Borgis - Nowa Stomatologia 4/2000, s. 33-39

Piotr Wieczorek, Marcin Pochwalski, Andrzej Wojtowicz

Inżynieria tkankowa III.
Możliwości sterowania procesami regeneracji nerwów obwodowych – przegląd piśmiennictwa

Tissue engineering III. Opportunities of guided peripheral nerve regeneration – literature review

z Zakładu Chirurgii Stomatologicznej, Katedry Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Zakładu: dr hab. n. med. Andrzej Wojtowicz

Key words: tissue engineering, guided nerve regeneration

WSTĘP

Dynamiczny rozwój badań w zakresie technik i procedur neurochirurgicznych nastąpił w okresie II wojny światowej, w związku z olbrzymią liczbą obrażeń, przebiegających z uszkodzeniem nerwów obwodowych. Celem postępowania leczniczego jest odtworzenie ciągłości nerwu i jego funkcji. Możliwości leczenia chirurgicznego to: naprawa nerwu, przeszczep nerwu, przeniesienie z sąsiedztwa (transfer), przeszczep unerwionego mięśnia (np. w przypadku uszkodzenia nerwu twarzowego) oraz stworzenie kanału dla wrastających zakończeń nerwowych z wykorzystaniem materiałów auto- i allogennych np. żył, ścięgien czy rurek z kwasu poliglikolowego itp.

KLASYFIKACJA USZKODZEŃ OBWODOWYCH ZAKOŃCZEŃ NERWOWYCH

Najczęściej ulegają urazom w obrębie twarzy i jamy ustnej:

– nerw zębodołowy dolny,

– nerw językowy,

– nerw podoczodołowy,

– nerw twarzowy,

– nn. oko-ruchowe.

Przyczynami uszkodzeń tych nerwów są urazy zewnętrzne i jatrogenne. Uszkodzenie nerwu zębodołowego dolnego może towarzyszyć złamaniu żuchwy, ekstrakcji zębów mądrości, pogrążeniu implantu zębowego, leczeniu kanałowemu zębów trzonowych dolnych, cystektomii, usuwaniu guzów żuchwy, osteotomii trzonu żuchwy.

Nerw językowy, przebiegający wzdłuż okostnej na językowej powierzchni żuchwy, ulega urazom podczas zabiegu usuwania zębów mądrości, najczęściej gdy zachodzi konieczność odwarstwienia okostnej od strony językowej. Inne częste przyczyny jatrogennego uszkodzenia nerwu językowego to: iniekcje, sialodektomie, osteotomie. Nerw podoczodołowy najczęściej ulega uszkodzeniu przy urazach szczęki i osteotomii typu Le Fort I oraz podczas zabiegów chirurgicznych w obrębie oczodołu. Przyczynami porażenia nerwu twarzowego mogą być m.in.: infekcja wirusowa, urazy, niewłaściwie zaplanowane nacięcie powłok, operacje chirurgiczne na podstawie czaszki i śliniankach przyusznych. Porażenie nerwu VII winno być leczone możliwie najszybciej ze względu na zależną od czasu utratę funkcji mięśni mimicznych twarzy. Diagnoza uszkodzenia nerwu jest stosunkowo prosta. Uraz nerwu czuciowego objawia się drętwieniem, parestezjami i bólem w obszarze unerwienia najczęściej w przypadku wytworzenia się nerwiaka. Uszkodzenie nerwu ruchowego powoduje paraliż mięśni. Bardzo ważne w diagnostyce porażeń nerwów są obiektywne pomiary czucia i funkcji ruchowych nerwu, wykonywane tuż po urazie, a także w trakcie leczenia jako badanie kontrolne. Porażenia nerwu V i VII są przyczyną poważnych subiektywnych i obiektywnych zaburzeń funkcji i estetyki. Jatrogenne uszkodzenia bywają nierzadko podstawą spraw sądowych wytaczanych przeciw lekarzom. Również w związku z tym niezmiernie ważne jest szybkie podjęcie leczenia i prowadzenie szczegółowej dokumentacji.

W 1943 r. Seddon opisał 3 kliniczne postacie uszkodzeń nerwów (41):

– neuropraksja (neurapraxia),

– aksonotmeza (axonotmesis),

– neurotmeza (neurotmesis).

Neuropraksja cechuje się blokiem przewodnictwa nerwu. Histologicznie zaburzenia te charakteryzują się segmentową demielinizacją. Nie opisuje się uszkodzeń aksonu. Neuropraksja zwykle szybko ustępuje i nerw wraca do swej prawidłowej funkcji.

Aksonotmeza to uszkodzenie aksonu, objawy degeneracji nerwu ujawniają się dystalnie od miejsca uszkodzenia. Możliwe jest całko-wite samoistne przywrócenie funkcji pod warunkiem, że czas odnerwienia mięśnia nie przekracza 12 miesięcy. Umownie przyjmuje się rok za okres, po którym odnerwiony mięsień nie powraca do swej funkcji (27).

Neurotmeza to całkowite przecięcie nerwu. Nie jest możliwa samoistna regeneracja nerwu. Ten rodzaj urazu stanowi największe wyzwanie dla chirurgii rekonstrukcyjnej.

W 1951r. Sunderland rozszerzył klasyfikację dodając dwa stopnie uszkodzeń nerwów pomiędzy aksonotmezą i neurotmezą (46) (tab.1). III i IV stopień uszkodzenia nerwów wg Sunderlanda nie ma swojego odpowiednika w skali Seddona. I, II, III typ uszkodzeń nie wymaga leczenia chirurgicznego, IV i V typ powinien być leczony chirurgicznie poprzez naprawę nerwu lub jego przeszczepienie.

Tabela. 1. Klasyfikacja uszkodzenia nerwów (wg Seddona i modyfikacji Sunderlanda).

Stopień uszkodzenia	Regeneracja	Czas regeneracji	Leczenie chirurgiczne
I neuropraksja	całkowita	szybki, kilka dni do 12 tyg.	nie wymaga
II aksonotmeza	całkowita	wolny, 1 miesiąc	nie wymaga
III	możliwa	wolny, 1 miesiąc	nie wymaga lub neuroliza
IV	brak	brak regeneracji	naprawa nerwu, przeszczep
V neurotmeza	brak	brak regeneracji	j.w.

REGENERACJA NERWU PO URAZIE

W części proksymalnej nerwu w wyniku urazu dochodzi głównie do wzrostu aktywności procesów regeneracyjnych, natomiast w części dystalnej dominują procesy degeneracyjne. Część proksymalna ulega również degeneracji, lecz na ograniczonym obszarze i zależy to od dwóch czynników: rodzaju urazu oraz miejsca, w którym on zadziałał (odległość od ciała komórki nerwowej). Im silniejszy uraz i im bliżej komórki nerwowej, tym gorsze rokowanie (włącznie z obumarciem komórki nerwowej) (18, 39). Ostatnie badania dowodzą, iż śmierć komórki nerwowej może być związana z miejscowym wzrostem aktywności cytokin o działaniu katabolicznym (3). Badania prowadzone na zwierzętach dowodzą lepszej regeneracji nerwów u młodych osobników. Potwierdza to zależność procesów naprawczych od wieku i aktywności nerwowej uszkodzonych tkanek (40).

Już w 24 godziny po przecięciu nerwu rozpoczynają się procesy regeneracji. Każde włókno nerwowe tworzy na swoim końcu wiele małych włókienek, które przyczepiają się do blaszki podstawowej komórek Schwanna. Według Tinela nerw regeneruje się z szybkością 1 mm dziennie, natomiast według Seddona 1,5 ± 0,2 mm dziennie (7, 44).

Po przecięciu nerwów czuciowych w części dystalnej dochodzi do procesów zwyrodnieniowych, ponadto w receptorach czuciowych dochodzi do powstania zmian morfologicznych (14).

Badania nad powrotem czucia przeprowadzono na wolnych przeszczepach skóry (10,12). Regeneracja wówczas postępuje od części proksymalnej do dystalnej, co daje powrót czucia bólu, temperatury i dotyku (32). Przywrócenie tych funkcji może, w przypadku nerwu czuciowego, trwać nawet kilka lat. Mięsień po przecięciu nerwu ruchowego staje się niewrażliwy na reinerwację po około 12 miesiącach. Jest to prawdopodobnie związane z postępującym nieodwracalnym zwłóknieniem (50), a nie z morfologicznymi zmianami w końcowych płytkach motorycznych. Początkową reakcją płytki motorycznej na odnerwienie jest wytworzenie wielu receptorów acetylocholinowych wokół synapsy. Receptory te lokalizują się wzdłuż całej długości włókna nerwowego (17). W chwili gdy wzrastające proksymalne kikuty aksonów dotrą do tych receptorów, zanim nastąpi nieodwracalne zwłóknienie mięśni, powstają nowe synapsy, a funkcja powraca, choć nie w pełnym zakresie. Ze względu na fizjologiczne ograniczenia w przypadku uszkodzonego nerwu twarzowego, niezwykle istotne jest możliwe szybkie wdrożenie właściwego postępowania chirurgicznego, polegającego na przywróceniu ciągłości nerwu.

ROLA TKANKI ŁĄCZNEJ OTACZAJĄCEJ NERWY

Tkanka łączna towarzysząca nerwom pełni nie tylko rolę podpo-rową, ochronną oraz spajającą włókna nerwowe w pęczki, ale też tworzy swoiste środowisko, dla szeregu czynników wzrostowych i cytokin (m.in. BMP-6 białko morfogenetyczne kości), niezbędnych w procesie regeneracji i wrastania włókien nerwowych w różne tkanki np. efektorowe. Tkanka łączna "okrywa" składowe nerwów obwodowych (ryc.1) (36). Schemat przedstawia morfologiczne relacje tkanki łącznej w stosunku do włókien nerwowych. Każdy akson jest zamknięty bezpośrednio w cienkiej pochewce (śródnerwie, endoneurium), zwanej też tubą, zbudowanej z kolagenu typu I. Ta bardzo cienka warstwa zawiera nieliczne fibroblasty. Kolejną warstwę, pomiędzy pochewkami (onerwie, perineurium) tworzy luźna struktura zbudowana z kolagenu i innych składników macierzy pozakomórkowej. Wreszcie najbardziej zewnętrzną warstwą tkanki łącznej (nanerwie, epineurium) stanowią skoncentrowane włókna kolagenu typu I z licznymi fibroblastami (43). Uraz epineurium powoduje aktywację procesów naprawczych (gojenia rany), z początkową fazą naciekania komórkami zapalenia (neutrofile i makrofagi), które produkują TGFβ. Fibroblasty epineuronalne odpowiadają na TGFβ proliferacją i syntezę prokolagenu typu I, co w efekcie prowadzi do powstania blizny składającej się głównie z kolagenu typu I w obrębie tkanki nerwowej (38).

Ryc. 1. Klasyczne zespolenie nerw-przeszczep.

Nerwiaki pourazowe (Neuroma)

Uszkodzony nerw goi się poprzez regenerację aksonu. Jak już wspomniano fibroblasty pochodzące z najbardziej zewnętrznej warstwy pochewki nerwu (epineurium), reagują na uraz produkcją zwiększonej ilości kolagenu typu I. Synteza ta bywa na tyle intensywna, iż może spowodować zahamowanie skutecznej odnowy ciągłości aksonu w skutek wrastania pomiędzy jego uszkodzone fragmenty. Mimo to "wzrost" aksonu postępuje i w efekcie zostaje on wmieszany w bliznę kolagenową, tworząc nerwiaka pourazowego (neuroma)(37). Ta zdezorganizowana mieszanina włókien kolagenowych i włókna nerwowego (aksonu), występująca w formie guza, jest przyczyną silnych dolegliwości bólowych odczuwanych przez chorego, a jednocześnie przyczyną zahamowania odbudowy ciągłości i funkcji nerwu.

Postępowanie lecznicze polega wówczas na doszczętnej resekcji zmienionego odcinka nerwu wraz z guzem z równoczesną rekonstrukcją anatomicznej ciągłości nerwu np. przeszczepem (nerve graft). Z kolei regenerujące się włókna nerwowe w kontakcie z przeszczepem, nie wytwarzają nerwiaka i przeważnie skutecznie przerastają przeszczep dochodząc do dystalnej części nerwu. Jeżeli przeszczepienie nerwu nie jest możliwe, preferuje się wycięcie nerwiaka z następowym przemieszczeniem proksymalnego kikuta nerwu w obręb mięśni lub głęboko w tkanki miękkie. Postępowanie takie, zapobiega powstaniu nerwiaka, jednak odbywa się to kosztem odnowy funkcji nerwu. Czasem stosuje się przemieszczenie sąsiednich nerwów (nerv transfer) do dystalnego kikuta przerwanego nerwu, co pozwala na częściowe przywrócenie funkcji (13) .

ROZWÓJ TECHNIK CHIRURGICZNYCH

Dwa najistotniejsze osiągnięcia w neurochirurgii to studia anatomiczne Sunderlanda (47) oraz metody naprawy chirurgicznej nerwów bez napięcia tkanek zaproponowane przez Highet i Sandersa (20), a spopularyzowane przez Millesi (34). Pierwsze autogenne przeszczepy fragmentów nerwów wykonywano w 1870 roku, później zostały one upowszechnione przez Seddona w 1940 r. i 1950 r. (42) (ryc. 2). Langley i Anderson (22) na początku XX wieku, wprowadzili pojęcie przemieszczania nerwu (nerv transfer), jako alternatywę dla długich przeszczepów. To przemieszczanie nerwów (neurotyzacja) dało np. podstawę technikom przemieszczania nerwu podjęzykowego do nerwu twarzowego.

Ryc. 2. Morfologiczne relacje tkanki łącznej w stosunku do włókien nerwowych.

Podstawową metodą naprawy uszkodzeń nerwów jest szycie epineuronalne czyli takie, w którym szwy zakładane są jedynie na zewnętrzną pochewkę nerwu (nanerwie, epineurium) (24). Preferowane są nylonowe mikronici 9-0,10-0 (16). Początkowo stosuje się szew 8-0 na epineurium jako zbliżający (stabilizujący kikuty), który następnie usuwa się po zakończeniu szycia nićmi 9-0, 10-0. Nici 8-0 służą także do wstępnej oceny napięcia tkanek naprawianego nerwu. Preferuje się szwy węzełkowe. Rekonstrukcja, a także gojenie, winny przebiegać bez napięcia nerwu, oraz bez napięcia tkanek otaczających nerw. Przebadano wpływ występowania napięcia tkanek przy zabiegach naprawczych nerwów. Wyniki wskazują na to, iż wydłużenie nerwu o 15% powoduje spadek przepływu krwi przez napięte tkanki o 78% (20). Ma to oczywiste skutki kliniczne. Z drugiej strony, z punktu widzenia osiągnięcia powrotu funkcji nerwu, bezpośrednia, pierwotna naprawa nerwu jest lepsza od naprawy z wykorzystaniem przeszczepu. Istnieją prace opisujące wykorzystanie kleju fibrynowego. Jednak postępowanie takie niesie za sobą ryzyko przeniesienia chorób zakaźnych (33).

Opisano także kilka technik naprawy uszkodzonych nerwów przy pomocy lasera (21). Wiąże się z tym jednak ryzyko przegrzania tkanek, jak również możliwość powikłania w postaci rozejścia się rany. Lasery średniej mocy zmniejszają uraz termiczny nerwu, nie zapewniają jednak właściwej odporności na rozciąganie, natomiast lasery wysokiej mocy zmniejszają prawdopodobieństwo rozejścia się rany powodując jednocześnie niekorzystną termokoagulację włókien nerwowych.

Kolejnym etapem doskonalenia technik chirurgicznego przywracania ciągłości nerwów było skonstruowanie specjalnych przewodów (tub) litych i siatkowych (przepuszczalnych), silikonowych, kolagenowych, oraz wytwarzanych z kwasu poliglikolowego (PGA), które wykorzystuje się jako osłonę zszytych części nerwu (ryc. 3, 4). Pomimo istnienia bezsprzecznych teoretycznych korzyści ich użycia, nie potwierdzono tego ani w badaniach ekspertmentalnych ani też po wykorzystaniu tej metodologii u ludzi. Nie udowodniono także przewagi technik z użyciem materiałów wszczepialnych nad klasyczną techniką szycia epineurium z przeszczepieniem nerwu. (14, 49). Być może tuby te już wkrótce znajdą zastosowanie jako nośniki zawierające czynniki wzrostu nerwów, wspomagających ich regenerację (15).

Ryc. 3. Zespolenie nerwu z zastosowaniem siatkowatej (przepuszczalnej) osłonki z kwasu poliglikolowego lub z kolagenu procesowanego.

Ryc. 4. Zespolenie nerwu z zastosowaniem litej osłonki z kwasu poliglikolowego.

POSTĘPY W NEUROLOGII I NEUROBIOLOGII

Wiedza o molekularnych mechanizmach regeneracji nerwów, roli cytokin, czynników wzrostowych dla nerwów oraz ich źródeł nie jest poznana i określona. W przebiegu procesów degeneracyjnych włókien mięśniowych oraz w fizjologicznej, "wallerowskiej" regeneracji nerwów istotna wydaje się rola czynników wzrostowych/cytokin oraz funkcja tkanki łącznej otaczającej nerwy. Neurobiolodzy opisali biologię neuronu, zdolności regeneracyjne włókien nerwowych, interakcje akson - osłonka Schwanna, transport cyto- plazmatyczny (aksoplazmatyczny), fizjologię receptorów (4, 11, 26, 50) oraz działanie płytki motorycznej. Zjawisko zwyrodnienia dystalnego kikuta nerwowego opisane przez Wallera w 1850 roku pozwoliło na zdefiniowanie niektórych mechanizmów molekularnych regulujących te procesy. Wyizolowano gen 4 w chromosomie myszy, odpowiedzialny za opóźnienie pojawienia się zmian zwyrodnieniowych w uszkodzonym nerwie do ponad 2 tygodni (25). Badania w tym kierunku mogłyby w przyszłości poprawić skuteczność leczenia urazów nerwów poprzez spowolnienie procesów degeneracyjnych w kikutach nerwów. Powrót funkcji motorycznych po urazie nerwu ruchowego zależy od postępu zachodzących zmian w odnerwionych mięśniach. Mięśnie poprzecznie prążkowane ssaków mogą stracić 90% przekroju poprzecznego bez utraty liczby włókien. Atrofia rozpoczyna się już w tydzień po odnerwieniu i postępuje przez kilka lat. Biopsja mięśni odnerwionych po 3 latach po urazie ujawnia znaczną atrofię i brak spoistości włókien mięśniowych (48).

Udowodniono skuteczne wspomaganie odnowy neuromięśniowej przez leupeptynę (1). Na podstawie badań prowadzonych u myszy mdx z niedoborem dystrofiny (model ludzkiej degeneracji mięśniowo-nerwowej Duchenna) stwierdzono, że iniekcje domięśniowe leupeptyny hamują postępującą degenerację mięśniowo-nerwową (2). Harding i wsp. 1999 stwierdzili również stabilizujący efekt leupeptyny na połączenie nerwowo-mięśniowe w doświadczalnym paraliżu kończyn (19); Wingerzanh i Ochsw 1997 r. z kolei stwierdzili hamowanie apoptozy miocytów i komórek mięśnia sercowego przez leupeptynę (52). Dowiedziono również korzystny wpływ wielu czynników wzrostu na regenerację nerwów: np. IGF (insulin-like growth factor, insulinopodobny czynnik wzrostu) znacznie usprawnia procesy regeneracyjne, FGF (fibroblast growth factor, czynnik wzrostu dla fibroblastów) zwiększa długość zregenerowanego nerwu (23). NGF (nerv growth factor, czynnik wzrostu dla nerwów) i kwas hialuronowy również wpływają korzystnie na regenerację nerwów (51).

POSTĘPOWANIE LECZNICZE W PRZYPADKU USZKODZENIA NERWÓW

Postępowanie lecznicze w przypadku przerwania nerwu z ubytkiem polega na wykonaniu przeszczepu lub przemieszczeniu innego nerwu z sąsiedztwa na stałe bądź tymczasowo. Standardowa procedura obejmuje uzupełnienie ubytku autogennym przeszczepem nerwu (ryc. 2). Wybór nerwu zależy od stosunku ilości tkanki łącznej towarzyszącej do ilości tkanki nerwowej w obrębie danego nerwu. Im mniej jest luźnej tkanki łącznej, tym lepsze rokowanie dla przeszczepu nerwu.

Nerwy skórne, górnej kończyny (nerw przedramienny przyśrodkowy i nerw przedramienny boczny) posiadają korzystny, opisany powyżej, stosunek tkanek łącznej i nerwowej i dlatego często wykorzystuje się je w celach przeszczepiania.

Doświadczalnie wykazano, iż powodzenie przeszczepu zależy w dużej mierze od stopnia ukrwienia podłoża. Rewaskularyzacja przeszczepionego fragmentu nerwu rozpoczyna się ok. 3 dni, a udrożnienie własnych naczyń nerwu dokonuje się po ok. 8-10 dniach. Duże wolne fragmenty nerwów np. nerwu łokciowego lub strzałkowego ulegają martwicy w centralnej ich części. Można je wykorzystać przeszczepiając łacznie z szypułą naczyniową.

Jak wspomniano uprzednio, nerwy regenerują wzdłuż różnych kanałów łączących kikuty. Autogenne tuby (rurki) takie jak żyły (6) i wyścielone śródbłonkiem pseudopochewki (30) stosowano jako bioresorbowalne kanały dla nerwów (ryc. 5) (8, 9, 45). Crawley opisuje użycie tuby z kwasu PGA (poliglikolowego) w przypadku uszkodzenia n. zębodołowego dolnego. Zabieg przeprowadzono 16 miesięcy od wystąpienia porażenia nerwu. 51-letnia pacjetka, po ekstrakcji dolnego zęba mądrości skarżyła się na brak czucia w obszarze zaopatrywanym przez nerw zębodołowy dolny oraz na występowanie silnych dolegliwości bólowych twarzy. Po odsłonięciu kanału żuchwy stwierdzono uszkodzenie nerwu na przebiegu 25 mm. Do poszerzonego frezem kanału żuchwy wprowadzono odpowiednio wyprofilowaną tubę z PGA, wszywając do niej oba końce uszkodzonego nerwu. Wyniki zabiegu Crawley opisuje jako pozytywne: po kilku dniach zaobserwowano całkowite zniesienie dolegliwości bólowych, a po 2 latach pacjentka odczuwała znaczną poprawę w zakresie czucia bólu, dotyku i temperatury (9). Zastosowanie przeszczepów żył dowiodło korzystny doświadczalnie i klinicznie wpływ na regenerację nerwów. Próby odtworzenia ludzkich nerwów palcowych dowiodły skuteczności w naprawianiu ubytków ciągłości nerwów do 3 cm długości (8, 29).

Cechy idealnego kanału (tuby) dla nerwów to:

– Dostępność

– Biodegradacja

– Niska antygenowość

– Nietoksyczność

Takie kanały powinny podlegać szybkiej rewaskularyzacji, ich powierzchnia powinna być porowata, by umożliwić skuteczny transport tlenu. Istnienie otaczającej wolnoresorbującej się struktury może być przyczyną niekorzystnego ucisku na nerw. To właśnie stanowi główny problem w przypadku zastosowania rurek silikonowych jako "prowadnic" dla regenerujących się nerwów (31). Kilku niezależnych naukowców wykazało postępowanie regeneracji przerwanych nerwów na odcinku do 3 cm, przez zastosowanie kanałów wykonanych z materiałów bioresorbowalnych takich jak Vicryl (35), Maxon (28), Dexon (29). Osiągnięta regeneracja okazała się być porównywalna z uzyskiwaną drogą przeszczepienia nerwu.

Oczekuje się, iż wprowadzenie nowoczesnej mikrochirurgii (coraz cieńsze nici, mikroskopy operacyjne, mikronarzędzia) oraz obecnie stosowane standardowo szycie epineuronalne i naprawa wielowarstwowa pochewek nerwowych, pozwoli na odnowę właściwych połączeń czuciowych i ruchowych. Kanał nerwu (rurka) z kontrolowaną przerwą między kikutami nerwu otacza je, a jednocześnie umożliwia procesy usprawniające regenerację nerwów. Ostatnie wyniki badań wskazują na to, iż umieszczanie krótkich odcinków nerwów w obrębie syntetycznej tuby (rurki) wspomaga odnowę nerwów (15). Degenerujące fragmenty nerwów mogą być źródłem uwalniającym białka stymulujące procesy regeneracyjne. Podobieństwo błony podstawnej między komórkami Schwanna oraz miocytami zachęciło do badań nad możliwością wykorzystania liofilizowanych mięśni w odtwarzaniu ciągłości nerwów. Niewielkie ubytki ciągłości nerwu mogą być odtwarzane mięśniem lub przeszczepem nerwowym (5).

PODSUMOWANIE

Problematyka związana z możliwością sterowania procesami regeneracyjnymi tkanek staje się istotna z uwagi na rosnącą liczbę urazów. Wyniki prowadzonych badań wskazały chirurgom kierunki i możliwości wykorzystania sterowanej regeneracji tkanki łącznej. O ile procesy te są stosunkowo łatwe do osiągnięcia, to w przypadku tkanki nerwowej regeneracja przebiega w bardzo ograniczonym zakresie. Odnerwione tkanki i narządy zanikają. W przypadku uszkodzeń nerwów w obrębie twarzy dochodzi do zaniku mięśni, deformacji twarzy, zaburzeń mowy, czucia i in. Jatrogenne przyczyny urazów nerwów nie są rzadkością, jednoznaczne postępowanie w przypadku takich uszkodzeń nerwów nie jest ustalone. W świetle literatury można stwierdzić, iż podstawowym działaniem jest możliwie szybkie przywrócenie ciągłości nerwów i towarzyszącej tkanki łącznej oraz mechanoterapia nerwowo-mięśniowa. Zastosowanie syntetycznych neurotub-przewodników dla wrastających nerwów hamuje bliznowacenie miejsca zrostu fragmentów nerwu. Nadzieje na przyszłość wydają się być pokładane w czynnikach antyapoptotycznych hamujących degradację komórek nerwowych oraz w neurotropowych czynnikach wzrostowych stymulujących procesy regeneracji nerwów i aktywujących ich przewodnictwo.

Piśmiennictwo

1. Badalamente M.A. et al.: Neuropmuscular recovery after peripheral nerve repair: Effects of an orally-administrated peptide in aprimate model. J. Reconstr. Microsurg. 1995, 11: 429-437. 2. Badalamente M.A. Stracher A.: Delay of muscle degeneration and necrosis in mdx mice by calpain inhibition. Muscle & Nerve. 23(1):106-11, 2000 Jan. 3. Baranowski A.P. et al.: Substance P in cutaneous primary sensory neurons-a comparison of models of nerve injury that allow varying degrees of regeneration. Neuroscience 1993: 55: 1025-1036. 4. Bunge R.P. Bunge MB.: Evidence that contact with connective tissue matrix is required for normal interaction between Schwann cells and nerve fibers. J Cell Biol 1978, 78:943-950. 5. Chen L.E. et al.: Denaturated muscle as a nerve conduit: A functional, morphologic, and electrophysiologic evaluation. J. Reconstr Microsurg. 1994, 10: 137-144. 6. Chiu DTE, et al.: Autogenous vein graft as a conduit for nerve regeneration. Surgery 1982, 91: 226-233. 7. Clark D.: Jules Tinel and Tinel's sign. Clin. Plast. Surg 1983, 10:627-628. 8. Collin W. Donoff R.B.: Nerve regeneration across collagen tubes. J. Dent. Res. 1984, 63:987-993. 9. Crawley W.A. Dellon A.L.: Inferior alveolar nerve reconstruction with a polyglycolic acid bioabsorbabale nerve conduit. Plast Reconstr. Surg. 1992, 90: 300-302. 10. Davis L.: The return of sensation to transplanted skin. Surg. Gynecol. Obstet. 1934, 59: 533-543. 11. DeLeon M.,et al.: Identification of transcriptionally regulated genes after sciatic nerve injury. J Neurosci Res 1991, 29:437-448. 12. Dellon AL.: Sensory recovery in replanted digits and transplanted toes. A. review. J. Reconstr . Microsurg. 1986, 2:123-129. 13. Dellon A.L., et al.: Implantation of sensory nerve into muscle: Preliminary, clinical and experimental observations on neuroma formation Ann Plast. Surg. 1984, 12:30-40. 14. Dellon Al., Witebsky FG.: The denervated Meissner corpuscle. A sequential histologic study following nerve division in the Rhesus monkey. Plast Reconstr. surg. 1975, 56:182-193. 15. Francel P.C. et al.: Enhancing nerve regeneration across a silicone tube conduit using interposed short-segment nerve grafts. J. Neurosurg 1997, 87: 887-892. 16. Giddens G.E. et al.: Primary nerve repair: Strength of repair with different gauges of nylon suture material. J. Hand Surg. (Br) 1989, 14(B): 301-302. 17. Gorio A. Carmignoto G.: Reformmation, maturation and stabilization of neuromuscular junctions in peripheral nerve regeneration. In: Gorio A, Millesi H, Mingrino S (eds). Posttraumatic Peripheral Nerve Regeneration. New York: Raven Press, 1981: 481-492. 18. Graeber M.B., Mehraein P.: Synaptic stripping in the human facial nerve nucleus. Acta Neuropathol., 1993; 86:179-181. 19. Harding D.I. et al.: Stabilizing neuromuscular contacts reduces motoneuron death caused by paralysis of muscles in neonatal rats.Neuroscience. 93 (3): 1141-6, 1999. 20. Highet W.B., Sanders FK.: The effects of stretching nerves after suture. Br. J. Surg. 1943, 30: 355-369. 21. Korff M. et al.: An investigationof the potential for laser nerve welding. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1992, 106:3455-350. 22. Langley J.N., Anderson H.K.: The union of different kinds of nerve fibers, J. Physiol. 1904, 31:365-391. 23. Laquerriere A. et al.: Effect of basic fibroblast growth factor and alpha-melanocytic stimulating hormone on nerve regeneration through a collagen channel. Microsurgery 1994, 15:203-210. 24. Levithal R.: Comparison of fascicular, interfascicular and epineurial suture techniques in the repair of simple nerve lacerations. J. Nerosurg. 1977, 47:744-750. 25. Lyon M.F. et al.: A gene affecting Walerian degeneration maps distally on mouse chromosome 4. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 1993, 90: 9217-9220. 26. Mackel R. et al.: Reinnervation of mechanoreceptors in the human glabrous skin following peripheral nerve repair. Brain Res 1983, 268:49-53. 27. Mackinon S.E., Dellon A.L.: Surgery of the Peripheral Nerve. New York: Thieme, 1988, 28. Mackinnon S.E., Dellon A.L.: A study of nerve regeneration across synthetic (Maxon) and biologic (collagen) nerve conduits for nerve gaps up to 5 cm in the primate. J. Reconstr. Microsurg. 1990, 6: 117-121. 29. Mackinnon S.E., Dellon A.L.: Clinical nerve reconstruction with a bioabsorbable polyglycolic acid tube. Plast. Reconstr. Surg. 1990, 85:419-425. 30. Mackinnon S.E. et al.: Comparison of regeneration across a sural nerve graft and a vascularized pseudoseath. J. Hand. Surg. (Am) 1988, 13(A):935-942. 31. Mackinnon S.E. et al.: A primate model for chronic nerve compression. J. Reconstr. Microsurg. 1985, 1:185-194. 32. Mannerfelt L.: Evaluation of functional sensation of skin grafts in the hand area. Br. J. Plast. Surg. 1962, 15:136-154. 33. Medders G, et al.: Effects of fibrin glue on rat facial nerve regeneration. Otolaryngol. Head Neck. Surg. 1989,100;106-109. 34. Millesi H.: Healing of nerves. Clin. Plast. Surg. 1977;4:459-473. 35. Molander H, et al.: Regeneration of peripheral nerve through a polyglactin tube. Muscle Nerve 1982, 5:54-59. 36. Nath R.K, et al.: Spatial pattern of type 1 collagen expression in injured peripheral nerve. J. Neurosurg. 1982, 10: 268-276. 37. Petropoulos P.C, Stefanko S.: Experimental studies of posttraumatic neuroma under various experimental conditions. J. Surg. Res. 1961, 1:235-241. 38. Rufer M. et al.: Presence and regulation of transforming growth factor beta mRna and protein in the normal and lesioned rat sciatic nerve. J. Neurosci. Res. 1994, 39: 412-423. 39. Schoen S.W, et al.: 5'- nucleotidase immunoreactivity of perineural microglia responding to facial nerve axotomy. Glia 1992, 6:314-317. 40. Schmalbruch H.: The effect of peripheral nerve injury on immature motor and sensory neurons and on muscle fibers. Rev. Neurol. 1988, 144:721-729. 41. Seddon H.J.: Surgical disorders of the peripheral nerves. New York: Churchill-Livigstone, 1975. 42. Seddon H.J.: The use of autogenous grafts for the repair of large gaps in peripheral nerves. Br. J. Surg. 1947, 35:151-156. 43. Siironen J. et al.: Collagen type I and III and fibronectin expression after transection of peripheral nerve: Reinnervation compared to denervation. Lab. Invest 1992, 67:80-87. 44. Smith B.H, Komblith P.L.: Axonoplasmic transport and neurological surgery. Neurosurgery 1982,10:268-276. 45. Spector J.G., Derby A.: Facial nerve regeneration through semipermeable chambers in the rabbit. Laryngoscope 1992, 102: 784-796. 46. Sunderland S.: Nerve injuries and their repair. New York Churchill-Livigstone, 1991. 47. Sunderland S.: Nerves and Nerve Injuries. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1978. 48. Sunderland S., Ray L.J.: Denervation changes in mammalian stiated muscle. J. Neurol. Neurosurg Psychiatry 1950, 13: 156-165. 49. Szal G.J. Miller T.: Surgical repair of facial nerve branches: An analysis of differenrt sheating and suturing techniquess. Acta. Otolaryngol. (Stockh) 1975, 101: 160-165. 50. Tews D.S. et al.: Morphology of experimentally denervated and reinnervated rat facial muscle. Histochemical and histological findings. Euro. Arch. Otorhinolaryngol. 1994, 251:36-40. 51. Whitworth I.H. et al.: Nerve growth factor enhances nerve regeneration through fibronectin grafts. J. Hand. Surg. (Br) 1996, 21 (B):514-522. 52.Wingertzahn M.A.: Ochs R.S. Calcium mediated proteolysis enhances calcium release in skinned L6 myotubes. Receptors & Signal Transduction. 7(4):221-30, 1977

Nowa Stomatologia 4/2000