SKALERY DŹWIĘKOWE I ULTRADŹWIĘKOWE ORAZ ICH ZASTOSOWANIE

W przeszłości skaling i wygładzanie powierzchni cementu korzeniowego były przeprowadzane narzędziami ręcznymi, natomiast urządzenia mechaniczne były zarezerwowane do usuwania obfitych złogów naddziąsłowych. Modyfikowano kształt końcówek instrumentów, aby zapewnić i poprawić dostęp do głębokich miejsc.

Od wielu lat do usuwania złogów nazębnych stosuje się urządzenia mechaniczne. Stanowią one cenne uzupełnienie konwencjonalnej metody wykonywania skalingu przy użyciu narzędzi ręcznych. Urządzenia mechaniczne są wyposażone w elektryczne generatory mocy, które przekazują energię w postaci wibracji o wysokich częstotliwościach na różnego rodzaju końcówki. Kontakt końcówki z kamieniem powoduje przeniesienie wibracji na złogi, co prowadzi do ich odłamania i usunięcia z powierzchni zęba. Podczas pracy urządzeniami mechanicznymi wydziela się dużo ciepła, stąd są one wyposażone w wodny system chłodzenia. Spryskiwanie wodą służy również do wypłukiwania usuniętych złogów z kieszonki dziąsłowej. Obfite, silnie przytwierdzone do powierzchni zęba złogi są usuwane z mniejszym wysiłkiem przy użyciu urządzeń mechanicznych niż przy użyciu instrumentów ręcznych. Prawidłowe posługiwanie się aparatami ultradźwiękowymi czy dźwiękowymi zapewnia ponadto mniejszą traumatyzację tkanek, a co za tym idzie mniejszy dyskomfort pacjenta.

Wyróżniamy dwa typy urządzeń mechanicznych do usuwania złogów nazębnych: dźwiękowe i ultradźwiękowe.

DŹWIĘKOWE

Są powietrznymi turbinami operującymi częstotliwością pomiędzy 3000 a 8000 cykli na sekundę, z momentem siły linearnym i epitycznym. Efekt działania zależy głównie od kształtu końcówki i typu skalera.

Wyróżniamy dwa podstawowe typy skalerów ultradźwiękowych: magnetostrykcyjne, które operują z częstotliwością pomiędzy 18000 a 45000 cykli na sekundę. Pole magnetyczne jest wzbudzane wokół końcówki. Moment siły w skalerach magnetostrykcyjnych jest zbliżony do linearnego, eliptycznego i okrężnego i jest zależny od typu unitu, kształtu i długości końcówki oraz piezoelektryczne, które działają między częstotliwościami 25000 a 5000 cykli na sekundę.

EFEKTY DZIAŁANIA

Różnice zależne są od liniowej (piezoelektryczne) albo eliptycznej (magnetostrykcyjne albo dźwiękowe). Badania nad urządzeniami dźwiękowymi, piezoelektrycznymi i magnetostrykcyjnymi pokazały podobne rezultaty kliniczne zależne od siły wibracji. Jako, że redukcja flory poddziąsłowej, która jest podstawą sukcesu leczenia choroby przyzębia badania były także prowadzone nad efektywnością redukcji tej flory przez skalery mechaniczne. Wykazały one redukcję flory poddziąsłowej w stosunku do urządzeń ręcznych.

USUWANIE KAMIENIA

Kamień jest twardą, porowatą i płytko retencyjną substancją. Całkowite usunięcie kamienia może prowadzić do utraty cementu i zębiny, może prowadzić do nadwrażliwości miazgi i procesów zapalnych w miazdze. Wydaje się, że jedyną drogą do uniknięcia jatrogennego uszkodzenia powierzchni korzenia w czasie skalingu jest używanie najmniejszych rozmiarów końcówek skalerów oraz używanie skalerów ultradźwiękowych średniej lub małej mocy albo używanie skalerów dźwiękowych z końcówkami kątowymi.

ENDOTOKSYNY

Uważa się, że oczyszczenie powierzchni korzenia poprzez skaling i root planing także usuwa endotoksyny. We wcześniejszych doniesieniach sugerowano, że instrumenty ręczne mogą być bardziej efektywne w usuwaniu endotoksyn od skalerów ultradźwiękowych. Badania ostatnich lat sugerują, że ultradźwięki są efektywniejsze od instrumentów ręcznych. Jest zrozumiałe, że endotoksyny będące lipopolisacharydami są substancjami związanymi powierzchownie z cementem i łatwo mogą być usuwane przez mycie, szczotkowanie, delikatny skaling i polerowanie. Uważa się, że gojenie przyzębia nie musi być związane z intensywnym usuwaniem cementu zarówno poprzez używanie ultradźwięków jak i przez skaling ręczny. Zgodnie z powyższym końcowy raport ze Światowych Warsztatów Periodontologicznych z roku 1996 stwierdza, że zamierzone usuwanie cementu korzeniowego nie powinno być zawarte w powszechnie stosowanym leczeniu periodontologicznym toksycznych substancji z powierzchni korzenia.

DOSTĘP DO FURKACJI

Badania nad instrumentarium do furkacji wykazały, że same instrumenty ręczne są niewystarczające do usunięcia zmian z powierzchni korzenia. Skaling i root planing są tak samo efektywne w I klasie furkacji zarówno gdy są przeprowadzane narzędziami ręcznymi jak i mechanicznymi, podczas gdy ultradźwięki są wyraźnie efektywniejsze w przypadku furkacji klasy II i III. Inne badania sugerują, że ultradźwięki są równie efektywne w usuwaniu zmian z powierzchni policzkowych furkacji II klasy zarówno z/bez dostępu chirurgicznego. Bazując na tych doniesieniach skalery dźwiękowe jak i ultradźwiękowe mogą być instrumentami z wyboru dla skalingu i root planingu furkacji.

PENETRACJA KIESZONKI

Dostęp do zmian patologicznych zawartych w kieszonkach jest tym trudniejszy im głębsze są kieszonki. Zauważono, że całkowite usunięcie poddziąsłowej płytki i kamienia za pomocą narzędzi ręcznych jest możliwe, wtedy gdy głębokość kieszonki wynosi do 3 mm. Z kolei inni autorzy twierdzą, że usuwanie poddziąsłowej płytki i kamienia za pomocą kiret i pilników jest możliwe przy głębokości kieszonek sięgających ok. 3,7 mm. Badania dowodzą, że instrumenty ręczne są mniej efektywne w dostępie do dna kieszonki niż standardowe lub cienkie końcówki skalerów ultradźwiękowych. Dowodzą także jednoznacznie przewagi skalerów dźwiękowych i ultradźwiękowych w dostępie do kieszonek w porównaniu z narzędziami ręcznymi.

ZMIANY NA POWIERZCHNI KORZENIA

Badania koncentrują się nad zmianami wywołanymi na powierzchni korzenia przez narzędzia ręczne, dźwiękowe i ultradźwiękowe. Kiedy skalery dźwiękowe są porównywane z ultradźwiękowymi, inne badania wykazały, że skalery ultradźwiękowe są efektywniejsze w wygładzaniu powierzchni korzenia. Wcześniejsze badania donoszą, że kirety pozostawiają powierzchnię korzenia gładszą niż skalery ultradźwiękowe. Powszechnie uważa się, że ultradźwięki o średniej mocy mogą wywołać mniej szkód na powierzchni korzenia w porównaniu z narzędziami ręcznymi lub skalerami dźwiękowymi. Wiadomo, że zmiany na powierzchni korzenia uwarunkowane są wysokością ciśnienia jakie jest dozowane przez instrument. Zgodnie z powyższym skalery ultradźwiękowe i dźwiękowe są efektywne przy usuwaniu kamienia, jakkolwiek zmiany na powierzchni korzenia takie jak wklęśnięcia, nacięcia czy zadraśnięcia wzrastają gwałtownie gdy częstotliwość ultradźwięków wzrasta ze średnich do wysokich. Badania dowodzą, że szkody na powierzchni korzenia zależne są także od czasu kontaktu z powierzchnią korzenia, kształtu końcówki. Wziąwszy pod uwagę wszystkie powyższe aspekty nie jest możliwe postawienie wniosku, która z metod jest najmniej traumatyczna dla powierzchni korzenia.

Oprócz powierzchni korzenia także materiały wypełniające przylegające do miejsc traktowanych skalerami mechanicznymi mogą ulegać odłupaniu, zadraśnięciu czy całkowitemu zmniejszeniu materiału. Na przykład wypełnienia kompozytowe czy porcelana mogą być uszkadzane przez urządzenia dźwiękowe czy ultradźwiękowe. Wpływ na wypełnienia amalgamatowe nie jest jasny. Niektórzy obserwują utratę szczelności brzeżnej wypełnień amalgamatowych, inni nie stwierdzają żadnych zmian. Skalery dźwiękowe i ultradźwiękowe mogą być używane do usuwania nawisających wypełnień amalgamatowych.

SKUTECZNOŚĆ

Skaling i root planing wymagają szczególnie odpowiedniej ilości czasu oraz staranności operatora w posługiwaniu się skalerami ręcznymi czy mechanicznymi. Niektóre badania wskazują na redukcję czasu jaki należy poświęcić na każdy ząb przy użyciu skalerów dźwiękowych bądź ultradźwiękowych w porównaniu z narzędziami ręcznymi. Badania Laure´a i wsp. wykazały redukcję czasu skalingu przypadającego na jeden ząb z 12 minut przy użyciu narzędzi ręcznych do 8 minut przy użyciu skalera ultradźwiękowego. Skaling niesie także możliwość rozsiewania bakterii zawartych w płynnym aerozolu uwalnianym w trakcie zabiegu. Kolonie bakteryjne zawarte w aerozolu osadzają się na pacjencie, personelu a przede wszystkim lekarzu. Niektóre badania wskazują na niewielkie różnice pomiędzy aerozolem produkowanym przez skalery dźwiękowe i ultradźwiękowe. Inne z kolei wskazują na szybsze rozpylanie aerozolu przez skalery ultradźwiękowe. Część badaczy wskazuje także na zawartość krwi w aerozolu, mimo że nie jest widoczna gołym okiem. Używanie do płukania roztworów antyba- kteryjnych przed zabiegiem skalingu znacznie zmniejsza zawartość drobnoustrojów w aerozolu rozpylanym podczas zabiegu. Badania pokazują, że 30-sekundowe płukanie przed zabiegiem redukuje stężenie bakterii w aerozolu o około 92,1%, a zawartość bakterii w ślinie o około 50% przez 40 minut. Inne badania sugerują 97% redukcję flory bakteryjnej w ślinie utrzymującą się do 60 minut po skalingu i root planingu poprzedzonym dwoma 30-sekundowymi płukaniami 0,12% roztworem chlorheksydyny.

PACJENCI Z ROZRUSZNIKIEM SERCA

Nowoczesne rozruszniki są odporne na zaburzenia pola elektromagnetycznego z wyjątkiem jego źródeł używanych w medycynie takich jak defibrylacja, NMR, skalery magnetostrykcyjne i myjki ultradźwiękowe. Nie jest udokumentowany wpływ skalerów piezoelektrycznych. Ze względu na wpływ pól magnetycznych na rozruszniki należy unikać używania skalerów magnetostrykcyjnych w przypadku pacjentów z takimi urządzeniami.

SKALERY CHŁODZONE ROZTWORAMI ANTYBAKTERYJNYMI

Mało udokumentowane są zalety kliniczne stosowania roztworów antybakteryjnych używanych w skalerach zamiast wody. Niektóre krótkoterminowe badania nie potwierdziły zalet używania 0,12% i 0,02% roztworów chlorheksydyny z ultradźwiękami, ponieważ wyniki nie były znamienne statystycznie podczas pomiaru głębokości kieszonek i krwawienia podczas zgłębnikowego, root planingu i 0,12% chlorheksydyny przyniosło krótkoterminową (0,5 mm) redukcję głębokości kieszonek.

PODSUMOWANIE

Skalery dźwiękowe i ultradźwiękowe wydają się równie efektywne w usuwaniu płytki, kamienia i endotoksyn. Wydaje się, że skalery ultradźwiękowe używane ze średnią częstotliwością powodują mniejsze szkody na powierzchni korzenia niż skalery dźwiękowe czy narzędzia ręczne. Nie jest jasne kiedy powierzchnia korzenia staje się bardziej szorstka – czy po zastosowaniu urządzeń mechanicznych czy ręcznych. Skaling i root planing obejmują usuwanie kamienia, ale całkowite usunięcie cementu korzeniowego nie wydaje się konieczne w leczeniu chorób przyzębia. Badania dowodzą, że endotoksyny bakteryjne łatwo adsorbują do powierzchni korzenia i mogą być stamtąd łatwo usunięte przez końcówki skalerów ultradźwiękowych. Znaczną wadą skalerów jest produkcja aerozolu. Doniesienia sugerują użycie roztworów antybakteryjnych do pracy ze skalerami mechanicznymi.