 Choroba często spada jak grom z jasnego nieba. Po zadowalającym przebiegu okresu ciąży, nastąpiło równie niezapomniane doświadczenie trudów porodu. W badaniach maleństwa wszystko było w porządku. Jednak niedługo po tym okazuje się, że nie jest tak bajkowo, jak wyobraża sobie każdy świeżo upieczony rodzic. Nagle stajemy twarzą w twarz z ezoterycznymi diagnozami, procedurami, lekarzami i całym środowiskiem szpitalnym; obcym, przeraźliwie białym, specyficznie pachnącym, niezrozumiałym, w różnym stopniu przyjaznym lub też nie…
Często bez jakichkolwiek wyjaśnień dziecko jest zabierane i oklejane jakimiś naklejkami, plastrami, zakłada się na jego części ciała dziwaczne urządzenia, rodem z kosmosu. Jedne wysyłają tajemnicze czerwone światełko, inne to pajęczyna kolorowych kabelków, a kolejne to samopompująca się poduszka na ramieniu lub nóżce. Po co im to wszystko? Dlaczego milczenie podczas monitorowania dziecka jest takie przeraźliwe? Przecież nie jest to sekretna procedura i powinniśmy wiedzieć o niej jak najwięcej. Poza tym mamy prawo wiedzieć, co aktualnie jest wykonywane przy dziecku.
Szczegółowy monitoring w razie pogorszenia się stanu zdrowia dziecka to obserwacja wielu parametrów życiowych. W zależności od ciężkości i rodzaju zaburzenia, maluch jest poddawany leczeniu w oddziałach specjalistycznych, jak np. kardiologia, neurologia, onkologia lub w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii medycznej.
Znamy wiele parametrów życiowych. Do podstawowych zaliczamy tętno, oddech, ciśnienie tętnicze i temperaturę ciała. Na ogół potrafimy dokonywać ich pomiaru, dostępnymi powszechnie narzędziami, jak np. termometr, czy ciśnieniomierz. Jeżeli w rachubę wchodzi monitoring ciągły, całą pracę wykonują urządzenia i skomplikowane maszynerie medyczne. Analizie wówczas mogą podlegać następujące parametry:
wartość tętna, zapis EKG, ilość oddechów na minutę, saturacja krwi, kapnografia, ciśnienie tętnicze krwi, ośrodkowe ciśnienie żylne, temperatura ciała.
Informacje o nich zbierają z ciała specjalne elektrody, czujniki i mankiety, o których już za chwilę…
Monitoring serca i układu krążenia
Wartość tętna i zapis EKG
Tętno, czyli częstość skurczów serca na minutę, jest parametrem wskazującym prawidłową pracę serca lub też pewne odchylenia od normy. Można je mierzyć palpacyjnie, czyli poprzez uciśnięcie danej tętnicy i liczenie ilości uderzeń fal tętna.
Urządzenia medyczne zbierają tętno m.in. z elektrod EKG i pulsoksymetru. Elektrody EKG do okresowego lub stałego pomiaru są jednorazowe i przyklejane do skóry klatki piersiowej lub pleców. Biegną od nich różnokolorowe kabelki. Zazwyczaj przykleja się 3 elektrody – czerwoną, żółtą i zieloną lub 4 – dodatkowa elektroda jest czarna lub biała. Kolory te są umowne, ale niekoniecznie muszą takie być. Czasem np. elektroda która powinna być zielona, fabrycznie jest czarna itd. Najważniejsze jest to, że „naklejki” na klatce piersiowej i odchodzące od nich kable, pozwalają sczytać czynność bioelektryczną serca i podają również częstość jego uderzeń na minutę. Na monitorze widzimy to w postaci wartości liczbowej, przy której na ogół widnieje symbol HR (heart rate). Wartość zaznaczona jest dużymi symbolami liczbowymi, zazwyczaj koloru zielonego i jest widoczna w górnej prawej części monitora, równolegle do zapisu elektrokardiograficznego.
Natomiast tętno uzyskiwane z pulsoksymetru – czyli czujnika zakładanego na palec, który może wyglądać jak plasterek z czerwonym światełkiem na jednym końcu; gumowa „kieszonka” na palec; „żabka” otwierająca się jak spinacz do bielizny, by umieścić w niej palec lub płatek ucha. Pulsoksymetr, jak nazwa wskazuje, służy do pomiaru pulsu, czyli tętna i poziomu wysycenia krwi tętniczej tlenem. Na monitorze jest widoczny zaraz nad wartością saturacji, ale ma mniejszą czcionkę. Czasem obok tej liczby miga maleńkie serduszko. Wartości tętna mieszczące się w granicach norm fizjologicznych, przedstawiają się następująco:
Noworodki: 130-140/min.
Niemowlęta: 120-140/min.
Dzieci około 5 roku życia: 100-120/min.
Dzieci w wieku szkolnym: 90-100/min.
Młodzież: 70-90/min.
Dorośli: 65-75/min.
Osoby w podeszłym wieku: około 60/min.
Przyspieszenie pracy serca może być związane z odczuwaniem strachu, bólu, gorączką, odwodnieniem, podenerwowaniem, hipoglikemią (niedocukrzeniem), na skutek podaży leków, np. atropiny; przy wstrząsie anafilaktycznym (np. po podaniu penicyliny osobie na nią uczulonej), jak również podczas arytmii, niewydolności oddechowej i serca. Spowolnienie natomiast może wystąpić w zaburzeniach przewodzenia serca, przy zbyt wysokim poziomie potasu we krwi, podaniu leków przeciwbólowych i nadmiernym zsedowaniu pacjenta (podaży leków uspokajających, przeciwdrgawkowych lub nasennych).
Zapis EKG to charakterystyczny „szlaczek” z momentami uniesień i linii prostych, widoczny zazwyczaj w górnej części monitora. Na ogół ma kolor zielony. Ułożenie tych wszystkich uniesień, załamków i linii, może ulegać przeróżnym zmianom, w zależności od aktualnej pracy serca i ewentualnych zaburzeń. Prawidłowy zapis, to powtarzające się co jakiś czas tzw. zespoły QRS:
Gdzie dostrzegamy:
zespół QRS, oznaczony kolorem różowym – jest to czas szerzenia się depolaryzacji mięśni komór serca, czyli ich skurcz; charakterystyczne załamki, oznaczone literami P (kolor fuksji) – czas przewodzenia depolaryzacji w mięśniach przedsionków, czyli skurcz przedsionków; i T (kolor fioletowy) – szybka repolaryzacja mięśni komór, czyli ich rozkurcz; odstępy: P-Q; , S-T; Q-T; R-R; odcinki: P-Q; S-T – okres depolaryzacji mięśnia komór.
Interpretacji zapisu EKG dokonuje lekarz. Wszelkie niepokojące zmiany, powinny zostać z nim wyjaśnione. Podczas opieki nad pociechą możemy też zwrócić uwagę na zapis, a to, co wzbudzi jakiekolwiek wątpliwości, powinno być zgłoszone personelowi medycznemu. Zmiany mogą dotyczyć np.: zbyt „szybko” pojawiających się po sobie zespołów QRS – czyli za szybka praca serca i odwrotnie: powolne pojawianie się zespołów, co sygnalizuje spowolnienie pracy serca; nieregularny zapis; niekształtny; „zębaty”; dwa lub więcej zespoły QRS zbliżone do siebie, z okresem przerw w postaci łagodnie pofalowanych linii; zapis wyglądający jak kontury gór w dziecięcym rysunku; linia prosta. Zaburzenia rytmu serca wymagają szerszej diagnostyki, a niekiedy także czynności ratujących życie.
Ciśnienie tętnicze krwi
Jest to parametr oceniający ciśnienie wywierane przez krew na ściany większych tętnic, tych zlokalizowanych na kończynach, np. ramieniowej i udowej. Pomiar jest dokonywany za pomocą sfigmomanometru, służącego do bezpośredniego, ręcznego pomiaru ciśnienia. Jednak podczas cyklicznych obserwacji ciśnienie jest mierzone automatycznie, za pomocą mankietu połączonego z monitorem, co 15 minut, co godzinę lub inny okres czasu, w zależności od potrzeb.
Wynik pomiaru wyświetlany jest zazwyczaj w dolnej, lewej części ekranu, z symbolem BP (blood pressure) lub RR (Riva-Rocci – dla uczczenia konstruktora pierwszego aparatu do pomiaru ciśnienia). Przy obydwu wartościach liczbowych mogą też widnieć inne symbole, jak np. SAP – ciśnienie skurczowe i DAP – ciśnienie rozkurczowe lub systole i diastole, oznaczające to samo. Trzeba zwrócić uwagę na właściwy dobór rozmiaru mankietu do ciśnienia (40% obwodu ramienia), ponieważ wyniki mogą zostać fałszywie zaniżone lub zawyżone. Normy ciśnienia tętniczego krwi wyglądają następująco:
Noworodki: poniżej 90/55 (skurczowe/rozkurczowe) mmHg (milimetrów słupa rtęci)
Niemowlęta: 90-100/60mmHg
Dzieci młodsze: 100/60mmHg
Dzieci starsze: 110/70mmHg
Młodzież: 110-120/70-80mmHg
Dorośli: 120/80mmHg
Wartości powyżej, mogą sygnalizować nadciśnienie tętnicze, jak również być oznaką bólu, podaży leków, nadmiernego poziomu sodu, zaburzeń hormonalnych, nerkowych, patologii naczyniowych, zatruć lub przewodnienia. Z kolei obniżenie wartości ciśnienia może wystąpić podczas nadmiernej podaży leków przeciwbólowych, sedujących, odwodnienia, krwotoku, przy niskiej masie ciała, jak również zaburzeniach hormonalnych.
Istnieje też opcja inwazyjnego, bezpośredniego pomiaru ciśnienia, czyli tzw. krwawy pomiar ciśnienia. Wymaga on założenia specjalnej kaniuli do tętnicy i umieszczeniu w naczyniu przetwornika ciśnienia. Taki pomiar jest rozważany w przypadku braku możliwości założenia klasycznego mankietu do pośredniego pomiaru, np. z powodu znacznej otyłości oraz do operacji kardiochirurgicznych, hospitalizacji z powodu urazów wielonarządowych, wstrząsu, świeżego zawału serca, zaburzeń elektrolitowych, metabolicznych, zatorowości płucnej i poważnych chorób serca.
Zapis ciśnienia mierzonego metodą krwawą widoczny jest w dolnej lub środkowej części monitora. Jego zaletą jest przedstawianie wyników za pomocą wykresu, czego nie otrzymujemy przy pomiarze metodą pośrednią. Wynik jest bardziej wiarygodny, jednak sama metoda może skutkować powikłaniami, w postaci skrzeplin, krwiaków, krwawień i krwotoków, rzadziej infekcji.
Ośrodkowe ciśnienie żylne
Jest to ciśnienie w dużych naczyniach żylnych, jak np. żyła główna górna. Dokonanie pomiaru wymaga założenia wkłucia centralnego – o którym mowa będzie w odrębnym artykule – i wprowadzenia przez nie specjalnego cewnika. Badanie to ma na celu ocenę obiegu krwi w naczyniach żylnych, czyli tzw. hemodynamikę, jak również objętość krwi krążącej po ustroju.
Ośrodkowe ciśnienie żylne ulega podwyższeniu podczas przewodnienia, czyli zatrucia wodą lub niewydolności krążeniowej (prawokomorowej), tamponady serca (nagromadzenie się płynu w worku osierdziowym serca) lub w jamie opłucnej i płucach. Obniża się wtedy, gdy w organizmie jest mało płynów ustrojowych, czyli np. przy odwodnieniu. Norma OCŻ jest różnie określana przez źródła. Najczęściej to 5-10mmH2O (milimetrów słupa wody).
Monitoring układu oddechowego
Ilość oddechów na minutę
Częstość oddechu, czyli ilość oddechów na minutę, jest mierzona za pomocą czujnika umieszczanego np. w masce twarzowej podczas tlenoterapii biernej. Jeżeli dziecko jest zaintubowane – czyli w jego drogach oddechowych znajduje się rurka intubacyjna, zapewniająca ich drożność – wówczas oddycha ono za pomocą respiratora (gdzie ustawia się ilość oddechów na minutę, objętość jednego wdechu itp.) lub też samodzielnie.
Zapis częstości oddechu widoczny jest w prawym dolnym rogu monitora lub zaraz pod wartością saturacji krwi i ma kolor żółty lub pomarańczowy. Obok tej wartości, widnieje jeszcze wartość poziomu dwutlenku węgla w wydychanym powietrzu i jego graficzny zapis (kapnografia), także w podobnych kolorach. Ilość oddechów na minutę, mieszcząca się w granicach normy to:
noworodek: 40/min.
niemowlęta i dzieci: 25-30/min.
młodzież: około 20/min.
dorośli: 16-20/min.
osoby starsze: około 12-16/min.
Saturacja krwi
Jest parametrem określającym wysycenie krwi tętniczej tlenem, który możemy zmierzyć metodą inwazyjną – poprzez pobranie krwi do badań lub nieinwazyjną – dzięki założeniu pulsoksymetru. Jak wspomniano wcześniej, urządzenie ma różnego typu czujniki: plasterek z czerwonym światełkiem, gumowa „kieszonka” na palec lub „żabka”. Czujnik umieszcza się na palcu ręki, płatku ucha lub palcach stóp. Nie powinien być umieszczany na kończynie, na której dokonywany jest systematyczny pomiar ciśnienia tętniczego, ponieważ niepotrzebnie przerywamy analizę oksymetrii. Wartość saturacji na ogół jest widoczna zaraz pod wartością tętna i ma symbol SpO2. Zapis graficzny saturacji, znajduje się zaraz pod wykresem EKG.
Wartość liczbowa i zapis graficzny mają przeważnie kolor niebieski. Uzyskany wynik pomiaru to procent powiązania tlenu z czerwonym barwnikiem krwi, czyli hemoglobiną.
Norma saturacji wynosi: 95-99%.
Parametr ten ulega obniżeniu u palących nastolatków, dzieci z anemią, wadami serca, astmą i alergią. Większe wartości, jak np. 100% uzyskuje się u sportowców, osób po nadmiernej podaży tlenu i pod wysokim ciśnieniem oraz podczas hiperwentylacji (szybkie i głębokie oddychanie, zwłaszcza z tlenoterapią).
Pomiar saturacji jest wskazany w:
monitoringu przy znieczuleniu ogólnym i dożylnym, obserwacji pooperacyjnej chorego, monitoringu leczenia tlenem (tlenoterapia), leczeniu na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii oraz specjalistycznych salach intensywnego nadzoru, np. pododdział intensywnego nadzoru kardiologicznego, podczas transportu chorego niewydolnego oddechowo lub z innym stanem zagrożenia życia.
Kapnografia
Jest to metoda pomiaru dwutlenku węgla (CO2) w wydychanym powietrzu (kapnometria) i graficzne jej przedstawianie (kapnografia) na ekranie monitora. Kapnografia to nierozłączny element:
monitoringu podczas znieczulenia ogólnego, dotchawiczego i wskaźnik właściwego umiejscowienia rurki intubacyjnej w drogach oddechowych; obserwacji pooperacyjnej w wybranych jednostkach chorobowych, np. operacje klatki lejkowatej; kontrolny u osób z niewydolnością oddechową, podłączonych do respiratora.
Symbol tego parametru to EtCO2. Zapis i wartości liczbowe są widoczne przy liczbie oddechów na minutę, przy czym zapis kapnografii jest wyświetlany dużo większymi liczbami. Kolor zapisu jest żółty lub pomarańczowy, a norma wynosi od 35 do 45mmHg.
Temperatura ciała
Temperaturę zapewne niejednokrotnie mierzyliśmy sami, za pomocą termometru – dawniej rtęciowego, teraz elektronicznego. Są też opcje pomiaru temperatury w ustach, uchu i odbycie, za pomocą specjalnych termometrów, a wynik uzyskany z tych miejsc jest najbardziej wiarygodny.
Pomiar temperatury pozwala na zidentyfikowanie gorączki, hipotermii (obniżenia temperatury ciała) oraz ich wykluczenie, poprzez stwierdzenie normy.
Parametr ten może być także mierzony stale, za pomocą czujnika temperatury, który również jest połączony z monitorem małego pacjenta. Czujnik temperatury umieszcza się pod pachą, w pachwinie, w przełyku lub w odbycie. W zależności od miejsca otrzymuje się wynik, który jako norma, wynosi:
O gorączce mówimy, wtedy gdy temperatura osiąga wartości wyższe od podanych. W zależności od nich, podzielono gorączkę na następujące rodzaje:
37,5-38,0°C lub 38,2°C to stan podgorączkowy, który bardzo męczy, jest niemile odczuwany i sprzyja rozdrażnieniu; 38,0 lub 38,2°C – 38,5°C to gorączka nieznaczna, do wytrzymania; 38,5-39,5°C to gorączka umiarkowana, osłabia organizm i „zmusza” do leżenia i zamknięcia oczu; 39,5-40,5°C to gorączka znaczna, staje się nieznośna i upośledza normalne funkcjonowanie; 40,5-41,0°C to gorączka wysoka; powyżej 41,0°C to gorączka nadmierna – wszystkie gorączki powyżej 40°C mogą wywierać destrukcyjny wpływ na układ nerwowy, a nawet grożą śmiercią na skutek uszkodzenia mózgu.
Wartość temperatury na monitorze jest zazwyczaj widoczna między wartością ciśnienia i kapnografii lub w osobnym, odgrodzonym „okienku” i na ogół jej czcionka jest koloru białego lub szarego.
Ciągła obserwacja podstawowych parametrów życiowych, jak również tych bardziej szczegółowych, dostarcza lekarzom i pielęgniarkom wielu cennych informacji. Pozwala to bowiem na szybkie wychwycenie rozpoczynającego się stanu zagrożenia i wdrożenia właściwego działania medycznego. Warto się zainteresować tym, co pokazują te wszystkie monitory. Wbrew pozorom wcale nie jest to trudne, a oszczędzi nam strachu i ciągłego zamartwiania się, wzajemnego zadawania pytań i milczenia. Personel medyczny raczej stara się udzielić rzetelnych informacji i nauczyć czytać pewne parametry zwłaszcza, gdy dziecko jest przekazywane już do domu. Jakość i poziom uzyskanych informacji i wskazówek jest wystarczający do wykorzystania go w praktyce przez osoby nie związane z medycyną.
Katarzyna Ziaja |