Depresja w gabinecie lekarza rodzinnego.
Rozpoznanie, psychoedukacja i przydatne techniki behawioralne.

31.10.2013

dr n. med. Artur Kołakowski
Poradnia "Poza Schematami" , Warszawa

Depresja jest chorobą i wymaga leczenia – nie jest gorszym samopoczuciem, trudnością z „wzięciem się w garść” czy też ze zmobilizowaniem się do działania. To, co dzieje się z pacjentem chorym na depresję, można porównać w medycynie somatycznej do poważnego zapalenia płuc z wysoką gorączką. Podobnie jak od osoby z zapaleniem płuc i 40-stopniową gorączką nie oczekujemy, że będzie mobilizować się do pójścia do pracy czy udziału w treningu sportowym, tak też pacjenta z rozpoznaniem depresji skłaniamy do zaakceptowania faktu, że potrzebuje on czasu na powrót do zdrowia. Dla wielu pacjentów niezbędne jest wsparcie i pomoc lekarza w zaakceptowaniu nie tylko faktu zachorowania na depresję, ale także w podjęciu właściwego leczenia.

Obecnie szacuje się, że – po chorobach naczyń wieńcowych – depresja zajmuje drugie miejsce pod względem ogólnoświatowego obciążenia chorobowego. Choroba ta jest jednym z powszechniejszych powodów szukania pomocy przez pacjentów zarówno u psychiatrów, jak i lekarzy rodzinnych.

W leczeniu i opiece nad pacjentem z depresją warto zadbać o następujące aspekty:

• bezpieczeństwo

• edukację

• leczenie farmakologiczne

• psychoterapię.

W przypadku rozpoznania depresji zawsze istnieje ryzyko nie tylko pogorszenia nastroju, zmniejszenia sił do działania czy mniejszego odczuwania radości z wielu wykonywanych czynności, ale także pojawienia się myśli i tendencji samobójczych. Dlatego warto przy okazji każdej wizyty, zapytać pacjenta, czy podobne objawy się u niego nie pojawiają. Należy też ocenić, czy w przypadku ciężkiej depresji pacjent nie zaniedbuje swoich potrzeb życiowych lub potrzeb bliskich osób (np. dzieci). W przypadkach nasilonych objawów, myśli lub tendencji samobójczych leczenie szpitalne może okazać się konieczne. Z tego powodu podczas każdej wizyty konieczne jest pytanie pacjenta nie tylko o jego nastrój, ale także o to, czy nie pojawiają się myśli i tendencje samobójcze.

Jak wspominałem na początku artykułu, nie wszyscy pacjenci lub ich bliscy wierzą, że depresja jest poważną chorobą. Bardzo popularny jest też mit, że można pokonać depresję po prostu mobilizując się i „biorąc w garść”. Dlatego niezwykle ważne jest edukowanie pacjenta – i jeśli to będzie konieczne – jego bliskich, na temat tego, czym jest depresja, jak ją się leczy i jakie mogą być konsekwencje zaniedbania tego stanu. Można skorzystać z gotowych publikacji (propozycje pod tekstem). Warto także rozmawiać na temat leczenia farmakologicznego – kiedy można spodziewać się jego efektów (na pewno nie od razu, często po kilku tygodniach), jak długo musi ono trwać (kilka miesięcy od momentu uzyskania poprawy).

Psychoedukacja pozwala na rozmawianie z pacjentem na temat różnego rodzaju prostych technik terapeutycznych, które mogą pomóc mu w zmniejszaniu dolegliwości lub wręcz trochę przyspieszyć powrót do zdrowia. Wiele technik behawioralnych zaleca zmianę stylu życia w depresji i właśnie nimi zajmiemy się bardziej szczegółowo.

Omawiając obraz kliniczny depresji, warto zwrócić uwagę, że nie wszyscy pacjenci uznają pogorszony nastrój za najbardziej dokuczliwy objaw. Mówią raczej o utracie zainteresowania tym, co ich do tej pory ciekawiło, o zaniku odczuwania przyjemności. Nie cieszy ich nawet to, co wcześniej wywoływało w nich pozytywne uczucia – wypoczynek, kontakty społeczne, seks itp. Pacjent z depresją może mieć problemy z podjęciem działań, które mogłyby choć na kilka godzin złagodzić objawy depresyjne.

Osoba cierpiąca na depresję często wycofuje się z aktywności społecznej i ogranicza swoje typowe zachowania z powodu apatii i zmniejszonej motywacji. Może zamykać się w domu, spędzać popołudnia i wieczory przed telewizorem lub komputerem, odmawiać udziału w spotkaniach towarzyskich. Doświadczając ciężkiej depresji, chory może przez długie okresy pozostawać w łóżku. Warto zauważyć, że terapeuci stosujący techniki aktywacji behawioralnej często używają metafory, że „depresja lubi, jak bierzemy na siebie za dużo obowiązków, ale kocha, gdy nie robimy nic i całą swoją uwagę poświęcamy tylko jej.” Dlatego w zaproponowanym przez Beck, Rush, Shaw i Emery (1979) modelu psychoterapii depresji oprócz wielu technik poznawczych ważne miejsce zajmuje pobudzanie pacjenta do aktywności, czyli behawioralna aktywacja. Opiera się ona na założeniu, że przyjemna aktywność przynosi nagrody, które stanowią sposób na odsunięcie od siebie depresyjnych myśli i wyobrażeń. Technika ta pomaga pacjentowi rozpoznać przyjemne bądź dobrze opanowane czynności, a następnie pokonać przeszkody utrudniające ich wykonywanie. Większość pacjentów dość szybko odkrywa, że ich nastrój poprawia się wówczas, gdy są bardziej aktywni, robią coś przyjemnego lub coś osiągają. Według Christine Padesky pacjenci doświadczający depresji o średnim lub głębokim nasileniu na początku reagują bardziej pozytywnie na planowanie czynności (behawioralną aktywację) niż na wykorzystywanie metod poznawczych. Judith Beck uważa, że jeśli zastosujemy tę technikę w trakcie dwóch czy trzech sesji, to odpowiednie zmiany czynności wykonywanych przez pacjenta nierzadko wpływają znacząco na poprawę nastroju. Melanie Fennell podkreśla, że zapis czynności (monitorowanie i modyfikowanie aktywności) jest niezbędnym czynnikiem terapii depresji. W każdym razie na pewno warto proponować ją pacjentom i samym sobie.

Podstawowym narzędziem w pracy z zastosowaniem technik aktywacji behawioralnej jest „tygodniowy zapis czynności.” Ma postać tabeli z wyszczególnionymi dniami (np. kolumny) i godzinami (np. wiersze). W wielu wersjach tej techniki prosi się też pacjentów o wpisanie nastroju lub poziomu przyjemności, jaki wiązał się z wykonywaniem danej czynności.

Tabela 1. Karta tygodniowego zapisu czynności – proszę przy każdej czynności ocenić swój nastrój (0–100%)
Godz.
6–7
7–8
8–9
9–10
10–11
11–12
12–13
13–14
14–15
15–16
16–17
17–18
18–19
19–20
20–21
21–22
22–23
23–24

Według autorów podręczników terapii poznawczej zapis czynności można wykorzystać na kilka różnych sposobów, między innymi do:

• monitorowania czynności wykonywanych przez pacjenta

• śledzenia czynności wykonywanych przez pacjenta i mierzenia poczucia przyjemności i sukcesu (także po to, by w następnym tygodniu zaplanować więcej czynności sprawiających przyjemność)

• obserwacji i mierzenia negatywnych nastrojów

• planowania przyjemności

• planowania działań trudnych

• układania planu następnego tygodnia

• planowania proporcji obowiązków do przyjemności.

Jak wygląda to w praktyce? Zazwyczaj początkowo terapeuta prosi pacjenta, aby zapisywał swoje codzienne czynności. Dzięki temu zdobywa odpowiednie dane do oceny, jakich czynności w planie dnia pacjenta jest za dużo, a jakich za mało (jak to działa, możemy zobaczyć, wykonując ćwiczenie 1. Następnie – według Judith Beck – konieczne jest wspólne omówienie uzupełnionej tabeli i wyciągnięcie wniosków.

W ramce poniżej przedstawiono pytania z podręcznika dla pacjentów Padesky i Greenberger.

1) Czy mój nastrój zmieniał się na przestrzeni tygodnia. Jak? Czy zauważam jakieś prawidłowości?
2) Czy wykonywane przeze mnie czynności wpływają na mój nastrój? Jak?
3) Jakie czynności poprawiły mi nastrój? Dlaczego? Czy powtarzanie ich leży w moim interesie? Co jeszcze poprawiłoby mi nastrój?
4) Co źle wpłynęło na mój nastrój? Dlaczego? Czy powtarzanie takich czynności leży w moim interesie?
5) Czy o jakichś określonych porach dnia (np. rano) lub tygodnia (np. weekend) czułem/am się gorzej?
6) Czy przychodzi mi do głowy coś, co mogę wówczas robić, by poprawić sobie nastrój?
7) Czy o jakichś porach dnia lub tygodnia czułem/am się lepiej?
8) Czy z odpowiedzi na 3. i 4. pytanie wynika, co mogę zaplanować na przyszły tydzień, aby zwiększyć szansę poprawy nastroju? Co mogę zaplanować na nadchodzące miesiące?

Następny etap to planowanie aktywności – tutaj większość pacjentów będzie potrzebować pomocy terapeuty. Zadaniem pacjenta nie jest obserwacja swojej aktywności, ale stworzenie planu i zapisanie w tabeli czynności na nadchodzący tydzień – obowiązki, przyjemności, spotkania, zadania terapeutyczne, czynności, których zazwyczaj unika. W przypadku osób w stanie depresji ważne jest uwzględnienie w planie wszystkich przyjemnych czynności, jakie tylko przyjdą mu do głowy. Oczywiście prosimy go, aby – jako zadanie do wykonywania pomiędzy sesjami – na bieżąco zapisywał, jak radził sobie z realizacją planu, jak trudne były dla niego zadania (np. w skali 0–10), na ile ich wykonanie sprawiło mu satysfakcję, a na ile przyjemność. Z drugiej strony podkreślamy też, że nie musi się tego planu trzymać „dosłownie”. Jest to jedynie plan wsparcia podsuwający miłe pomysły wówczas, gdy ma ochotę „nie robić nic” przez dłuższy czas.

Na kolejnej sesji omawiamy oczywiście, jak pacjent radził sobie z zadaniem domowym, wzmacniamy go za zadania, które wykonał i zastanawiamy się co zrobić z tymi aktywnościami, których nadal unikał.

Oczywiście możemy też planować przyjemne aktywności w bardziej uproszczony sposób. Wykorzystamy do tego ćwiczenie 2. W pierwszej jego części poprośmy pacjenta o zrobienie listy wszystkich przyjemnych rzeczy, które lubi lub lubił robić i do których możliwy jest natychmiastowy powrót. Warto stworzyć listę czynności mającą kilkanaście pozycji i zadbać o to, by znalazły się na niej czynności wykonywane z innymi osobami oraz wysiłek fizyczny. W drugiej części ćwiczenia układamy plan przyjemności na następny tydzień. Jeżeli planujemy, by pacjent wykonywał czynność z innymi osobami, upewniamy się wczesniej, czy będzie to możliwe – jeśli nie, w to miejsce planujemy inną przyjemność.

Na zakończenie warto jeszcze raz powtórzyć za C. Padesky: „kilka przyjemności dziennie pomaga podnieść nastrój zdecydowanie bardziej niż żadna”.

Bibliografia: 1. Beck J.S.: Terapia poznawcza. WUJ, Kraków 2005
2. Beck A.T., Rush A.J., Shaw B.F., Emery G.: Cognitive Therapy of Depression. Guolford Press, Nowy Jork 1979
3. Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders. Fourth Edition Revised (DSM-IV TR). American Psychiatric Association, Waszyngton 2000
4. Fenell M., Benett-Levi J., Westbrook D.: Depresja [w:] Bennett-Levy J. i wsp.: Oxfordzki podręcznik eksperymentów behawioralnych w terapii poznawczej
5. Hammen C.: Depresja. GWP, Gdańsk 2004
6. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Badawcze kryteria diagnostyczne (1998). Kraków – Warszawa: Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Versalius”, Instytut Psychiatrii i Neurologii
7. Seligmann M.E.P.: Helplness: On depression, development and Heath. Freeman, San Francisco 1975
8. Padesky C., Greenberger D.: Umysł ponad nastrojem. WUJ, Kraków 2004

Książki dla pacjentów: 1. Padesky C., Greenberger D.: Umysł ponad nastrojem. WUJ, Kraków 2004
2. Johnstone M.: Mój czarny pies depresja. Media Rodzina, Poznań 2010
3. Johnstone M.: Życie pod psem, który wabi się depresja. Media Rodzina, Poznań 2010


Ćwiczenie 1.
Tygodniowy zapis czynności
Prosimy, abyście zapisali krótkimi hasłami, co robiliście w ciągu ostatniego tygodnia.
<

Godzina	Poniedziałek	Wtorek	Środa	Czwartek	Piątek	Sobota	Niedziela
6.00–7.00
7.00–8.00
8.00–9.00
9.00–10.00
10.00–11.00
11.00–12.00
12.00–13.00
13.00–14.00
14.00–15.00
15.00–16.00
16.00–17.00
17.00–18.00
18.00–19.00
19.00–20.00
20.00–21.00
21.00–22.00
22.00–23.00
23.00–24.00
24.00–1.00

Prosimy o pokolorowanie kwadratów

1. Na czerwono – praca, dojazd do pracy, domowe obowiązki, odrabianie lekcji z dziećmi itp.

2. Na niebiesko – czas wolny samotniczy

3. Na zielono – czas wolny spędzany dla przyjemności z innymi

Wnioski – czy twoim zdaniem proporcja kolorów jest dobra i czy chciałbyś ją zmienić.

Ćwiczenie 2
Moja lista przyjemności

Planownik przyjemności

Środa	Kawa i czytanie gazety pomiędzy wykonywaniem pracy	14.15–14.45

	Dzień tygodnia	Przyjemność	Pora dnia, godzina
poniedziałek
wtorek
środa
czwartek
piątek
sobota
niedziela