AUTYZM DZIECIĘCY - CHARAKTERYSTYKA ZABURZENIA

I METODY TERAPII

Praca napisana pod kierunkiem

Spis treści

Wstęp 4 
Rozdział I. Autyzm - analiza teoretyczna 5 
1.1 Pojęcie autyzmu 5 
1.2 Autyzm według Kannera i Aspergera 7 
Rozdział II. Dziecko autystyczne - charakterystyka 12 2.1 Rozwój społeczny 12 
2.2 Komunikacja 14 
2.3 Rozwój poznawczy 16 
2.4 Spostrzeganie 17 2.4.1 Dotyk 18 2.4.2 Węch 19 2.4.3 Słuch 20 2.4.4 Smak 22 2.4.5 Wzrok 23 Rozdział III. Wybrane koncepcje uwarunkowań zjawiska autyzmu u dzieci 25 
3.1 Poglądy psychoanalityczne 25 
3.2 Przyczyny biologiczne 28 
Rozdział IV. Diagnoza w autyzmie dziecięcym - wybrane metody 31 4.1 CARS - Skala Oceny Autyzmu Dziecięcego 31 4.2 PEP - R - Profil Psychoedukacyjny 31 Rozdział V. Wybrane metody, techniki postępowania terapeutycznego z dzieckiem autystycznym 34 5.1 Pojęcie terapii 34 
5.2 Terapia behawioralna - terapia O. I. Lovaasa 35 
5.3 Muzykoterapia we wspomaganiu rozwoju dzieci z autyzmem 39 
5.4 Metoda integracji sensorycznej w terapii dzieci autystycznych 39 
5.5 Metoda Felicie Affolter na przykładzie kształtowania rozumnego działania dłoni 42 
5.6 Metoda wspomaganej komunikacji w usprawnianiu dzieci autystycznych 43 
5.7 Metoda M. Ch. Knill'ów w terapii dzieci autystycznych 44 
5.8 Metoda Weroniki Sherborne we wspomaganiu dzieci autystycznych 45 5.9 Metoda Ruchu Rozwijającego R. Labana w terapii dzieci autystycznych 46 
5.10 Metoda „Holding" w terapii dzieci autystycznych 47 
5.11 Elementy Metody Domana w pracy z dzieckiem autystycznym 48 5.12 Metoda Dobrego Startu w terapii dziecka z autyzmem 48 
5.13 Wykorzystanie niektórych elementów Metody Marii Montessori 49 5.14 Program kompleksowej pomocy TEACCH 52

Zakończenie 53 Bibliografia 54

Wstęp

„Obserwowanie dziecka, które raz po raz gryzie własną rękę, kręci popielniczką zupełnie jak w hipnotycznym transie, godzinami tępo gapi się na jakiś pyłek, ryczy jak ranne zwierzę kiedy się zbliżasz, bije się po twarzy lub rozmazuje na ciele swój kał - a na dodatek patrzy na ciebie, jakbyś był przezroczysty - to jest przerażające.

Takie jest właśnie dziecko autystyczne. Ignoruje cię, odrzuca kontakt, nie słucha cię, nie porozmawia, nie pozwoli się dotknąć. Nawet nie spojrzy na innego człowieka. Sprawia wrażenie, jakby jedyną przyjemność i nagrodę dawało mu ciągłe powtarzanie groteskowego, często autodestrukcyjnego zachowania. Woli rzeczy od ludzi. Jest samotne, zamknięte w sobie.

Jest wśród nas obce. [...] Jest dziwne i niepojęte." [1]

Wiele napisano na temat autyzmu, Ale chyba nikt poza cytowanym wyżej Carlem Delacato nie odważył się na tak bezpośredni a zarazem tak prawdziwy opis. Delacato prowadził swoje badania nad autyzmem począwszy od lat sześćdziesiątych ubiegłego stulecia. Obecnie w problematyce autyzmu przybywa wiele nowych informacji, koncepcji. Istnieje też wiele nowych hipotez, które nieustannie są weryfikowane. Nie mniej jednak uważam, że należy z dużą dozą krytycyzmu odnosić się do niektórych pozycji książkowych dotyczących tego zagadnienia. Badacze i praktycy ciągle spierają się o to, która metoda i jakie podejście są najskuteczniejsze w terapii dziecka autystycznego. W mojej pracy ujęłam podstawowe zagadnienia teoretyczne, od których należy zacząć poznawanie zaburzenia, jakim jest autyzm. Opisałam też wybrane metody terapii dziecka z autyzmem posługując się przy tym nie tylko literaturą ale i własnym doświadczeniem.

Rozdział I

Autyzm - analiza teoretyczna

1. 1 Pojęcie autyzmu

Autyzm jest jednym z najcięższych zaburzeń rozwoju i zgodnie ze współczesną wiedzą, dzięki badaniom C. Delacato, zaliczany jest do problemów o podłożu neurobiologicznym. Biorąc pod uwagę ogromne zainteresowanie, jakie budzi, nadal pozostaje stosunkowo słabo poznany. Tajemnicze i odwołujące do świata magii i baśni określenia dzieci z autyzmem, opisywanych jako zamknięte we własnym świecie lub zamienione przez wróżki jeszcze do niedawna były odbiciem wiedzy na temat autyzmu.[2] W baśniach i dawnych mitach częsty jest motyw dziecka, które rozwijało się normalnie, a później zostało „odmienione" lub „zabrane" przez wróżkę. Lucyna Bobkowicz - Lewartowska przytacza w swojej książce przykłady podań ludowych, gdzie można napotkać opisy dzieci, które nie kontaktowały się z ludźmi i nie bały się żadnych niebezpieczeństw. Wśród legend o następcach świętego Franciszka z Asyżu znajduje się historia brata Junipera, którego charakteryzowały brak społecznej intuicji i skrajna naiwność. Współczesna literatura także opisuje bohaterów, których cechują zachowania podobne do spotykanych w autyzmie, choćby w „blaszanym bębenku" G. Grassa. [3]

Termin autyzm (z języka greckiego autos - sam) został wprowadzony już w 1911 roku przez E. Bleurera, jako jeden z osiowych objawów schizofrenii. Bleurer definiował autyzm, jako zamknięcie się we własnym świecie i rozluźnienie dyscypliny logicznego myślenia. [4] Nieco później, w 1943 roku austriacki pediatra Leo Kanner, jako pierwszy wprowadził autyzm do osobnej kategorii diagnostycznej. Dokonania badawcze L. Kannera zostaną opisane szerzej w kolejnym podrozdziale, gdzie porównam typy autyzmu. Wracając do rozważań terminologicznych, jeszcze do niedawna autyzm był traktowany jako niepełnosprawność. Digby Tantam z Uniwersytetu w Manchesterze opisał autyzm jako upośledzenie wynikające z wielu chorób łącznie z wirusowymi, które powodują uszkodzenia mózgu mające miejsce przy porodzie. Według artykułu Tantama napisanego w 1996 roku, autyzm występuje w powiązaniu z innymi upośledzającymi stanami - opóźnieniem umysłowym, nieporadnością ruchową i epilepsją. [5]

Przy obecnym stanie wiedzy trudno zgodzić się z powyższą definicją i założeniami autora, jednak daje ona obraz powszechnych kontrowersji, jakie były związane z definiowaniem autyzmu. Inna kontrowersja to pierwotne uznawanie autyzmu za psychozę. W dwóch pierwszych wydaniach systemu klasyfikacji zaburzeń umysłowych opracowanego przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne, czyli DSM - I i DSM - II, zgodnie z koncepcją Bleurera charakteryzowano autyzm jako postać schizofrenii dziecięcej (1952 i 1968 rok). W 1980 roku w DSM - III wprowadzono termin - całościowe zaburzenie rozwoju, czyli odniesiono się do koncepcji Carla Delacato i uwzględniono szeroki i rozwojowy charakter zaburzeń podstawowych funkcji psychicznych, jak uwaga, percepcja, motoryka, które mają wpływ na rozwój zdolności społecznych oraz językowych dziecka. [6] Pojęcie całościowych zaburzeń rozwoju swym zakresem znaczeniowym obejmowało autyzm dziecięcy (podkreślone w klasycznej terminologii L. Kannera wczesne ujawnianie się zaburzenia), rozwijający się według dawniejszych kryteriów przed ukończeniem przez dziecko 30 miesiąca życia, jak całościowe zaburzenia rozwoju pojawiające się w dzieciństwie po 30 miesiącu życia. W kolejnych wydaniach prac Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, czyli DSM - III - R i DSM - IV z 1994 roku rozszerzono zakres całościowych zaburzeń rozwoju. Obecnie w ten zakres wchodzi pięć jednostek: zaburzenie autystyczne, zaburzenie Aspergera, zaburzenie Retta, dziecięce zaburzenie dezintegracyjne orz całościowe zaburzenie rozwoju nie ujęte w innych kategoriach diagnostycznych. [7] W mojej pracy szerzej opiszę i porównam dwie pierwsze jednostki.

Różnicowanie w obrębie całościowych zaburzeń rozwoju sprawia wiele trudności i wiąże się z licznymi błędami. Bez wątpienia autyzm nie jest jednorodnym zespołem chorobowym, ale stanowi bardzo złożone zjawisko, na które składa się wiele problemów o skomplikowanej etiologii. Tak więc wokół kwestii definiowania autyzmu i ścisłego ujęcia jego istoty, a co za tym idzie także w jego rozpoznawaniu istnieje pewien problem. Spośród wielu wybrałam trzy definicje moim zdaniem najlepiej oddające charakter autyzmu. Jako pierwsza przytoczę definicję Tadeusza Gałkowskiego, według której „[...] autyzm dziecięcy jest rozległym zaburzeniem rozwojowym o charakterze kompleksowego syndromu z wieloma symptomami, nie w pełni jeszcze opisanymi. Zaburzenie to jest wysoce zróżnicowane i wielopostaciowe. Nie ma dwojga takich samych dzieci dotkniętych autyzmem." [8]

Amerykańskie Towarzystwo Autyzmu definiuje autyzm jako „[...] złożone upośledzenie rozwojowe, które typowo objawia się w pierwszych trzech latach życia i jest wynikiem zaburzenia neurologicznego wpływającego na rozwój w obszarach interakcji społecznej i zdolności komunikacyjnych. Zarówno dzieci jak i dorosłe osoby dotknięte autyzmem typowo przejawiają problemy w komunikacji werbalnej i niewerbalnej, interakcjach społecznych i zabawie." [9]

Joanna Kruk - Lasocka ujmuje istotę autyzmu jako: „[...] zespół poważnych zaburzeń rozwojowych dziecka manifestujących się do 30 miesiąca życia, związanych z wrodzonymi dysfunkcjami układu nerwowego." [10] Autorka uzupełnia definicję o przyjętą powszechnie tzw. triadę zaburzeń, czyli:

1. Zaburzenie więzi międzyludzkich przejawiające się niewystarczającą świadomością egzystencji czy uczuć innych ludzi, trudnością naśladowania innych, wchodzenia z nimi w kontakty i więzi oraz rozumienia konwencji w interakcjach społecznych.

2. Zaburzenie komunikacji i fantazji sprowadzające się do: braku porozumiewania się werbalnego i pozawerbalnego, trudności w odgrywaniu ról i zabaw fikcyjno - iluzyjnych, upośledzenia zdolności inicjowania i podtrzymywania rozmowy.

3. Ograniczony repertuar aktywności i zainteresowań wyrażający się stereotypiami ruchowymi, uporczywym zajmowaniem się tymi samymi przedmiotami czy sprawami, zawężeniem, zainteresowań i przejawami niepokoju przy nieznacznych już zmianach w otoczeniu. [11]

1. 2 Autyzm według Kannera i Aspergera

Zarówno Leo Kanner ,jak i Hans Asperger urodzili się w Austrii i kształcili się w Wiedniu, jednak nigdy się nie spotkali. Kanner wyemigrował w latach dwudziestych XX wieku do Stanów Zjednoczonych, gdzie został kierownikiem kliniki Johna Hopkinsa w Baltimore. Największa sławę temu badaczowi przyniosło „odkrycie" autyzmu. To on w 1943 roku wprowadził nazwę autyzm wczesnodziecięcy, opisując typ zaburzenia dotychczas nierozpoznanego jakojednostka kliniczna. Po publikacji Kannera w każdej dużej klinice natychmiast znajdowano przypadki pasujące do kategorii autyzmu wczesnodziecięcego.[12]

Leo Kanner wyodrębnił pięć charakterystycznych cech, które nazwał właśnie autyzmem wczesnodziecięcym. Były to:

1. Niezdolność do nawiązywania więzi oraz interakcji z ludźmi występująca od początku życia;

2. Niezdolność do porozumienia się z innymi za pomocą języka;

3. Obsesja na punkcie niezmienności otoczenia i opór przed zmianami;

4. Zaabsorbowanie rzeczami, przedmiotami a nie ludźmi;

5. Sporadyczne wykazywanie sporych możliwości intelektualnych.

Odkąd Kanner przedstawił pięć powyższych właściwości, przyjęto je powszechnie jako opisujące dzieci autystyczne. [13]

Kanner opisał także inne nieprawidłowości, które wyodrębnił ze złożonego obrazu klinicznego, ale nie włączył do listy osiowych kryteriów diagnostycznych. Te dodatkowe cechy są następujące:

1. Upośledzenia niewerbalnych aspektów komunikacji i reaktywności społecznej, manifestujące się brakiem mimiki twarzy, słabym kontaktem wzrokowym, monotonną lub osobliwą intonacją głosu, niewielką gestykulacją w celu uzupełnienia lub zastąpienia mowy lub jej brakiem. Dla autystycznych niemowląt i małych dzieci typowa jest nieumiejętność przyjęcia postawy ciała, wyrażającej gotowość i pragnienie, aby ktoś je wziął na ręce.

2. Chociaż niektóre dzieci z autyzmem wykazują zręczność w zakresie ruchów obszernych, a gdy uda im się wymknąć spod nadzoru, oddają się jeżącym włos na głowie wyczynom ekwilibrystycznym, takim jak chodzenie po szczycie dachu, inne są niezdarne, ich koordynacja motoryczna jest zła mimo zręcznej manipulacji przedmiotami i nawet najprostsze zadania ruchowe, takie jak schodzenie ze schodów, denerwują je.

3. Częste i stereotypowe ruchy kończyn i ciała, takie jak prztykanie palcami, machanie rękami, chodzenie na palcach, skakanie i złożone ruchy całego ciała.

4. U małych dzieci z autyzmem często występują osobliwe reakcje na bodźce zmysłowe, obejmujące np. silną niechęć do niektórych głośnych dźwięków lub strach przed nimi, fascynacje światłami lub wirującymi przedmiotami, obojętność na ból, zimno lub gorąco o dość dużym nasileniu.

5. U jednych dzieci zdolność naśladownictwa jest bardzo słaba lub nieobecna, inne jednak wykazują duży talent do naśladowania intonacji, akcentu, ruchów lub całych sekwencji czynności wykonywanych przez innych ludzi. Naśladowanie to nie sprawia wrażenia umyślnego przedrzeźniania - raczej automatycznej czynności bez rozumienia znaczenia tego, co jest powtarzane.

6. Chociaż niektóre dzieci z autyzmem zjadają wszystko, włącznie z przedmiotami niejadalnymi, u niektórych niemowląt i małych dzieci opisywano problemy z jedzeniem. Mogą one powodować niezwykłe ograniczenia akceptowanych rodzajów pożywienia, np. dziecko może jeść tylko banany, lub jedzenie w kolorze białym.

7. Częste są napady złości, agresja, działania destrukcyjne, bez wyraźnej świadomości ich wpływu na innych ludzi, pojawiające się zwłaszcza jako reakcja na ingerencję w stereotypowe czynności lub na zmiany w otoczeniu. U niektórych dzieci ten rodzaj zaburzeń zachowania wydaje się łączyć z wysokim poziomem lęku, stąd odniesienie Kannera do „pełnego niepokoju, obsesyjnego pragnienia zachowania niezmienności". Dzieci autystyczne często reagują negatywnie na każdą próbę kontaktu podejmowaną przez innych ludzi, z wyjątkiem tych, którzy rozumieją, jak uzyskać ich współpracę. [14]

W latach czterdziestych XX wieku wśród naukowców panowała powszechna zgodność, że Kanner opisał nową chorobę będącą rodzajem psychozy. Sam Kanner twierdził wówczas, że zaburzenie jest wywołane czynnikami psychologicznymi, głównie dystansem emocjonalnym ze strony rodziców i brakiem ciepła w stosunku do dziecka. W swych kolejnych artykułach opisujących autyzm, Kanner stwierdził, że jest on odpowiedzią na życie w „emocjonalnej lodówce". [15]

Asperger, młodszy od Kannera o dziesięć lat, zaczął karierę w medycynie, planując specjalizacje pediatrii. W wiedeńskiej klinice przygotowywał się do habilitacji; tematem jego drugiej pracy doktorskiej (1944 rok) było to, co nazywał psychopatią autystyczną. Tak więc Kanner i Asperger niezależnie opisali ten sam typ zaburzonego dziecka, na który nikt wcześniej nie zwracał uwagi. Obaj też użyli terminu „autystyczny". Pierwsi uznali, że autyzm jest ważnym zaburzeniem rozwojowym, a nie tylko rzadką i interesującą przypadłością dzieciństwa. Asperger od początku wyobrażał sobie, jakimi dorosłymi będą te dzieci; interesowały go subtelne i możliwie łagodne manifestacje autyzmu u zdolniejszych dzieci.. Podkreślał jednak, że autyzm może ujawniać się przy całym zakresie zdolności. W czasie pionierskich badań Aspergera i Kannera nie istniało zainteresowanie istnieniem podtypów. Obaj badacze zmierzali do jednego celu, mianowicie do przekonania kolegów o istnieniu wcześniej nie rozpoznanej jednostki, zaburzenia obiektywnie wyróżniającego się, występującego od wczesnego dzieciństwa i utrzymującego się wiele lat. Dopiero teraz, gdy autyzm stał się niemal powszechnie znany jako jednostka kliniczna, podział na kategorie zaczyna mieć sens. [16]

Termin Asperger's Syndrom po raz pierwszy użyła Lorna Wing w artykule opublikowanym w 1981 roku. Zainteresowało ją to, że niektóre dzieci miały klasyczne objawy autyzmu we wczesnym dzieciństwie ale charakteryzowały się dość dobrym rozwojem mowy i procesów poznawczych. Miały jednak znaczne trudności w motorycznym i społecznym rozwoju. Badaczka uznała więc, że maja one kliniczne rysy syndromu opisanego w 1944 roku przez Hansa Aspergera. Jako specyficzne objawy tego syndromu uznała:

1. Brak stanowczości.

2. Naiwność, nieodpowiednie, jednostronne zachowanie się.

3. Brak lub mała zdolność do nawiązywania przyjaźni.

4. Pedantyczna mowa z powtórzeniami.

5. Uboga niewerbalna komunikacja.

6. Intensywna koncentracja na danych przedmiotach.

7. Niezdarność i zaburzona koordynacja ruchów oraz nierówna asymetryczna postawa. [17]

Szczegółowo cechy dziecka z zespołem Aspergera zostaną opisane w rozdziale trzecim.

Zespół Aspergera został uznany jako podgrupa w obrębie autyzmu, mająca własne kryteria diagnostyczne. Zaburzenie to uznawane jest jako bardziej powszechne niż klasyczny autyzm i może występować u dzieci, które nie zostały uznane jako autystyczne. Dzieci z zespołem Aspergera różni od klasycznego autyzmu możność komunikowania się i postęp w rozwoju umysłowym. [18]

Rozdział II

Dziecko autystyczne - charakterystyka

2.1 Rozwój społeczny

Rozwój dzieci z autyzmem jest nieharmonijny. Charakteryzują go dysfunkcje i deficyty w pewnych obszarach i dobry, a nawet nadzwyczaj dobry poziom rozwoju w innych obszarach. Często się zdarza, że dzieci z autyzmem nie potrafią sobie poradzić w sytuacjach, które ich rówieśnikom nie sprawiają najmniejszych trudności, a jednocześnie przejawiają wysoki poziom inteligencji i niezwykłe zdolności, rozwiązując skomplikowane problemy. Znane są wybitne zdolności pamięciowe, arytmetyczne, muzyczne, plastyczne i przestrzenne u niektórych z nich. Owe wysepkowe zdolności, ujawniające się w wąskich obszarach, występują tylko u około 5 - 15% osób z autyzmem. Nie ulega wątpliwości, że z autyzmem może wiązać się ogromny potencjał, choć jego wykorzystanie napotyka na wielkie trudności. [19]

Zgodnie z kryteriami diagnostycznymi autyzm charakteryzują jakościowe zaburzenia zdolności uczestniczenia w naprzemiennych interakcjach społecznych. Nie oznacza to jednak całkowitego braku kontaktów społecznych. Zdolności społeczne u poszczególnych autystów są bardzo zróżnicowane. Zaburzenia zdolności społecznych bywają widoczne bardzo wcześnie. Już w pierwszych miesiącach życia wiele zachowań dziecka świadczy o jego wrażliwości na bodźce społeczne oraz zdolności emitowania sygnałów o znaczeniu społecznym. Niektóre niemowlęta nie uspokajają się, gdy są brane na ręce, nie odpowiadają swoim zachowaniem na próby inicjowania kontaktu przez matki. Nie uśmiechają się do ludzi lub czynią to bardzo rzadko. Nie wyciągają rąk, ani nie zmieniają postawy ciała w oczekiwaniu na to, ze ktoś je przytuli. Przytulane czasem sztywnieją i odsuwają się od trzymającej je osoby. Tak więc już początki rozwoju mogą być zaburzone, chociaż tak mało o tym wiemy. Inne sygnały to zaburzenia zdolności monitorowania uwagi innej osoby i jej ukierunkowywania przez dziecko na określone obiekty. Widoczny jest brak zainteresowania ludźmi i ignorowanie ich obecności. Niektóre dzieci inicjują kontakt lub odpowiadają na próby podejmowane przez innych, zazwyczaj jednak przejawiają przy tym znaczne zaburzenia kontaktu wzrokowego. Inne, z kolei, nie zachowują dystansu w relacjach społecznych i traktują obcych tak, jak osoby dobrze sobie znane, czasem uparcie ich dotykając, szarpiąc i wykorzystując jak przedmioty.

Charakterystyczną cechą funkcjonowania dzieci z autyzmem jest brak zainteresowania rówieśnikami. Niektóre z nich całkowicie ignorują obecność innych dzieci. Nie podejmują żadnej wspólnej aktywności, nie rozumieją prostych zasad rządzących zabawami i grami. Bawią się „obok", pochłonięte własnymi zajęciami, zazwyczaj mało atrakcyjnymi dla innych. Nie okazują zainteresowania tym, czym zajmują się inni, i nie potrafią zaciekawić ich tym, co jest dla nich ważne i interesujące. Częściej szukają kontaktu z osobami dorosłymi lub dziećmi dużo starszymi albo młodszymi od siebie. [20]

Dzieci z zespołem Aspergera natomiast przejawiają małą zdolność do syntonii ze swoim otoczeniem społecznym. Trudno im nawiązać przyjaźnie , bo nie zdają sobie sprawy z różnych subtelności zachowania się wobec partnera. Dziwaczne zachowania (stereotypie) i impulsywność zniechęcają rówieśników do wstępowania z nimi w bliskie kontakty koleżeńskie. Niechęć wobec zmian i skłonność do stereotypowych zachowań, sprawiają, że dziecko unika włączania się w zajęcia grup rówieśniczych i izoluje się w swoim uporządkowanym świecie. Dzieci z zespołem Aspergera często nie potrafią odczytywać społecznych sygnałów i dlatego nie odreagowują prawidłowo. Są jednak dość wrażliwe na nastroje emocjonalne bliskich im osób, chociaż niezbyt adekwatnie okazują swoje emocje, jakby nie rozumiały stopnia nasilenia emocji u drugiej osoby. Oczekują od innych, że powinni znać ich myśli i mogą wpadać w złość gdy stwierdzą, że tak nie jest. W wieku młodzieńczym osoba z zespołem Aspergera może wycofywać się w swój własny świat, mówić do siebie i zaprzestać jakiegokolwiek kontaktu z otoczeniem a także zaniechać higieny osobistej. W wyniku doznanych frustracji młodzi mogą spostrzegać świat jako coraz bardziej nieprzyjazny i tym bardziej izolować się od niego, uciekając w samotność. Nadwrażliwość dzieci z zespołem Aspergera w wieku młodzieńczym prowadzi do skłonności depresyjnych czy nawet prób samobójczych, często do podejrzliwości wobec otoczenia czy wyobrażeń paranoidalnych. [21]

2.2 Komunikacja

Wielu autorów opisuje szeroko kwestię komunikacji u dzieci autystycznych. Badania wykazują, że połowa populacji osób autystycznych nie mówi, bądź nie komunikuje się w sposób jasny z punktu widzenia społecznej konwencji. Obecnie za jedną z najbardziej charakterystycznych cech autyzmu uważa się zaburzenia w społecznym używaniu języka mówionego i gestów. W DSM - IV akcentowane są jakościowe zaburzenia w komunikowaniu się, od opóźnionego lub całkowitego braku rozwoju mowy, poprzez zaburzoną zdolność do inicjowania i podtrzymywania konwersacji do stereotypowego użycia języka lub języka idiosynkratycznego.[22]

Deficyty ilościowe	Deficyty jakościowe	Deficyty w pragmatycznym użyciu języka
Brak mowy - z brakiem gestykulacji - z elementarną gestykulacją Opóźnienia w mowie - krótkie (miesięczne) - długotrwałe (wieloletnie) Ograniczona mowa - tylko łańcuch: bodziec - reakcja - bardziej zaawansowane, lecz ograniczone posługiwanie się mową	Echolalia - natychmiastowa - opóźniona Odwracanie zaimków Neologizmy Metaforyczne użycie języka Nieodpowiednie uwagi Język stereotypowy Defekty w artykułowaniu	Niezdoloność do naprzemiennego wysławiania się Brak komunikowania się w stosunku do dorosłych Brak komunikowania się w stosunku do rówieśników Niezdolność do symbolicznego użycia przedmiotów Słabe używanie prozodii dla wyrażenia zamiaru Słabe wykorzystanie bodźców wzrokowo - twarzowych dla metakomunikacji

W tabeli zostały wyróżnione podstawowe deficyty językowe w komunikowaniu się dzieci autystycznych. [23] Poniżej scharakteryzuję bardziej szczegółowo najbardziej charakterystyczną cechę: echolalię.

Echolalia występuje jako jeden z objawów w niektórych chorobach, takich jak schizofrenia dziecięca, zespoły kataleptyczne, histeria. W zespołach tych echolalia poza powtarzaniem słów obejmuje także naśladowanie ruchów (echopraksja), lub mimiki (echomimia). W autyzmie te dwa ostatnie rodzaje naśladownictwa nie występują. Echolalię jedynie w przypadku autyzmu dzieli się na kategorie ze względu na czas oraz warunki, w jakich ona występuje. Są to:

1. echolalia bezpośrednia - powtórzenie dźwięków, wyrazów, zdań, fraz natychmiast po ich usłyszeniu;

2. echolalia pośrednia, odwleczona - po pewnym czasie zostaje powtórzona cała zasłyszana treść, np. reklam, wypowiedzi, czy melodii;

3. echolalia łagodna lub funkcjonalna - w mowie dziecka występuje dużo oddzielnych wyrazów, które są związane z poszczególnymi sytuacjami, zainteresowaniami dziecka. Jeżeli dziecko z autyzmem zdolne jest do użycia echolalii w sposób adekwatny i prowadzi prosty dialog, można uznać to za bardzo duży sukces w komunikacji.

W mowie dziecka autystycznego echolalię można określić jako przechowywanie elementów słuchowych z otoczenia, co umożliwia reaktywowanie odpowiednich fraz w dostosowaniu do sytuacji. [24]

Dzieci z zespołem Aspergera nie ujawniają zaburzeń rozwoju mowy we wczesnych fazach, wypowiadają się poprawnym gramatycznym językiem ale miewają skłonność do echolalii oraz do wielokrotnego wracania w swoich wypowiedziach do ulubionego tematu. Niektóre z tych dzieci mówią niestarannie, potokiem słów, często na temat, który tylko ich zajmuje, bez względu na brak zainteresowania ze strony słuchacza. Wykazują tendencję unikania zaimka „ja" i zastępowania go „ty" lub „on", „ona". Nadużywają słowa „przy", kiedy należałoby użyć słowa „do"; podają informacje zamiast kontynuować wymianę zdań na dany temat. Tematy, na których koncentrują się dzieci zmieniają się, ale każdy z nich zajmuje znaczną część czasu poświęconego konwersacji. Dzieci te przejawiają także tendencję do niezwykłej precyzji językowej, co czyni ich wypowiedzi sztucznymi. Dzieci mówią językiem bardziej formalnym, jakby posługiwały się słownikiem. Głos dziecka może być monotonny lub przesadnie nasilony, z niewłaściwie rozłożonym akcentem. Gestykulacja towarzysząca wypowiedziom może być niezdarna i przesadna. Często reagują złością na brak dostatecznego zainteresowania ze strony ich rozmówców. Stosują pytania kontrolujące ich uwagę lub wręcz rozkazy, np. „słuchaj, co mówię". Nie rozumieją metafor właściwie - przyjmują je dosłownie, należy więc treść wypowiedzi dostosować do dziecka, mówić konkretnie, jasno, a bardziej złożone wypowiedzi ilustrować obrazkiem. [25]

2.3 Rozwój poznawczy

Autyzmowi towarzysza zaburzenia poznawcze. W zasadniczy sposób wpływają one na funkcjonowanie społeczne dzieci dotkniętych tym zaburzeniem. Do procesów poznawczych, których przebieg jest znacznie zaburzony u dzieci z autyzmem, należy uwaga. Deficyty w tym zakresie nie ograniczają się do sytuacji społecznych, ale także w nich wyraźnie się ujawniają. Ponieważ bodźce społeczne są złożone, kompleksowe, zmienne i nieprzewidywalne, przetwarzanie związanych z nim informacji (szybkie przenoszenie uwagi z jednego bodźca na drugi) może sprawiać dziecku szczególne trudności. To z kolei powoduje problemy z koncentrowaniem uwagi na tej stymulacji. Dzieci z autyzmem mają duże trudności z przenoszeniem uwagi z osoby na przedmiot lub wydarzenie. Chodzi tu o sytuację, w której interakcja obejmuje udział nie tylko dziecka i innej osoby, ale też dodatkowo pewnego obiektu (przedmiotu, wydarzenia lub trzeciej osoby). Szczególne problemy dotyczą też tworzenia wspólnego pola uwagi, ukierunkowywania uwagi innej osoby na określony obiekt w celu dzielenia z nią zainteresowania tym obiektem oraz śledzenia, na czym skupia uwagę inna osoba. Do tej kategorii zachowań należy wskazywanie, poszukiwanie kontaktu wzrokowego, śledzenie, w jakim kierunku patrzy inna osoba, a także wokalizowanie lub werbalizowanie mające na celu zwrócenie czyjejś uwagi na określony obiekt. Tak więc tworzenie wspólnego pola uwagi wiąże się ze śledzeniem wzrokiem tego, na co patrzy inna osoba. Konieczne jest do tego rozumienie, że jeśli ktoś na coś patrzy, to o tym wie. Małe dzieci nie zdają sobie z tego sprawy, np. kiedy chcą się przed kimś schować, to odwracają się od niego, myśląc, że skoro go nie widza to same są niewidoczne. Problemy tego typu mają znacznie starsze dzieci z autyzmem. [26]

Istnieje koncepcja mówiąca o biologicznie uwarunkowanym specyficznym deficycie CUN, który trwale upośledza procesy poznawcze w autyzmie. Deficyt ten dotyczy niezdolności do myślenia lub wyobrażenia sobie stanu innej osoby. Uta Frith uważa, że trzy współistniejące cechy autyzmu: upośledzenie porozumiewania się, wyobraźni i kontaktów z ludźmi mogą być konsekwencją jednego biologicznie uwarunkowanego defektu mechanizmu poznawczego, który dotyczy rozwoju „teorii umysłu". U. Frith wspólnie z Simonem Baron - Cohen'em postawili hipotezę, że dzieci autystyczne mogą mieć deficyty w zdolności wyobrażania sobie stanów umysłowych, takich jak: przekonania, pragnienia, intencje, itp., które są elementem rozwoju „teorii umysłu". [27]

Wiedza o występowaniu deficytów w zakresie zabawy na niby, wskazywania oraz tworzenia wspólnego pola uwagi u małych dzieci doprowadziła do stwierdzenia, że te deficyty mogą stanowić wczesne prekursory zaburzeń w rozwoju teorii umysłu. Ich występowanie u małego dziecka może wcześnie informować o zagrożeniu rozwoju i autyzmie. [28]

Większość dzieci z zespołem Aspergera ma bardzo dobrą pamięć i rozwija swoje zainteresowania, niekiedy ekskluzywne. Obsesyjnie koncentrują się na pewnych tematach, często są to środki transportu, komputery, dinozaury, itp. Niekiedy rozwijają się one w okresie dorastania w zainteresowania realizowane przez wiele lat. Pomaga im w tym właśnie dobra pamięć. Pamiętają nawet drobne detale z przeszłości dotyczącej danej rzeczy lub zjawiska, maja także wybiórcza pamięć faktów i zdarzeń przypadkowych zaistniałych nawet wiele lat wcześniej. Często zafascynowane są w szczególny sposób kolekcjonowaniem informacji na dany temat. Ta fiksacja dziecka na danym temacie może być przy umiejętnym postępowaniu wychowawczym, rozwinięta w pogłębione zainteresowanie. Dzieci te w czasie nauki szkolnej często wykorzystują dużą zdolność zapamiętywania dat, liczb, wzorów i osiągają zwykle dobre wyniki w matematyce.[29]

2.4 Spostrzegani e

Osobliwości spostrzegania dzieci autystycznych opiszę na podstawie książki Carla Delacato, który swoje obserwacje ujął w bardzo przystępny i zrozumiały sposób. Jak już zostało wspomniane, Delacato jako pierwszy wysunął teorię o neurologicznym podłożu zaburzenia, czyli według niego autyzm jest wynikiem uszkodzenia mózgu. Uszkodzenia mózgu przejawiają się w dysfunkcjach percepcji; są przyczyną zaburzeń w funkcjonowaniu co najmniej jednego kanału sensorycznego prowadzącego z narządu zmysłu (wzroku, słuchu, smaku, węchu i czucia) do mózgu. Ze względu na uszkodzenia mózgu , praca tych kanałów może zostać zakłócona na jeden z trzech sposobów:

1. Nadwrażliwość - kanały sensoryczne są „zbyt otwarte", więc do mózgu przedostaje się zbyt duża ilość bodźców, by mógł się z nimi uporać.

2. Zbyt mała wrażliwość (niedowrażliwość) - drogi sensoryczne nie są wystarczająco „otwarte", co prowadzi do deprywacji sensorycznej mózgu na skutek zbyt małej ilości docierających do niego bodźców.

3. „Biały szum" - wadliwe działanie kanałów sensorycznych powoduje, że wytwarzają ona własne bodźce, zatem przekaz płynący ze świata zewnętrznego jest zakłócony lub w skrajnych przypadkach niedopuszczany do mózgu przez szumy panujące w układzie.

Gdy dowiemy się, które kanały sensoryczne są uszkodzone, możemy pomóc dziecku w ich „naprawie", dostarczając mu przez dany kanał odpowiednie doświadczenia i bodźce.[30]

2.4.1 Dotyk

Mimo, że za narząd dotyku uważa się skórę, należy zwrócić uwagę na inne obszary wrażliwe na dotyk, jak język i usta. Na temperaturę i nacisk wrażliwe są również zęby. Jednak najważniejszym odbiorcą bodźców dotykowych jest dłoń. Należy zatem bardzo dokładnie obserwować posługiwanie się dłońmi. O nadwrażliwości dotykowej świadczy unikanie przez dziecko dotyku. Będzie się sprzeciwiało dotykaniu go, broniąc się nawet pięściami. Dotyk innego człowieka może sprawiać niezwykłą przykrość. Reaguje również negatywnie na dotyk ubrania, zwłaszcza z szorstkich tkanin, odzież krępującą ruchy. Nie znosi zmian temperatury, nie lubi wody, jeśli ma temperaturę inna niż jego ciało. Dosyć często czuje ciepło pod wpływem dotyku. Ale może też odczuwać wzrost napięcia. Wybiera miękkie, pluszowe zabawki i używa ich zazwyczaj do głaskania lub łaskotania swojego ciała. Nadwrażliwe dotykowo dziecko nie znosi dużych różnic temperatur i ciśnienia. Nie toleruje bólu i generalnie unika wrażeń dotykowych, których sprawcami są inne osoby. Woli własny dotyk - zawsze delikatny i rytmiczny. [31]

Zbyt mało wrażliwe na dotyk dziecko może w skrajnym przypadku doznać poważnych obrażeń i nie płakać. Nie zwraca uwagi na siniaki i skaleczenia, wydaje się nie reagować na doznania cielesne. Takie dzieci same dostarczają sobie stymulacji. Gryzą się, wkłuwają sobie w skórę szpilki, uderzają się, szczypią w miękkie części ciała, wykręcają ciało w dziwnych pozycjach - to co dla nas byłoby bolesne , im wydaje się sprawiać przyjemność. Przy poważniejszych zaburzeniach dzieci gryzą ręce tak mocno, ze słychać uderzanie zębów o kości; niektóre rzucają się z pewnej odległości na przedmioty, ściany, podłogę i mają posiniaczone lub pokryte zgrubiałą skóra dłonie, ręce, kolana, łokcie lub części twarzy. Jeśli stłuką sobie jakąś cześć ciała lub skaleczą się, ciągle dłubią przy ranie, nie dopuszczając do jej zagojenia.

Jak wygląda „biały szum" spostrzegania dotykowego? Te dzieci drapią się po ciele, jakby swędziały je miejsca po ukąszeniu komarów. Często przechodzi po ich ciele dreszcz, jakby dotknął je jakoś niewidzialny przedmiot. Przez pewien czas sprawiają wrażenie cichych i spokojnych, potem następuje nagły wybuch różnych, jakby nagromadzonych wcześniej dziwnych zachowań związanych z zaburzeniami w sferze dotykowej - uderzają, biją siebie, innych. Po takim wybuchu następuje okres względnego spokoju, dopóki nie nagromadzą się znowu. Ich skóra często sprawia, wrażenie, jakby cierpła; pojawia się efekt gęsiej skórki, a potem wszystko wraca do normy. [32]

2.4.2 Węch

Dziecko nadwrażliwe węchowo żyje w przerażającym świecie. Potrafi długi czas czuć zapach osoby, która dawno opuściła pomieszczenie. Drugi człowiek jest dla niego otoczony bardzo złożoną, charakterystyczną wonią, która zmienia się w ciągu dnia i cyklicznie na przestrzeni miesiąca. Nadwrażliwe dzieci nie potrafią ignorować pewnych zapachów. Odrzuca je od jednych, przyciągają je inne, a wszystko to bardzo wyraźnie wpływa na ich sposób zachowania. Dziecko z nadwrażliwością węchową może wyczuć zapachy na znacznie większa odległość niż sobie wyobrażamy. Czuje zapachy, których nie możemy wykryć, pochodzące np. z sąsiednich pomieszczeń, a czasami i z pobliskich domów. Wiele dzieci nadwrażliwych wymiotuje lub ma mdłości na zapach własnego moczu, odmawia więc wizyt w toalecie dopóki mogą jeszcze się powstrzymać. Uciekają przed naturalnymi zapachami innych ludzi, które również wywołują w nich odrazę. Nadwrażliwe niemowlęta walczą podczas karmienia piersią. Dzieci często maja kłopoty z jedzeniem; nie są w stanie znieść silnych zapachów potraw, wraz ze wzrostem ich intensywności narasta opór przed jedzeniem. Nie zjedzą czegoś, co mocno pachnie i nie pozwolą się nakarmić, po prostu nie są w stanie dostatecznie zbliżyć się do jedzenia, by je spróbować. [33]

Niedowrażliwe z kolei węchowo dzieci poszukują silnych wrażeń zapachowych. Ich najbardziej drastyczne zachowanie polega na rozsmarowywaniu własnego kału na ścianach i na sobie. Największa radość sprawia im przebywanie w towarzystwie silnych, znajomych zapachów. Zapach kału jest niepowtarzalny; jego specyfika zależy od rodzaju pożywienia. Dla dzieci o zbyt słabym węchu jest on najpotężniejszy, najprzyjemniejszy i najbardziej zrozumiały. Są to dzieci, które lubią moczyć się w nocy i które często bawią się własnym moczem. Te dzieci, zanim zaczną cokolwiek robić, muszą obwąchać każdy przedmiot znajdujący się w pomieszczeniu i każdą osobę. Dziecko podchodząc do każdej rzeczy, osoby i obwąchując ja, próbuje się czegoś więcej o niej dowiedzieć. Dziecko z obniżona wrażliwością uwielbia silne zapachy towarzyszące gotowaniu. Jest niewybredne przy jedzeniu, dość często zjada rzeczy niejadalne. Zazwyczaj tak długo wstrzymuje kał i mocz, że samo zaczyna nimi pachnieć. Własny zapach daje mu poczucie bezpieczeństwa, a im jest silniejszy, tym lepiej. Bardzo lubi przebywać w ubikacji i sprzeciwia się spuszczaniu po nim wody. Uwielbia czuć zapach ludzi. Podchodzi do różnych rzeczy i osób, nachyla się i obwąchuje. Próbuje odczytać charakterystyczny zapach wielu przedmiotów wąchając wszystko, na co się natknie, a im silniejszy zapach, tym bardziej zadowolone.[34]

„Biały szum" percepcji węchowej to stałe odczuwanie jakiegoś zapachu. Wygląda to tak, jakby dzieci miały jakiś wewnętrzny zapach, który ich nos jest w stanie wykryć. Często zasłaniają ręką usta i nos, a potem dmuchają w kierunku nosa, by poczuć zapach swojego oddechu. Takie dziecko lubi wtykać sobie do nosa niewielkie przedmioty próbując w ten sposób zmienić sam proces wąchania. Często nie może się zdecydować, czy iść w stronę źródła zapachu, czy też uciekać przed nim.[35]

2.4.3 Słuch

Bardzo często dzieci z zaburzeniami spostrzegania słuchowego są diagnozowane po prostu jako głuche.

Dziecko o nadwrażliwym słuchu potrafi zupełnie dobrze znosić hałas, który samo robi, zatem przy ocenie stopnia wrażliwości można uwzględniać jedynie dźwięki nie związane z jego aktywnością. Nadwrażliwość słuchowa przejawia się zwykle unikaniem lub nieodbieraniem. Dziecko ucieka od dźwięków i hałasów. Jeśli nie będzie mogło oddalić się wystarczająco, zatka uszy rękami lub zupełnie zignoruje dźwięk. W tym przypadku będzie sprawiało to wrażenie całkowicie głuchego. Dźwięki sprawiają mu ból, więc jeśli nie może się od nich odizolować „wyłącza" je w swoim mózgu. Takie dziecko nawet nie drgnie, jeśli rozlegnie się za nim głośny hałas. Pozorna głuchota znika, kiedy samo zaczyna wydawać dźwięki - słucha ich z przyjemnością. Wiele elektrycznych i mechanicznych urządzeń wydaje dźwięki o wysokiej częstotliwości, których my nie słyszymy; natomiast nadwrażliwe dzieci wsłuchują się w pozornie nieistniejące dźwięki wydawane przez żarówki, rury, schnące ubrania, telewizor, itp. Dziecko nadwrażliwe słuchowo boi się zwierząt. Przerażają je dźwięki, jakie wydają, głównie dlatego, że nie można ich przewidzieć. Również wiatr sprawia problemy. Jest to nieprzewidywalny dźwięk. Tak samo burza, ruch uliczny, tłum, wycie syren. Takie dziecko nie toleruje żadnych stałych dźwięków w otoczeniu, na przykład klimatyzacji, centralnego ogrzewania.[36]

Zbyt mała wrażliwość słuchowa powoduje, że dziecko krzyczy, trzaska, łomocze wszystkim, czym tylko się da, bo jego świat jest za cichy. Do jego mózgu dociera zbyt mało przekazów dźwiękowych, poszukuje więc większej ilości dźwięków o wyższej częstotliwości i natężeniu. Dziecko wytwarza w różny sposób głośne, rytmiczne dźwięki. Uwielbia ich słuchać, przykłada ucho do wibrujących, dźwięczących powierzchni. Uwielbia wszystkie hałasy. Stara się zbliżać do ich źródła, często całymi godzinami siedzi i przysłuchuje się włączonej pralce, zmywarce, mikserowi, czy odkurzaczowi. Lubi przebywać w kuchni czy w łazience - dwóch najgłośniejszych pomieszczeniach w domu. Ciągle spuszcza wodę w toalecie, odkręca krany i podchodzi do urządzeń elektrycznych, które hałasują. Dziecko jest zafascynowane śmieciarkami, karetkami, wozami strażackimi. Bardzo lubi przysłuchiwać się kosiarkom oraz wszelkim hałaśliwym urządzeniom wydającym miarowe dźwięki. Lubi także drzeć i gnieść w rękach papier. Prawdziwą frajdą dla niedowrażliwego dziecka są drzwi. Otwiera je i zamyka z różną siłą. Czasami trzaska nimi z łoskotem aż odskakują. W swojej pogoni za dźwiękami wydaje się być destrukcyjne, zupełnie jakby rozrywało różne rzeczy na kawałki chcąc sprawdzić, jaki dźwięk mają w środku. Dzieci te uwielbiają tłok, uliczny zgiełk. Często siedzą bezmyślnie wpatrzone w przestrzeń chłonąc dźwięki z otoczenia. Takie dzieci lubią wszystkie rodzaje dźwięków. [37]

„Biały szum" słuchowy objawia się tym, że dziecko sprawia wrażenie zaabsorbowanego własnymi wewnętrznymi dźwiękami. Po biegu siadają spokojnie i wsłuchują się w bicie swego serca. Po posiłku mogą przysłuchiwać się odgłosom towarzyszącym pracy układu trawiennego. Dzieci te często zaczynają gwałtownie oddychać ustami wsłuchując się w wydawane przy tym dźwięki. Potem zmieniają tempo oddychania i przysłuchują się sobie z zachwytem. Często wybuchają krzykiem bez widocznej przyczyny. Kołyszą głową albo całym ciałem jakby sprawdzały, czy zmieniają się dźwięki, jakie słyszą w głowie. Przybierają dziwne z punktu widzenia grawitacji pozycje, na przykład przewieszają się przez krzesło głową w dół lub ustawiają ją pod kątem. Wyglądają tak, jakby wsłuchiwały się w siebie. Stale wydają jakieś dźwięki i przysłuchują się im. [38]

2.4.4 Smak

Głównym narządem smaku jest język. Na jego powierzchni znajduje się ponad dziesięć tysięcy kubków smakowych, których wspólna praca polega na określaniu czterech podstawowych smaków: kwaśnego, słonego, gorzkiego, słodkiego. Czubek języka jest najbardziej wrażliwy na smak słony i słodki, jego boki na kwaśny, a tył na gorzki. Dzieci, które są nadwrażliwe smakowo, używają do próbowania jedzenia koniuszka języka i zwracają uwagę na słony i słodki smak jedzenia. Te zaś, które mają obniżoną wrażliwość w tym zakresie, używają raczej boków i tyłu języka, odbierają więc smak gorzki i kwaśny. Dzieci cierpiące na „biały szum" mają tendencję do stymulowania i ssania boków i tyłu języka, odbierają więc smak gorzki i kwaśny. [39]

Dzieci nadwrażliwe smakowo już we wczesnym okresie życia wypluwają jedzenie zbyt silnie stymulujące ich kanał smakowy. Są niesłychanie wybredne, niektórym na skutek nadwrażliwości ledwo udaje się przeżyć. Dzieci odrzucają jedzenie, ponieważ dostarcza im zbyt silnych wrażeń smakowych. Takie dzieci, mając bardzo niską tolerancję na różne smaki, od początku sprawiają kłopoty przy karmieniu. Nie znoszą na przykład gazowanych napojów i potrafią rzucić szklanką czy butelką o ziemię, jeśli będzie zawierała nielubiane "bąbelki". Niedowrażliwe smakowo dzieci mogą zjeść wszystko. Delacato nazwał je „śmietnikiem". Taki sposób jedzenia jest oczywiście niebezpieczny, bo mogą zjeść lub wypić takie rzeczy, jak benzyna oraz różne substancje trujące, jakie tylko zdołają znaleźć, na przykład farbę. Mają regularnie płukane żołądki, bo biorą do ust wszystko, co im wpadnie w ręce. Dzieci ze smakowym „białym szumem" ciągle czują w ustach jakiś smak. Często ssą własny język lub policzki, żeby wydobyć z nich smak. Jeśli nie przynosi to oczekiwanego skutku, zwracają ostatnio zjedzony pokarm, następnie ponownie go żują, smakują i połykają. Ich wrażenia smakowe zdają się płynąc z wnętrza. Nie zwracają uwagi na jedzenie, pozwalają się karmić, ale rzadko jedzą samodzielnie. Często mają spuchnięte języki na skutek próbowania smaku własnej śliny poprzez ssanie języka, zwłaszcza jego boków; po pewnym czasie język robi się od tego szerszy i grubszy. [40]

2.4.5 Wzrok

By ocenić, jak funkcjonuje zaburzony wzrok u dziecka autystycznego, należy zwrócić uwagę na wszystko, co dotyczy ruchów ciała - kiwanie się , kręcenie, obracanie. Należy uwzględnić wszystkie ruchy wykonywane przed oczami, a także natrętne śledzenie poruszających się obiektów: samochodów, zegarów, itp. Do mózgu dziecka cierpiącego na nadwrażliwość wzroku dociera zbyt dużo bodźców; nawet mały pyłek kurzu może przyciągnąć jego uwagę. W przypadku zbyt niskiej wrażliwości bodźców tych jest za mało, stąd wiele rytmicznych ruchów ciałem, szczególnie wykonywanych w odpowiednim ustawieniu względem źródeł światła. O wzrokowym „białym szumie" świadczy miarowe dotykanie powiek lub ich silne poklepywanie. [41]

Nadwrażliwe wzrokowo dziecko ciągle przygląda się mikroskopijnym pyłkom kurzu lub maleńkim punkcikom w swoim otoczeniu. Mogłoby godzinami zbierać paproszki z dywanu lub ze swojego ubrania. Potrafi znaleźć sobie malutki pyłek kurzu i przypatrywać mu się w nieskończoność. Dziecko to cechują nagłe ruchy ciałem na boki, potęgujące efekt ruchu gałek ocznych, lub w przód i w tył, pozwalające dziecku zbliżać się i oddalać od jakiegoś obiektu. Te ruchy są ściśle kontrolowane. Dzieci mają niesłychaną pamięć wzrokową - potrafią odtworzyć niemal wszystko, co kiedyś widziały. Uwielbiają patrzeć przez maleńkie dziurki, popękane szkło, fascynują je małe, skomplikowane przedmioty. Biorą na przykład pojedynczy kosmyk włosów, mocno go naciągają i oglądają dokładnie. Zazwyczaj nie lubią luster i oglądania własnego odbicia, tak samo zdjęć. Jedną z ich ulubionych rozrywek jest tworzenie niezwykłych wzorów. Często rysują jakieś desenie lub układają przedmioty tak, by utworzyły pewien wzór, który uznają za fascynujący. Zwykle boją się ciemności. Przestraszyć je może nagły błysk światła, błyskawica, nie lubią też silnego blasku słońca. [42]

Kluczowym objawem u dzieci ze zbyt małą wrażliwością wzrokową jest kołysanie się. Kolejnym objawem jest szeroko pojęte zainteresowanie źródłami światła, począwszy od słońca, na malutkich punkcikach światła kończąc. Dziecko może chodzić powoli dookoła przedmiotu i intensywnie mu się przyglądać. Jest to próba ustalenia granicy przedmiotu i wyznaczenia jego położenia w przestrzeni. Dziecko ze zbyt małą wrażliwością wzroku boi się wysokości, schodów, ciemnych tuneli, często również boi się szybkości. Powszechne u takich dzieci jest wyginanie palców i bawienie się dłońmi. Wszystkie te czynności podejmowane są zawsze w polu widzenia. Do zabaw służą im wszelkie gumki. Naciągają je i celują w różne obiekty, albo strzelają nimi i obserwują, jak lecą w powietrzu. Intrygują je liście poruszane wiatrem i wszystko, co kołysze się miarowo, unoszone jego podmuchami. Często dzieci same dmuchają na kawałki papieru lub drobne pyłki i przyglądają się ich ruchowi. Lubią także rzucać przedmiotami i obserwować je w locie. Wybierają do tego celu rzeczy lekkie.[43]

U dzieci z „białym szumem" występuje często rozszerzenie źrenic. Nie tylko patrzą „przez" ludzi, często patrzą też „przez" rzeczy. Zachowują się tak, jakby przyglądały się czemuś bardzo uważnie, ale ta rzecz znajduje się „w środku" ich gałek ocznych. Wyglądają, jakby widziały rzeczy, których nie ma. Często dotykają powiek, trą je, rozciągają lub silnie poklepują, by wywołać błyski światła, widziane niejako wewnątrz. Mają obsesje na punkcie oczu. Te dzieci nie potrafią spoglądać prosto w oczy. Ich obraz rzeczywistości jest i tak zniekształcony, a każde doznanie wzrokowe pogłębia te zniekształcenia. Zachowują się podobnie jak osoby niewidome. Są skupione stale na świecie, który tak naprawdę nie istnieje. Ich widzenie jest najczęściej zniekształcone, widzą rzeczy, których faktycznie nie ma, obrazy, które pochodzą z wewnętrznego świata. [44]

Rozdział III

Wybrane koncepcje uwarunkowań zjawiska autyzmu u dzieci

3.1 Poglądy psychoanalityczne

Melanie Klein jako pierwsza opracowała uwarunkowania zaburzeń psychotycznych w pierwszym i na początku drugiego roku życia dziecka. Według jej teorii, dziecko od momentu urodzenia posiada zalążek ego ukształtowany w stopniu, który pozwala na doświadczaniu lęku, stosowanie mechanizmów obronnych i pierwotnych relacji z obiektem. Na niedojrzałe i słabo zintegrowane ego niemowlęcia oddziałuje lęk, który spowodowany jest konfliktem pomiędzy popędem życia a popędem śmierci. Ego dziecka stara się poradzić sobie z lękiem poprzez rozszczepienie i wyprojektowanie tego, co pochodzi od popędu śmierci, na pierwotny obiekt, jakim jest pierś matki. Poprzez projekcję dziecko stara się usunąć złe doświadczenia, lokując je w obiekcie. Jednocześnie dochodzi do powstania relacji z obiektem idealnym (dobrym). Dziecko dąży do wchłonięcia dobrego obiektu i posiadania go wewnątrz. W wyniku działania projekcji introjekcji ego pozostaje w relacji z dwoma obiektami; „piersią idealną" i „piersią prześladującą". Taki stan, w którym znajduje się niemowlę, Klein nazywa pozycją paranoidalno-schizoidalną, w której dominuje lęk, że obiekt prześladujący zniszczy dobry obiekt i całe ego. Samo dziecko i jego obiekty znajdują się natomiast w stanie rozszczepienia. [45]

Następnym etapem rozwojowym jest według Klein pozycja depresyjna, podczas trwania której dziecko zaczyna spostrzegać matkę jako obiekt całościowy. Nie reaguje wybiórczo na pierś, ręce, głos, oczy matki, ale na całą osobę, która raz jest dobra, a innym razem zła. Zmiany rozwojowe w centralnym układzie nerwowym pozwalają dziecku na coraz lepsze uświadomienie sobie, że jest jedną i tą samą osobą oraz, że matka ta kochana i niekochana, jest spostrzegana przez tę samą osobę. Dziecko w tym okresie doświadcza lęku związanego z obawą, że jego destrukcyjne uczucia mogą zniszczyć ukochany obiekt. Doświadczanie przez dziecko smutku i tęsknoty wywołuje w nich pragnienie, aby odbudować zniszczone obiekty. Ego dziecka rozwija się i wzmacnia poprzez asymilowanie dobrych obiektów, poprzez introjektowanie ich w ego i superego. Superego staje się obiektem miłości, który jest oparciem dla dziecka w walce przeciw destrukcyjnym impulsom. Dziecko wykazuje troskę o obiekt, hamuje swoje popędy i częściowo zamienia je na substytuty, co stanowi początek kształtowania się funkcji symbolicznej. W pozycji depresyjnej dziecko nabywa zdolności kochania i traktowania ludzi jako jednostki. Według Klein, jeżeli pozycja depresyjna nie zostanie odpowiednio przepracowana, dalszy rozwój dziecka przebiega niekorzystnie. Zostaje bowiem zachwiana wiara dziecka w miłość, możliwości twórczej sublimacji i kształtowania się funkcji symbolicznej. W teorii Klein autyzm wczesnodziecięcy byłby rozumiany jako „nie wychodzenie" z fazy psychotycznego rozwoju. [46]

Stan autyzmu jest charakterystyczny dla krótkiego okresu po urodzeniu i występuje w rozwoju każdego dziecka, twierdzi Mahler. Okres ten nie trwa dłużej niż kilka pierwszych tygodni. Dziecko w tym okresie reaguje na własne instynktowne potrzeby, natomiast przed światem zewnętrznym chroni się za „barierą przeciwbodźcową". Świat obiektów jest pusty i nie jest reprezentowany w umyśle dziecka. Określenie tego okresu, jako fazy niezróżnicowanej, oznacza, że dziecko nie jest w relacji z żadnym obiektem oraz nie dokonuje rozróżnienia pomiędzy obiektami. Kolejną fazą rozwoju dziecka stanowi według Mahler faza preobiektualna, którą charakteryzuje brak rozróżniania pomiędzy self a obiektem oraz istnienie połączonej reprezentacji umysłowej self i obiektu. Pierwszą fazą procesu separacji-indywidualizacji jest faza rozróżniania (6-10 miesiąc). Niemowlę uczy się różnicowania specyficznej tożsamości drugiej części związku symbiotycznego. W tym czasie pojawia się u dziecka uśmiech rozpoznania skierowany do matki, a nieco później reakcja niepokoju w kontakcie z osobami obcymi. Między 6 a 10 miesiącem życia dziecko zaczyna wykazywać lęk separacyjny, który stara się złagodzić poprzez przywiązywanie do „obiektów przejściowych", takich jak: misie, kocyki itp. Strach przed separacją wskazuje na istnienie u dziecka mglistej świadomości, że dziecko i jego opiekun są odrębnymi elementami. W okresie nieco późniejszym wzmacnia się poczucie omnipotencji u dziecka, której z jednej strony czerpane jest z symbiotycznej unii z matką, z drugiej zaś z nowych, autonomicznych funkcji dziecka. Kontaktowanie się z matką, jako odrębną jednostką, zaczyna być widoczne ok. 15 miesiąca, kiedy dziecko odczuwa pragnienie podzielenia się z matką swoimi odkryciami, poprzez przynoszenie różnych rzeczy lub ich pokazywanie. W okresie do ok. 22 miesięcy dziecko ma jeszcze jednak dwubiegunowy, niezintegrowany obraz tego samego obiektu, w tym przede wszystkim matki. Jest ona spostrzegana raz jako dobra, innym razem jako zła, natomiast nie jest spostrzegana jako jeden obiekt łączący cechy „dobra" i „zła". Pomiędzy 22 a 30 miesiącem dziecko uzyskuje realistyczne, wewnętrzne wyobrażenie obiektu miłości, który pełni taką samą funkcję jak wcześniej dostępny zewnętrznie rodzic. Osiągnięcie stałości obiektu jest uwarunkowane nie tylko zdolnością do zachowania umysłowej reprezentacji matki, gdy jest nieobecna, ale również stałość obiektu oznacza, że dziecko posiada obdarzony pozytywną kateksją obraz matki, z którą zachowuje trwałą, dobrą więź, niezależnie od stanu chwilowej frustracji. Dziecko zaczyna zachowywać uczucia przywiązania i miłości, nawet jeżeli obiekt jest niesatysfakcjonujący, i cenić obiekt za wartości inne niż funkcje zaspokajania potrzeb. W ramach teorii relacji z obiektem autyzm byłby zaburzeniem związanym z nieprawidłowym procesem separacji - indywiduacji. Mahler, używając terminu psychoza autystyczna, podkreśla, że autyzm, jako obronny typ funkcjonowania, nie jest prostą formą regresji do nieobiektualnej fazy, ale raczej specyficznym typem relacji z obiektem. Zdaniem Czownickiej, w teorii Mahler autyzm byłby efektem utraty lub wycofania kateksji z ludzkiego aspektu reprezentacji obiektu i zachowania relacji z nieożywionym i mechanicznym obiektem. [47]

Tustin charakteryzuje stan autystyczny jako reakcję na zbyt wczesne doświadczenie utraty obiektu gratyfikującego; doświadczenie odebrane zanim dziecko nabyło zdolność do powracania do obiektu pod jego nieobecność poprzez halucynacje. W najwcześniejszym okresie życia dziecko jest całkowicie zależne od realnego obiektu i nie ma możliwości obrony przed frustracją, dopóki nie rozwinie wystarczająco własnej przestrzeni psychologicznej. W autyzmie zbyt wcześnie doznana frustracja naraża ego dziecka na doświadczenie braku obiektu, zanim było ono zdolne do relacji z obiektem na poziomie wewnętrznym reprezentacji fantazji czy halucynacji. Tustin podaje, że gdy dziecko nie ma możliwości zapełnienia tego przedwcześnie doświadczonego rozstępu czymś, co pochodzi z jego wewnętrznej przestrzeni psychologicznej, przeżywa to jako przerażającą, traumatyzującą czarną dziurę. Pierwsze lęki separacyjne, związane z cielesnym różnicowaniem się obiektu, mogą być nadmiernie zabarwione wczesnym lękiem przed doświadczeniem czarnej dziury. W takich warunkach ego nie ma innego wyjścia niż zawiesić percepcję, by uchronić się przed tym traumatyzującym przeżyciem, jeśli nie jest zdolne zapełnić luki międzyself a obiektem przy pomocy aktywności wewnątrzpsychicznej, wyobrażeniowej, myśli. [48]

3.2 Przyczyny biologiczne

Zdaniem Kułakowskiej autyzm jest spowodowany specyficzną dysfunkcja mózgu, dla której nie znamy jeszcze biologicznego markera. Dysfunkcja ta jest w jakiś specyficzny sposób uzależniona od dojrzewania układu nerwowego (występuje w dokładnie określonym wieku; od urodzenia do 30 miesiąca życia). Według Kułakowskiej cechy autystyczne bywają sprzężone z wieloma obrazami klinicznymi o różnych etiologiach: są to zespoły genetyczne, metaboliczne lub encefalopatie związane z okresem prenatalnym i perinatalnym. W wielu przypadkach można również odnaleźć czynniki emocjonalne, które towarzyszyły pojawieniu się pierwszych symptomów zaburzenia. Badania nad związkiem wysokiego poziomu opioidów i autyzmu zostały zapoczątkowane przez Pankseppa w latach siedemdziesiątych. Endogenne opioidy (endorfiny) są peptydami, które funkcjonują jako neuroregulatory w systemie nerwowym człowieka. Wpływają one na komórki nerwowe w sposób pośredni, zmieniając działanie i uwalnianie neurotransmiterów - dopaminy, serotoniny, epinefryny.[49]

Według Sandmana w sposób dwojaki można wyjaśnić, jak anormalny poziom opiatów powoduje zachowania autoagresywne u osób autystycznych:

1. Teoria bólowa - zachowania autoagresywne są formą autustymulacji, która prawdopodobnie jest reakcją na obniżony poziom stymulacji zmysłowej. Leki blokujące opiaty mogą osłabić zachowanie autoagresywne poprzez wzmocnienie odczuwania bólu.

2. Teoria uzależnieniowa - celem zachowań autoagresywnych jest wyzwolenie poprzez ból, endorfin w mózgu, w celu odczucia przyjemnych doznań. [50]

W roku 1993 została wysunięta hipoteza przez Chamberlaina i Hermana, iż nadmierne wydzielanie melatoniny może być przyczyną autyzmu, gdyż uruchamia ona „kaskadę zmian biochemicznych", prowadzących do nieprawidłowego poziomu serotoniny i opioidów. Reichelt również zwrócił uwagę na odbiegający od normy poziom peptydów u osób autystycznych. Badacz ten uważa, że u osób autystycznych może występować genetyczny defekt, dotyczący enzymu peptydazy, połączony z dietetycznym „przeładowaniem" określonymi peptydami. Dostrzegł on rolę diety eliminacyjnej (np. wycofanie produktów zbożowych, mleka krowiego) w poprawie zachowania u niektórych osób autystycznych. Związek pomiędzy autyzmem a różnymi alergenami, jest coraz szerzej notowany. Uważa się, że przyczyną lub czynnikami nasilającymi objawy autyzmu, może być uczulenie na produkty żywnościowe lub alergeny wziewne. Nadwrażliwość układu immunologicznego na gluten, może być przyczyną padaczki u osób autystycznych, które chorują na celiaklię. Od wielu lat prowadzona jest ożywiona dyskusja na temat czynników genetycznych w autyzmie. Wpływy te są widoczne, aczkolwiek trudno jest uchwycić jeden specyficzny czynnik leżący u podstaw różnorodnych zachowań autystycznych. O roli czynników genetycznych świadczy przede wszystkim wyższy wskaźnik autystycznego rodzeństwa wśród dzieci autystycznych oraz badania nad bliźniętami monozygotycznymi i dizygotycznymi. Częstsze jest także występowanie zaburzeń poznawczych i językowych wśród rodzeństwa dzieci autystycznych niż np. u rodzeństwa dzieci z zespołem Downa. Wiele kontrowersji wzbudziła koncepcja dotycząca związku kruchego X z autyzmem. Fish uważa, że kruchy X jest związany z upośledzeniem umysłowym, a nie z autyzmem. Inni natomiast badacze, którzy porównywali dzieci upośledzone umysłowo z oraz bez kruchego X, stwierdzili iż osoby płci męskiej z kruchym X: wykazują zwiększona dysfunkcję w zabawach grupowych z rówieśnikami i w porozumiewaniu się werbalnym i niewerbalnym, częściej przejawiają stereotypie ruchowe (np. trzepotanie rękami, kołysanie się), wykazują większą wrażliwość w zakresie zmysłu słuchu i węchu. Wydaje się, że znalezienie genu powodującego autyzm będzie niezwykle trudne. Bardziej uzasadnione jest przyjęcie założenia, że różne przyczyny o charakterze genetycznym mogą zapoczątkować różne ścieżki zmian rozwojowych, które doprowadzają do analogicznych wyników behawioralnych. [51]

Już w 1964 r. Bernard Rimland zwrócił uwagę, że symptomy autyzmu mogą być spowodowane trudnościami w nadawaniu znaczeń odbieranych bodźcem sensorycznym. Upatrywał przyczyn autyzmu w zaburzeniach integracji sensorycznej. Jego zdaniem dzieci autystyczne są niezdolne do powiązania docierających bodźców z odpowiednimi, zgromadzonymi wcześniej informacjami, co spowodowane jest uszkodzeniem układu siatkowatego pnia mózgu. Koncepcja Rimlanda została w późniejszym czasie poparta badaniami Hashimoto, który uważa, że zmniejszenie obszaru pnia mózgu może być powiązane z utratą materiału komórkowego w móżdżku. McClelland, używając wywołanego słuchowego potencjału pnia mózgu, wykazał u dzieci autystycznych wydłużony czas przewodnictwa centralnego, co jest wskaźnikiem patologii pnia mózgu. W pniu mózgu odbywa się między innymi wstępna selekcja i przetwarzanie bodźców proprioreceptywnych, taktylnych i westybularnych. Przy zaburzeniach integracji sensorycznej mózg nie jest w stanie przetwarzać wpływających impulsów zmysłowych w sposób, który dostarczyłby danej jednostce odpowiednio dokładnej informacji o niej samej i otaczającym ją świecie. Termin integracja sensoryczna oznacza proces, w którym następuje organizacja danych percepcyjnych, tak by mogły być one wykorzystane w celowym, zakończonym sukcesem działaniu. [52]

Bardzo szeroko zaburzenia integracji sensorycznej opisałam w rozdziale drugim, charakteryzując zachowanie dziecka autystycznego na podstawie obserwacji Carla Delacato.

Rozdział IV

Diagnoza w autyzmie dziecięcym - wybrane metody

4.1 CARS - Skala Oceny Autyzmu Dziecięcego

Skala Oceny Autyzmu Dziecięcego (Schopler, Reichler, Renner z 1988 roku) należy jeszcze do najpopularniejszych skal diagnozujących. Służy ona ocenie zachowania dzieci od urodzenia do szesnastego roku życia, przy czym jej użyteczność jest większa w przypadku dzieci powyżej drugiego roku życia. Skalę tę powszechnie wykorzystuje się w celach diagnostycznych, a także do planowania postępowania terapeutycznego i oceny jego skuteczności. Obejmuje ona piętnaście obszarów, między innymi relacje z ludźmi, naśladowanie, adaptację do zmiany i komunikację niewerbalną. W obrębie każdego z nich obserwator dokonuje oceny zachowania dziecka na czterostopniowej skali, określającej stopień ciężkości zaburzeń w danym obszarze. Informacje mogą pochodzić z bezpośredniej obserwacji lub też od rodziców albo innych osób dobrze znających dziecko i spędzających z nim dużo czasu. Całościowy wynik interpretowany jest w kategoriach: brak autyzmu, lekkie, umiarkowane lub znaczne natężenie autyzmu. Rzetelność i trafność tej skali uznano za zadowalające. Analiza czynnikowa pozwoliła na wyodrębnienie w niej trzech czynników: zaburzeń w rozwoju społecznym, przejawiania negatywnych emocji oraz zaburzonych reakcji sensorycznych. Przydatność CARS jest największa, gdy używa się tej skali do oceny zachowania osób o umiarkowanym natężeniu autyzmu. Możliwości efektywnego wykorzystania CARS do analizy zachowań dzieci poniżej drugiego roku życia, a także starszych dzieci, które nie mówią, o wieku umysłowym poniżej osiemnastu miesięcy są ograniczone. [53]

4.2 PEP - R - Profil Psychoedukacyjny

Profil Psychoedukacyjny PEP - R zawierający 174 zadania, ocenia poziom rozwoju w siedmiu sferach Skali Rozwoju: naśladowanie, percepcja, motoryka mała, motoryka duża, koordynacja wzrokowo - ruchowa, komunikacja, mowa czynna. Umożliwia również określenie zaburzeń zachowania (Skala Zachowań). Wyniki uzyskane w teście PEP - R wykorzystywane są do konstruowania indywidualnych programów edukacyjno - terapeutycznych. Rzetelność tego testu określona została wskaźnikiem stopnia podobieństwa ocen dokonywanych przez różne osoby w sferach dotyczących rozwoju. Zbieżność ocen wynosiła 92%, co wskazuje na duży stopień podobieństwa obserwacji poczynionych przez różne osoby badające, posługujące się PEP - R. Trafność treściowa Skali Zachowań w PEP - R jest ściśle związana z trafnością CARS. Profil Psychoedukacyjny oparty jest na rozwojowej koncepcji oceny, która zakłada, że dzieci autystyczne zmieniają swoje zachowania w miarę dorastania; należy też uwzględnić aktualny poziom rozwoju dziecka, aby opracować dla niego szczegółowy program nauczania. PEP - R jest przeznaczony dla dzieci autystycznych oraz dla dzieci z zaburzeniami w rozwoju i komunikacji , w wieku od sześciu miesięcy do siedmiu lat. Stosowany jest jednak w praktyce także u dzieci do dwunastego roku życia. Skala Rozwoju w tym teście zawiera 131 zadań i obejmuje:

1. Naśladowanie - 16 zadań, które oceniają: zdolność naśladowania dźwięków i słów demonstrowanych przez badającego, ruchów ciała, naśladowania sposobu wykorzystania przedmiotów. Schopler podkreśla, że sfera jest szczególnie ważna w autyzmie, ponieważ podstawą formowania relacji społecznych i nauki mowy - żeby nauczyć się posługiwania mową, dziecko musi chcieć i potrafić naśladować.

2. Percepcja - 13 zadań ocenia percepcję wzrokową i słuchową, zdolność rozróżniania i odbioru bodźców. Zadania prostsze to np. obserwowanie poruszających się przedmiotów, identyfikacja bodźców słuchowych. Do zadań trudniejszych należy rozpoznawanie kształtów, rozmiarów i kolorów.

3. Motoryka mała i motoryka duża - 34 zadania służą ocenie poziomu umiejętności motorycznych, które są opanowywane przez dzieci w normie w wieku 3 - 4 lat.

4. Koordynacja wzrokowo - ruchowa - kompetencje w tym zakresie służą opanowaniu umiejętności pisania i rysowania. W teście PEP - R 15 zadań służy sprawdzaniu poziomu rysowania, kolorowania, wodzenia palcem po śladzie, przerysowania figur, układanie klocków.

5. Czynności poznawcze - 26 zadań umożliwia ocenę sprawności związanych z rozumieniem mowy. Należą do nich m. in. wskazywanie wymienionej części ciała, rozpoznawanie nazw figur, kolorów, klasyfikowanie przedmiotów.

6. Komunikacja; mowa czynna - w tej podskali przy pomocy 27 zadań określa się umiejętności wymagające użycia mowy: liczenie, powtarzanie zdań, nazywanie przedmiotów, figur, prowadzenie rozmowy. [54]

W systemie oceniania dotyczącym Skali Rozwoju, obok ocen: zaliczone, nie zaliczone, znajdują się oceny obiecujące. Wskazują one na nie w pełni wykonane zadanie, kiedy dziecko prawidłowo je tylko zaczyna, lub gdy badający musi pokazać dziecku, jak ma wykonać zadanie. Druga podstawowa skala PEP - R to Skala Zachowań i dostarcza ona informacji o zaburzeniach dziecka w następujących sferach:

1. nawiązywanie kontaktów i reakcje emocjonalne;

2. zabawa i zainteresowanie przedmiotami;

3. reakcje na bodźce;

4. mowa.

Sfer tych dotyczą 42 zadania, w których zachowanie dziecka można ocenić jako: odpowiednie, umiarkowanie nieodpowiednie, w znacznym stopniu nieodpowiednie. Wyniki uzyskane w Skali zachowań umożliwiają dobieranie dzieci w grupach oraz służą obserwacji zmian zachodzących w zachowaniu dziecka pod wpływem terapii. Zastosowanie profilu Skali zachowań ułatwia także prezentację danych o dziecku jego rodzicom. [55]

Rozdział V

Wybrane metody, techniki postępowania terapeutycznego z dzieckiem autystycznym

5.1 Pojęcie terapii

Termin terapia początkowo stosowany był głównie w naukach medycznych, obecnie został wprowadzony do szerokiego słownictwa naukowego i potocznego w pedagogice, psychologii i socjologii. W ogólnym ujęciu termin ten został przedstawiony w latach siedemdziesiątych XX wieku przez A. Kargul. Terapia objęła swoim zasięgiem wszelkie działania zmierzające do modyfikacji funkcjonowania pacjenta w obrębie psychoterapii, socjoterapii, reedukacji, kompensacji, czy korekcji. Obecne ujęcie problemu wyrasta z nurtu humanistycznego, psychologicznego i oznacza wszelkie oddziaływania psychologiczne na człowieka mające na celu przynieść mu ulgę, złagodzić trudności w radzeniu sobie z własnymi problemami, pomóc w przeżywaniu anomalii myślenia, emocji czy zachowania. Są to więc działania zmierzające do przystosowania jednostki w miarę możliwości do optymalnego uczestnictwa w życiu społecznym. W takim ujęciu terapia pedagogiczna stanowi szczególny rodzaj terapii ogólnej. Jak podaje W. Dykcik, jest swoistą interwencją wychowawczą odnoszącą się do osób w normie psychofizycznej oraz społecznej i mającą na celu stworzenie możliwości zindywidualizowanej, dodatkowej pomocy w procesie nauczania, kształcenia i wychowania dla osiągnięcia lub utrzymania prawidłowego przebiegu rozwoju we wszystkich sferach i każdym okresie życia. Jest działaniem na pograniczu socjoterapii i psychoterapii mającym jednoznaczny cel wychowawczy, który jest ograniczony zarówno okresem działania, jak i forma interwencji w zakresie edukacji. W szczególny sposób termin ten odnosi się do dzieci objętych specjalnym programem edukacyjnym - w pedagogice specjalnej, gdzie terapia pedagogiczna ujmowana jest jako jedna z form rewalidacji różnych upośledzeń, jest działaniem mającym na celu tworzenie i wykorzystywanie specjalnych warunków, metod i organizacji pracy pedagogicznej. Konieczność współdziałania z różnymi specjalistami, jak również realizowanie zintegrowanych celów rewalidacyjnych w pełni sankcjonuje użycie terminu terapia w pedagogice oraz umożliwia pełniejsze oddanie obrazu podejmowanych działań w tym systemie wspierania. Podejście takie ma szczególne zastosowanie w przypadku autyzmu, a także wszystkich głębokich deficytów rozwojowych, które wymagają wielostronnego wsparcia. Dobór odpowiedniego typu terapii w przypadku autyzmu jest uwarunkowany koniecznością wzięcia pod uwagę występujących dodatkowych, szczegółowych zaburzeń funkcji społecznych, komunikacyjnych i w sferze zachowania. [56]

5.2 Terapia behawioralna - metoda O. I. Lovaasa

Specyfika zaburzeń funkcjonowania dzieci z autyzmem, przede wszystkim w sferze kontaktów społecznych i komunikacji stanowiła i nadal stanowi ogromne wyzwanie dla rodziców, nauczycieli i terapeutów. Wiele tradycyjnych form oddziaływania terapeutycznego okazało się nieskutecznych w zetknięciu z tak szerokim zakresem deficytów rozwojowych. Obecnie najlepsze rezultaty, czego dowodzą obiektywne badania, przynosi wcześnie podjęta, intensywna terapia behawioralna, oparta na założeniach teorii uczenia się. Podstawowym celem tak rozumianego procesu terapeutyczno - edukacyjnego jest kształtowanie u dziecka jak największej ilości zachowań adaptacyjnych, które rozwiną jego niezależność i umożliwią mu efektywne funkcjonowanie w środowisku. Drogą do tego celu jest:

1. Systematyczne wzmacnianie; nagradzanie coraz bardziej zbliżonych do docelowych form zachowania przy użyciu znaczących dla dziecka wzmocnień. W pierwszym etapie terapii zazwyczaj są to tzw. wzmocnienia pierwotne, w postaci smakołyków lub preferowanych przez dziecko zachowań, w tym zachowań autostymulacyjnych. Później, co jest również wynikiem uczenia się, coraz większego znaczenia nabierają wzmocnienia społeczne.

2. Ścisłe kontrolowanie sytuacji, w których zachowanie przebiega. Oznacza to odpowiedni sposób wydawania poleceń, które w pierwszej fazie terapii muszą być krótkie i bardzo konkretne, oraz umiejętne wprowadzanie i wycofywanie różnorodnych podpowiedzi: manualnych, wizualnych, werbalnych, itp. Temu samemu celowi służy wprowadzanie do środowiska terapeutycznego wyraźnej struktury czasowo - przestrzennej. [57]

Chociaż Lovaas przyznaje, że autyzm jest wynikiem uszkodzenia CUN, które uniemożliwia dziecku uczenie się lub ogranicza jego zdolności do uczenia się w normalnym środowisku, to podobnie jak inni behawioryści jest przede wszystkim zainteresowany policzalnymi przejawami zachowań, które można rejestrowa i wykorzystać do wykazania zmian spowodowanych interwencją. Zachowania charakterystyczne dla autyzmu, jak: kiwanie się, obracanie, sensoryzmy, Lovaas określił jako zachowania „deficytowe" lub „nadmierne". Lovaas jest przekonany, że jedyną metodą zmodyfikowania tych zachowań i zastąpienia ich zachowaniami adaptacyjnymi jest stosowanie intensywnej metodologii behawioralnej we wszystkich kontekstach oraz tak często w ciągu dnia i tak długo, jak to możliwe. Podejście behawioralne charakteryzuje się takimi cechami, jak:

1. dążenie do możliwości uczenia się, osiągalnych dla populacji nieodbiegającej od normy;

2. z powodu swoich deficytów organicznych dzieci autystyczne, mając takie same możliwości jak dzieci zdrowe, nie uczą się w ten sam sposób ani nie są w stanie osiągnąć tych samych rezultatów;

3. dlatego też by złagodzić tę trudność, osoby dorosłe w otoczeniu dziecka autystycznego powinny zostać przeszkolone, w jaki sposób systematycznie i przez cały czas je uczyć;

4. należy przeszkolić kilku dorosłych: mają oni pracować w grupie, która początkowo powinna składać się z jednej lub więcej doświadczonych osób prowadzących szkolenie, osób uczących się strategii, rodziców, rodzeństwo;

5. Lovaas uważa, że włączenie innych członków rodziny jest bardzo istotne, gdyż pozwala to na uogólnienie rezultatów nauczania.

Według Lovaasa postępy dziecka musza być od początku do końca trwania terapii monitorowane tak, by można było określić wymierne efekty interwencji.[58]

Dzieci autystyczne mają zdolności uczenia się - tak jak inni ludzie - o ile znajdują się w specjalnie przystosowanym dla siebie środowisku. Środowisko to składa się z miejsc, w których dzieci przebywają, na co dzień, a różni się od normalnego tylko na, tyle, aby stało się dla niego bardziej funkcjonalne. W środowisku takim zapotrzebowanie na wykonanie jakiegoś zachowania przez dziecko powinno być wyraźne i zrozumiałe dla dziecka. To, że dzieci autystyczne ponoszą porażki w normalnym środowisku, a odnoszą sukcesy w środowisku specjalnie dla ich zorganizowanym, wskazuje na to, że ich problemy mogą być widziane bardziej jako niedopasowanie pomiędzy ich systemem nerwowym a normalnym środowiskiem, niż jako choroba [59].

Podstawowym celem procesu terapeutyczno - edukacyjnego jest kształtowanie u dziecka jak największej ilości zachowań adaptacyjnych, które rozwiną jego niezależność i umożliwią mu efektywne funkcjonowanie w środowisku [60]. 
Zasadnicze cele terapii behawioralnej to:

1. rozwijanie zachowań deficytowych;

2. redukowanie zachowań niepożądanych;

3. generalizowanie i utrzymywanie efektów terapii.

Zachowaniami deficytowymi nazywamy te zachowania, które uważa się za normalne i pożądane u dziecka w pewnym wieku i w pewnych okolicznościach, a które u dziecka autystycznego występują zbyt rzadko lub nie występują w ogóle (np. prawidłowa mowa, okazywanie uczuć, zabawa, itp.). Zadaniem terapeuty behawioralnego jest kształtowanie u dziecka autystycznego jak największej liczby zachowań adaptacyjnych, które rozwiną jego niezależność i umożliwia mu efektywne funkcjonowanie w środowisku. Niepożądane zachowania dziecka powinny być zwalczane, ponieważ sprawiają kłopoty otoczeniu oraz nie sprzyjają nauce. W zwalczaniu niepożądanych zachowań stosujemy dwie podstawowe metody: odbieranie dziecku czegoś, co lubi lub obdarzanie go czymś nieprzyjemnym. Zarówno jedno jak i drugie postępowanie powinno stanowić bezpośrednie następstwo złego zachowania się. W edukacji dziecka autystycznego należy trzymać się podstawowych reguł behawioralnych:

1. Jeżeli chcemy, żeby zachowania występowały częściej, powinniśmy je systematycznie wzmacniać. Wzmocnienie jest czymś, co następuje bezpośrednio po pewnym elemencie zachowania i zwiększa prawdopodobieństwo jego ponownego wystąpienia. Są dwa rodzaje wzmocnień: pozytywne i negatywne. Wzmocnienie pozytywne polega na tym, że po danym zachowaniu następuje rzecz przyjemna, w przypadku zaś wzmocnienia negatywnego usuwamy rzecz nieprzyjemną. W pracy z dzieckiem stosujemy prawie zawsze wzmocnienia pozytywne. Można wyróżnić cztery rodzaje wzmocnień: pierwotne np.: jedzenie i picie; wtórne, np.: pieniądze, żetony; socjalne, np.: pochwały, uściski, pocałunki; Stymulujące np.: zabawki. Wzmocnienie powinno być stosowane, gdy dziecko zachowa się dobrze, bezpośrednio po tym, gdy się tak zachowa oraz w sposób wyraźny.

2. Zachowanie niepożądane nie powinno być wzmacniane 
3. Pojawienie się trudnego zachowania nie jest niebezpieczne, jeśli tylko nie jest wzmacniane.

Terapia behawioralna przebiega wg poszczególnych etapów [61]:

1. Wczesne rozumienie mowy - przygotowanie do nauczania,

2. Trening imitacji - naśladowanie,

3. Dopasowywanie i sortowanie,

4. Imitacja werbalna,

5. Rozwój rozumienia mowy i mowy czynnej; nazywanie obiektów i czynności,

6. Pojęcia abstrakcyjne,

7. Budowanie zdań i nauka odpowiadania na pytania,

8. Umiejętności szkolne,

9. Rozwój społeczny i nauka wspólnej zabawy,

10. Czynności samoobsługowe.

Wybierając zachowania docelowe terapeuta powinien kierować się poszczególnymi zasadami:

1. Ucz umiejętności, z których twój uczeń będzie mógł korzystać codziennie do końca życia.

2. Ucz umiejętności, z których twój uczeń może skorzystać natychmiast.

3. Zacznij od nauki umiejętności podstawowych.

4. Ucz umiejętności komunikowania się.

5. Ucz zachowań funkcjonalnych.

6. Wybieraj takie zachowania, z którymi masz szansę sobie poradzić.

7. Zachowania niepożądane muszą zostać skorygowane.

Metoda terapii behawioralnej jest tylko jedna z metod stosowanych w pracy z dziećmi autystycznymi. Jej stosowanie, lub nie jest zależne od indywidualnych predyspozycji dziecka. Każde dziecko indywidualnie reaguje, dlatego tak różne są również rezultaty jej stosowania [62].

5.3 Muzykoterapia we wspomaganiu rozwoju dzieci z autyzmem

Muzykoterapia XXI w. jest gałęzią interdyscyplinarną, ciągle rozwijającą się która ma wpływ na człowieka za równo pod względem psychicznym jak i fizycznym. Zajęcia muzykoterapeutyczne mają cel:

1. leczniczy zmierzający do korekcji zaburzonych funkcji

2. stymulacji w warunkach ograniczonego dostępu do bodźców

3. usunięcia napięć psychofizycznych

4. dostarczania korzystnych doświadczeń muzycznych i dostarczenia korzystnych doświadczeń społecznych.

Materiałem którym posługujemy się w czasie zajęć są: gry, zabawy, zagadki, ćwiczenia muzyczne, fragmenty utworów przeznaczonych do słuchania, teksty literackie, fotografie. Dobór tego materiału wiąże się z aktualnym nastrojem, potrzebami, emocjami, wiekiem rozwojowym, stopniem upośledzenia. Efektem końcowym jest poprawa samopoczucia, nastroju, usunięcie lęku, odreagowanie napięcia [63].

Muzykoterapię można podzielić na: receptywną i aktywną. Muzykoterapia receptywna- polega na słuchaniu muzyki i przekazywaniu odczuć muzycznych. Zaś muzykoterapia aktywna- obejmuje śpiew oraz choreoterapię. Za pomocą prostych muzycznych improwizacji próbuje się uzyskać zaufanie dziecka autystycznego i nawiązać z nim kontakt. Efektem terapii jest socjalizacja dzieci. Dzieci uczą się tolerować w swoim otoczeniu innych, interesują się pozostałymi członkami grupy. Uczestnicy potrafią włączyć się do wspólnych zabaw, naśladować gesty, wspólnie muzykować. Terapia ogranicza napady agresji, złości, stereotypii. U dzieci poprawia się koordynacja słuchowo-ruchowa. Ruchy stają się celowe i precyzyjne. Czas koncentracji uwagi na określonej czynności wydłuża się. Dzieci potrafią skupiać uwagę by wykonać zadanie [64].

5.4 Metoda integracji sensorycznej w terapii dzieci autystycznych

Terapię zaburzeń sensorycznych należy traktować głównie jako terapię podstawową, która przygotowuje dziecko w uczeniu się i pomaga złagodzić określone zaburzenia w przetwarzaniu danych percepcyjnych. Terapię tę należy wkomponować w całościową koncepcję pomocy dzieciom autystycznym. Celem tej terapii jest oddziaływanie na zaburzone sfery, a nie edukacja dziecka. Dziecko musi być "samo swoim terapeutą" - aktywne, wybierające to co mu sprawia przyjemność lub czego potrzebuje.. Terapeuta jest narzędziem w rękach dziecka, wcześniej musi na sobie wszystkiego doświadczyć, następnie na dziecku poćwiczyć naciąganie, uciskanie, siłę uderzeń bodźca, pamiętając o tym, że tylko przyjemne bodźce zostaną zintegrowane przez układ nerwowy. Techniki stosowane w tej terapii hamują lub pobudzają nadwrażliwość lub niedowrażliwość dziecka. Techniki, które są stosowane w terapii zaburzeń sensorycznych, najlepiej zaprezentować w odniesieniu do poszczególnych sfer zmysłów. Najważniejszą wspólną cechą tych technik, ich celem, jest wyrobienie tolerancji u dziecka na bodźce pochodzące z zewnątrz i kontrolowania ich przez terapeutę, a nie samo dziecko. [65]

Nadwrażliwość dotykowa - hamowanie odruchu obronnego przed dotykiem najlepiej osiągane jest poprzez dostarczanie bodźców głębokich (proprioreceptywnych). Stymulacja proprioreceptywna polega na stosowaniu mocnego nacisku na różne części ciała przy użyciu woreczków, ciężkich piłek, materiałów lub poprzez ręce. Należy pamiętać o zmianie rytmu i siły bodźca, aby stymulacja nie była monotonna. Drugim etapem przełamywania obronności dotykowej jest stymulacja dotykowa części ciała, które są najmniej wrażliwe na dotyk, przy wykorzystaniu takich materiałów, jak pianki, kremy, pędzle, dłonie. Zbyt mała wrażliwość na dotyk (niedowrażliwość) - należy przede wszystkim zwrócić uwagę na te miejsca na ciele, które są uszkadzane przez dziecko poprzez uderzanie, gryzienie. Te obszary wymagają najbardziej intensywniej stymulacji. Powinno stosować się takie oddziaływania, jak głęboki masaż, pocieranie różnymi materiałami, zmiany temperatury wody. Dla dzieci z nadwrażliwością słuchową korzystne będzie przebywanie w pomieszczeniach, w których znajdują się wytłumiające dźwięki zasłony, dywany. Nie należy z dzieckiem przebywać w zatłoczonych, hałaśliwych miejscach. Zalecane jest również mówienie szeptem do dziecka. Przy nadwrażliwości wzrokowej powinno się wyeliminować jaskrawe i migoczące światło oraz błyszczące przedmioty. W terapii dzieci, u których stwierdzono nadwrażliwość smakową, wprowadza się po kropelce nowe jedzenie, zaczynając od smaków łagodnych, przechodząc na końcu do potraw kwaśnych i gorzkich. Skutki nadwrażliwości węchowej można znacznie złagodzić poprzez umiarkowane używanie pachnących kosmetyków i potraw. Aby funkcjonowanie tego zmysłu unormowało się, należy po wyeliminowaniu bodźców silnie stymulujących, prezentować dziecku różne łagodne zapachy.[66]

Postępowanie terapeutyczne z dziećmi, u których stwierdzono niedowrażliwość w jakimś jednym lub kilku zakresach powinno przede wszystkim polegać na zróżnicowanej, intensywnej stymulacji bodźcami związanymi z daną zaburzoną modalnością. Dziecko z niedowrażliwością w zakresie słuchu powinno mieć prawo, aby w ciągu dnia pohałasować trochę, pokrzyczeć bez negatywnych konsekwencji ze stron otoczenia. Należy je zainteresować takimi urządzeniami, jak mikrofon, wzmacniacz dźwięku, magnetofon, które mogą być przydatne w stymulacji rozwoju mowy i mobilizują dziecko do prawidłowego posługiwania się przedmiotami. Należy również uczyć dziecko lokalizowania bodźców dźwiękowych. Przy niedowrażliwości wzroku należy uważać, aby dziecko nie wpatrywało się w słońce lub inne źródła światła. Powinno się je nakłaniać, aby obserwowało oświetlone przedmioty i osoby, a nie samo światło. Należy uczyć dziecko różnicowania i nazywania kolorów. Kiedy dziecko wykazuje niedowrażliwość smakową lub węchową (najczęściej występują one razem), przede wszystkim ważne jest zabezpieczenie dziecka przed kontaktem z substancjami toksycznymi (benzyna, środki czyszczące). Terapię najlepiej rozpocząć od nauki nazywania dwóch bardzo różniących się od siebie zapachów lub smaków. Opierając się na założeniach, dotyczących terapii integracji sensorycznej w pracy z dziećmi autystycznymi szczególną rolę odgrywa terapia zaburzeń związanych ze zmysłem równowagi i propriorecepcji. Równowaga:

1. Nadwrażliwość - dziecko niechętnie się porusza, jest zalęknione. Terapeuta powinien stworzyć warunki, w których dziecko samo będzie chętnie działało. Można np. zaproponować dziecku przechodzenie przez wypełniony pokój, aby dotarło do ulubionego przedmiotu.

2. Niedowrażliwość - terapia polega na dostarczeniu silnych, wielokierunkowych bodźców stymulujących zmysł równowagi: bujanie do przodu i do tyłu, na boki, bujanie na huśtawce obrotowej, hamaku, wałku. Ćwiczenia te są również okazją do uczenia odruchowych reakcji obronnych (odruch podparcia).

Propriorecepcja:

1. Nadwrażliwość - dziecko poruszając może boleśnie odczuwać każdy ruch (np. chce ograniczyć nieprzyjemne doznania związane ze stawami). Przy tym bardzo rzadkim typie nadwrażliwości zalecana jest hydroterapia, gdyż działająca siła wyporu wody powoduje rozluźnienie ciała.

2. Niedowrażliwość - oprócz uciskania różnymi przedmiotami można stosować opukiwania różnymi przedmiotami.

Należy zwrócić uwagę, iż również wiele codziennych, zwykłych sytuacji niesie za sobą możliwości terapii sensorycznej (np. pobyt na plaży - różnorodne doznania dotykowe dzięki kontaktowi z mokrym lub suchym piaskiem, wodą, przyjemne owiewanie ciała ciepłym wiatrem przy akompaniamencie szumu fal). Kontakt z koniem nie należy wprawdzie do zwykłych sytuacji (szczególnie w mieście), ale jeżeli zaistnieje, dostarcza on bez specjalnego technicznego oprzyrządowania, wielu przyjemnych i różnorodnych wrażeń. Często dzieci autystyczne mają lepszy kontakt z koniem niż z mniejszymi zwierzętami czy ludźmi.[67]

5.5 Metoda Felicie Affolter na przykładzie kształtowania rozumnego działania dłoni

Terapia metodą F. Affolter odbywa się w kontakcie dotykowym terapeuty z uczniem (ich ręce współdziałają). Położenie dłoni na zewnątrz dłoni dziecka i ukierunkowanie jego działania wymaga jednak sygnału mówiącego o jego gotowości, przyzwoleniu. Terapeuta bowiem nie wyręcza dziecka ponieważ to ono ma poczuć się sprawcą działania, przeżyć włożony w wykonanie danej czynności wysiłek jako własny. Zadaniem nauczyciela prowokowanie do działania, przesyłanie sygnału dotykowego, który umożliwi odnalezienie się w trudnej sytuacji i kontynuacje zadania. Affolter zwraca szczególną uwagę na dobór pomocy dydaktycznych przez nauczyciela. Zaleca kontakt z materią ożywioną- owoce, jarzyny, ponieważ pobudzają silne zmysły, wywołują przyjemne doznania, bądź budzą wstręt, który trzeba przezwyciężyć- jednak zawsze dostarczają bogatych informacji. [68]

Metoda F. Affolter jest jednym ze sposobów nawiązania z dzieckiem kontaktu, który w wypadku dzieci autystycznych jest utrudniony. Metoda umożliwia odbiór informacji napływających do własnego ciała i przyswojenie zasad ruchu. We wczesnej terapii dziecka autystycznego najważniejsze jest, aby prowokować je do działania, do tego, aby ciągle było obecne i nie uciekało. Metoda ta wymusza poprzez ciągły kontakt dotykowy. U dzieci z autyzmem poznanie wielo zmysłowe jest ograniczone. Zazwyczaj odbierają bodźce za pomocą jednego zmysłu, a metoda Affolter zakłada integrację jak największej liczbie zmysłów. Na bazie zróżnicowanego sensorycznie materiału uczy możliwie jak najdokładniej i najwierniej przekazywać rzeczywistość. Odwrażliwienie dłoni i osiągnięcie etapu łączenia zmysłów jest milowym krokiem do rozumnego działania, do zrozumienia świata i zasad w nim panujących oraz wykonywania czynności złożonych, w tym z czasem pojawiającej się mowy. Metoda terapii Affolter daje możliwość powtórnego przejścia poszczególnych faz rozwoju, gdzie przejście jednej warunkuje rozpoczęcie następnej fazy. W przypadku dzieci autystycznych praca z wykorzystaniem tego programu przynosi ogromne efekty.[69]

5.6 Metoda wspomaganej komunikacji w usprawnianiu dzieci autystycznych

Metoda wspomaganej komunikacji (Facilitated Communication - w skrócie FC) otwiera nie mówiącym i mało mówiącym dzieciom autystycznym możliwości komunikowania się ze światem zewnętrznym. Metoda ta została wypracowana w Austrii na początku lat 80 - tych XX wieku przez Rosemary Crossley dla osób z porażeniem mózgowym. Od końca lat 80 - tych stosuje się ją również w pracy z osobami autystycznymi. W metodzie FC chodzi o to, aby umożliwić autyście świadome kierowanie wolą, wskazywanie na przedmioty, symbole, ale najczęściej na litery. Wykorzystuje się przy tym prosta tablicę z literami lub klawiaturę komputera. Facilitator, czyli osoba wspomagająca, podtrzymuje palcami dłoń, nadgarstek albo przedramię piszącego, zachęca go do wskazywania liter i budowania wyrazów i przez cały czas dba o to, by autysta odczuwał delikatny opór jej palców. Gdy wspomagający czuje, że piszący chce dotknąć określonej litery, poddaje się temu ruchowi tak długo, aż litera zostanie osiągnięta i w następnym momencie podnosi rękę piszącego z powrotem do pozycji wyjściowej, aby wybrał kolejną literę. Nie następuje tutaj żadne prowadzenie ręki osoby autystycznej przez wspomagającego. W metodzie FC ruch ręki ku wybranym literom wykonuje samodzielnie wyłącznie piszący. Nie jest to prosty sposób. Przy wspomaganiu osobie piszącej oferuje się zarówno pomoc fizyczną jak i psychiczną, której potrzebuje. Pomoc fizyczna polega na głównie na doborze pozycji wyjściowej do pisania, aby wskazywanie liter było jak najprostsze. Wspomagający zmusza także piszącą osobę do zachowania spokoju, pomaga jej zatrzymać przeszkadzające ruchy, np. kołysanie się. Pomoc psychiczna polega na dodawaniu osobie piszącej odwagi, zapobieganiu błędnym zachowaniom, by nie powstały dodatkowe frustracje. Ważne jest osobiste dodanie im odwagi i stosowanie pochwał oraz zapewnienie o bezpieczeństwie. Najważniejszą sprawą jest intensywne uznanie dla ich pracy. Ponieważ autyści mają trudności z doprowadzeniem działania do końca wspomagający pomaga im pozostać przy rozpoczętej pracy. W metodzie FC nie chodzi o sytuację nauczania. Nie wymaga się tu od dziecka wydajności, lecz oferuje się mu drogę komunikacji, którą może iść tylko z własnej woli. [70]

5.7 Metoda M. Ch. Knill'ów w terapii dzieci autystycznych

Prawidłowy rozwój człowieka uzależniony jest w dużej mierze od znajomości własnego ciała. Praca z ciałem, wykorzystywanym jako pierwotny kanał komunikacyjny, przez który możliwe jest nawiązanie kontaktu interpersonalnego i stworzenie więzi emocjonalnych z drugą osobą, stanowi fundament terapii. Poprze dotyk i naśladowanie dziecko buduje obraz samego siebie i uczy się nadawania i odbierania informacji od osoby, z którą wchodzi w interakcję[71].

Dziecko autystyczne ma trudność w nabywaniu i organizowaniu podstawowych informacji o sobie. Jego kontakt ze środowiskiem staje się przez to ograniczony, co w rezultacie może wykształcić zaburzony obraz swojego ciała . To powoduje, że często nie kontrolują swoich ruchów, a wtórnie - może wywołać brak poczucia bezpieczeństwa i zaburzenia emocjonalne. Aby przełamać to błędne koło, należy pomóc dziecku w uzyskaniu wiedzy dotyczącej:

1. ciała jako całości;

2. poszczególnych części ciała i ich powiązań z innymi;

3. faktu, że różne części ciała mogą być używane w różny sposób;

4. powiązania ciała z innymi ludźmi, przedmiotami i przestrzenią.

Wymaga to stworzenia bezpiecznego środowiska, w którym udaje się skoncentrować uwagę dziecka, wywołać i kierować nią dzięki jego aktywności. Taką formę proponuje nam Program Marianny i Christophera Knill'ów, w którym każdy ruch dziecka wspierany jest przez specjalny akompaniament muzyczny, będący sygnałem konkretnej aktywności, co wspomaga późniejszy jego udział i rozumienie związanego z nim języka. Takie doświadczenie powinno uniezależnić go od fizycznego wsparcia i nauczyć je używania ciała w sposób niezależny od innych. W tych ćwiczeniach muzyka sprzyja zdobywaniu uwagi dziecka, pomaga w zorganizowaniu jego ruchów i czynności. Najważniejszym przeznaczeniem tych ćwiczeń jest rozwinięcie świadomości ciała, pomoc w doświadczaniu jego jako jedności, wspomaganie rozwoju wyobrażenia ciała, nawet wtedy, gdy dziecko nie jest zdolne do używania go w sposób aktywny. Ważnym elementem tych ćwiczeń, o których nie należy zapominać, to ich społeczny aspekt, ćwiczenie wspólnie z grupa stanowi wartość samą w sobie. Pamiętać należy jednak o tym, że pełna świadomość ciała uzależniona jest jednak od doświadczeń własnych ruchów w relacji z wieloma ludźmi, przedmiotami, sytuacjami. Dlatego podstawowym przeznaczeniem programów Knilla jest rozwijanie kontaktu społecznego, m.in. świadomości obecności innej osoby, kontaktu wzrokowego oraz świadomości własnego ciała, właśnie w kontekście społecznym. Program Christophera Knilla jest doskonałym uzupełnieniem terapii, która nastawiona jest na kompensowanie braków oraz zmniejszanie zaburzeń rozwojowych [72]

5.8 Metoda Weroniki Sherborne we wspomaganiu dzieci autystycznych

System terapii opiera się na ruchu, eksploracji otoczenia, a następnie dążeniu do jego przekształcenia, jako kreatywnego sposobu oddziaływania w procesie nawiązywania interakcji ze środowiskiem. Opracowana przez Sherborne metoda jest niewątpliwie efektem wyniesionych przez nią doświadczeń wynikających ze współpracy z Labanem. Wykorzystując doświadczenie pedagogiczne w pracy z osobami prawidłowo funkcjonującymi niepełnosprawnymi, przejawiającymi różne dysfunkcje rozwojowe (zarówno parcjalne, jak i sprzężone), dostosowała metodę ćwiczeń ekspresyjnych do ich możliwości. Dzięki prostocie i bazowaniu na kontakcie fizycznym możliwe stało się zastosowanie tej metody w różnorodnych warunkach(np. w wodzie). Oddziaływanie terapią Sherborne pozwala już w najwcześniejszym okresie rozwoju dziecka wspomagać najbardziej zaburzone funkcje rozwojowe [73].

Jest to metoda dość znana i z powodzeniem stosowana w pracy z dziećmi i dorosłymi z różnego rodzaju niepełnosprawnościami. Doświadczenia uzyskane podczas pracy z osobami autystycznymi wykazują, że dzięki prawidłowemu doborowi doświadczeń możliwa jest praca również nad ekspresją emocji i mimiką twarzy - co wydaje się podstawą kształtowania zachowań empatycznych i komunikacji pozawerbalnej. Prowadząc terapię, powinniśmy wziąć pod uwagą następujące czynniki:

1. wiek dziecka ( im młodsze dziecko tym bardziej efektywna staje się terapia,

2. terapia Ruchu Rozwijającego jest najbardziej efektywna w pierwszym okresie jej zastosowania, co można wykorzystać do inicjowania i podtrzymywania kontaktów społecznych z otoczeniem,

3. metoda Ruchu Rozwijającego może być początkiem wprowadzenia dobranych do możliwości i potrzeb terapii wspierających osoby z autyzmem,

4. istotne jest dopasowywanie terapii do indywidualnych możliwości,

5. włączanie środowiska rodzinnego,

6. wykorzystanie metody Ruchu Rozwijającego do wspierania innych terapii. [74]

5.9 Metoda Ruchu Rozwijającego R. Labana w terapii dzieci autystycznych

Rudolf Laban był autorem jednej z najoryginalniejszych metod kształtowania poczucia ruchu poprzez rozbudzanie u człowieka wrodzonego popędu do ,,samowyrażania się". Czynnikami inspirującymi dla tego rodzaju aktywności stały się : muzyka, rytm, taniec. Laban jest autorem systemu kodowania choreografii, uwzględniającego w zarysie ruch, gest, mimikę, pantomimę, prezentację stanów emocjonalnych na tle muzyki. Głównym założeniem gimnastyki jest eliminacja zachowań odtwórczych, które ograniczają ekspresyjność i indywidualizm jednostki, na rzecz intensyfikacji empatycznego, twórczego działania człowieka. Ruch rozumiany jest jako opanowanie własnego ciała zrozumienie i kreowanie empatycznych form reagowania, ma posłużyć kształtowaniu twórczych i niekonwencjonalnych postaw ludzi. Metodę Labana cechuje:

1. swoboda toku zajęć;

2. wsłuchania się w propozycje prowadzonej grupy;

3. dostosowanie się do warunków lokalnych;

4. możliwość wykorzystania różnorodnych przyborów.

Metodykę gimnastyki artystycznej oparto na możliwościach uwzględniających etapy rozwoju człowieka oraz przebieg faz socjalizacji - od egocentryzmu do otwarcia się na środowisko, od pełnego indywidualizmu do kreatywnego uspołecznienia. Przykładowe ćwiczenia:

1. wyczucie przestrzeni wokół własnego ciała- ćwiczenia związane z poznawaniem i doskonaleniem ruchu własnego ciała,

2. wyczucie przestrzeni własnego ciała w otaczającym środowisku,

3. świadomość aktywności i szybkości ruchu poszczególnych części ciała- poczucie ciała(możliwość wykonywania ruchów o różnym nasileniu pod względem siły, szybkości, zwinności),

4. doskonalenie płynności ruchu- ćwiczenia ruchów lokomocyjnych w formie zabawy(kierowanie ruchami, opracowywanie układów ruchowych),

5. współdziałanie z partnerem, a następnie z grupą,

6. użycie własnego ciała jako narzędzia np. gesty w różnych czynnościach. [75]

5.10 Metoda „Holding" w terapii dzieci autystycznych

Terapia wymuszonego kontaktu - holding, opracowana przez Martę Welch, zakłada, że autyzm spowodowany jest przez silny lęk, będący efektem braku więzi między matka i niemowlęciem, zaburzający równowagę emocjonalną i prowadzący do wycofania się z kontaktów społecznych. Sposobem na jej odbudowanie jest kontakt fizyczny, w którym matka pozostaje z dzieckiem w czasie sesji - trzyma je przytulone do siebie, dąży do utrzymania z kontaktu wzrokowego. Każda sesja składa się z trzech etapów:

1. konfrontacji

2. odrzucenia - dziecko protestuje przeciwko kontaktowi, czasem bardzo gwałtownie, wraz z agresją wobec matki, krzykiem, płaczem.

3. rozwiązania - rozluźnienie, relaksacja dziecka w ramionach matki. Faza ta jest ogromnie ważna, gdyż jednym z mechanizmów terapii holding jest pozytywne skojarzenie przez dziecko kontaktu z matką z uczuciem odprężenia, spokoju.

Metoda Holdingu nie została poddana obiektywnej, empirycznej ocenie, a jej wartość bywa kwestionowana. Nie może być ona jednak jedyną metodą terapii. Jej krytycy zwracają uwagę na bardzo silny protest wielu dzieci, nieetyczne zmuszanie do kontaktu wbrew widocznemu sprzeciwowi. [76]

5.11 Elementy Metody Domana w pracy z dzieckiem autystycznym

Metoda Glenna Domana polega na stymulacji rozwoju osoby z uszkodzeniem mózgu. Mózg jest organem działającym całościowo. Jeśli następuje uszkodzenie mózgu, zaburzenia występują w różnych jego funkcjach. Jako, że mózg pełni rolę pośrednika między organizmem a środowiskiem, zaburzeniu ulega bądź odbiór bodźców ze środowiska, bądź możliwość reagowania na te bodźce, bądź na jedno i drugie. Metoda Domana pozwala wpływać na rozwój dziecka w czterech podstawowych zakresach:

1. W zakresie rozwoju biologicznego, czyli fizycznego rozwoju organizmu (wzrost, waga), krążenia, oddychania, poziomu napięcia mięśni itp.,

2. W zakresie rozwoju ruchowego, czyli koordynacji i precyzji ruchów oraz lokomocji, wprowadzanie do mózgu dziecka prawidłowych wzorów ruchowych, poprawę koordynacji i wyrównanie napięcia mięśniowego np. paterningi, a wygaszanie nieprawidłowych nawyków ruchowych, np. kiwania się.

3. W zakresie rozwoju intelektualnego - przez intensywne programy stymulacji zmysłów np. wykorzystywanie „bitów", czyli dużych, wyraźnych obrazków lub fotografii faktów z różnych dziedzin (biologia, historia itp. ).

4. W zakresie rozwoju uczuciowego, społecznego, poprzez pozytywne uczucia rodziców do dziecka, okazywanie mu miłości.

Indywidualny program ćwiczeń i stymulacji dostosowany jest do aktualnych możliwości dziecka i rozłożony w ciągu całego dnia. Metoda Glenna Domana jest jak dotąd jedyną ze znanych w Polsce metod, która ujmuje terapię zaburzeń rozwoju w sposób tak całościowy. [77]

5.12 Metoda Dobrego Startu w terapii dziecka z autyzmem

Według M. Bogdanowicz metoda ta posiada dwa aspekty:

1. profilaktyczno-terapeutyczny‚

2. diagnostyczny.

Aspekt profilaktyczno-terapeutyczny bazuje na założeniach, by rozwijać jednocześnie funkcje językowe, funkcje spostrzeżeniowe ( wzrok, słuch ,dotyk, kinestetykę, motorykę) oraz koordynować współzależność i współdziałanie czyli integrację percepcyjno-motoryczną. Wszystkie te założenia mają na celu możliwe najszersze wpływanie na rozwój dziecka tak aby przygotować je do nauki czytania i pisania. Ułożone w sekwencje, zachowaniem odpowiedniej kolejności, ćwiczenia doskonalą i harmonizują rozwój psychoruchowy w tak ważnych obszarach, jak funkcje intelektualne: mowa i myślenie oraz instrumentalne: spostrzeganie i ruch [78].

Aspekt diagnostyczny- oparty jest na wykorzystaniu możliwości obserwacji zachowania dziecka, analizy tych obserwacji pod względem problemów, jakie dziecko ma z wykonaniem zadania, oraz błędów, jakie popełnia. Zebrane wiadomości pozwalają ustalić przyczyny, rodzaj i głębokość zaburzeń, co staje się bezcenną podstawą do modyfikowania działań terapeutycznych. Ewolucja pozwoliła stworzyć trzy podstawowe formy metody, zawierające propozycje programów umożliwiających dostosowanie zajęć do grupy dzieci, z którymi pracujemy:

1. piosenki i rysunki: oparte na prostych wzorach i piosenkach przeznaczonych dla dzieci od lat 4 oraz dla dzieci z zaburzeniami rozwoju,

2. piosenki i znaki: oparte na wzorach złożonych, kształtach literopodobnych, dla uczniów rozpoczynających naukę pisania i czytania w klasie 0 lub I,

3. piosenki i litery: opartych na wzorach liter z alfabetu.

Do każdych zajęć przygotowane zostają następujące pomoce:

1. tablica ze słowami piosenki

1. ilustracja do treści piosenki;

2. tablica ze schematem wzoru;

3. przedmioty ilustrujące treść piosenki;

4. woreczki z gorczycą oraz inne pomoce do wystukiwania rytmu piosenki;

5. materiały do zbudowania wzoru na podłodze;

6. tacki z kaszą manną;

7. karty pracy;

8. przybory do pisania.[79]

5.13 Wykorzystanie niektórych elementów Metody Marii Montessori

Celem metody jest przygotowanie dziecka do swobodnego i samodzielnego życia. Według Marii Montessori dziecko jest „budowniczym" samego siebie, a staje się nim w interakcji ze środowiskiem. To właśnie z otaczającego świata dziecko, początkowo nieświadomie, później w sposób świadomy, wchłania wrażenia, doświadczenia oraz zdobywa określona wiedzę. Proces poznawania życia i uczenia się go odbywa się dzięki właściwościom charakterystycznym dla okresu dzieciństwa. W terapii dzieci autystycznych nie ma możliwości wprowadzenia wszystkich założeń teoretycznych Marii Montessori ze względu na specyfikę samego zaburzenia. Można natomiast wykorzystać szereg interesujących elementów tej metody. [80]

W pedagogice bardzo duże znaczenie przypisuje się wielozmysłowemu poznaniu rzeczywistości, gdyż jest ono wówczas najbardziej, pełne i trwałe. W pracy z dzieckiem autystycznym należy mieć na uwadze znaczne deficyty w zakresie integracji sensorycznej, dlatego stymulacja zmysłowa materiałem opracowanym przez Montessori jest ważna i w przypadku dzieci autystycznych przynosi znaczne efekty. W pracy z dziećmi autystycznymi można wykorzystać następujące materiały:

1. puszki szmerowe, dzwonki, pudełka akustyczne - do kształtowania zmysłu słuchu;

2. tabliczki baryczne - do kształcenia zmysłu równowagi;

3. tabliczki dotykowe, pudełka z materiałami o różnej fakturze - do kształcenia zmysłu dotyku;

4. butelki zapachowe i woreczki zapachowe - do kształcenia zmysłu węchu;

5. barwne tabliczki - do rozwijania zmysłu wzroku;

6. różowa wieżę, brązowe schody, cylindry do osadzania; figury geometryczne - do nauki rozpoznawania wymiarów.

Początkowo dziecko biorąc do ręki poszczególne pomoce odkrywa ich najważniejsze cechy, takie jak, materiał, z którego przedmiot został wykonany, jego kolor, wielkość, rodzaj - czy jest gładki, chropowaty, ostry. Stosując w pracy z autystami elementy metody Marii Montessori trzeba też uwzględnić walory estetyczne pomocy do ćwiczeń. Ważne jest, aby wszelkie ćwiczenia były wykonywane systematycznie i logicznie uszeregowane od łatwiejszych do trudniejszych. Istotne jest częste sprawdzanie wiadomości oraz powracanie do już wcześniej podanych treści w celu ich ugruntowania. [81]

5.14 Program kompleksowej pomocy TEACCH

Za program kompleksowej pomocy osobom autystycznym uważany jest model TEACCH, czyli program Terapii i Edukacji Dzieci Autystycznych oraz dzieci z Zaburzeniami w Komunikacji. Zapoczątkowany został przez Erica Schoplera w pierwszej połowie lat 60-tych XX wieku na Uniwersytecie Północnej Karoliny w Chapell Hill. Elementy systemu TEACCH:

1. zindywidualizowane programy nauczania oparte na ćwiczeniach edukacyjnych uwzględniających sfery rozwoju i poziomy wiekowe;

2. preferowanie kodu wizualnego w komunikowaniu się z dzieckiem;

3. ustrukturowanie fizycznej organizacji przestrzeni [82].

Program TEACCH opiera się na kilku podstawowych zasadach:

1. Współpraca - polega na bliskiej współpracy między rodzicami i instytucjami (przedszkole, szkoła, dom krótkiego pobytu);

2. Dalekosiężny cel - Trening nastawiony jest na potrzeby życiowe dorosłego;

3. Indywidualizacja - oznacza to, że każde dziecko jest unikalne i pedagogikę należy dostosować do niego;

4. Pedagogika wizualna - polega na tym, że należy wyraźnie pokazać, unaocznić to, co dziecko ma zrobić [83].

Naczelnym celem programu jest pomoc dzieciom autystycznym w osiągnięciu jak największej samodzielności w przyszłości. Kładzie on nacisk na poprawę umiejętności komunikacyjnych. Umiejętności te uzyskuje się za pomocą nauczania. Strategie nauczania opracowywane są indywidualnie dla każdego dziecka na podstawie szczegółowej oceny zdolności edukacyjnych dziecka. W programie TEACCH, w sferze koncepcyjnej i organizacyjnej położono główny nacisk na więzi: rodzice-dzieci, rodzice-pracownicy, a nie na techniki terapeutyczne. Wczesne metody terapii i rehabilitacji dają osobom z autyzmem szansą na rozwój i edukację pod warunkiem zapewnienia fachowej i intensywnej opieki im i ich rodzinom.

Zakończenie

Niewiele jest książek opisujących autyzm dziecięcy. Występuje on bardzo często we współczesnym świecie i stanowi poważny problem społeczny. Dzieci dotknięte autyzmem często pozostają niezauważone, „ukrywane w domu" i są zbyt późno rozpoznawane. Dawniej rodzice obwiniali siebie za urodzenie dziecka autystycznego i rezygnowali z różnych programów terapii, z wychowania takiego dziecka. Obecnie takie opinie należą do rzadkości; dąży się, aby w możliwie pełny sposób pozyskać rodziców do współpracy z wielospecjalistycznym zespołem zajmującym się wychowaniem i usprawnianiem dziecka autystycznego. W większych miastach funkcjonują placówki, do których zgłaszają się rodzice ze swymi dziećmi. Gorzej wygląda sytuacja na wsi i w małych miastach, gdzie nie ma odpowiednich placówek dla rozwoju takiego dziecka. Podsumowując pracę, opisane w niej cechy dziecka autystycznego i wybrane metody terapii, można wyciągnąć następujące wnioski:

1. Nie istnieje jedno podejście właściwe i skuteczne w przypadku wszystkich osób z autyzmem.

2. Należy dążyć do określenia tych elementów różnych podejść terapeutycznych, które mogą być użyteczne w opracowaniu efektywnego programu pracy z konkretnym dzieckiem.

3. Wczesna, intensywna i dobrze zaplanowana interwencja ma kluczowe znaczenie w przypadku wszystkich dzieci z autyzmem.

4. Dzieci i ich rodziny mają swoje indywidualne silne strony i słabości, które należy uwzględnić przy opracowywaniu programu.

5. Rodzice powinni mieć okazję do uczestniczenia w opracowywaniu programu i - jeśli jest to możliwe - jego realizacji.

6. Należy uwzględniać całą perspektywę życia osób z autyzmem i nie koncentrować się wyłącznie na okresie intensywnego rozwoju - dzieciństwie i młodości.

Bibliografia

Biadasiewicz M., Maciarz A.; Dziecko autystyczne z zespołem Aspergera. Kraków 2005

Błeszyński J.; Uwarunkowania efektywnego oddziaływania terapeutycznego w pracy z osobami autystycznymi [w:] Terapie wspomagające rozwój osób z autyzmem, red. J. Błeszyński, Kraków 2005

Błeszyński J.; Wykorzystanie metody Ruchu Rozwijającego w terapii dziecka z głębokimi deficytami rozwojowymi - autystycznego [w:] Wspomaganie rozwoju osób z autyzmem, red. J. Błeszyński, Kraków 2004

Bobkowicz - Lewartowska L.; Autyzm dziecięcy. Zagadnienia diagnozy i terapii. Kraków 2005

Danielewicz D., Pisula E.; Terapia i edukacja osób z autyzmem - historia i dzień dzisiejszy [w:] Terapia i edukacja osób z autyzmem. Wybrane zagadnienia, red. D. Danielewicz, E. Pisula, Warszawa 2003

Delacato C.; Dziwne, niepojęte. Autystyczne dziecko. Warszawa 1995

Frąk M.; Kilka refleksji na temat wspomaganej komunikacji [w:] Dziecko autystyczne T.VIII/2, Warszawa 2000

Frith U.; Asperger i zespół Aspergera [w:] Autyzm i zespół Aspergera, red. U. Frith, Warszawa 2005

Gałkowski T.; Dziecko autystyczne w środowisku rodzinnym i szkolnym. Warszawa 1995

Gałkowski T., Kossewska J.; Autyzm wyzwaniem naszych czasów. Kraków 2004

Knill M. Ch.; Program aktywności. Świadomość ciała, kontakt i komunikacja. Warszawa 1997

Kozłowski J.; Zastosowanie teorii uczenia się w terapii małych dzieci z autyzmem na przykładzie projektu wczesnej interwencji O. I. Lovaasa [w:] Terapia i edukacja osób z autyzmem. Wybrane zagadnienia, red. D. Danielewicz, E. Pisula, Warszawa 2003

Olechnowicz H.; Wokół autyzmu. Fakty, skojarzenia, refleksje. Warszawa 2004

Pisula E.; Małe dziecko z autyzmem. Diagnoza i terapia. Gdańsk 2005

Randall P., Parker J.; Autyzm. Jak pomóc rodzinie. Gdańsk 2004

Sekułowicz M.; Wybrane metody usprawniania dzieci z autyzmem [w:] Terapia i edukacja osób z autyzmem. Wybrane zagadnienia, red. D. Danielewicz, E. Pisula, Warszawa 2003

Tantam D.; Czyś niezależny umysł [w:] Dziecko autystyczne T. IV/1, Warszawa 1996

Waclaw W., Aldenrud U., Ilstedt S.; Dzieci z autyzmem i zespołem Aspergera. Praktyczne doświadczenia z codziennej pracy. Katowice 2000

Wegnerowska E.; Metoda Felicie Affolter [w:] Terapie wspomagające rozwój osób z autyzmem, red. J. Błeszyński, Kraków 2005

Wing L.; Związek między zespołem Aspergera i autyzmem Kannera [w:] Autyzm i zespół Aspergera, red. U. Frith, Warszawa 2005

Wysocka K.; Metoda Dobrego Startu w pracy z dziećmi autystycznymi [w:] Wspomaganie rozwoju osób z autyzmem, red. J. Błeszyński, Kraków 2004

Żurawska - Seta E., Seta R.; Muzykoterapia w pracy z dzieckiem autystycznym [w:] Terapie wspomagające rozwój osób z autyzmem, red. J. Błeszyński, Kraków 2005

Strony internetowe:

www.publikacje.edu.pl/publikacje.php?nr=778

www.szkola.net/awans/download.php?type=doc.zip&id=2041&autor=2041

www.edukacja.edux.pl/index.php?page=dzialy/publ/133/1

http://republika.pl/srda/autyzm.html

www.autyzmpomoc.org.pl/teoria_beh.htm

www.autyzm24.pl

[1] C. Delacato, „Dziwne, niepojęte. Autystyczne dziecko", Warszawa 1995, s.18.

[2] E. Pisula, „Małe dziecko z autyzmem", Gdańsk 2005, s. 13.

[3] L. Bobkowicz - Lewartowska, „Autyzm dziecięcy, zagadnienia diagnozy i terapii", Kraków 2005, s. 11.

[4] Tamże.

[5] D. Tantam, „Czyjś niezależny umysł", [w:] Dziecko autystyczne T. IV, Warszawa 1996, s. 4.

[6] E. Pisula, „Małe dziecko z autyzmem", Gdańsk 2005, s. 14.

[7] Tamże.

[8] A. Maciarz, M. Biadasiewicz, „Dziecko autystyczne z zespołem Aspergera", Kraków 2000, s. 9.

[9] Źródło: Internet - www.autyzm24.pl.

[10] A. Maciarz, M. Biadasiewicz, „Dziecko autystyczne z zespołem Aspergera", Kraków 2000 s. 11.

[11] Tamże.

[12] U. Frith, „Asperger i zespół Aspergera", [w:] U. Frith (red.), "Autyzm i zespół Aspergera", Warszawa 2005, s. 12.

[13] C. Delacato, „Dziwne, niepojęte. Autystyczne dziecko", Warszawa 1995, s. 30.

[14] L. Wing, „Związek między zespołem Aspergera i autyzmem Kannera, [w:] U. Frith (red.), "Autyzm i zespół Aspergera", Warszawa 2005, s. 118.

[15] U. Frith, „Asperger i zespół Aspergera", [w:] U. Frith (red.), „Autyzm i zespół Aspergera", Warszawa 2005, s. 38.

[16] U. Frith, „Asperger i zespół Aspergera", [w:] U. Frith, „Autyzm i zespół Aspergera", Warszawa 2005, s.13.

[17] A. Maciarz, M. Biadasiewicz, „Dziecko autystyczne z zespołem Aspergera", Kraków 2005, s. 12.

[18] Tamże.

[19] E. Pisula, „Małe dziecko z autyzmem", Gdańsk 2005, s. 29.

[20] Tamże, s.32.

[21] A. Maciarz, M. Biadasiewicz, „Dziecko autystyczne z zespołem Aspergera", Kraków 2005, s.16 - 17.

[22] L. Bobkowicz - Lewartowska, „Autyzm dziecięcy, zagadnienia diagnozy i terapii", Kraków 2005, s. 57.

[23] Tamże, s. 58.

[24] Tamże, s.61.

[25] A. Maciarz, M. Biadasiewicz, „Dziecko autystyczne z zespołem Aspergera", Kraków 2005, s. 14.

[26] E. Pisula, „Małe dziecko z autyzmem", Gdańsk 2005, s. 44 - 47.

[27] L. Bobkowicz - Lewartowska, „Autyzm dziecięcy, zagadnienia diagnozy i terapii", Kraków 2005, s.64 - 67.

[28] E. Pisula, „Małe dziecko z autyzmem", Gdańsk 2005, s. 49.

[29] A. Maciarz, M. Biadasiewicz, „Dziecko autystyczne z zespołem Aspergera", Kraków 2005, s. 15.

[30] C. Delacato, „Dziwne, niepojęte. Autystyczne dziecko", Warszawa 1995, s. 90 - 91.

[31] Tamże, s. 101.

[32] Tamże, s. 103 - 104.

[33] Tamże, s. 107 - 109.

[34] Tamże, s. 109 - 110.

[35] Tamże, s. 111.

[36] Tamże, s. 113 - 116.

[37] Tamże, s. 116 - 117.

[38] Tamże, s. 117 - 118.

[39] Tamże, s.118.

[40] Tamże, s. 119 - 120.

[41] Tamże, s. 121.

[42] Tamże, s. 122 - 123.

[43] Tamże, s. 124 - 125.

[44] Tamże, s. 125 - 126.

[45] L. Bobkowicz - Lewartowska, „Autyzm dziecięcy, zagadnienia diagnozy i terapii", Kraków 2005, s. 21.

[46] Tamże, s. 21 - 22.

[47] Tamże, s. 22 - 24.

[48] Tamże, s. 24.

[49] Tamże, s. 42 - 43.

[50] Tamże, s. 43.

[51] Tamże, s. 43 - 45.

[52] Tamże, s. 45 - 46.

[53] E. Pisula, „Małe dziecko z autyzmem", Gdańsk 2005, s. 85.

[54] Tamże, s. 140 - 141.

[55] Tamże, s. 142.

[56] J. Błeszyński, „Uwarunkowania efektywnego oddziaływania terapeutycznego w pracy z osobami autystycznymi", [w:] J. Błeszyński (red.) „Terapie wspomagające rozwój osób z autyzmem", Kraków 2005, s. 13 - 15.

[57] J. Kozłowski, „Zastosowanie teorii uczenia się w terapii małych dzieci z autyzmem na przykładzie projektu wczesnej interwencji O. I. Lovaasa", [w:] D. Danielewicz, E. Pisula (red.) „Terapia i edukacja osób z autyzmem. Wybrane zagadnienia", Warszawa 2003, s. 49.

[58] P. Randall, J. Parker, "Autyzm. Jak pomóc rodzinie", Gdańsk 2004, s. 250 - 251.

[59] Źródło : internet - www.autyzmpomoc.org.pl/teoria_beh.htm.

[60] D. Danielewicz, E. Pisula „Terapia i edukacja osób z autyzmem" [w:] D. Danielewicz, E. Pisula (red.) „Terapia i edukacja osób z autyzmem. Wybrane zagadnienia", Warszawa 2003, s. 17.

[61] Źródło: Internet - www.autyzmpomoc.org.pl/teoria_beh.htm.

[62] Źródło: Internet - http://republika.pl/srda/autyzm.html.

[63] E. Żurawska - Seta, R. Seta, „Muzykoterapia w pracy z dzieckiem autystycznym" [w:] J. Błeszyński (red.) „Terapie wspomagające rozwój osób z autyzmem", Kraków 2005, s. 83 - 85.

[64] Źródło :Internet - www.edukacja.edux.pl/index.php?page=dzialy/publ/133/1 ,praca Małgorzaty Nowak.

[65] L. Bobkowicz - Lewartowska, „Autyzm dziecięcy, zagadnienia diagnozy i terapii", Kraków 2005, s. 98 - 99.

[66] Tamże, s. 99 - 100.

[67] Tamże, s. 100 - 103.

[68] E. Wegnerowska, „Metoda Felicie Affolter" [w:] J. Błeszyński (red.) „Terapie wspomagające rozwój osób z autyzmem", Kraków 2005, s. 165.

[69] Tamże, s. 168 - 169.

[70] M. Frąk, „Kilka refleksji na temat wspomaganej komunikacji" [w:] „Dziecko autystyczne" T.VIII/2, Warszawa 2000, s. 147 - 148.

[71] T. Gałkowski ,J. Kossewska (red.), „Autyzm wyzwaniem naszych czasów", Kraków 2004, s.148.

[72] M., Ch. Knill, „Program aktywności. Świadomość ciała, kontakt i komunikacja", Warszawa1997.

[73] J. Błeszyński, „Wykorzystanie metody Ruchu Rozwijającego w terapii dziecka z głębokimi deficytami rozwojowymi - autystycznego" [w:] J. Błeszyński (red.) „Wspomaganie rozwoju osób z autyzmem", Kraków 2004, s. 114.

[74] Tamże, s. 122- 123.

[75] Tamże, s. 110 - 111.

[76] D. Danielewicz, E. Pisula „Terapia i edukacja osób z autyzmem" [w:] D. Danielewicz, E. Pisula (red.) „Terapia i edukacja osób z autyzmem. Wybrane zagadnienia", Warszawa 2003, s. 16 - 17.

[77] Źródło: Internet - www.szkola.net/awans/download.php?type=doc.zip&id=2041&autor=2041.

[78] K. Wysocka, „Metoda Dobrego Startu w pracy z dziećmi autystycznymi" [w:] J. Błeszyński (red.) „Wspomaganie rozwoju osób z autyzmem", Kraków 2004, s. 134.

[79] Tamże, s. 138.

[80] M. Sekułowicz, „Wybrane metody usprawniania dzieci z autyzmem" [w:] D. Danielewicz, E. Pisula (red.) „Terapia i edukacja osób z autyzmem. Wybrane zagadnienia", Warszawa 2003, s. 78 - 79.

[81] Tamże, s. 80 - 82.

[82] Źródło: Internet - www.publikacje.edu.pl/publikacje.php?nr=778.

[83] W. Waclaw, U. Aldenrud, S. Ilstedt, „Dzieci z autyzmem i zespołem Aspergera. Praktyczne doświadczenia z codziennej pracy", Katowice 2000 .