_{................................................................. ..........................................................}

^{(Pieczęć szkoły) (miejsce i data)}

Wyrażam zgodę na przeprowadzenie w naszej Szkole we wrześniu 2011 r. przez ............................................................ studenta/kę ................ roku kierunku teologia Wydziału Teologicznego US nr albumu .................... praktyki pedagogiczno-katechetycz-nej. Obowiązki nauczyciela prowadzącego pełnić będzie ..................................................

_{............................................... .................................................}

^{(nauczyciel prowadzacy) (dyrektor szkoły)}