Ostra duszność krtaniowa
DEFINICJA
Duszność jest to subiektywne odczucie chorego, określane jako brak tchu, powietrza, trudności w oddychaniu. Obiektywnie stan ten manifestuje się przyspieszonym i pogłębionym oddychaniem, z nasilonym udziałem pomocniczych mięśni oddechowych.
Zależnie od okoliczności wystąpienia rozróżnia się duszność wysiłkową i spoczynkową.
Skrajną postacią duszności jest asfiksja - ostra niewydolność oddechowa.
Niedrożność dróg oddechowych powyżej rozdwojenia tchawicy, której towarzyszy świst krtaniowy (stridor) wymaga natychmiastowego rozpoznania różnicowego z przyczynami pozakrtaniowymi duszności.
Obraz kliniczny I
Zaburzenia częstości oddechu
Ciężki przerywany oddech
Wciąganie mięśni międzyżebrowych nad i podmostkowych, oraz mos
sinica
potliwość
Widoczne przerażenie chorego, lęk
Obraz kliniczny II
Cisza osłuchowa
Stridor
świsty
rzężenia
chrypka
ból
Obraz kliniczny III
Tętno: przyspieszone, wolne lub nieregularne
Zimna, wilgotna skóra
Obrzęk policzków, języka, krtani, skóry
Objawy towarzyszące
Przyczyny
Zaburzenia rozwojowe
Urazy i ciała obce
Obrzęki
Guzy
Zapalenia
Niedowłady i porażenia
I. Zaburzenia rozwojowe
wrodzona wiotkość chrząstek krtani - stanowi 60 proc. zaburzeń rozwojowych i jest najczęstszą przyczyną zaporowej niewydolności oddechowej noworodków i niemowląt. Podczas wdechu wiotki szkielet chrzęstny krtani ulega zapadaniu się, co przejawia się świstem krtaniowym. Rokowanie jest pomyślne, ponieważ objawy ustępują zwykle samoistnie ok. 12.-16. mies. życia.
wrodzona płetwa krtaniowa- przejawia się bezdźwięcznym krzykiem dziecka przy różnym stopniu nasilenia stridoru wdechowo-wydechowego.
porażenie fałdów głosowych - u dzieci powstaje na skutek zmian chorobowych w obrębie CUN lub jest następstwem urazów jatrogennych (uraz okołoporodowy, uraz po intubacji);
torbiele krtani - powodują zmienne upośledzenie drożności dróg oddechowych, często zależne od pozycji ciała;
wrodzone zwężenie chrząstki pierścieniowatej - przejawia się świstem krtaniowym, który występuje od urodzenia.
guzy wrodzone - najczęściej są to naczyniaki i potworniaki.
II. URAZY KRTANI
Uraz krtani zamknięty - jest związany z urazem szyi lub urazem wielonarządowym. Przyczyną są wypadki komunikacyjne, pobicia, kontuzje przy pewnych rodzajach sportu (karate). Szkielet chrzęstny krtani może ulec uszkodzeniu na poziomie kości gnykowej, chrząstki tarczowatej i pierścieniowatej. O stopniu uszkodzenia decyduje nie tylko rodzaj i siła urazu, ale również uwapnienie chrząstek. Zwapniała chrząstka tarczowata u osób dorosłych jest mniej elastyczna i łatwiej ulega złamaniu. Następstwem tępego urazu w okolicę krtani może być krwiak podśluzówkowy, powstający niekiedy kilkanaście godzin po urazie.
Uraz krtani otwarty - jest wynikiem ran ciętych lub postrzałowych.
Oparzenia krtani - są rzadkim rodzajem urazu, powstają na skutek wziewania gazów drażniących bądź zachłyśnięcia się gorącym pokarmem lub substancją żrącą. Prowadzi to zwykle do odczynowego obrzęku błony śluzowej, rzadziej do martwicy sięgającej struktur chrzęstnych i następowo dawać może wtórne bliznowacenie, zwężające światło krtani.
Jatrogenne uszkodzenia krtani - mogą być powikłaniem po intubacji, szczególnie przedłużonej lub po nieprawidłowo wykonanej tracheotomii (skaleczenie chrząstki pierścieniowatej).
Skurcz krtani - to nagłe, odruchowe zamknięcie głośni, związane prawdopodobnie z niskim progiem odruchu obronnego krtani, następuje po gwałtownym kaszlu lub aspiracji ciała obcego. Może dojść do utraty przytomności, w czasie której skurcz ustępuje.
II. CIAŁA OBCE W KRTANI
III. OBRZĘKI KRTANI
Obrzęk zapalny - najczęściej umiejscawia się w obrębie nagłośni, fałdów nalewkowo-nagłośniowych i nalewek, u dzieci najbardziej podatna na obrzęk jest okolica podgłośniowa. Występuje w przebiegu zapalenia ochrzęstnej, ropnia nagłośni, ropnia okołomigdałkowego, w trakcie i po radioterapii, po oparzeniach.
Obrzęk niezapalny - jest objawem schorzenia ogólnoustrojowego - niewydolności serca, nerek, wątroby lub tarczycy.
Obrzęk alergiczny - powstaje jako reakcja na alergen doustny lub pozajelitowy, którym może być lek, pokarm lub jad owadów. Obrzęk naczynioruchowy Quinckego wynika z anafilaktycznego typu odpowiedzi alergicznej lub procesu pseudoalergicznego. Obrzęk alergiczny pojawia się nagle, ma skłonność do nawrotów, a szybkie narastanie duszności wymaga zastosowania kortykosteroidów i leków przeciwalergicznych.
IV. GUZY KRTANI
Nienowotworowe, np. polipy, amyloidoza
niezłośliwe: brodawczaki, gruczolaki, włókniaki
złośliwe: krtani i gardła dolnego, tchawicy lub naciekające krtań z sąsiedztwa, np. guzy przełyku, tarczycy
zmiany popromienne
V. ZAPALENIA
Ostre zapalenia wirusowe i bakteryjne
zapalenia swoiste (gruźlica, kiła, twardziel)
Epiglotitis
Acute epiglottis
Laryngitis funginosa
Acute laryngitis
Membranous laryngotracheobronchitis
Supraglottitis
VI. NIEDOWŁADY I PORAŻENIA
Pochodzenia ośrodkowego (bardzo rzadkie)
obwodowe, związane z uszkodzeniem nerwów zaopatrujących krtań - naciek lub ucisk z otoczenia, urazy jatrogenne, neuritis, urazy szyi
stany skurczowe krtani: tężec, tężyczka, wścieklizna, padaczka oraz psychogenne
VI. NIEDOWŁADY I PORAŻENIA
porażenie centralne -10 %
zaburzenia naczyniowe
stwardnienie rozsiane
porażenie opuszkowe
jamistość rdzenia
wiąd rdzenia (kiła)
zapalenia wirusowe CUN
Nowotwory cun
porażenia obwodowe - 90%
- urazy po operacji tarczycy, serca, dużych naczyñ, płuc
- naciekanie lub ucisk przez nowotwory płuc, tchawicy, śródpiersia, przełyku, tarczycy, przerzutowe wêzły chłonne szyi
- urazy ostre i tępe szyi
- choroby serca (powiększenie lewej komory, zapalenie osierdzia, pierwotne nadciśnienie płucne)
- tętniak aorty
- uchyłek przełyku
- czynniki zapalne (grypa, półpasiec, mononukleoza, błonica, gruźlica, sarkoidoza)
- czynniki degeneracyjne (cukrzyca, choroby krwi,
awitaminozy)
- czynniki toksyczne, leki (cytostatyki, streptomycyna,
ołów, arsen, chinina)
METODY DIAGNOSTYCZNE
Wywiad
oglądanie z zewnątrz
badanie palpacyjne
laryngoskopia pośrednia
laryngoskopia bezpośrednia (prosta, fibero)
Bronchoskopia
Stroboskopia, analiza spektograficzna głosu
Badanie fizykalne
Pośrednie
Laryngoskopia bezpośrednia sztywna
Laryngoskopia bezpośrednia giętka
Endoskopia
Bronchoskopia
Analiza głosu
Microlaryngoskopia
Badanie bakteriologiczne
Tlenowe
Baztlenowe
Grzyby
Badania obrazowe i dodatkowe
Zdjęcie RTG szyi AP i boczne
Fluoroskopia
Badanie kontrastowe połykania
laryngografia
TK
MRI
USG szyi
Spirometria (FEV1, PEF)
Morfologia pełna, CRP, gazometria
TERAPIA
Terapia - plan
Wiek chorego
Czas trwania
Powiązanie ze sposobem żywienia
Pozycja chorego
Obecność dodatkowych objawów: kaszel, aspiracja i inne
Jak wyglądają funkcje życiowe ABC's
Jak można przewozić chorego
Farmakoterapia
Sympathomimetyki
Krótko działające beta2-agoniści
długo działające beta2-agoniści
Methyloxantyny
Theophylline
Aminophylline
Antycholinergiki
Glucocorticosteroidy
Stabilizatory komórki tucznej
Anty leukotrieny
Antybiotyki
Antyhistaminiki
Leki przeciwkaszlowe
Mukolityki
Leki przeciwbólowe
Opiaty
Terapia cont.
Heimlick maneuver
Intubacja
Krikotomia
Tracheotomia
Lateralizacja
Resekcja laserowa
Cryochirurgia
Instrumentarium
INTUBACJA
Intubacja
Technika intubacji
KRIKOTOMIA
Widok krtani na wiązadło pierścienno-tarczowe.
1. Chrząstka tarczowata
2. Łuk chrząstki pierścieniowatej.
3. Wiązadło pierścienno-tarczowe (przetnij tutaj
Instrumentarium do krikotomii
Technika krikotomii
TRACHEOTOMIA
Definicja
“ przecięcie tchawicy celem poprawy wentylacji”
podział:
chirurgiczna
przezskórna
Wskazania
Niedrożność górnych dróg oddechowych
obrzęki, guzy, urazy
Niewydolność oddechowa
- Emphysema, Asthma
Chirurgiczne - wstęp do Laryngektomii
Choroby nerwowo-mięśniowe
Konieczność wspomagania oddychania (intubacja)
Przebieg
Cięcie skórne
Rozwarstwianie mięśni przedkrtaniowych
Podwiązanie węziny tarczycy
Otwarcie tchawicy
Wprowadzenie rurki trchetomijnej
Opatrunek
Przywiązanie rurki
Rurki tracheotomijne
Powikłania
Niedotlenienie
Pneumothorax
Vagal stimulation = bradycardia
Zwężenie tchawicy
Infekcje
Aspiracja
Krwotoki - erosja naczyń
Wypadnięcie kaniuli
Przetoka Trache - oesophagealna
Zakażenie tchawicy oskrzeli i śródpiersia
Owrzodzenia skóry i śluzówki
Zwężenia krtani i tchawicy
Blizna
Trudności w połykaniu
Zachłyśnięcia