ZGODA RODZICÓW /USTAWOWYCH OPIEKUNÓW/

NA UDZIAŁ DZIECKA W WYCIECZCE SZKOLNEJ

………………………, dnia ……………

………………………………..

(imię i nazwisko prawnego opiekuna dziecka)

………………………………..

(adres)

Oświadczam, iż wyrażam zgodę na udział mojego dziecka: …………………...

………………………………, ucznia klasy ………… w roku szkolnym 2010/2011,
w wycieczce do Warszawy (Muzeum Powstania Warszawskiego, Powązki, szlak Getta Warszawskiego) organizowanej przez I Liceum Ogólnokształcące
im. Adama Mickiewicza w Białymstoku (ul. Brukowa 2, 15-950 Białystok) w dniu
21 października 2010 r.

Zobowiązuję się partycypować w kosztach wycieczki na zasadach określonych przez organizatora oraz pokryć ewentualne szkody wyrządzone przez moje dziecko.

Wyrażam zgodę za samodzielny powrót do domu mojego dziecka (wycieczka kończy się koło godziny 19.00).

W przypadku konieczności, wyrażam zgodę na udzielenie pomocy medycznej, jednocześnie podaję kontakt telefoniczny: ………………………… .

………………………………

/podpis rodzica, prawnego opiekuna ucznia/

---