OSTEOPOROZA

OSTEOPOROZA - to układowa choroba szkieletu charakteryzująca się zmniejszoną masą kostną, upośledzoną mikroarchitekturą tkanki kostnej i zwiększoną jej łamliwością (def WHO 1994)

• Osteoporoza – to uogólniona choroba układu kostnego, charakteryzująca się obniżeniem wytrzymałości kości, co prowadzi do zwiększonego ryzyka złamań oraz występowania złamań

• Wytrzymałość kości - pochodna gęstości i jakości tkanki kostnej

OSTEOPOROZA PROBLEM SPOLECZNY

• Złamania wynikające ze zwiększonej łamliwości kości - główna przyczyna śmiertelności osób starszych

• Przyczyniają się do wzrostów wydatków na leczenie złamań oraz ich następstw

• W następnych 50 latach nastąpi przynajmniej dwukrotny wzrost częstotliwości zlamań osteoporotycznych (koszty leczenia)

BUDOWA KOŚCI

• Okostna

• Kanały Haversa

• Tkanka kostna zbita

• Tkanka kostna gąbczasta

• Osteocyty

• Szpik kostny

SZCZYTOWA MASA KOSTNA

• W okresie wzrastania przeważają procesy kościotworzenia - do osiągnięcia szczytowej masy kostne

• Po osiągnięciu szczytowej kostnej ustala się stan równowagi między tymi procesami

• Później dominują procesy resorpcji kości - utrata masy kostnej

OSTEOPOROZA - WIEK PODESZŁY

• choroba cywilizacyjna - dotyczy 10% populacji

• Życiowe ryzyko złamania osteoporotycznego dla kobiet wynosi 46,4%

• 1 na 3 kobiety po menopauzie choruje na osteoporozę

• Życiowe ryzyko złamania osteoporotycznego dla mężczyzno wynosi 22,4%

• U chorych na osteoporozę do złamania dochodzi w wyniku niewielkiego urazu niskoenergetycznego

• Spowodowane jest to: kruchością i łamliwością kości

CZYNNIKI RYZYKA ZŁAMANIA OSTEOPOROTYCZNEFO

• przebyte złamania kostne

• złamania kostne u krewnych I stopnia

• palenie tytoniu

• niska masa ciała

• płeć żeńska

• niedobór estrogenów (manopauza przed 45r.ż.)

• rasa biała

• zaawansowany wiek

• niskie spożycie wapnia

• alkoholizm

• mała aktywność fizyczna

• powtarzające się upadki

• zły stan zdrowia ogólny

RÓŻNICOWANIE ZŁAMAŃ KOSTNYCH

• osteoporotyczne

• nieosteoporotyczne

  • urazowe

  • inne choroby metaboliczne kości: osteomalacja

  • procesy nowotworowe: przerzuty

OSTEOPOROZA OBJAWY KLINICZNE

• Brak objawów aż do wystąpienia pierwszego złamania (66% złamań trzonów kręgów jest bezobjawowe)

• Złamania kostne (kręgosłup, biodro, przedramię, żebra)

• Ubytek wzrostu (zmniejszenie się wysokości poszczególnych kręgów, spłaszczenie - kształt klina)

• Zwiększona kifoza piersiowa (tzw. wdowi garb)

• Bóle i bolesność kości

• Zcieńczenie beleczek kostnych

• Kręgi „rybie”

• Złamania klinowe kręgów

• Złamania kompresyjne kręgów

OSTEOPOROZA - DENSYTOMETRYCZNE KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE WG WHO

• rozpoznanie

• T - score (wskaźnik T)

• > -1,0 NORMA (prawidłowa masa kostna)

• -1,0 do 2,5 – OSTEOPENIA

• < -2,5 – OSTEOPOROZA

• < -2,5 + złamania – OSTEOPOROZA ZAAWANSOWANA

Badania diagnostyczne

• Poziom wapnia we krwi

• Poziom fosforu we krwi

• Poziom fosfatazy zasadowej we krwi (białko o aktywności enzymatycznej – bierze udział w przemianie fosforanów)

PODZIAŁ OSTEOPOROZY

• Osteoporoza pierwotna:

  • Osteoporoza - idiopatyczna

• Osteoporoza inwolucyjna:

  • Typ I – osteoporoza pomenopauzalna

  • Typ II – starcza (niedobór wapnia, zmniejszenie witaminy D, po 70 r.ż.)

• Osteoporoza wtórna (w wyniku chorób)

LECZENIE OSTEOPOROZY - FARMAKOLOGIA

• biosfosfoniany

• SERM (selektywne modulatory receptora estrogenowego)

• Estrogeny

• Kalcytonina

• Witamina D

• Sole strontu

ZŁAMANIA W OSTEOPOROZIE

• złamania kręgosłupa

• złamania dalszego końca kości promieniowej

• złamania bliższego końca kości udowej

• złamania bliższego końca kości ramiennej

• złamania żeber

ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA

• Ryzyko złamania wzrasta z wiekiem

• na 1000 osób złamań kręgosłupa doznaje rocznie 1,45 kobiet i 0,73 mężczyzn po 50 r.ż., u co czwartej kobiety, a po 85 r.ż, u co drugiej

• 50% upadek, uraz, dźwignięcie, u pozostałych nie było od razu – podczas czynności dnia codziennego

• 70% złamań bezobjawowo (złamanie bezobjawowe pojawia się powoli, złamanie nagle powoduje ostry ból).

PRZYCZYNY ZŁAMAŃ KRĘGOSŁUPA

• wiek 65 lat

• przebyte złamanie przed 50 rokiem życia

• przebyte złamania szyjki kości udowej w wywiadzie rodzinnym (u matki pow. 50 r.ż.)

• waga ciała < 50kg

• uzależnienie od nikotyny

• niedobór wapnia i witaminy D3

• mała aktywność fizyczna

• częste upadki

ROZPOZNANIE ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA

• badanie fizykalne: miejscowa bolesność uciskowa, wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych

• podstawa rozpoznania - badanie RTG

• badania krwi i moczu. badania gospodarki mineralnej

• pomiar wzrostu (jeden złamany krąg daje średnio obniżenie o 2,1cm)

• złamanie kręgosłupa może być objawem innych chorób (nowotwór lub przerzut)

OBJAWY ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA

• bole pleców

• obniżenie wzrostu

• pogłębiona kifoza piersiowa (wdowi garb – nasilona kifoza piersiowa po złamaniach kompresyjnych trzonów kręgów piersiowych) – zmniejszona ruchomość klatki piersiowej, zmniejszona wydolność układu krążeniowo – oddechowego, pojemność życiowa płuc, pasaż jelitowy)

• deformacja sylwetki – nadmierna kifoza w odcinku Th, kompensacyjne pogłębienie lordozy w odc. C i L, nadmierne przodopochylenie miednicy, przykurcz w stawach biodrowych, mniejsza możliwość lokomocji, ryzyko upadków, złamań.

ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA NA TLE OSTEOPOROZY:

• złamania te nie ulegają przemieszczeniu - stabilne

• nie grożą powikłaniami neurologicznymi

• zawsze się zrastają

• wszystkie złamania kręgosłupa - złamania kompresyjne

OKRESY ZACHOWAWCZEGO LECZENIA ZŁAMAŃ:

• standardowe leczenie złamań kręgosłupa na tle osteoporozy - leczenie zachowawcze

• Obejmuje 3 okresy:

  • 1. Okres ostry (3 tygodnie)

  • 2. Okres złamania (3 tygodnie)

  • 3. Lordotyczny ból krzyża (10 tygodni)

LECZENIE ZŁAMAŃ KRĘGOSLUPA

• okres ostry - leżenie na płaskim podłożu - ćwiczenia oddechowe i izometryczne, profilaktyka przeciw zakrzepowa, leki przeciwbólowe, miorelaksanty

• po 4-8 dniach pacjent może wykonać obroty na boki (bez rotacji i bólu)

• chory powinien otrzymać gorset ortopedyczny – kilka razy w ciągu dnia powinien być pionizowany (czas pionizacji w 3 tygodniu 3,5h)

• po 10 tygodniach ostawienie gorsetu (nadal ćwiczenia, zabiegi cieplne, krioterapia – zmniejszanie bólu i napięcia mięśniowego)

• normalne czynności życiowe po około 13 tygodniach od złamania

• ćwiczenia izometryczne m. brzucha, prostownika grzbietu, części piersiowej, m. pośladkowych

• okres lordotycznego bólu krzyża (10 tygodni) – pacjent powinien znajdować się większość czasu w pozycji spionizowanej, stosujemy zasadę tzw. „ przerywanego odpoczynku horyzontalnego (POH) – polegającego na leżeniu przez 20 min, co 2h bez gorsetu.

• Wzmocnienie mięśni posturalnych

• Zwiększenie ruchomości klatki piersiowej, zapobieganie pogłębieniu kifozy w odcinku Th – nawyk prawidłowej postawy

• Zwiększenie ruchomości w stawach

• Przeciwwskazane ruchy skrętne i nadmierne obciążenia w stawach

• Nie wykonujemy ruchów zgięcia odcinka L

LECZENIE OPERACYJNE KRĘGOSLUPA:

• gdy mimo stosowanego leczenia zachowawczego ból nie ustępuje stosuje się małoinwazyjne techniki leczenia złamań

• kifoplastyka - podanie pod ciśnieniem do wnętrza złamanego trzonu cementu akrylowego

• wertebroplastyka – redukcja zniekształcenia kręgu poprzez podanie do wnętrza trzonu cementu.

ZŁAMANIE DALSZEJ NASADY KOŚCI PRMIENIOWEJ

(W MIEJSCU TYPOWYM)

• etiologia - w wyniku urazu pośredniego - złamanie wyprostne (upadek na wyprostowaną rękę w stawie promieniowo-nadgarstkowym, uderzenie okolicy nadgarstka o twarde podłoże) lub rzadziej zgięta w stawie – złamanie zgięciowe

• epidemiologia: częstość występowania złamania tego rodzaju wynosi 2 na 1000 osób w ciągu roku, co stanowi 17-20% wszystkich złamań. Najwięcej złamań między 5-14 rokiem życia oraz u kobiet 60-69 r.ż., 4 krotnie więcej u kobiet

• rozpoznanie: wywiad, badanie fizykalne (ocena stopnia deformacji nadgarstka, obrzęk, uszkodzenie ścięgien, powierzchniowe uszkodzenie skóry)

• zdjęcie RTG w projekcji A-P i bocznej

PODZIAŁ ZŁAMAŃ W MIEJSCU TYPOWYM

• podział I

  • złamania pozastawowe

  • złamania śródstawowe

  • złuszczenia chrząstki stawowej

• podział II

  • złamania wyprostne (Collesa)

  • złamania zgięciowe (Smitha)

  • złamania wielofragmentowe – z przemieszczeniem grzbietowym i szczeliną przełomu w kształcie litery Y

ZŁAMANIA W MIEJSCU TYPOWYM

objawy jak przy złamaniu

przemieszczenie:

złamania wyprostne - odłam dalszy przemieszcza się w stronę grzbietową, promieniową lub ulega odwróceniu a- kończyna ma kształt bagnetowaty

złamanie zgięciowe

odłam dalszy przemieszcza się dłoniowo łokciowo i ulega nawróceniu powierzchnia stawowa kości promieniowej

nachylona w kierunku dłoniowym

ZŁAMANIE BLIŻSZEGO KOŃCA KOŚCI PROMENIOWEJ

najczęściej spotykane

niestabilne

30% powikłanie w postaci zespołu Sudecka

LECZNIE ZŁAMANIA COLLESA

nastawienie złamania i unieruchomienie w opatrunku gipsowym na 4-6 tyg złamania zrastają się z przemieszczeniem przyczyna przewlekłych dolegliwości bólowych

10% powikłań zespół sudecka

zapobieganie powikłaniom przecięcie opatrunku gipsowego elewacja kończyny ćwiczenia izometryczne mięśni przedramienia, czynne palców

ćwiczenia stawu łokciowego barkowego

ćwiczenia należy rozpocząć następnego dnia po założeniu gipsu proces gojenia złamania można wspomagać zabiegiem pola magnetycznego niskiej częstotliwości

po zdjęciu opatrunku gipsowego masaż wirowy ćwiczenia czynno-bierne stawu nadgarstkowego ćwiczenia oporowe manipulacyjne

ćwiczenia stawu łokciowego czynności dnia codziennego

ZŁAMANIA BLIŻSZEGO KOŃCA KOŚCI UDOWEJ

najpoważniejszy problem osteoporozy starzenie się populacji zmniejszenie gęstości mineralnej kości spadek aktywności fizycznej zwiększenie podatności na upadki

PRZYCZYNA upadek z niewielkiej wysokości na twarde podłoże

wysoka śmiertelność praz zagrożenie życia

zapalenie płuc, dróg moczowych, mechanizm złamania pośredni, rzadko bezpośredni

epidemiologia

częstotliwość występowania wynosi 2,5 na 1000k

śmiertelność sięga 40 % umiera 20%

LECZENIE OPERACYJNE:

leczenie z wyboru

po 70 r.ż. protezoplastyka, złe gojenie się, zaburzenia ukrwienia w obrębie kości udowej

przed 70 r.ż. leczenie przez zespolenie

złamania przez podkrętarzowe - leczenie operacyjne zespolenie

konieczna wczesna pionizacja

alloplastyka stawu biodrowego

wyklucza oczekiwanie na zrost kostny

umożliwia wczesne obciążenie kończyny operowanej

szybko wdrożona rehabilitacja małe ryzyko powikłań pooperacyjnych

ZESPOLENIE DHS KOMPENASACYJNO - ZEŚLIZGOWE

składa się ze śruby wprowadzonej do szyjki kości udowej i nasadzonej na niej płytki przykręconej do trzonu kości udowej

dodatkowo specjalna śruba kompensacyjna umożliwia wprowadzenie śródoperacyjnego docisku głównych odłamów złamania

zespolenie to warunkuje optymalnie zrost kostny

możliwa jest wczesna rehabilitacja

rehabilitacja – dobierana indywidulanie do wieku

uwzględniamy schorzenia towarzyszące

mamy na uwadze poziom sprawności

ważna współpraca z pacjentem

czynniki ograniczające terapie:

brak współpracy z pacjentem

ograniczenia psychiczne

USPRAWNIENIE POOPERACYJNE

1-2 doba

pionizacja siad w łóżku i ze spuszczonymi nogami

odciążenie chorej kończyny 3-4 razy dziennie

stosowanie zimnych okładów curo -cuff kilka razy dziennie

ćwiczenia oddechowe, zakrzepowo - zatorowe, sąsiednich stawów izometryczne części czworogłowy pośladkowy trójgłowy łydki

ćwiczenia koordynacji grupy przedniej z tylną

ćwiczenia czynne operowanego stawu przeciwdziałanie zanikom mięśniowym

wzorce PNF

3-7 doba

kończyna operowana częściowo odciążona do chwili powstania zrostu

nauka chodzenia przy pomocy balkonika i kul

zwracamy uwagę by wyeliminować rotację zewnętrzną

przy wstawaniu z łóżka chory wysuwa kończynę dolną do przodu

pionizacja 3 razy dziennie

ćwiczenia w odciążeniu kończyny operowanej

ćwiczenia priooriocepcji

8-16 doba

kontynuacja ćwiczeń z poprzednich etapów

chodzenie po schodach

nauczanie zmian pozycji w łóżku, leżenie na boku, na brzuchu kończyna odwiedziona zabezpieczona poduszką

usprawnianie pooperacyjne

ćwiczenia samowspomagane

POWIKŁANIA

Ogólne – zatorowo – zakrzepowe – zwichnięcia -

złamania typowe dla tej choroby

błahe urazy złamania spontaniczne

niewidoczne na RTG

nie ulega przemieszczeniu

objawiają się silnym bólem i tkliwością w miejscu złamania

wymagają leczenia przeciwbólowego czasami długotrwałego

PRZYCZYNY

wiek podeszły upadki:

50 % poślizgnięcia

10% zasłabnięcia

10% zaburzenia świadomości

20-30% problemy z równowagą

UPADKI:

przyczyny bezpośrednie

zmniejszona siła mięśniowa, zaburzenia chodu, osłabienie chodu

osłabienie wzroku

obniżenie aktywności fizycznej

używanie środków uspakajających

OBCIĄŻENIA OGÓLNE:

cukrzyca

niedokrwienna serca

przewlekła niewydolność krążenia

PROFILAKTYKA

odpowiednia dieta

odpowiedna suplementacja

witamina D E

zawierająca dieta w wapń

niepalenie papierosów

aktywność fizyczna

nie picie alkoholu

dużo produktów nabiałowych i niskotłuszczowych

PROFILAKTYKA

właściwe wzorce postepowania podczas wykonywania czynności życia codziennego

dostosowanie mieszkania

korekcja stanu życia

eliminacja środowiskowych czynników

likwidacja zagrożeń z upadkiem

uchwyty maty antypoślizgowe

przy wstawaniu i siadaniu chory powinien wysunąć operowaną kończynę

12-20% chorych umiera z powodu złamań szyjki kości udowej

połowa odzyskuje możliwość samoistnego chodzenia

19% musi być przeniesiona do domu opieki

LECZENIE OSTEOPOROZY

niefarmakologiczne:

dieta unikanie papierosów

unikanie niektórych leków

wysiłek fizyczny

OSTEOPENIA

obniżenie masy kostnej niska masa kostna

wartości BMD są niższe o 0-1 do -2,5 odchylenia standardowego prawidłowej wartości dla młodych osób dorosłych

jest to stan pomiędzy normą a osteoporozą

stanowi zagrożenie osteoporozą

OSTEMALACJA

rozmiękczenie kości

niedostateczna mineralizacja kości

u dzieci zwie się to objawia krzywicą

u dorosłych na skutek niedoboru witaminy D3 w przewodzie pokarmowym

wchłanianie są nieprawidłowo jony wapnia i powadzi to do obniżonego poziomu w organizmie a tym samym do zmniejszenia gęstości mineralnej kości

niższa gęstość kości - mniejsza odporność na złamania

OSTEOMALACJA OBJAWY KLICNZICZNE

bóle kostne albo ich nie ma albo duże rozladnie

osłabienie mięśni proksymalnych

deformacje kostne miednica kkd klatka piersiowa kręgosłup

chód kaczkowaty

OBJAWY RADIOLOGICZNE

zacienienie warstwy korowej

kręgi rybne

złamania patologiczne

resorpcja podkostna