................................................ ………, dnia ................................

................................................

................................................

................................................

Powiatowy Inspektorat

Nadzoru Budowlanego w ……

ZGŁOSZENIE UŻYTKOWANIA

Zawiadamiam, że w dniu .................................................. przystępuję do użytkowania

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

^{(wymienić rodzaj i przeznaczenie obiektu budowlanego)}

w ..................................................... na nieruchomości przy ul. ................................................

Nr ................... Nr ewid gruntów ...........................

Roboty zostały wykonane na podstawie pozwolenia na budowę z dnia ........................

Nr ................................................ udzielonego przez ................................................................

.....................................................................................................................................................

^{(wymienić organ, który udzielił pozwolenia)}

w pełnym zakresie / w części obejmującej ^*)..............................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

^{(określić wykonaną część objętą pozwoleniem na budowę)}

w załączeniu: podpis zawiadamiającego:

...............................................................

............................................................... ...........................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

^*) niepotrzebne skreślić