. W tzw. systemie Bethesda:
sródnabłonkowe zmiany dysplastyczne małego stopnia LSIL, low-grade squamos intraepithelial lesion – odpowiadające CIN I
śródnabłonkowe zmiany dysplastyczne dużego stopnia HSIL, high-grade SIL – odpowiadająse CIN II i III
Rak płaskonabłonkowy, przedinwazyjny szyjki macicy :
Jest zmianą ograniczoną wyłącznie do nabłonka wielowarstwowego płaskiego, nie przekraczają błony podstawnej. Komórki atypowe zajmują nabłonek na całej grubości, częściowo lub całkowicie tapetują gruczoły. Rak w tym stadium nie daje przerzutów, ale w przypadku niecałkowitego usunięcia może nawracać.
W zależności od nasilenia atypii i rozrostu nabłonka, wyodrębnia się:
rak przedinwazyjny zwykły – nabłonek nie przejawia nasilonych cech rozrostowych, zmiany patologiczne w zrębie zdarzają się rzadko
rak przedinwazyjny rozrostowy, czyli postępujący – składa się z atypowyck komórek wielopostaciowych, o układach wirowatych i cebulkowatych, atypia jest bardziej nasilona. Obserwuje się także nacieki zapalne w zrębie i rozrostową reakcję nabłonka.
Inwazja może nastąpić nawet po kilku latach trwania raka przedinwazyjnego.
Rak płaskonabłonkowy inwazyjny szyjki macicy:
inwazja początkowa – rak obejmuje nabłonek, przekracza jego błonę podstawna i nacieka zrąb w postaci małych gniazd komórek
rozwinięty rak inwazyjny – nowotwór nacieka licznymi ogniskami. Powstaje najczęściej na granicy nabłonka paraepidermalnego i walcowatego, w okolicy ujścia zewnętrznego szyjki
Makroskopowo wyróżnia się postacie:
grzybowatą – wzrost egzofityczny
wrzodziejąca, naciekająca – wzrost endofityczny
Etiologia:
czynnik onkogenny jest przenoszony drogą płciowa we wczesnym okresie życia kobiety (rak szyjki macicy rzadko występuje u zakonnic)
wirus brodawczaka ludzkiego (HPV) uważany jest za główny czynnik onkogenny. Czynnikami współdziałającymy mogą być liczne wirusy (opryszczki), bakterie i czynniki związane ze środowiskiem lub organizmem kobiety
w ponad 90% przypadków raka płaskonabłonkowego szyjki stwierdza się DNA wirusa brodawczaka (HPV), a najczęstszymi typami identyfikowanymi w nowotworach jest typ 16 i 18
Czynniki ryzyka:
wczesne rozpoczęcie życia seksualnego przed 18 rokiem życia
duża liczba partnerów seksualnych
partnerzy „wysokiego ryzyka” mający wiele partnerek seksualnych
zakażenie HPV (human papilloma virus)
zakażenie HIV lub inne upośledziające system immunologiczny
niski status ekonomiczny
liczne ciąży i porody
palenie tytoniu
dieta uboga w warzywa i owoce
Diagnostyka:
badanie cytologiczne – pobranie materiału z okolicy ujścia zewnętrznego szyjki macicy i kanału, przy użyciu odpowiednich narzędzi (szpatułek, szczoteczek). Z pobranego materiału wykonuje się rozmaz na szkiełku, określaniu cech atypii, co pozwala na dokładną ocenę stopnia CIN
badanie histopatologiczne – badanie weryfikacyjne wycinków z tarczy i wyskrobin z kanału szyjki
kolposkopia – oglądanie części pochwowej w powiększeniu lupowym
Pamiętaj: zalecaną metodą, w której uzyskuje się najbardziej reprezentatywny materiał, jest metoda z użyciem szpatułki i szczoteczki.