Choroby układu czerwono i białokrwinkowego

1. Transformacja nowotworowa komórek szpiku -> białaczka

   1. Wysiew do krwi obwodowej ( obecne komórki nowotworowe ) mieloblasty

   2. badanie krwi obwodowej

   3. bioptat

   4. cytometria przepływowa

2. Choroba rozpoczyna się w obrębie węzła chłonnego -> chłoniak

   1. powiększenie jedno/dwustronne

   2. powiększone, bezbolesne – lymphadenopatia

   3. biopsja – I stadium diagnozowania

   4. Immuno

      1. cyklina D1 i CD5 chłoniak z komórek płaszcza

      2. CD 10 chłoniak grudkowy

   5. Chłoniak ( ziarnicze 30%, nieziarnicze 70% ) – również w narządach posiadających kępki/ grudki chłonne – migdałki, śledziona, żołądek/jelito

   6. Objawy kliniczne chłoniaka ziarniczego/nieziarniczego:

      1. lymphadenopatia (objaw A ):

         • ziarniczy – 1 grupa węzłów lub 1 węzeł potem zajęcie kolejnych
           nieziarniczy – uogólniona lymphadenopatia, wiele grup węzłów chłonnych

      2. Objawy B – ogólne:

         • gorączka o tzw. Nieustalonej etiologii, nagły wzrost temperatury, potem opad, znów wzrost ( ale brak infekcji )

         • nocne poty

         • łatwe męczenie się

         • spadek masy ciała

         • 2 objawy charakterystyczne dla ziarnicy złośliwej – świąd skóry, ból tkanek zajętych ziarnicą po wypiciu alkoholu

      3. Stadia klinicznego zaawansowania:

         • st. I – 1 grupa ( 1 węzeł chłonny lub 1 narząd pozalimfatyczny )

         • st. II – zajęcie 2 lub więcej grup węzłów chłonnych po tej samej stronie przepony

         • st. III – jak w stopniu drugim, po obu stronach przepony

         • st. IV – zajęcie innych narządów – skóra, płuca, opłucna

         • Podstadia A i B w zależności czy towarzyszą objawy ogólne (B). Brak objawów ogólnych = st. A

   7. MALT

      1. Bardzo rzadko, ale może dać transformację w chłoniak z dużych limfocytów i to już niestety nie jest takie fajne

   8. SLL, CLL

      1. SLL – chłoniak z małych limfocytów B

         • forma bezbiałaczkowa

      2. CLL – przewlekłą białaczka limfatyczna ( wywodzą się z tej samej komórki )

         • zajęcie szpiku, krwi obw., węzłów chłonnych, często wątroby, śledziony ( 90% przewlekłych białaczek limfatycznych, ok. 6,7% chłoniaków )

      3. Transformacji ulega ten sam mały ( w szpiku -> białaczka ) limfocyt B ( w w.chłonnych -> chłoniak)

      4. różnią się zajęciem krwi obwodowej

      5. Pacjenci: 50-60 r.ż. ( częściej mężczyźni )

         • objawy niespecyficzne – zwykle rozpoznawane w wyniku infekcji.

         • Pojawienie się autoprzeciwciała do erytrocytów ( anemia ) / PLT ( trombocytopenia )

           • brak normalnej struktury węzła ( zatarta architektonika )

           • przejaśnienia – pseudogrudki z profimfocytów

           • brak grudek na obwodzie

      6. Komórki nowotworowe – powiększone jądra ( 2x większe od normalnych ) / jaśniejsze, niewielkie jąderka

      7. Forma białaczkowa – trepanobiopsja szpiku

      8. Cytometria przepływowa -> markery immunohistochemiczne ( fluorowane przeciwciała ) -> przepuszczanie przez cienką kapilarę -> światło lasera wychwytuje komórki z charakterystycznymi markerami

      9. CD19+ CD20+ - marker komórek B

      10. CD23+ / CD5+ - charakterystyczne dla SLL/CLL

      11. SLL/CLL :
          CD19+ CD20+
          CD23+ / CD5+

      12. TdT

   9. Chłoniak rozlany z dużych komórek B

      1. Najczęstszy w Europie, ale nie w USA (tam grudkowy)

      2. rozlana proliferacja z większych komórek B / jądra równe lub większe od jądra prawidłowego makrofaga lub 2x większych od jądra prawidłowych limfocytów

      3. rozwija się w węzłach chłonnych – 1 węzeł chłonny – duża 1 zmiana guzowata, znaczne powiększenie w miejscu pierwotnym ( 40% przypadków -> zajęcie innych narządów, najczęściej CUN [najczęstszy typ chłoniaka w CUN], skóra, ślinianki. Niska tendencja zajęcia szpiku, krwi obwodowej – nie ma postaci białaczkowej

      4. chłoniak z małych limfocytów B – mnoga limphadenopatia

      5. dzieci / dorośli

      6. obraz rybiego mięsa – biały guz/krwotoki/martwica

      7. najczęstszy jest wariant astroblastyczny ( markery CD14/20/22/79a, anaplastyczne komórki – CD30+.

      8. Duża aktywność proliferacyjna – skuteczność chemioterapii bo chemioterapeutyki najskuteczniej działają na dzielące się komórki. Marker Ki67 – marker frakcji proliferacyjnej [ wszystkie komórki proliferujące można zbadać tym przeciwciałem])

      9. chłoniak agresywny, szybkorosnący, ale możliwe całkowite wyleczenie przy wielomiesięcznej chemioterapii

      10. miroskopowo

          • wariant astroblastyczny = duże jądra/ jąderka, obfita jasna cytoplazma

          • wariant immunoblastyczny (podobnie agresywny/podobne leczenie) – 90% komórek stanowią immunoblasty -> duże jądra / powiększone centralne jąderka

   10. Ziarnica złośliwa – 30% wszystkich chłoniaków

       1. Ziarnica – tylko pojedyncze komórki nowotworowe, w tle nienowotworowe komórki limfocytów

       2. podtyp z dominacją limfocytów LP = nieklasyczna ziarnica

          • marker CD20+, CD30-/15-

          • komórki typu popcorn-cells ( wielopłatowe, nakładające się jądra )

          • w tle małe limfocyty

          • komórki z pojedynczymi jądrami – komórki Hodgkina

       3. klasyczna ziarnica złośliwa

          • markery CD30+/15+, 20-

          • zajęcie narządów – ważne w rokowaniu

          • komórki Hodgkina

          • komórki Reed-Steinberga (2 jądraD sowie oczy)

          • podtyp ze stwardnieniem guzkowym

            • 30-40r.ż., częściej kobiety

            • lokalizacja w węzłach chłonnych śródpiersia – poszerzone w badaniu RTG -> kaszel / ucisk narządów śródpiersia

            • również inne węzły chłonne

            • obraz histologiczny: pogrubienie torebki węzła – beleczki odtorebkowe dzielą węzeł na guzki, zwykle masywne włóknienie. Obecność komórek lakularnych – jasna przestrzeń wokół komórek nowotworowych ( artefakt związany ze złym utrwaleniem – formalina nie dyfunduje ). Komórki nowotworowe leżą w lakunie – pustej przestrzeni

          • podtyp mieszano komórkowy

            • 40-50r.ż. / częściej mężczyźni

            • dominują objawy A – bez objawów B

            • wzrasta liczba komórek R-S

            • w tle mieszana populacja komórkowa – małe limfocyty, histiocyty, eozynofile, neutrofile

            • możliwa martwica – obecne pole martwicy

          • podtyp bogaty w limfocyty LH(LR)

            • najczęściej mężczyźni > 40 r.ż.

            • rzadki podtyp

            • zwykle bez objawów B

            • dominacja małych limfocytów/nieliczne komórki nowotworowe

          • podtyp z deplecją ( zanikaniem ) limfocytów

            • rzadki

            • część mężczyzn / późniejszy wiek > 50, 60 r.ż.

            • III bądź IV stadium zaawansowania

            • najgorsze rokowanie / mała przeżywalność

            • atypowe komórki Hodgkina ( większość ) i RS

            • możliwy rozplem tkanki łącznej włóknistej

       4. Ogólna zasada – im mniej limfocytów i więcej kom. RS, tym gorzej

   11. Chłoniak Burkitta

       1. Obraz gwiaździstego nieba

3. Białaczki

Komórki macierzyste szpiku

komórki mieloidalne Komórki limfoidalne

erytroblasty megakarioblasty mieloblasty monoblasty Pre-B Pre-T

erytrocyty płytki krwi neutrofile makrofagi

białaczka szpikowa

1. białaczki mieloidalne/limfoidalne

2. Typy

   1. białaczka ostra – transformacja nowotworowa niedojrzałych komórek szpiku

   2. białaczka przewlekła – transformacja nowotworowa komórek dojrzałych

   3. różnicowanie białaczek ostrych/ przewlekłych:

      • ostre – ostry przebieg, kilka tygodni – szybko może pacjent zginąć

      • przewlekłe – początek bezobjawowy, przypadkowe wykrycie

      • b. ostra szpikowa lub limfoidalna:

        • wyparcie prawidłowych elementów komórkowych ze szpiku – zajęcie przez komórki nowotworowe ( objawy anemii, łatwe męczenie , osłabienie, znużenie, neutropenia – infekcje, spadek PLT –skaza krwotoczna – wylewy krwi do skóry, pouciskowe wybroczyny, wylewy do jam ciała )

      • bóle kostne – zwłaszcza w ostrych

      • objawy związane z zajęciem tkanek – wątroba, śledziona, CUN ( ostre limfoidalne )
        - ostra białaczka mieloblastyczna – mniej charakterystyczne jest zajęcie tkanek
        * mieloblasty w różnej fazie dojrzałości ( 7 podtypów w zależności od stopnia dojrzałości komórki i ich rodzaju )

   4. M0-M7

      • M0 – całkowicie niedojrzałe komórki nowotworowe, akt. MPO ( mielperoksydaza )

      • M5 – monocyty mogą zajmować tkanki, np. dziąsła

      • M6 – erytroblasty dominują

      • M7 – megakariocytarna

   5. Leczenie – u większości remisja przy wielolekowej chemoterapii ale krótkotrwała. Jedyne całkowite wyleczenie = przeszczep szpiku.

   6. ostra białaczka limfoblastyczna

      • te same objawy

      • częste nacieki innych narządów

      • zwykle 4-10r.ż. ( dzieci ) wiek to czynnik prognostyczny, najlepsze rokowanie 4-10r.ż.

      • bóle i tkliwość kości ( bo naciek okostnej ) – ważne gdy dzieci się skarżą na bóle rąk/nóg

      • objawy ze strony CUN

      • monokultura limfoblastów

      • brak MPO ( zawsze! ) i niespecyficznej esterazy ( czasami może być )

      • PAS+ komórki

      • cytometria przepływowa – markery kom. B lub T

      • leczenie – wieloletnie remisje + chemioterapia klasyczna + chemioterapia kanałowa