Zasady wykonywania prób wysiłkowych

http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=11919&_tc=EDFDAC11A3DF700B029D43704FFBA141

Stanowisko American Heart Association

wg Exercise standards for testing and training A statement for healthcare professionals from the American Heart Association

G.F. Fletcher, G.J. Balady, E.A. Amsterdam, B. Chaitman, R. Eckel, J. Fleg, V.F. Froelicher, A.S. Leon, I.L. Pia, R. Rodney, D.G. Simons-Morton, M.A. Williams, T. Bazzarre

Circulation, 2001; 104: 1694-1740

Data utworzenia: 06.05.2002

Ostatnia modyfikacja: 18.04.2008

Pobierz PDF

Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2002/03

(Od Redakcji: poniżej przedstawiamy obszerne fragmenty dokumentu, który w całości ukazał się w przekładzie w "Circulation - wydanie polskie" nr 1/2002. Skrót rozdziału poświęconego treningowi fizycznemu został opublikowany w "Medycynie Praktycznej" nr 4/2002.)

Celem tego raportu jest przedstawienie uaktualnionych standardów i wytycznych wykonywania prób wysiłkowych i prowadzenia treningu zarówno u osób bez objawów klinicznych chorób sercowo-naczyniowych, jak i z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego. Wytyczne te są skierowane do lekarzy, pielęgniarek, fizykoterapeutów, specjalistów, techników oraz innych pracowników służby zdrowia zaangażowanych w wykonywanie prób wysiłkowych i prowadzenie treningu w tych populacjach. (...) Stanowią one uaktualnienie wytycznych American Heart Association (AHA) z 1995 roku (p. także Med. Prakt. 12/97, s. 113-141 i 1/98, s. 97-104 - przyp. red.).

Zasady wykonywania próby wysiłkowej

Przygotowanie pacjenta

Przygotowania do próby wysiłkowej obejmują:

Poinformowanie pacjenta, by nie spożywał posiłku i nie palił papierosów przez 3 godziny przed próbą. W razie potrzeby w dowolnym momencie może się napić wody. Ważne jest odpowiednie ubranie, a zwłaszcza obuwie. Nie powinien podejmować żadnych szczególnych wysiłków fizycznych w ciągu przynajmniej 12 godzin przed planowaną próbą.

Jeżeli próbę wysiłkową wykonuje się w celach diagnostycznych, można rozważyć odstawienie leków, ponieważ niektóre z nich (zwłaszcza beta-blokery) osłabiają reakcje na wysiłek i utrudniają interpretację wyników. Nie ma formalnych wytycznych dotyczących odstawiania leków, lecz nagłe zaprzestanie podawania beta-blokerów chorym z niedawno przebytym ostrym incydentem wieńcowym może wywołać zjawisko odbicia. Jednak większość pacjentów poddaje się próbie podczas stosowania dotychczasowego leczenia. Ważne jest, by na podstawie wywiadu określić, jakie leki chory przyjmuje, aby lekarz miał świadomość możliwego istnienia zaburzeń elektrolitowych i skutków hemodynamicznych związanych z lekami nasercowymi.

Należy zebrać krótki wywiad i przeprowadzić badanie przedmiotowe, by wykluczyć istnienie przeciwwskazań do wykonania próby (tab. 1) lub wykryć istotne klinicznie objawy, takie jak szmer sercowy, rytmy cwałowe i świsty lub rzężenia nad polami płucnymi. Chorych z nasilającą się niestabilną dławicą piersiową lub niewyrównaną niewydolnością serca w wywiadach nie należy poddawać próbie wysiłkowej do czasu, aż ich stan kliniczny się ustabilizuje. Badanie przedmiotowe serca powinno wskazać chorych z zastawkową lub wrodzoną wadą serca. Ponieważ odpowiedź hemodynamiczna na wysiłek może być u tych chorych nieprawidłowa, wymagają oni zawsze dokładnego monitorowania i niekiedy wcześniejszego zakończenia próby. Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku podwyższonego ciśnienia tętniczego i stenozy aortalnej.

Tabela 1. Bezwzględne i względne przeciwwskazania do wykonywanie próby wysiłkowej

bezwzględne

świeży zawał serca (pierwsze dwie doby)

niestabilna dławica piersiowa dużego ryzyka

nieopanowane zaburzenia rytmu serca, wywołujące dolegliwości lub zaburzenia hemodynamiczne

czynne zapalenie wsierdzia

objawowe ciężkie zwężenie ujścia aortalnego

niewyrównana objawowa niewydolność serca

ostry zator tętnicy płucnej lub zawał serca

ostra choroba niezwiązana z sercem, która może mieć wpływ na wykonywanie próby wysiłkowej lub pogorszyć się w czasie wysiłku (np. zakażenie, niewydolność nerek, nadczynność tarczycy)

ostre zapalenie mięśnia sercowego lub osierdzia

niesprawność fizyczna, która może uniemożliwić bezpieczne i właściwe wykonanie próby

brak zgody na badanie

względne*

zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej lub jego odpowiednik

umiarkowane zwężenie ujścia w wadzie zastawkowej serca

zaburzenia elektrolitowe

tachyarytmie lub bradyarytmie

migotanie przedsionków z niekontrolowaną czynnością komór

kardiomiopatia przerostowa

upośledzenie umysłowe uniemożliwiające współpracę

zaawansowany blok AV

*Próbę wysiłkową można wykonać, pomijając przeciwwskazania względne, gdy korzyści przewyższają ryzyko związane z wysiłkiem

Jeśli wskazanie do wykonania próby nie jest jasne, należy spytać o to chorego oraz skontaktować się z lekarzem kierującym go na badanie.

Należy wykonać spoczynkowy standardowy, 12-odprowadzeniowy elektrokardiogram (EKG), ponieważ może się on różnić od spoczynkowego EKG wykonanego bezpośrednio przed próbą. EKG z elektrodami na tułowiu zniekształca standardowy obraz EKG poprzez przesunięcie osi serca w prawo i zwiększenie amplitudy załamków w odprowadzeniach znad ściany dolnej. To może spowodować zniknięcie załamka Q u pacjenta z udokumentowanym, przebytym zawałem ściany dolnej z załamkiem Q.

Należy wykonać EKG i zmierzyć ciśnienie tętnicze w pozycji stojącej (siedzącej w przypadku próby na cykloergometrze rowerowym), aby stwierdzić nieprawidłowości w zakresie regulacji naczyniowej oraz zmiany pozycyjne, a zwłaszcza obniżenie odcinka ST.

Należy szczegółowo wyjaśnić procedurę badania, zwracając uwagę na zagrożenia i możliwe powikłania. Należy pouczyć pacjenta, jak ma wykonać próbę; pouczenie powinno obejmować demonstrację praktyczną. Jeżeli nieprawidłowości w zakresie układu mięśniowo-szkieletowego lub pewne ograniczenia ortopedyczne stanowią problem, należy zmodyfikować protokół badania.

Rejestracja elektrokardiogramu

Przygotowanie skóry

Najważniejszym punktem układu rejestrującego z elektrodą i wzmacniaczem jest miejsce kontaktu elektrody ze skórą. Usunięcie powierzchownej warstwy skóry znacznie obniża jej oporność, zmniejszając w ten sposób stosunek sygnału do zakłóceń. Miejsca przyłożenia elektrod należy najpierw ogolić, a następnie przetrzeć gazikiem nasączonym alkoholem. Po wysuszeniu skóry miejsca te należy zaznaczyć mazakiem i przetrzeć delikatnym papierem ściernym lub szorstkim materiałem. Po tych zabiegach oporność skóry powinna się zmniejszyć do =<5000 omów.

Elektrody i przewody

Dostępnych jest wiele elektrod używanych do prób wysiłkowych. Najlepsze są zbudowane z płytek srebrnych lub kuleczek kryształów chlorku srebra, ponieważ mają najmniejsze napięcie wyjścia. Należy się upewnić, czy żel do elektrod jest wilgotny.

Przewody łączące elektrody z rejestratorem powinny być lekkie, giętkie i dobrze chronione. Większość dostępnych w sprzedaży przewodów do prób wysiłkowych jest tak skonstruowana, by zmniejszyć artefakty związane z poruszaniem się. Przewody są na ogół przydatne do użycia przez około rok. (...)

Mnogie odprowadzenia

Ponieważ podczas wysiłku nie można uzyskać wysokiej jakości standardowego 12-odprowadzeniowego EKG z elektrodami umieszczonymi na kończynach, wybiera się inne miejsca przyłożenia elektrod. Sposób rozmieszczenia elektrod ma wpływ na nachylenie odcinka ST i jego amplitudę. Umieszczanie elektrod za każdym razem w innych miejscach uniemożliwia analizę porównawczą załamków. W celu porównania należy w standardowym, spoczynkowym 12-odprowadzeniowym EKG przesunąć elektrody kończynowe w kierunku nadgarstków i kostek, a pacjent powinien się znajdować w pozycji leżącej na plecach. Różnice można zminimalizować, umieszczając elektrody ramieniowe jak najbliżej barków, a te z kończyn dolnych - poniżej pępka oraz rejestrując spoczynkowy EKG w pozycji leżącej (rys. 1). Wszelkie zmiany ułożenia elektrod należy odnotować na rysunku .

Względna czułość odprowadzeń

Boczne odprowadzenia przedsercowe (V4-V6) pozwalają na wykrycie 90% wszystkich przypadków obniżenia odcinka ST, obserwowanych w układach wieloodprowadzeniowych. Uniesienie odcinka ST (w obszarach bez załamka Q) jest rzadką, ale ważną zmianą, spowodowaną przez pełnościenne niedokrwienie, które pojawia się równie często w odprowadzeniu V2 i aVF, jak i w V5.

Rejestratory

Istnieje wiele dobrych urządzeń, których celem jest rejestracja wysokiej jakości danych EKG podczas wysiłku. W wielu aparatach znajdują się mikroprocesory do generowania uśrednionych krzywych oraz wykonywania pomiarów elektrokardiograficznych. Lekarz musi porównać rzeczywisty zapis analogowy z danymi opracowanymi przez komputer, aby ocenić ich wiarygodność. Na przetwarzaniu danych przez komputer nie można w pełni polegać, ponieważ oprogramowanie nie eliminuje wszystkich zakłóceń, a dostępne algorytmy nie odpowiadają potrzebom.

Aparatura i protokoły

(...) Bieżnia ruchoma oraz cykloergometr rowerowy to obecnie najczęściej stosowane urządzenia służące do wykonywania dynamicznych prób wysiłkowych.

Rower

Rowery z hamulcami elektrycznymi zmieniają opór stawiany obracającym się pedałom (ergometry niezależne od szybkości), umożliwiając lepszą kontrolę obciążenia, co jest istotne, gdyż często pacjenci, którzy są zmęczeni lub nie potrafią współpracować w trakcie badania, zmniejszają szybkość pedałowania. Największe wartości VO2 i częstotliwości rytmu serca uzyskuje się przy prędkości pedałowania wynoszącej 50-80 obrotów na minutę. Rowery są wyskalowane w kilopondach (kp) lub w watach (W); 1 W równa się około 6 kilopondometrom na minutę (kpm/min). Ponieważ wysiłek na cykloergometrze rowerowym nie ma związku z masą ciała, kilopondy lub waty można przeliczać na zużycie tlenu w mililitrach na minutę. MET-y (MET - równoważnik metaboliczny [metabolic equivalent] jest jednostką spoczynkowego poboru tlenu [ok. 3,5 ml O2 na kilogram masy ciała na minutę]) uzyskuje się, dzieląc VO2 (w ml/min) przez iloczyn masy ciała (w kg) x 3,5. Liczbę 3,5 przyjmuje się jako wartość odpowiadającą zużyciu tlenu w spoczynku i wyraża w mililitrach O2 na kilogram masy ciała na minutę. (...)

W porównaniu z bieżnią ruchomą cykloergometr rowerowy jest zwykle tańszy, zajmuje mniej miejsca i pracuje ciszej. Ruchy górnej połowy ciała są zwykle ograniczone, dzięki czemu łatwiej jest uzyskać pomiary ciśnienia tętniczego oraz rejestrować EKG. Należy zwrócić uwagę, by nie dopuścić do izometrycznego lub oporowego wysiłku kończyn górnych podczas trzymania uchwytów.

Głównym ograniczeniem prób wysiłkowych na cykloergometrze rowerowym jest dyskomfort i zmęczenie mięśni czworogłowych. Zmęczenie kończyn dolnych u nieprzyzwyczajonego do jazdy na rowerze pacjenta może go skłonić do zakończenia próby przed osiągnięciem prawdziwego maksymalnego zużycia tlenu (VO2max). Dlatego VO2max u osób nieprzyzwyczajonych do jazdy na rowerze jest o 10-15% mniejsze w czasie próby na cykloergometrze niż na bieżni ruchomej.

Bieżnia ruchoma

Bieżnia powinna być wyposażona w poręcze z przodu i(lub) z boków, ułatwiające badanemu utrzymanie równowagi. Należy jednak przestrzegać przed silnym trzymaniem się poręczy z przodu lub z boków, ponieważ ta czynność podtrzymuje masę ciała i przez to zmniejsza obciążenie na każdym z etapów. Gdy pacjenci przyzwyczają się do chodzenia po bieżni, pomocne może się okazać zdjęcie rąk z poręczy, zaciśnięcie ich w pięść i położenie po jednym palcu obu rąk na poręczach dla utrzymania równowagi. Bieżnia powinna mieć możliwość zmiany zarówno prędkości przesuwu, jak i stopnia nachylenia, oraz musi być dokładnie wykalibrowana.

Protokoły

Protokoły klinicznych prób wysiłkowych obejmują wstępną rozgrzewkę (małe obciążenie), zwiększający się, nieprzerwany wysiłek, z rosnącym obciążeniem i odpowiednim przedziałem czasu jego trwania na każdym etapie oraz okres odpoczynku po wysiłku. W przypadku cykloergometru rowerowego początkowe obciążenie wynosi zwykle 10 lub 25 W (150 kpm/min), i zwiększa się o 25 W co 2 lub 3 minuty, aż do osiągnięcia końcowych celów badania. Jeśli zamiast wysiłku na ergometrze wykonuje się próbę wysiłkową polegającą na pracy kończyn górnych, można wykorzystać podobny protokół, poza tym że obciążenie początkowe jest mniejsze, podobnie jak kolejne wzrosty obciążenia. Najczęściej stosuje się w takim badaniu zwiększanie obciążenia etapami trwającymi po 2 minuty.

W użyciu jest kilka różnych protokołów próby na bieżni ruchomej (...). Do zalet protokołu Bruce'a należy jego stosowanie w wielu opublikowanych badaniach oraz przydatność 3-minutowych etapów dla zdobycia danych dotyczących submaksymalnego wysiłku. Wadami tego protokołu są duże przyrosty obciążenia pomiędzy poszczególnymi etapami, które mogą zmniejszyć dokładność szacowania (VO2max) oraz możliwość zarówno biegu, jak i chodu w czwartym etapie próby, co prowadzi do różnych kosztów tlenowych. Niektóre osoby są zmuszone przedwcześnie zakończyć wysiłek z powodu dolegliwości ze strony układu mięśniowo-szkieletowego lub niemożności sprostania dużym przyrostom obciążenia. U osób z ograniczoną wydolnością wysiłkową można początkowo stosować etap zerowy lub połówkowy (1 km/h przy stopniach nachylenia 0% i 5%). Optymalny protokół dla każdej próby powinien trwać 6-12 minut i być dostosowany do możliwości pacjenta.

Protokoły nachylenia zaczynają się od stosunkowo małego przesuwu bieżni, który stopniowo narasta do momentu, aż pacjent idzie dużymi krokami. Kąt nachylenia zwiększa się stopniowo w stałych odstępach czasu (tzn. 10-60 s), poczynając od stopnia 0, ze wzrostem obciążenia obliczonym według szacunkowej wydolności wysiłkowej pacjenta, tak by próba zakończyła się w ciągu 6-12 minut. W tym typie protokołu obciążenie rośnie w sposób ciągły i nie osiąga się etapu stałego obciążenia. Ograniczeniem protokołów nachylenia jest konieczność określania wydolności czynnościowej na podstawie skali aktywności i odpowiedniego dostosowania nachylenia bieżni. Niedocenienie lub przecenienie wydolności wysiłkowej powoduje niekiedy, że próba staje się testem wytrzymałościowym lub musi zostać przedwcześnie zakończona. Protokoły prób wysiłkowych powinny być dobierane indywidualnie dla każdego pacjenta. Dziewięciominutowy protokół nachylenia o małych stopniach wzrostu ma wiele zalet, między innymi dokładniej oszacowuje wartości MET.

Próba polegająca na 6-minutowym spacerze jest dobrym testem czynnościowym, który można zastosować do oceny wydolności wysiłkowej u chorych ze znacznym upośledzeniem czynności lewej komory lub z chorobą zarostową tętnic obwodowych, jeśli nie są oni w stanie wykonać próby na cykloergometrze rowerowym ani na bieżni ruchomej. Chorym poleca się spacer wzdłuż korytarza długości około 30 m swoim własnym tempem, tak aby przeszli jak najdłuższy dystans w ciągu 6 minut. Pod koniec tego 6-minutowego okresu rejestruje się cały pokonany dystans oraz objawy odczuwane przez pacjenta. W tym protokole wykorzystuje się obciążenie submaksymalne i dlatego jego wynik słabo koreluje z (VO2max). Monitorowania EKG nie prowadzi się rutynowo, co ogranicza jego dokładność diagnostyczną.

Nadzorowanie próby wysiłkowej i jej interpretacja

Próby wysiłkowe powinien przeprowadzać jedynie dobrze wyszkolony personel z wystarczającą znajomością fizjologii wysiłku. Tylko technicy, fizjolodzy, pielęgniarki i lekarze znający prawidłowe i nieprawidłowe reakcje w czasie wysiłku mogą rozpoznać niepożądane skutki lub im zapobiec. Niezbędny jest łatwy dostęp do sprzętu, leków oraz personelu wyszkolonego w zakresie resuscytacji krążeniowo-oddechowej. (...)

Chociaż się uważa, że próba wysiłkowa jest bezpieczna, to istnieją doniesienia o zawałach serca oraz zgonach. Liczne zestawienia potwierdzają, że u pacjentów z chorobą wieńcową na każde 10 000 prób wysiłkowych można oczekiwać wystąpienia aż 10 zawałów serca, zgonów lub obu tych zdarzeń łącznie. Ryzyko jest większe u chorych po przebytym zawale serca oraz u poddanych diagnostyce z powodu złośliwych arytmii komorowych. Przegląd podsumowujący wyniki 8 badań poświęconych ocenie częstości występowania nagłej śmierci sercowej w trakcie próby wysiłkowej ujawnił wskaźniki od 0,0 (w 4 badaniach) do 5 na 100 000 badań. W tabeli 2. wymieniono 3 klasy powikłań będących skutkiem prób wysiłkowych.

Tabela 2. Powikłania próby wysiłkowej

ze strony serca

bradyarytmie

tachyarytmie

ostre zespoły wieńcowe

niewydolność serca

hipotonia, omdlenia i wstrząs

zgon

pozasercowe

uraz układu mięśniowo-szkieletowego

uszkodzenie tkanek miękkich

inne

duże zmęczenie (złe samopoczucie), niekiedy utrzymujące się przez wiele dni; zawroty głowy; zasłabnięcie; ból w różnych częściach ciała; opóźnione poczucie choroby

Dobra ocena kliniczna odgrywa najważniejszą rolę w ustalaniu wskazań i przeciwwskazań do wykonania próby wysiłkowej. Choć bezwzględne przeciwwskazania nie podlegają dyskusji, to w wybranych przypadkach ze względnymi przeciwwskazaniami nawet submaksymalna próba wysiłkowa może dostarczyć cennych informacji. W tabeli 1. wymieniono bezwzględne i względne przeciwwskazania do wykonania próby wysiłkowej. Przy każdej procedurze, w której istnieje ryzyko wystąpienia powikłań, lekarz powinien być pewny, że badany rozumie zagrożenia i korzyści wynikające z badania, oraz uzyskać świadomą pisemną zgodę pacjenta na jej wykonanie.

Próba wysiłkowa powinna być wykonana pod nadzorem odpowiednio przeszkolonego lekarza. Lekarz ten powinien odpowiadać za właściwe wyposażenie pracowni prób wysiłkowych oraz fachowość personelu zajmującego się ich wykonywaniem. Stopień koniecznego podczas próby nadzoru nad pacjentem może być uwarunkowany jego stanem klinicznym; określa go lekarz lub wyznaczony przez niego członek zespołu na podstawie danych z wywiadu, krótkiego badania fizycznego oraz standardowego 12-odprowadzeniowego EKG wykonanego bezpośrednio przed próbą. Lekarz powinien dokonać interpretacji danych otrzymanych podczas próby oraz zaproponować dalszą diagnostykę lub leczenie. Osoba przeprowadzająca próbę musi być przeszkolona w zakresie resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Defibrylator i odpowiednie leki powinny być niezwłocznie dostępne.

W przypadku na pozór zdrowych młodych osób (w wieku <40 lat) oraz osób ze stabilnymi zespołami bólowymi w klatce piersiowej obowiązek nadzoru w czasie próby można powierzyć właściwie wyszkolonej osobie niebędącej lekarzem (tzn. pielęgniarce lub technikowi). Lekarz musi być jednak niezwłocznie dostępny w czasie wykonywania wszystkich prób wysiłkowych.

Odczuwanie wysiłku

Subiektywna ocena intensywności wysiłku odczuwanego przez pacjenta jest na ogół wiarygodnym wskaźnikiem względnego zmęczenia. W klinicznej ocenie natężenia wysiłku bardziej użyteczna od częstotliwości rytmu serca jest skala Borga odczuwania wysiłku (stopnie od 6 do 20; tab. 3). (...) Choć istnieją pewne różnice w bieżącej ocenie zmęczenia przez ludzi, to wydaje się, że ocena ta w kolejnych próbach jest stała. W ten sposób skala Borga może pomóc lekarzowi w ocenie stopnia zmęczenia w poszczególnych próbach oraz w wiązaniu stopnia zmęczenia w czasie próby ze zmęczeniem odczuwanym podczas wykonywania codziennych czynności. Ogólnie wynik >18 w skali Borga wskazuje, że pacjent wykonał maksymalny wysiłek, a wartości >15-16 świadczą, że został przekroczony próg anaerobowy.

Tabela 3. Skala Borga do oszacowania odczuwanego wysiłku

Skala 20-stopniowa

7 minimalny

9 bardzo lekki

11 dość lekki

13 dość ciężki

15 ciężki

17 bardzo ciężki

19 maksymalny

Skala bólu dławicowego

Znakomitym subiektywnym punktem końcowym u chorych z rozpoznaną lub podejrzewaną chorobą wieńcową jest również nasilenie dyskomfortu typu dławicy. Zalecaną 4-stopniową skalę przedstawiono w tabeli 4.

Tabela 4. Czterostopniowa skala nasilenia dławicy piersiowej do oceny tolerancji wysiłku w czasie próby*

Opis Stopień

początek bólu, niewielkiego, ale odczuwanego jako zwykły dławicowy ból wysiłkowy lub dyskomfort wysiłkowy, który jest znany pacjentowi 1

taki sam ból umiarkowanie silny i zdecydowanie nieprzyjemny, lecz jeszcze tolerowany przez chorego 2

silny ból dławicowy, którego natężenie jest tak duże, że chory życzy sobie przerwania wysiłku 3

ból nie do zniesienia, najsilniejszy, jaki pacjent odczuwał 4

*Próbę wysiłkową ograniczoną objawami przerywa się przy stopniu 2., gdy poziom odczuwania bólu zbliża sie do stopnia 3. Dane w tabeli pochodza z: Allred E.N., Bleecker E.R., Chaitman B.R., et al.: Effects of carbon monoxide on myocardial ischemia. Environ Health Perspect, 1991; 91: 89-132 oraz Allred E.N., Bleecker E.R., Chaitman B.R., et al.: Short-term effects of carbon monoxide exposure on the exercise performance of subject with coronary artery disease. N. Engl. J. med., 1989; 321: 1426-1432

Wskazania do przerwania próby wysiłkowej

Wskazania bezwzględne

- uniesienie odcinka ST ( >1 mm) w odprowadzeniach bez załamka Q (poza V1 lub aVR)

- spadek skurczowego ciśnienia tętniczego o >10 mm Hg (utrzymujący się stale poniżej wartości wyjściowej) pomimo wzrostu obciążenia, jeżeli towarzyszą mu jakiekolwiek inne objawy niedokrwienia

- umiarkowany lub silny ból dławicowy (stopień 3-4; p. tab. 4)

- objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego (np. ataksja, zawroty głowy, stan przedomdleniowy) objawy upośledzonej perfuzji (sinica lub bladość)

- trwały częstoskurcz komorowy

- trudności techniczne w monitorowaniu EKG lub skurczowego ciśnienia tętniczego

- prośba pacjenta o zakończenie próby

Wskazania względne

- zmiany ST lub QRS takie jak znaczne przemieszczenie odcinka ST (poziome lub skośne w dół >2 mm) lub znaczna zmiana osi elektrycznej serca

- spadek ciśnienia skurczowego >10 mm Hg (utrzymujący się stale poniżej wartości wyjściowej) pomimo wzrostu obciążenia, przy braku innych objawów niedokrwienia

- narastający ból w klatce piersiowej

- zmęczenie, duszność, świsty nad płucami, kurcze mięśni kończyn dolnych lub chromanie przestankowe zaburzenia rytmu inne niż trwały częstoskurcz komorowy, w tym pobudzenia ektopowe wieloogniskowe, serie złożone z trzech pobudzeń komorowych, częstoskurcz nadkomorowy, blok serca lub bradyarytmie

- ogólny stan chorego (p. niżej)

- nadmierny wzrost ciśnienia tętniczego (ciśnienie skurczowe >250 mm Hg i[lub] ciśnienie rozkurczowe >115 mm Hg)

- wystąpienie bloku odnogi pęczka Hisa, którego nie można odróżnić od częstoskurczu komorowego

Okres powysiłkowy

Niektóre nieprawidłowe reakcje ujawniają się tylko w okresie odpoczynku po wysiłku. Aby zapewnić maksymalną czułość próby wysiłkowej, pacjent po zakończeniu wysiłku powinien przyjąć pozycję leżącą, jednak ze względu na jego wygodę często preferuje się pozycję siedzącą. Spokojne spacerowanie po próbie może opóźnić lub wyeliminować wystąpienie obniżenia odcinka ST; u niektórych osób może być jednak wskazane. Monitorowanie należy prowadzić przez 6-8 minut po zakończeniu wysiłku lub do czasu powrotu ciśnienia tętniczego, częstotliwości rytmu serca i odcinka ST do stanu zbliżonego do wyjściowego. U około 85% badanych z nieprawidłowymi reakcjami ujawniają się one w trakcie wysiłku lub w ciągu 5-6 minut po jego zakończeniu. Nierzadko nieprawidłowości EKG stwierdza się dopiero w okresie powysiłkowym. Upośledzenie czynności mechanicznej i zaburzenia elektrofizjologiczne w niedokrwionej komorze mogą się utrzymywać przez minuty lub godziny po wysiłku. W okresie powysiłkowym należy nadal monitorować ciśnienie krwi, ponieważ mogą wystąpić nieprawidłowe reakcje, a zwłaszcza hipotonia.

Interpretacja

Odpowiedzi kliniczne

Objawy podmiotowe

Typowe objawy dławicy wywołane przez próbę wysiłkową przemawiają za istnieniem choroby wieńcowej, zwłaszcza gdy towarzyszy im obniżenie odcinka ST. Ważne jest, by uzyskać od chorego dokładny opis dyskomfortu, pozwalający ustalić, czy ma on charakter dławicowy, czy też raczej jest to niezwiązany z niedokrwieniem ból w klatce piersiowej.

Stan ogólny pacjenta

Ogólny wygląd pacjenta jest pomocny w ocenie klinicznej. Obniżenie temperatury skóry, zimny pot oraz sinica obwodowa w trakcie wysiłku mogą wskazywać na upośledzoną perfuzję tkanek w wyniku niewystarczającej pojemności minutowej serca z wtórnym skurczem naczyń. Osób takich nie należy zachęcać do wykonywania większych wysiłków.

Badanie przedmiotowe

Osłuchiwanie serca bezpośrednio po wysiłku może dostarczyć informacji o spowodowanej niedokrwieniem dysfunkcji lewej komory. Jej skutkiem bywa rytm cwałowy lub nieprawidłowe tętnienie w okolicy przedsercowej. Nowo powstały szmer niedomykalności mitralnej sugeruje dysfunkcję mięśnia brodawkowatego, co może być związane z przejściowym niedokrwieniem mięśnia sercowego. Zaleca się, aby po zakończeniu próby wysiłkowej badani się kładli, a ci, u których wystąpiła duszność typu orthopnoe - siedzieli. Ponadto silny ból dławicowy lub groźne zaburzenia rytmu występujące po wysiłku mogą się zmniejszyć, jeśli pozwoli się badanemu usiąść, ponieważ dzięki obniżeniu napięcia ścian lewej komory może się zmniejszyć niedokrwienie.

Wydolność wysiłkowa

Na maksymalną wydolność wysiłkową osób zdrowych wpływa stopień ich zaznajomienia z urządzeniem do próby wysiłkowej, poziom wytrenowania oraz warunki otoczenia w czasie wykonywania próby. W szacowaniu wydolności wysiłkowej miernikiem powinna być wartość wykonanej pracy wyrażona w MET-ach (lub osiągnięty etap), a nie liczba minut wysiłku. Aby wykryć u chorego istotną zmianę wydolności wysiłkowej w okresie między kolejnymi próbami, niezbędna jest szczegółowa analiza protokołu używanego w obu próbach, stosowanych leków nasercowych, ciśnienia krwi oraz innych czynników, które mogłyby wpłynąć na wynik badania. Należy rozważyć każdy z tych czynników, zanim zmiany wydolności czynnościowej przypisze się postępowi choroby wieńcowej lub pogorszeniu czynności lewej komory.

Prawidłowa wydolność wysiłkowa nie wyklucza ciężkiego upośledzenia czynności skurczowej lewej komory. Przyjmuje się, że do mechanizmów wyjaśniających przyczynę prawidłowej wydolności wysiłkowej w takich przypadkach należą: zwiększony wychwyt tlenu przez tkanki, zachowanie niezmienionej objętości wyrzutowej i rezerwy chronotropowej, tolerowanie podwyższonego ciśnienia zaklinowania w tętnicach płucnych bez duszności, rozstrzeń komór oraz zwiększone stężenie noradrenaliny w osoczu w czasie spoczynku i podczas wysiłku. Wielu chorych ze zmniejszoną frakcją wyrzutową w spoczynku może wykonać względnie normalne wysiłki, niektórzy bez objawów niepożądanych, podczas gdy inni skarżą się na większe zmęczenie przez pewien czas po próbie.

Reakcje hemodynamiczne

Ciśnienie krwi podczas wysiłku

Ciśnienie krwi zależy od pojemności minutowej serca i oporu obwodowego. Podczas wysiłku może dojść do niewystarczającego wzrostu lub spadku ciśnienia skurczowego. Niedostateczny wzrost ciśnienia skurczowego (<20-30 mm Hg) lub jego spadek może być skutkiem zawężenia drogi odpływu do aorty, ciężkiego upośledzenia czynności lewej komory, niedokrwienia mięśnia sercowego lub przyjmowania niektórych leków (tzn. beta-blokerów). U niektórych chorych na chorobę wieńcową stwierdza się w fazie odpoczynku po próbie wyższe ciśnienie skurczowe, przekraczające wartości obserwowane na szczycie wysiłku. W większości badań spadek ciśnienia wywołany wysiłkiem, w połączeniu z innymi wskaźnikami niedokrwienia, jest zwiastunem złego rokowania, z wartością predykcji dodatniej choroby pnia lewej tętnicy wieńcowej lub choroby trójnaczyniowej wynoszącą 50%. Hipotonia wywołana wysiłkiem wiąże się również z powikłaniami sercowymi w trakcie próby wysiłkowej (np. ciężkimi zaburzeniami rytmu), wydaje się mniejsza po wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych (coronary artery bypass graft - CABG) i zdarza się u osób z chorobą wieńcową, zastawkową wadą serca lub kardiomiopatią. Niekiedy do hipotonii wywołanej wysiłkiem dochodzi u osób bez klinicznie istotnej choroby serca, ale odwodnionych, przyjmujących leki hipotensyjne lub wykonujących długotrwały i intensywny wysiłek fizyczny.

Częstotliwość rytmu serca podczas wysiłku

Stosunkowo szybka czynność serca podczas wysiłku submaksymalnego lub w fazie odpoczynku może być związana ze złym stanem ogólnym, długim leżeniem w łóżku, niedokrwistością, zaburzeniami metabolicznymi czy też innymi stanami zmniejszającymi objętość łożyska naczyniowego lub opór obwodowy. Zjawisko to występuje stosunkowo często wkrótce po zawale serca lub CABG. Stosunkowo wolna czynność serca podczas wysiłku submaksymalnego może być spowodowana treningiem fizycznym, zwiększoną objętością wyrzutową lub lekami. Powszechne stosowanie beta-blokerów, które zwalniają czynność serca, utrudnia interpretację reakcji częstotliwości rytmu na wysiłek. Warunki wpływające na czynność węzła zatokowego mogą osłabić odpowiedź na wysiłek. Niewydolność chronotropowa, oznaczająca niezdolność do osiągnięcia 85% należnej dla wieku maksymalnej częstotliwości rytmu serca lub niski wskaźnik chronotropowy (częstotliwość rytmu serca dostosowana do wartości MET), wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zgonu u chorych z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego.

Reakcje u osób z prawidłowym EKG spoczynkowym

Załamek P

Podczas wysiłku amplituda załamka P zwiększa się znacznie w odprowadzeniach znad ściany dolnej serca. Nie powinno być istotnych zmian czasu trwania załamka P.

Odcinek PR

Podczas wysiłku odcinek PR skraca się i obniża skośnie w dół w odprowadzeniach znad ściany dolnej serca. To skośne obniżenie przypisuje się repolaryzacji przedsionków (załamek Ta) i może powodować fałszywie dodatnie obniżenie odcinka ST w odprowadzeniach znad ściany dolnej.

Zespół QRS

Załamek Q zmienia się nieznacznie w porównaniu z zapisem spoczynkowym, aczkolwiek w trakcie maksymalnego wysiłku staje się on nieco bardziej ujemny. Podczas maksymalnego wysiłku stwierdza się również niewielkie zmiany mediany amplitudy załamka R. Nagłe zmniejszenie amplitudy załamka R obserwuje się w odprowadzeniach znad ściany bocznej (V5) podczas maksymalnego wysiłku oraz w ciągu pierwszej minuty po jego zakończeniu. W odprowadzeniach bocznym i pionowym (V5 i aVF) załamek S się pogłębia (staje się bardziej ujemny), wykazując większe zmiany w czasie maksymalnego wysiłku, a następnie w fazie odpoczynku stopniowo wraca do wartości spoczynkowej. Gdy amplituda załamka R maleje, załamek S staje się głębszy.

Obniżenie punktu łączącego J

Punkt łączący J (między końcem QRS i początkiem ST) obniża się w odprowadzeniach bocznych aż do najniższego poziomu w trakcie maksymalnego wysiłku, a następnie stopniowo powraca do położenia wyjściowego podczas odpoczynku. Obniżenie punktu J jest częstsze u osób starszych. U osób ze spoczynkowym uniesieniem punktu J (wczesna repolaryzacja) punkt ten może się przesunąć na linię izoelektryczną w czasie wysiłku, co jest normalnym zjawiskiem. Prawidłową reakcją wektora odcinka ST w odpowiedzi zarówno na tachykardię, jak i wysiłek jest jego przesunięcie w prawo i do góry.

Załamek T

We wczesnym okresie wysiłku ma miejsce stopniowe zmniejszanie się amplitudy załamka T we wszystkich odprowadzeniach. Podczas maksymalnego wysiłku amplituda załamka T zaczyna rosnąć, a w pierwszej minucie odpoczynku wraca do wartości spoczynkowych w odprowadzeniach znad ściany bocznej serca.

Załamek U

Podczas wysiłku nie stwierdza się istotnych zmian załamka U, aczkolwiek przy częstotliwości rytmu komór >130/min może on być trudny do zidentyfikowania z powodu bliskiego sąsiedztwa załamków T i P przy przyśpieszonej czynności serca w czasie wysiłku.

Reakcje nieprawidłowe

Zmiany odcinka ST

Położenie odcinka ST mierzy się względem łącza P-Q, ponieważ odcinek U-P może być w czasie wysiłku trudny do oceny. Najlepiej, gdy uda się znaleźć 3 kolejne ewolucje w jednym odprowadzeniu ze stabilną linią podstawną i wtedy określić średnie przemieszczenie. Trzy najważniejsze punkty pomiarowe, które należy zidentyfikować, to łącze P-Q (linia izoelektryczna), punkt J (czyli koniec QRS, początek odcinka ST) oraz punkt w odstępie 60 lub 80 ms za punktem J. Przy czynności komór >130/min stopień przemieszczenia odcinka ST przebiegającego skośnie do góry najlepiej oceniać w odstępie 60 ms za punktem J. Gdy punkt J jest wyjściowo obniżony względem łącza P-Q, wielkość wywołanego wysiłkiem przemieszczenia mierzy się jako różnicę od punktu J. Jeżeli punkt J jest w spoczynku uniesiony (zespół wczesnej repolaryzacji) i obniża się stopniowo w czasie wysiłku, wielkość przemieszczenia odcinka ST wyznacza się w stosunku do łącza P-Q, a nie w stosunku do uniesionego w spoczynku punktu J. Na skutek wywołanego wysiłkiem niedokrwienia mięśnia sercowego może dojść do wystąpienia jednej z 3 następujących zmian w zakresie odcinka ST w EKG z powierzchni ciała: obniżenia, uniesienia lub normalizacji (rys. 2 ).

Obniżenie odcinka ST

Obniżenie odcinka ST jest najczęstszym objawem niedokrwienia mięśnia sercowego wywołanego wysiłkiem. Obniżenie odcinka ST odzwierciedla gradienty elektryczne, których źródłem są obszary niedokrwionego mięśnia sercowego, rozległość strefy niedokrwienia, istniejące uprzednio obszary martwicy mięśnia sercowego oraz położenie elektrod rejestrujących (rys. 2). Standardowym kryterium tej nieprawidłowej reakcji jest poziome lub skośne w dół obniżenie odcinka ST >=0,10 mV (1 mm) przez 80 ms. Jednak, jak przedstawiono na rysunku 2., bierze się pod uwagę również inne kryteria. Obniżenie odcinka ST skośne w dół jest zmianą bardziej swoistą niż jego obniżenie poziome lub skośne do góry. W przypadku istnienia znacznych wyjściowych nieprawidłowości, wywołane wysiłkiem obniżenie odcinka ST jest mniej swoiste dla niedokrwienia mięśnia sercowego. Inne czynniki pomocne w określaniu prawdopodobieństwa i nasilenia choroby wieńcowej to stopień obniżenia odcinka ST, czas wystąpienia tej zmiany oraz liczba odprowadzeń, w których ona występuje.

Nasilenie choroby wieńcowej wiąże się również z czasem wystąpienia niedokrwiennego przemieszczenia odcinka ST. Im mniejsze są obciążenie i podwójny iloczyn (iloczyn częstotliwości rytmu serca i skurczowego ciśnienia tętniczego - przyp. red.) w momencie pojawienia się obniżenia odcinka ST, tym gorsze jest rokowanie i większe prawdopodobieństwo istnienia choroby wielonaczyniowej. Czas trwania obniżenia odcinka ST w fazie odpoczynku również jest związany z nasileniem choroby wieńcowej.

Uniesienie odcinka ST

Wywołane wysiłkiem uniesienie odcinka ST może wystąpić w obszarze zawału, gdzie jest obecny załamek Q, lub w innym miejscu. Pojawienie się uniesienia punktu J >0,10 mV, które utrzymuje się przez 60 ms od punktu J w 3 kolejnych ewolucjach przy stabilnej linii izoelektrycznej, uważa się za reakcję nieprawidłową.

Uniesienie odcinka ST u chorych po zawale serca z załamkiem Q

Przebyty zawał serca jest najczęstszą przyczyną uniesienia odcinka ST w czasie wysiłku, co wydaje się być związane z obecnością znacznej odcinkowej hipokinezy lub akinezy ściany lewej komory. W próbach wykonywanych wcześnie po zawale serca do wywołanego wysiłkiem uniesienia odcinka ST w odprowadzeniach z załamkiem Q dochodzi u około 30% osób z zawałem ściany przedniej i u 15% osób z zawałem ściany dolnej. Zmiany te mogą prowadzić do lustrzanego obniżenia odcinka ST, które symuluje niedokrwienie mięśnia sercowego w innych odprowadzeniach. Jednak występowanie zarówno uniesienia, jak i obniżenia odcinka ST w trakcie jednej próby wysiłkowej może wskazywać na obecność wielonaczyniowej choroby wieńcowej. Techniki obrazowania mięśnia sercowego pomagają odróżnić równoczesną obecność nowej strefy niedokrwienia serca od zmian będących lustrzanym odbiciem uniesienia odcinka ST w odprowadzeniach z załamkiem Q.

Uniesienie odcinka ST u osób bez zawału serca w wywiadzie

U osób, które nie przebyły zawału serca (nie mają załamka Q w EKG spoczynkowym), uniesienie odcinka ST w czasie wysiłku często wskazuje lokalizację ciężkiego przemijającego niedokrwienia, spowodowanego istotnym zwężeniem lub skurczem proksymalnego odcinka tętnicy wieńcowej. U chorych z czynną dławicą piersiową typu Prinzmetala (>2 samoistne incydenty na tydzień), uniesienie odcinka ST wywołane wysiłkiem, a spowodowane przez skurcz tętnicy wieńcowej stwierdzano w około 30% przypadków. Odwracalne upośledzenie perfuzji w badaniu z użyciem talu 201 zwykle odpowiada obszarowi, w którym w trakcie wysiłku występuje uniesienie odcinka ST. U chorych z uniesieniem odcinka ST częściej występują komorowe zaburzenia rytmu podczas próby wysiłkowej.

Normalizacja odcinka ST lub brak zmian

Innym objawem niedokrwienia może być normalizacja lub brak zmian odcinka ST, związane z efektem znoszenia się zmian, lecz nie są to objawy swoiste. Nieprawidłowości w EKG spoczynkowym, w tym odwrócenie załamka T i obniżenie odcinka ST, ulegają niekiedy normalizacji podczas napadów dławicy piersiowej oraz w czasie wysiłku u niektórych osób z chorobą niedokrwienną serca, lecz takie zmiany można także zaobserwować u osób z przetrwałymi cechami młodzieńczymi w spoczynkowym EKG. Efekt znoszenia się zmian jest rzadki, lecz należy go brać pod uwagę jako przyczynę "normalizacji" odcinka ST pod wpływem wysiłku.

Wartość diagnostyczna zmian załamka R

Dokonano wielu oszacowań wskazujących na różnorodność zmian amplitudy załamka R zachodzących w czasie wysiłku u zdrowych osób. Jednak przeciętną odpowiedzią u zdrowych ludzi jest wzrost amplitudy załamka R podczas wysiłku submaksymalnego, a następnie jej spadek przy wysiłku maksymalnym. Zmiany amplitudy załamka R wywołane wysiłkiem nie poprawiają trafności diagnostycznej, mimo stosowania kilku układów odprowadzeń, wyodrębniania podgrup klinicznych i stosowania różnych kryteriów rozpoznawania nieprawidłowych reakcji.

Zmiany załamka T

Na kształt załamka T wpływają: pozycja ciała, oddychanie, hiperwentylacja, leczenie farmakologiczne oraz niedokrwienie lub martwica mięśnia sercowego. W populacjach chorych z niewielkim rozpowszechnieniem choroby wieńcowej normalizacja odwróconego załamka T w czasie wysiłku nie ma znaczenia diagnostycznego.

Zmiany załamka U

Odwrócenie załamka U wiąże się z przerostem lewej komory, chorobą wieńcową oraz niedomykalnością zastawki aortalnej i mitralnej. Tym stanom towarzyszy nieprawidłowe rozszerzanie się lewej komory. Odwrócenie załamka U pod wpływem wysiłku u osób z prawidłowym spoczynkowym EKG wskazuje na niedokrwienie mięśnia sercowego i zwężenie gałęzi międzykomorowej przedniej lewej tętnicy wieńcowej.

ST/częstotliwość rytmu - wskaźnik i nachylenie

Korekcja obniżenia odcinka ST względem częstotliwości rytmu serca wydaje się zwiększać czułość próby wysiłkowej, zwłaszcza w odniesieniu do przewidywania wielonaczyniowej choroby wieńcowej, jednak zdania na ten temat nie są zgodne. Obliczenie nachylenia stosunku maksymalnego przemieszczenia ST do częstotliwości rytmu, wyrażonego w miliwoltach na liczbę uderzeń na minutę, polega na analizie regresji liniowej wiążącej zmierzoną sumę obniżenia odcinków ST w poszczególnych odprowadzeniach z częstotliwością rytmu serca na końcu każdego z etapów próby wysiłkowej, poczynając od ostatniego. Nachylenie ST/częstotliwość rytmu wynoszące >2,4 mV/liczba uderzeń/min jest nieprawidłowe, a wartość >6 mV/ liczba uderzeń/min wskazuje na trójnaczyniową chorobę wieńcową. W celu dokonania tego pomiaru konieczna jest modyfikacja protokołu próby wysiłkowej w ten sposób, aby wzrost częstotliwości rytmu był stopniowy, w przeciwieństwie do bardziej gwałtownych przyspieszeń rytmu między etapami, ograniczających możliwość statystycznie wiarygodnych pomiarów nachylenia ST/częstotliwość rytmu. Pomiar ten nie jest dokładny we wczesnej fazie zawału. Jego modyfikacją jest obliczanie wskaźnika odcinek ST/częstotliwość rytmu serca, który odzwierciedla średnie zmiany obniżenia odcinków ST względem częstotliwości rytmu serca w miarę przebiegu próby wysiłkowej. Wartości wskaźnika ST/częstotliwość rytmu są mniejsze niż wartości nachylenia ST/częstotliwość rytmu, a wskaźnik ST/częstotliwość rytmu wynoszący 1,6 uznaje się za nieprawidłowy.

Próba obciążeniowa w połączeniu z badaniami obrazowymi

Dołączenie różnych technik obrazowania do próby wysiłkowej jest szczególnie przydatne, jeśli w spoczynkowym EKG stwierdza się nieprawidłowości (np. blok lewej odnogi pęczka Hisa lub obniżenie ST >1 mm), które utrudniają właściwą interpretację EKG wysiłkowego. Obrazowanie dostarcza również informacji o lokalizacji obszaru niedokrwienia mięśnia sercowego oraz wielkości zagrożonego obszaru. Wysiłkowe lub farmakologiczne próby obciążeniowe z użyciem badań obrazowych charakteryzują się większą trafnością diagnostyczną niż sama wysiłkowa próba EKG i są one szczególnie pomocne, gdy wyniki EKG wysiłkowego są dwuznaczne lub wątpliwe. Szczegóły dotyczące wykonywania prób obciążeniowych z użyciem badań obrazowych można znaleźć w "Wytycznych ACC/ AHA dotyczących klinicznego zastosowania echokardiografii" (p. Med. Prakt. 6/97, s. 11-38 - przyp. red.) oraz "Wytycznych ACC/AHA dotyczących klinicznego zastosowania badań izotopowych w kardiologii" (p. Med. Prakt. 12/95, s. 75-83 - przyp. red.).

Echokardiografia wysiłkowa

Obrazy echokardiograficzne w spoczynku porównuje się z wykonanymi podczas jazdy chorego na stacjonarnym rowerze lub bezpośrednio po wysiłku na bieżni ruchomej. Obrazy trzeba uzyskać w ciągu 1-2 minut (najlepiej <1 min) od zakończenia wysiłku, ponieważ zaburzenia ruchu ścian zaczynają ustępować po tym czasie. Obrazy uzyskane w spoczynku lub w trakcie obciążenia porównuje się, umieszczając je obok siebie w projektorze, z bramkowaniem (tzn. synchronizacją) zespołami QRS. Prawidłowo kurczliwość mięśnia sercowego w czasie wysiłku się zwiększa, podczas gdy niedokrwienie powoduje hipokinezę, akinezę lub dyskinezę zajętych segmentów ściany. Wynik próby uważa się za dodatni, gdy w czasie wysiłku zaburzenia ruchomości ścian pojawiają się w obszarze uprzednio prawidłowym lub nasilają się w obrębie segmentu o już istniejących zaburzeniach. Ogólna czułość echokardiograficznej próby wysiłkowej w wykrywaniu choroby wieńcowej mieści się w granicach 71-97%, przy czym większą czułość stwierdza się w przypadku choroby wielonaczyniowej. Swoistość waha się w przedziale od 64% do 100%. Chorzy z prawidłowym echokardiogramem wysiłkowym mają małe ryzyko wystąpienia incydentów sercowych w przyszłości, w tym zabiegów rewaskularyzacyjnych, zawału serca lub śmierci sercowej. Powikłania w czasie echokardiografii wysiłkowej nie różnią się od stwierdzanych w czasie elektrokardiograficznej próby wysiłkowej, ponieważ badanie echokardiograficzne samo w sobie nie jest obciążone żadnym znanym ryzykiem.

Obrazowa próba wysiłkowa metodą scyntygraficzną

Do prób wysiłkowych z obrazowaniem izotopowym wykorzystuje się znaczniki ukazujące perfuzję mięśnia sercowego, takie jak tal 201, sestamibi lub pirofosforan znakowane technetem 99m, wstrzykiwane na 1 minutę przed zakończeniem wysiłku. W przypadku talu 201 obrazy uzyskuje się po 15 minutach, a używając sestamibi znakowane technetem 99m - w ciągu 15-60 minut. Związki znakowane technetem można stosować w protokole zakładającym najpierw badanie spoczynkowe, a następnie po obciążeniu, jak i w protokole o odwrotnej kolejności. Sestamibi znakowane technetem 99m ma kilka zalet w porównaniu z talem. Okres półtrwania sestamibi wynosi 6 godzin (talu - 73 godziny), a poza tym związek ten ma większą energię fotonów. Jego krótszy okres półtrwania pozwala na wstrzyknięcie większej dawki izotopu, co prowadzi do poprawy jakości obrazu dzięki większej rozdzielczości i mniejszemu osłabieniu. Inną wyjątkową właściwością związków znakowanych technetem jest brak redystrybucji, stąd obrazy można uzyskać w ciągu 4 godzin od wstrzyknięcia. Obrazy serca uzyskuje się zazwyczaj w postaci przekrojów tomograficznych w 3 różnych osiach: krótkiej, długiej pionowej i długiej poziomej. Pozwala to na trójwymiarową wizualizację serca, tak że liczne segmenty mięśnia sercowego można oglądać pojedynczo, bez efektu ich nakładania, który występuje w projekcjach dwuwymiarowych. Zaburzenia perfuzji obecne podczas wysiłku, a niewystępujące w spoczynku, świadczą o niedokrwieniu mięśnia sercowego. Ubytki perfuzji obecne w czasie wysiłku i utrzymujące się w spoczynku wskazują na przebyty zawał serca.

Próba wysiłkowa z badaniem obrazowym przy użyciu sestamibi znakowanego technetem 99m wykazuje dokładność w wykrywaniu niedokrwienia mięśnia sercowego podobną do stwierdzanej przy zastosowaniu talu 201. W przypadku projekcji dwuwymiarowych czułość i swoistość sestamibi znakowanego technetem 99m wynoszą odpowiednio 84% i 83%, w porównaniu z 83% i 88% dla talu; dla obrazów uzyskanych za pomocą tomografii komputerowej pojedynczego fotonu (single photon emission computerized tomography - SPECT) wskaźniki te wyniosły dla sestamibi 90% i 93%, a dla talu 89% i 76%. Większa swoistość obrazowania perfuzji z użyciem technetu 99m jest związana przede wszystkim z mniejszym osłabieniem przez tkanki miękkie i przeponę. Ogólna zgodność w wykrywaniu zaburzeń odcinkowych dla sestamibi znakowanego technetem 99m i talem 201 wynosi 88% w obrazach dwuwymiarowych i 92% w obrazowaniu metodą SPECT.

Farmakologiczne próby obciążeniowe

Zamiast wysiłku można stosować środki farmakologiczne, by zwiększyć pracę serca lub wywołać rozszerzenie naczyń w celu zwiększenia przepływu krwi przez mięsień sercowy. Chorzy, którzy nie są w stanie wykonać próby wysiłkowej z takich przyczyn, jak słaba wydolność fizyczna, choroba naczyń obwodowych, upośledzenie sprawności z powodów ortopedycznych, choroby neurologiczne oraz inne współistniejące zaburzenia, często odnoszą korzyści z farmakologicznych prób obciążeniowych połączonych z badaniem obrazowym. Wskazania do tych prób obejmują ustalenie rozpoznania choroby wieńcowej, ocenę żywotności mięśnia sercowego przed zabiegiem rewaskularyzacyjnym, określenie rokowania po zawale serca lub w przewlekłej dławicy piersiowej oraz ocenę ryzyka sercowego przed zabiegiem chirurgicznym niedotyczącym serca.

Leki adrenergiczne, takie jak dobutamina, zwiększają kurczliwość mięśnia sercowego, częstotliwość rytmu serca i ciśnienie tętnicze. Dobutaminę podaje się dożylnie, początkowo w dawce 5 ug/kg/min, zwiększając dawkę do 10 ug/kg/min, a gdy dawkę tę pacjent dobrze znosi, zwiększa się ją o 10 ug/kg/min co 3 minuty, aż do dawki maksymalnej 40-50 ug/kg/min lub do osiągnięcia punktu końcowego badania. Docelowa częstotliwość rytmu serca wynosi 85% maksymalnej wartości należnej dla wieku albo 70% w przypadku obciążenia submaksymalnego. W celu obrazowania perfuzji mięśnia sercowego radioizotop wstrzykuje się przy maksymalnej dawce dobutaminy. Jej wlew kontynuuje się następnie przez 1 minutę po wstrzyknięciu. Punktami końcowymi są nowe lub pogarszające się zaburzenia ruchomości ścian, właściwa reakcja częstotliwości rytmu serca, nasilające się zaburzenia rytmu, dławica piersiowa o umiarkowanym nasileniu, poważne objawy uboczne oraz istotny wzrost lub spadek ciśnienia tętniczego. W przypadku gdy nie dochodzi do odpowiedniego wzrostu częstotliwości rytmu lub osiągnięcia innych punktów końcowych podczas stosowania dobutaminy, można podać dożylnie do 1 mg atropiny. Podczas każdego z etapów monitoruje się EKG, częstotliwość rytmu serca oraz ciśnienie tętnicze. Obrazy echokardiograficzne bramkowane EKG uzyskane w trakcie próby wyświetlane są następnie na ekranie o czterokrotnym formacie, umożliwiającym ich jednoczesne porównywanie w fazie wyjściowej, po małej dawce dobutaminy, po największej dawce dobutaminy oraz w fazie powrotu do stanu wyjściowego. Nowe lub nasilające się zaburzenie ruchu ścian oznacza dodatni wynik próby. Czułość echokardiograficznej próby obciążeniowej z dobutaminą w rozpoznawaniu choroby wieńcowej mieści się w przedziale 67-97% (śr. 80%), a swoistość - w przedziale 65-100% (śr. 84%). Powikłania w czasie wlewu dobutaminy obejmują nudności, ból głowy, drżenia mięśniowe, niepokój, dławicę piersiową i nietypowy ból w klatce piersiowej, arytmie przedsionkowe i komorowe oraz wzrost lub spadek ciśnienia tętniczego.

Leki rozszerzające naczynia, takie jak adenozyna lub dipirydamol, również mogą służyć do oceny perfuzji wieńcowej w czasie obrazowania z użyciem izotopów lub, rzadziej, w trakcie echokardiografii. Powodują one maksymalne rozszerzenie prawidłowych tętnic nasierdziowych. Wskutek autoregulacji tętnice ze zwężeniami wykorzystują rezerwę wazodylatacyjną, aby utrzymać przepływ krwi w spoczynku i mogą być wtedy nawet maksymalnie rozszerzone; dlatego słabo reagują one na podanie leków rozszerzających naczynia. Radioizotop wstrzykuje się przy maksymalnej dawce leku, a obrazy uzyskuje się 15 minut później w przypadku talu 201 lub 1 godzinę później, gdy znacznikiem jest technet 99m. Do objawów niepożądanych należą: uderzenia gorąca, ból w klatce piersiowej, ból głowy, nudności, duszność oraz blok przedsionkowo-komorowy (AV), który można odwrócić za pomocą aminofiliny. W związku z krótkim okresem półtrwania adenozyny skutki uboczne zwykle ustępują po przerwaniu wlewu. Leków rozszerzających naczynia nie należy stosować u chorych z blokiem AV II st. lub III st. (bez wszczepionego na stałe rozrusznika serca) oraz u chorych na astmę oskrzelową lub ciężką przewlekłą obturacyjną chorobę płuc. Na podkreślenie zasługuje to, że izotopowe obrazowe badanie perfuzji z podaniem leku rozszerzającego naczynia ma przewagę nad obrazowaniem perfuzji wysiłkowej w diagnostyce choroby wieńcowej u chorych z blokiem lewej odnogi pęczka Hisa w EKG spoczynkowym, ponieważ u chorych z prawidłowymi tętnicami wieńcowymi i blokiem lewej odnogi pęczka Hisa mogą wystąpić ubytki perfuzji przegrody.

Wartość diagnostyczna próby wysiłkowej

Czułość i swoistość

Czułość i swoistość określają, jak skutecznie test oddziela osoby chore od zdrowych (tzn. jak dobrze test rozpoznaje chorobę). Czułość to odsetek osób chorych, u których wynik próby jest nieprawidłowy. Zależy ona od nasilenia choroby, stopnia intensywności wysiłku oraz stosowania leków zapobiegających niedokrwieniu. Swoistość to odsetek osób bez choroby, u których wynik próby jest prawidłowy; mogą na nią wpływać leki, takie jak digoksyna, cechy spoczynkowego EKG oraz przerost lewej komory. Czułość i swoistość są odwrotnie proporcjonalne; gdy czułość jest największa, swoistość jest najmniejsza i na odwrót. Wszystkie testy mają strefę odwrotnie proporcjonalnych wartości czułości i swoistości, którą można ustalić poprzez określenie dyskryminującego lub diagnostycznego punktu odcięcia.

Wybór wartości dyskryminującej jest dodatkowo utrudniony przez fakt, że dla niektórych reakcji na próbę wysiłkową nie ma ustalonych wartości oddzielających osoby zdrowe od chorych. Kiedy już się wybierze wartość dyskryminującą, która wyznacza czułość i swoistość testu, należy się zastanowić nad charakterystyką badanej populacji. Jeżeli w populacji przeważają osoby z bardziej nasiloną chorobą, to test będzie miał większą czułość. Na przykład czułość próby wysiłkowej jest większa u osób z chorobą trójnaczyniową niż u osób z chorobą jednego naczynia. Próba może też mieć mniejszą swoistość, gdy wykonuje się ją u osób z większym prawdopodobieństwem uzyskania wyniku fałszywie dodatniego. Czułość i swoistość wywołanego wysiłkiem obniżenia odcinka ST można określić, porównując wynik próby wysiłkowej i badania koronarograficznego. Z badań tych wynika, że jeżeli za punkt odcięcia przyjmie się poziome lub skośne w dół obniżenie odcinka ST o 0,1 mV (1 mm), to swoistość próby wysiłkowej w rozpoznawaniu istotnej angiograficznie choroby wieńcowej wynosi około 84%; oznacza to, że 84% spośród chorych bez istotnych zmian w badaniu angiograficznym miało prawidłowy wynik próby wysiłkowej. W badaniach tych średnia czułość próby wysiłkowej w rozpoznawaniu istotnej angiograficznie choroby wieńcowej wynosiła 66%, w zakresie od 40% w przypadku choroby jednonaczyniowej do 90% w przypadku choroby trójnaczyniowej.

Ryzyko względne i wartość predykcyjna

Ryzyko względne oraz wartość predykcyjna pomagają określić wartość diagnostyczną testu. Na wartość predykcyjną ma wpływ częstość występowania choroby w grupie (lub u danej osoby) poddawanej próbie. Według teorii Bayesa prawdopodobieństwo choroby u danej osoby po wykonaniu testu jest iloczynem prawdopodobieństwa występowania choroby przed testem oraz prawdopodobieństwa, że wynik testu jest prawdziwy. Na przykład stwierdzenie w EKG wysiłkowym obniżenia odcinka ST u młodej, bezobjawowej osoby bez czynników ryzyka sercowego jest najpewniej wynikiem fałszywie dodatnim. Przeciwnie, wywołane wysiłkiem obniżenie odcinka ST u osoby w podeszłym wieku, z typowymi objawami dławicy jest najprawdopodobniej wynikiem prawdziwie dodatnim.

Kobiety

Wartość próby wysiłkowej u kobiet z pośrednim prawdopodobieństwem choroby wieńcowej jest podobna jak u mężczyzn. Kobiety osiągają zwykle umiarkowane prawdopodobieństwo choroby wieńcowej, obliczone na podstawie wieku oraz objawów, 10 lat później niż mężczyźni. (...) U kobiet z potwierdzoną chorobą wieńcową próba wysiłkowa dostarcza informacji diagnostycznych i rokowniczych, zwłaszcza gdy stosuje się skalę punktową.

Bloki przewodzenia wewnątrzsercowego

Bloki śródkomorowe

Bloki przewodzenia wewnątrzsercowego mogą istnieć przed wysiłkiem albo pojawić się czy też ustąpić w trakcie jego trwania. Zależne od częstotliwości rytmu bloki śródkomorowe, które pojawiają się w czasie wysiłku, często poprzedzają wystąpienie utrwalonych bloków, rozwijających się później w spoczynku. Rozpoznanie niedokrwienia mięśnia sercowego na podstawie EKG wysiłkowego jest zwykle niemożliwe w obecności bloku lewej odnogi pęczka Hisa. U zdrowych osób z blokiem lewej odnogi w czasie wysiłku może dojść do znacznego obniżenia odcinka ST, które stwierdzano już w spoczynku. Nie ma różnicy w reakcji odcinka ST pod wpływem wysiłku między osobami z niedokrwieniem i osobami bez niedokrwienia mięśnia sercowego. Blok lewej odnogi pojawiający się przy częstotliwości rytmu <125/min u osób z typową dławicą często świadczy o chorobie wieńcowej, podczas gdy blok taki występujący przy częstotliwości rytmu >=125/min występuje częściej u osób z prawidłowymi tętnicami wieńcowymi. Obecność bloków śródkomorowych w spoczynku, ustępujących podczas wysiłku, jest rzadkością. Obserwowano osoby z blokiem lewej odnogi, u których dochodziło do normalizacji kształtu QRS w czasie wysiłku. Blok prawej odnogi pęczka Hisa istniejący przed próbą nie wpływa na interpretację próby wysiłkowej, poza odprowadzeniami przedsercowymi z przedniej ściany (V1, V2 i V3), w których wyjściowo często stwierdza się obniżenie odcinka ST.

Bloki śródkomorowe w czasie wysiłku

Oprócz bloku lewej lub prawej odnogi pęczka Hisa wysiłek może również wywołać blok przedniej lub tylnej wiązki lewej odnogi oraz blok dwuwiązkowy (kombinację bloku prawej odnogi i przedniej lub tylnej wiązki lewej odnogi). Obecność takich bloków jest przede wszystkim zjawiskiem związanym z częstotliwością rytmu serca, występującym w czasie wysiłku, gdy rytm zatokowy ulegnie przyspieszeniu poza pewną graniczną wartość. Bloki śródkomorowe mogą być trudne do odróżnienia od częstoskurczu komorowego.

Zaburzenia przewodzenia

Przewodzenie AV

Skrócenie odstępu PR (aż do 0,10 lub 0,11 s) w czasie wysiłku w miarę przyspieszania się rytmu zatokowego jest zjawiskiem prawidłowym, prawdopodobnie związanym ze wzmożonym napięciem układu współczulnego i spadkiem napięcia nerwu błędnego, co zwykle się zdarza u młodych, zdrowych osób.

Blok AV I st.

Blok AV I st. pojawia się niekiedy pod koniec wysiłku lub podczas fazy odpoczynku. Leki lub stany, które mogą wywołać wydłużenie czasu przewodzenia AV (np. naparstnica, propranolol, werapamil, zapalenie mięśnia sercowego) usposabiają do wydłużenia odstępu PR.

Blok AV II st.

Wystąpienie bloku AV typu Wenckebacha (Mobitz I) w czasie wysiłku jest rzadkie. Kliniczne znaczenie bloku AV typu Mobitz II wywołanego wysiłkiem nie jest znane, ale się przypuszcza, że ten rodzaj bloku także może być zjawiskiem związanym z częstotliwością rytmu serca, które się pojawia, gdy rytm zatokowy ulegnie przyśpieszeniu ponad pewną wartość graniczną. Jednak może to odzwierciedlać poważniejszą chorobę układu przewodzącego, i jeśli blok AV II st. wystąpi w czasie próby wysiłkowej, to należy ją zakończyć.

Całkowity blok AV

Nabyty całkowity blok AV w spoczynku stanowi względne przeciwwskazanie do wykonania próby wysiłkowej. Badanie to można wykonywać u osób z wrodzonym całkowitym blokiem AV, jeżeli nie ma innych współistniejących poważnych wrodzonych nieprawidłowości.

Zahamowanie zatokowe

U badanych rzadko pojawiają się długie okresy zahamowania zatokowego bezpośrednio po wysiłku. Zahamowanie zatokowe występuje zwykle u osób z ciężką chorobą niedokrwienną serca.

Zespoły preekscytacji

Wysiłek może wyzwolić, znieść lub nie mieć wpływu na nieprawidłowe przewodzenie AV u osób z rozpoznanym zespołem Wolffa, Parkinsona i White'a (WPW). Jeżeli wysiłek nie wpływa na istniejące już nieprawidłowe przewodzenie AV, można zaobserwować znamienne obniżenie odcinka ST w czasie próby wysiłkowej. W razie istnienia zespołu WPW obniżenie odcinka ST może nie być spowodowane niedokrwieniem, lecz być objawem fałszywie dodatnim (wątpliwym). Choć się uważa, że wysiłek sprzyja pojawianiu się tachyarytmii w zespole WPW, to u osób z WPW obserwuje się je rzadko zarówno w trakcie, jak i po wysiłku.

Zaburzenia rytmu serca

Wysiłek może wyzwalać zaburzenia rytmu serca w różnych sytuacjach, w tym podczas leczenia diuretykami lub glikozydami naparstnicy. Niedawne spożycie alkoholu lub kofeiny może nasilać zaburzenia rytmu. Ponieważ wysiłek zwiększa zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen, niedokrwienie wywołane wysiłkiem w przypadku choroby wieńcowej może sprzyjać aktywności ektopowej. Wydaje się, że niedokrwienie z obniżeniem odcinka ST nie jest tak arytmogenne, jak niedokrwienie z uniesieniem ST. Arytmie wywoływane wysiłkiem są skutkiem zwiększonego napięcia układu współczulnego, wzrostu zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen lub połączenia obu tych czynników. Okres bezpośrednio po wysiłku jest szczególnie niebezpieczny z powodu dużego stężenia katecholamin, czemu towarzyszy uogólnione rozszerzenie naczyń. Rozszerzenie tętnic obwodowych wywołane wysiłkiem i spadek pojemności minutowej serca spowodowany zmniejszonym powrotem żylnym wskutek nagłego zakończenia pracy mięśni może prowadzić do zmniejszenia perfuzji wieńcowej we wczesnej fazie odpoczynku, podczas gdy rytm serca jest nadal szybki. Zwiększone napięcie współczulne w mięśniu sercowym może pobudzać ektopową aktywność bodźcotwórczą włókien Purkinjego poprzez przyspieszenie 4. fazy potencjału czynnościowego, co wyzwala spontaniczne wyładowania i prowadzi do zwiększonego automatyzmu.

Wysiłek może tłumić zaburzenia rytmu występujące w spoczynku. Zjawisko to przypisuje się tłumieniu powstawania pobudzeń ektopowych przez szybki rytm zatokowy, będący skutkiem spadku napięcia nerwu błędnego i zwiększonej stymulacji współczulnej pod wpływem wysiłku. Tachykardia zatokowa wywołana wysiłkiem może hamować automatyzm ogniska ektopowego, ponieważ "przegania" automatyzm włókien Purkinjego.

Ektopowe pobudzenia komorowe są najczęstszymi zaburzeniami rytmu w czasie wysiłku; rzadziej stwierdza się nadkomorowe zaburzenia rytmu oraz pobudzenia zsumowane. Częstość ich występowania bezpośrednio zależy od wieku chorego oraz nieprawidłowości w obrębie serca. Przedwczesne pobudzenia komorowe najczęściej występują u osób obciążonych nagłymi zgonami w rodzinie oraz u osób z kardiomiopatią, zastawkową wadą serca lub ciężkim niedokrwieniem mięśnia sercowego.

Zatokowe zaburzenia rytmu z okresami bradykardii zatokowej i przedsionkowym wędrowaniem rozrusznika występują stosunkowo często na początku próby wysiłkowej oraz bezpośrednio po jej zakończeniu. Przedsionkowe pobudzenia ektopowe pojedyncze i gromadne mogą występować zarówno w zdrowych, jak i w chorych sercach. Przejściowe migotanie i trzepotanie przedsionków wywołane wysiłkiem występuje u <1% osób poddanych próbie wysiłkowej. Arytmie mogą być wywoływane przez wysiłek u osób zdrowych lub z chorobą reumatyczną serca, nadczynnością tarczycy, zespołem WPW lub kardiomiopatią. Napadowy częstoskurcz z łącza AV rzadko występuje podczas wysiłku. Nadkomorowe zaburzenia rytmu wywołane wysiłkiem nie są zwykle związane z chorobą wieńcową, lecz częściej z podeszłym wiekiem, chorobą płuc, niedawnym spożyciem alkoholu lub spożywaniem nadmiernych ilości kofeiny.

Interpretacja próby wysiłkowej w szczególnych przypadkach

Niewydolność serca

W niedawno opublikowanych badaniach wykazano, że próba wysiłkowa jest nie tylko bezpieczna u chorych z niewydolnością serca, ale wnosi istotne informacje kliniczne, przydatne w opiece nad tymi chorymi. Choć wydolność wysiłkowa słabo koreluje z wskaźnikami czynności komór w spoczynku, niezdolność do wykonania wysiłku tlenowego jest ważnym wskaźnikiem rokowniczym. W istocie upośledzona wydolność wysiłkowa mierzona za pomocą analizy gazów (wydychanego powietrza) wskazuje, że szczytowa wartość VO2 =<14 ml/kg/min wiąże się z dużą śmiertelnością. Przeciwnie, odsetek rocznych przeżyć chorych ze szczytową wartością VO2 >14 ml/kg/min lub >50% wartości należnej jest podobny jak w populacji chorych po przeszczepie serca.

Tak więc należy wykonać analizę wymiany gazowej, jeśli próbę wysiłkową wykorzystuje się do pomiaru wydolności wysiłkowej u chorych z niewydolnością serca. Wybór protokołu próby ma mniejsze znaczenie, gdy pomiary wymiany gazowej wykonuje się łącznie z EKG wysiłkowym, ponieważ pomiary te są niezależne od protokołu. Protokół próby wysiłkowej można wybrać, kierując się stanem klinicznym i wydolnością pacjenta. Zazwyczaj należy wybrać taki protokół, aby czas do osiągnięcia szczytu wysiłku wynosił 8-12 minut. Krótkie, ale bardziej agresywne protokoły mogą nie zapewnić wystarczającego czasu w trakcie wysiłku, niezbędnego do właściwej oceny reakcji fizjologicznych na wysiłek. U chorych z przewlekłą niewydolnością serca stosuje się podobne procedury wykonywania próby wysiłkowej, jak w innych populacjach wyżej wymienionych.

Nadciśnienie tętnicze

Istnieją dowody na to, że nadmierna reakcja ciśnienia tętniczego podczas próby wysiłkowej poprzedza wystąpienie nadciśnienia w przyszłości i może być zwiastunem zgonu z powodu zawału serca oraz wiąże się z obecnością potwierdzonej angiograficznie choroby wieńcowej.

Kardiomiopatie

Próbę wysiłkową wykonuje się u chorych z kardiomiopatią rozstrzeniową w celu oceny wydolności wysiłkowej, reakcji płuc na upośledzenie czynności lewej komory, nasilenia ektopii komorowej oraz skuteczności leczenia. Osoby z dysfunkcją lewej komory miewają zmniejszoną wydolność wysiłkową. Często nie dochodzi u nich do odpowiedniego wzrostu pojemności minutowej serca w czasie wysiłku, co ogranicza i upośledza tolerancję wysiłku. Czasami w trakcie wysiłku w pozycji stojącej objętość wyrzutowa wzrasta prawidłowo pomimo spadku frakcji wyrzutowej lewej komory. Rozstrzeń komór ułatwia wykorzystanie mechanizmu Franka i Starlinga. Jednak wraz ze wzrostem intensywności wysiłku objętość wyrzutowa oraz pojemność minutowa serca często nie są w stanie dostosowywać się do zwiększonych wymagań. (...)

W kardiomiopatii przerostowej oprócz czynnego zawężania drogi odpływu wysiłek może spowodować nagły zgon wywołany przez zaburzenia rytmu, będące skutkiem tej choroby. Często występuje ból w klatce piersiowej, nieprawidłowy spoczynkowy EKG oraz wywołane wysiłkiem obniżenie odcinka ST. Próba wysiłkowa przeprowadzona pod ścisłym nadzorem może być szczególnie pomocna w określeniu stopnia obciążenia, przy którym pojawiają się istotne zaburzenia, takie jak wystąpienie lub nasilenie zaburzeń rytmu, niedokrwienie mięśnia sercowego, szmery wskazujące na zwężenie drogi odpływu lewej komory oraz objawy stanu przedomdleniowego.

Zastosowanie próby wysiłkowej do oceny rokowania

Uzasadnienie

Jeśli pacjent wykonuje próbę wysiłkową ograniczoną objawami, to na podstawie odpowiedzi hemodynamicznej oraz danych elektrokardiograficznych można wyciągnąć wnioski diagnostyczne i rokownicze. Istnieją dwa główne powody, dla których ocenia się rokowanie. Pierwszy to potrzeba precyzyjnej odpowiedzi na pytania pacjenta dotyczące prawdopodobnych skutków choroby. Mimo że rozmowa na temat rokowania jest bardzo drażliwa i niektóre stwierdzenia dotyczące prawdopodobieństwa zdarzeń mogą zostać błędnie zrozumiane, to jednak większość osób uzyskuje informacje umożliwiające im planowanie pracy, zajęć rekreacyjnych oraz decyzje finansowe. Drugi powód oceny rokowania to wyodrębnienie chorych, którzy mogą odnieść korzyść z interwencji sercowo-naczyniowych.

Objawy niedokrwienia mięśnia sercowego wywoływane przez próbę wysiłkową to ból dławicowy, obniżenie odcinka ST oraz uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach EKG bez załamka Q. Przewidywanie rozległości i nasilenia niedokrwienia (czyli obszaru zagrożonego mięśnia sercowego) jest trudne bez użycia technik obrazowania. Zagrożenie to jest odwrotnie proporcjonalne do iloczynu częstotliwości rytmu i ciśnienia tętniczego w chwili pojawienia się klinicznych objawów niedokrwienia. Reakcje związane z niedokrwieniem lub dysfunkcją lewej komory obejmują niewydolność chronotropową, spadek ciśnienia skurczowego i małą wydolność wysiłkową.

Wydolność wysiłkowa słabo koreluje z czynnością lewej komory u osób bez przedmiotowych lub podmiotowych objawów niewydolności serca, a próba wysiłkowa nie pomaga w identyfikacji osób z umiarkowaną dysfunkcją lewej komory. Łatwiej jest rozpoznać dysfunkcję lewej komory na podstawie danych z wywiadów lub z badania przedmiotowego wskazujących na niewydolność serca; rozpoznanie należy potwierdzić za pomocą echokardiogramu lub wentrykulogramu izotopowego. (...)

Próba wysiłkowa po zawale serca

Próba wysiłkowa jest użyteczna w ocenie stanu klinicznego i prowadzeniu chorych po zawale serca. Ponieważ sposoby leczenia i strategie postępowania w zawale serca ulegają ogromnym zmianom, rola próby wysiłkowej musi być rozpatrywana w kontekście chorych zgłaszających się na to badanie. Krótszy pobyt w szpitalu, powszechne stosowanie leków trombolitycznych, częstsze wykonywanie zabiegów rewaskularyzacyjnych, zwiększone stosowanie beta-blokerów oraz inhibitorów konwertazy angiotensyny wciąż zmieniają obraz kliniczny chorego po zawale serca. Szczegóły dotyczące wykonywania prób wysiłkowych EKG oraz prób obciążeniowych w połączeniu z badaniami obrazowymi u chorego po zawale serca przedstawiono w "Wytycznych ACC/AHA dotyczących postępowania w świeżym zawale serca" (p. Med. Prakt. 1-2/97, s. 11-49 i 3/97, s. 9-37 - przyp. red.). Próba wysiłkowa po zawale serca dostarcza informacji o wielkości ryzyka i rokowaniu; o wydolności czynnościowej, co pozwala na zalecenie odpowiedniej dla chorego aktywności po wyjściu ze szpitala (zarówno w domu, jak i w pracy zawodowej oraz treningu fizycznego jako części całościowego programu redukcji ryzyka sercowego i rehabilitacji); oraz pozwala ocenić skuteczność leczenia farmakologicznego (np. w odniesieniu do niedokrwienia) i potrzebę zastosowania innych opcji diagnostycznych lub terapeutycznych.

Czas wykonania i protokół

Próby wysiłkowe można klasyfikować na podstawie czasu, jaki upływa od zawału serca do badania, i zastosowanego protokołu. Czas wykonywania próby wysiłkowej przed wypisem ze szpitala wciąż się skraca, podobnie jak czas hospitalizacji chorych z niepowikłanym zawałem serca. Według piśmiennictwa próbę wysiłkową przed wypisem ze szpitala wykonuje się między 3. do 26. dniem po zawale serca. Próby wysiłkowe po wypisie wykonuje się wcześnie (po upływie 14-21 dni), po 6 tygodniach lub po 6 miesiącach od zawału serca. Protokoły wysiłku mogą być bądź submaksymalne, bądź ograniczone objawami. Protokoły submaksymalne mają z góry założony punkt końcowy; często jest nim osiągnięcie częstotliwości rytmu serca 120/min lub 70% należnej częstotliwości maksymalnej, bądź też osiągnięcie maksymalnego obciążenia 5 MET-ów. Próby ograniczone objawami polegają na kontynuowaniu wysiłku, dopóki u chorego nie wystąpią nieprawidłowe objawy kliniczne zmuszające do jego zakończenia.

W kilku badaniach oceniano protokoły prób ograniczonych objawami, wykonywanych między 5. a 7. dniem po zawale serca, także u chorych leczonych trombolitycznie. Badania te wykazują, że w trakcie tak przeprowadzanych prób objawy niedokrwienia występują prawie dwukrotnie częściej niż przy stosowaniu prób submaksymalnych i że pozwalają one lepiej ocenić maksymalną wydolność czynnościową. Zatem wczesne próby ograniczone objawami mogą być bardziej pomocne w ustalaniu zalecanego stopnia aktywności fizycznej przed opuszczeniem szpitala. Jednak dotychczas nie ustalono, czy wykonanie próby ograniczonej objawami w ciągu kilku dni, a nie tygodni po zawale serca jest bezpieczne oraz czy zwiększa dodatkowo jej znaczenie rokownicze.

Bezpieczeństwo

Wykonywanie prób wysiłkowych po zawale serca wydaje się bezpieczne. Częstość występowania śmiertelnych incydentów sercowych, w tym zawału serca zakończonego zgonem lub pęknięcia serca, wynosi 0,03%, zawału serca niezakończonego zgonem i zatrzymania krążenia z nieskuteczną reanimacją - 0,09%, a złożonych arytmii, w tym częstoskurczu komorowego - 1,4%. Incydenty występują 1,9 razy częściej podczas prób ograniczonych objawami niż submaksymalnych, chociaż ogólna częstość incydentów zakończonych zgonem jest bardzo mała.

Stratyfikacja ryzyka i rokowanie

Rokowanie u chorych, którzy przeżyli zawał serca, jest coraz lepsze dzięki stosowaniu nowych strategii terapeutycznych. Dane pochodzące z dużych badań poświęconych leczeniu trombolitycznemu oraz wcześniejszych badań u chorych, którzy nie otrzymali tego leczenia, zgodnie wskazują, że chorzy, którzy nie są w stanie wykonać próby wysiłkowej, charakteryzują się największą częstością występowania incydentów sercowych w późniejszym czasie. W erze reperfuzji u chorych w stanie stabilnym i o niepowikłanym przebiegu zawału częstość incydentów sercowych jest mała, co można stwierdzić nawet przed poddaniem ich dalszej ocenie ryzyka za pomocą próby wysiłkowej. Znaczenie niedawno przeprowadzonych badań jest ograniczone, ponieważ u osób, u których występuje niedokrwienie, często wykonuje się zabiegi rewaskularyzacyjne na tętnicach wieńcowych, co zmniejsza wartość niedokrwienia wywołanego wysiłkiem w przewidywaniu zgonu sercowego lub ponownego zawału serca. Do parametrów próby wysiłkowej o niekorzystnym znaczeniu rokowniczym u chorego po zawale serca należą: niedokrwienne obniżenie odcinka ST >1 mm, szczególnie jeśli występuje przy małym wysiłku lub u chorego z wyrównaną niewydolnością serca, wydolność czynnościowa <5 MET-ów oraz niewystarczający wzrost ciśnienia tętniczego (ciśnienie skurczowe <110 mm Hg lub jego wzrost o <30 mm Hg względem wartości w spoczynku).

W ciągu ostatniej dekady zwiększyło się stosowanie leków blokujących receptory beta-adrenergiczne po zawale serca. Wciąż rośnie zatem liczba chorych przyjmujących te leki w czasie wykonywania próby wysiłkowej po zawale serca. Blokery receptorów beta-adrenergicznych zmniejszają częstość występowania dławicy i niedokrwiennych zmian ST oraz opóźniają wystąpienie niedokrwienia podczas próby wysiłkowej. Chorzy przyjmujący beta-blokery po zawale serca powinni kontynuować to leczenie w czasie próby wysiłkowej. Ponieważ chorzy po zawale serca będą je przyjmować przez resztę życia, próba wysiłkowa w czasie stosowania beta-blokera dostarcza informacji dotyczących skuteczności leczenia zachowawczego w zapobieganiu niedokrwieniu i zaburzeniom rytmu, a także w kontrolowaniu częstotliwości rytmu serca i ciśnienia tętniczego podczas wysiłku. Ponadto nagłe odstawienie beta-blokera jedynie po to, aby wykonać próbę wysiłkową, może narazić chorego na niepotrzebne ryzyko nawrotu niedokrwienia, zaburzeń rytmu oraz niepożądanych reakcji hemodynamicznych w czasie wysiłku.

Przewlekła choroba niedokrwienna serca

U ambulatoryjnych pacjentów z przewlekłą chorobą niedokrwienną serca próba wysiłkowa dostarcza cennych informacji. Chorzy z bardzo dobrą tolerancją wysiłku mają dobre rokowanie, niezależnie od stopnia zaawansowania zmian anatomicznych w tętnicach wieńcowych. W skali punktowej bieżni ruchomej z Duke chorzy są obarczeni dużym ryzykiem (roczna śmiertelność 5%), jeśli ich liczba punktów wynosi -11, co na ogół wymaga współistnienia dławicy i znamiennego obniżenia odcinka ST przy małym wysiłku. Podobnie, chorzy są obciążeni małym ryzykiem (roczna śmiertelność <1%), jeśli ich wydolność wysiłkowa wynosi >7 MET-ów, a EKG wysiłkowy jest prawidłowy i nie wystąpił dyskomfort w klatce piersiowej. Użycie systemów punktowych do oceny wysiłku, uwzględniających zmiany EKG wywołane wysiłkiem, wysiłkowy ból dławicowy oraz wydolność wysiłkową, zwiększa wartość rokowniczą próby wysiłkowej w porównaniu z otrzymaną na podstawie izolowanej oceny wysiłkowego EKG. (...) Przy podejmowaniu decyzji o wykonaniu zabiegu rewaskularyzacyjnego należy wziąć pod uwagę fakt, że u osób z mniej zaawansowaną chorobą wieńcową (np. z chorobą jedno- lub dwunaczyniową i prawidłową czynnością lewej komory) podobny stopień niedokrwienia wywołanego wysiłkiem nie oznacza takiego samego wzrostu zagrożenia incydentami sercowymi, jak u osób z chorobą bardziej zaawansowaną (np. z chorobą trójnaczyniową lub z upośledzoną czynnością lewej komory).

Incydenty sercowe u chorych z niemym niedokrwieniem mięśnia sercowego

W przypadku niestabilnej dławicy piersiowej wykrycie bezobjawowego (niemego) niedokrwienia mięśnia sercowego, stwierdzone w ambulatoryjnym badaniu EKG (holterowskim) może świadczyć o niekorzystnym rokowaniu. Chorzy z niemym niedokrwieniem mogą być obciążeni większym ryzykiem nagłej śmierci sercowej, ponieważ mają oni uszkodzony "system ostrzegania". Jednak na podstawie 3 dużych badań przeprowadzonych w populacjach o dużej częstości występowania choroby wieńcowej poddanych próbom wysiłkowym stwierdzono, że osoby z obniżeniem odcinka ST miały podobne rokowanie bez względu na występowanie bólu dławicowego w czasie próby wysiłkowej. Nieme niedokrwienie stwierdza się u około 60% chorych z niedokrwiennym obniżeniem odcinka ST. U pacjentów z potwierdzoną chorobą wieńcową nieme obniżenie odcinka ST wywołane wysiłkiem świadczy o zwiększonym ryzyku incydentów sercowych w przyszłości, a wielkość gradientu rokowniczego zależy od kryteriów doboru pacjentów oraz zaawansowania choroby wieńcowej.

Próba wysiłkowa po zabiegu rewaskularyzacyjnym na tętnicach wieńcowych

Wielkość poprawy w zakresie reakcji niedokrwiennych na wysiłek i wydolności aerobowej po CABG zależy częściowo od stopnia uzyskanej rewaskularyzacji i od czynności lewej komory. W jednym z badań wykazano, że CABG poprawia przeżycie chorych z powiększeniem serca, u których wydolność aerobowa określona za pomocą próby wysiłkowej wynosiła <5 MET-ów lub maksymalny wzrost skurczowego ciśnienia tętniczego pod wpływem wysiłku nie przekraczał 130 mm Hg. W innym badaniu u chorych z wysiłkowym obniżeniem odcinka ST >1,5 mm wykazano poprawę przeżycia po leczeniu operacyjnym. W trzecim badaniu korzystny wpływ CABG na śmiertelność był największy u chorych z obniżeniem odcinka ST >1 mm w czasie wysiłku przy obciążeniu <5 MET-ów. U chorych z wydolnością wysiłkową >10 MET-ów nie stwierdzono poprawy przeżycia po CABG w porównaniu z leczeniem zachowawczym. Przydatność diagnostyczna i rokownicza próby wysiłkowej jest większa w późnym okresie po CABG (po upływie >5 lat) niż wczesnym, ponieważ można oczekiwać, że niedokrwienne reakcje po upływie długiego czasu od CABG świadczą o zamknięciu wszczepionego naczynia, jego zwężeniu lub postępie choroby wieńcowej w obrębie własnych naczyń. Po przezskórnej śródnaczyniowej angioplastyce wieńcowej (percutaneous transluminal coronary angioplasty - PTCA) do restenozy dochodzi w 20-40% przypadków, zwykle w ciągu pierwszych 6 miesięcy (1-2 miesięcy po wszczepieniu stentu). Restenoza występuje częściej u chorych na cukrzycę, ze zwężeniem w proksymalnym odcinku gałęzi międzykomorowej przedniej lewej tętnicy wieńcowej oraz u tych, u których wynik PTCA nie jest optymalny. Nieprawidłowy EKG wysiłkowy w ciągu kilku tygodni po PTCA może być skutkiem nie w pełni zadowalającego rezultatu zabiegu w ocenie angiograficznej, zmniejszonej rezerwy wieńcowej w skutecznie poszerzonym naczyniu lub niepełnej rewaskularyzacji. Z tego powodu wartość predykcyjna elektrokardiograficznej próby wysiłkowej w wykrywaniu wczesnej restenozy po PTCA nie jest zadowalająca. Zmiana początkowo prawidłowego wyniku próby wysiłkowej bezpośrednio po PTCA na nieprawidłowy po upływie 6 miesięcy od PTCA, zwłaszcza gdy późniejsza reakcja występuje przy małym obciążeniu, jest zwykle związana z restenozą. Elektrokardiografia wysiłkowa w połączeniu z badaniami obrazowymi we wczesnym okresie po PTCA u pacjenta z wielonaczyniową chorobą wieńcową, którego poddano angioplastyce jednej tętnicy wieńcowej, może pomóc określić potrzebę stopniowej procedury oraz dostarczyć punkt odniesienia dla dalszej obserwacji.

Komorowe zaburzenia rytmu wywołane wysiłkiem

U chorych na chorobę wieńcową komorowe zaburzenia rytmu wywołane wysiłkiem zwykle nie stanowią niezależnego czynnika ryzyka odległego zgonu lub incydentów wieńcowych.

Wskaźniki rokownicze

Najlepszą metodą oceny przewidywanej śmiertelności spowodowanej chorobami układu sercowo-naczyniowego są systemy punktowe oparte na współczynnikach modeli hazardu proporcjonalnego Coxa. Najpowszechniej stosowana jest skala punktowa bieżni ruchomej z Duke, która uwzględnia obecność dławicy piersiowej i niedokrwiennego obniżenia ST w czasie próby, a także czas trwania maksymalnego wysiłku (lub osiągniętą wartość MET). (...)

Osoby bez objawów podmiotowych

Nie zaleca się rutynowego wykonywania przesiewowej próby wysiłkowej u osób bez objawów podmiotowych. (...) U mężczyzn w wieku >40 lat bez objawów podmiotowych, ale z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka próba wysiłkowa może dostarczyć przydatnych informacji będących wskazówką, czy należy agresywnie zwalczać czynniki ryzyka. Znaczenie próby wysiłkowej w identyfikacji chorych z grupy dużego ryzyka wymagających wdrożenia prewencji pierwotnej wśród bezobjawowych kobiet oraz osób w podeszłym wieku ( >75 lat) wymaga dalszych badań.

Inne zastosowania próby wysiłkowej

Ocena zastawkowej choroby serca

Przydatność próby wysiłkowej w procesie podejmowania decyzji u pacjentów z chorobą zastawkową serca omówiono szczegółowo w wytycznych ACC/AHA dotyczących postępowania w zastawkowych wadach serca (p. także Med. Prakt. wyd. specjal. 4/2000 - przyp. red.). Próbę wysiłkową wykonuje się u osób z zastawkowymi wadami serca w celu oceny stopnia upośledzenia sprawności fizycznej, wywoływania objawów związanych z wysiłkiem oraz oceny wyników leczenia farmakologicznego i operacyjnego. Próbę wysiłkową wykorzystuje się również do wykrycia współistniejącej choroby wieńcowej, lecz bardzo często uzyskuje się wyniki fałszywie dodatnie (obniżenie odcinka ST niewywołane przez niedokrwienie), z powodu częstych wyjściowych nieprawidłowości EKG i przerostu lewej komory. Niektórzy lekarze wykonują próbę wysiłkową, aby ułatwić ustalenie wskazań do leczenia operacyjnego na podstawie spadku wydolności czynnościowej lub nieprawidłowej reakcji hemodynamicznej.

(...)

Określenie dopuszczalnego wysiłku

Próbę wysiłkową wykorzystuje się często do określenia bezpieczeństwa treningu fizycznego o różnej intensywności, co jest pomocne w opracowywaniu programu ćwiczeń.

(...)

Ocena ryzyka okołooperacyjnego w przypadku operacji pozasercowych

Szczegóły dotyczące zastosowania próby obciążeniowej w ocenie sercowo-naczyniowego ryzyka okołooperacyjnego podczas zabiegów niekardiochirurgicznych można znaleźć w wytycznych ACC/ AHA dotyczących kwalifikacji kardiologicznej do operacji pozasercowych (p. Med. Prakt. 10/97, s. 9-27 i 11/97, s. 11-25 - przyp. red.).

Ocena szczególnych populacji

Osoby w podeszłym wieku

Optymalne wykorzystanie próby wysiłkowej u osób w podeszłym wieku wymaga wzięcia pod uwagę związanych z wiekiem zmian reakcji na wysiłek tlenowy oraz różnic w częstości występowania i nasilenia choroby wieńcowej w tej grupie wiekowej, a także współistniejących chorób. Fizjologiczna reakcja na wysiłek tlenowy ulega istotnym zmianom wraz z wiekiem, nawet w nieobecności choroby układu sercowo-naczyniowego (...). Maksymalna wydolność aerobowa, wyrażona przez VO2, zmniejsza się o 8-10% na każdą dekadę życia u mężczyzn i kobiet prowadzących siedzący tryb życia. Przyczynia się do tego przede wszystkim związane z wiekiem zwolnienie maksymalnej częstotliwości rytmu serca rocznie o około 1/min. W przypadku próby wysiłkowej na bieżni ruchomej reguła "220 minus wiek" pozwala wiarygodnie przewidzieć maksymalną reakcję częstotliwości rytmu serca przez całe życie osób dorosłych nieprzyjmujących leków, bez względu na płeć, choć odchylenie standardowe wynoszące 12/min ogranicza możliwość dokładnego przewidywania maksymalnej częstotliwości rytmu serca u konkretnej osoby. Wraz z wiekiem reakcja ciśnienia skurczowego na maksymalny wysiłek tlenowy ulega wzmocnieniu. Jest ona silniej wyrażona u kobiet niż u mężczyzn, czemu towarzyszy szybsze, związane z wiekiem narastanie skurczowego ciśnienia tętniczego w spoczynku. Wreszcie starzenie wiąże się z upośledzeniem opróżniania lewej komory w trakcie nasilonego wysiłku aerobowego, co znajduje odzwierciedlenie w mniejszym wzroście frakcji wyrzutowej lewej komory. Ponieważ wydaje się, że wzrost stężenia katecholamin w osoczu w czasie wysiłku jest zachowany lub zwiększony u osób starszych, wspólnym wyjaśnieniem zachodzącego z wiekiem spadku reakcji częstotliwości rytmu serca oraz frakcji wyrzutowej na maksymalny wysiłek aerobowy jest zmniejszona reaktywność beta-adrenergiczna.

Liczne choroby pozasercowe, które często występują u starszych osób, mogą ograniczać ich zdolność do wykonania tlenowej próby wysiłkowej. Niektóre choroby, takie jak choroba tętnic obwodowych i przewlekła obturacyjna choroba płuc, często współistnieją z chorobą wieńcową ze względu na wspólne czynniki ryzyka. Najczęściej spotykaną chorobą przewlekłą u ludzi starszych jest choroba zwyrodnieniowa stawów. Wreszcie nieprzyzwyczajenie do natężonego wysiłku i do sprzętu służącego do wykonania próby wysiłkowej mogą onieśmielać osoby w podeszłym wieku, co sprawia, że osiągają oni jedynie wysiłek submaksymalny.

(...)

Do osiągnięcia maksymalnego wysiłku najczęściej stosuje się bieżnię ruchomą oraz cykloergometr rowerowy z hamulcem elektronicznym lub mechanicznym. Dla starszych osób bez istotnych zaburzeń równowagi lub chodu lepsza jest bieżnia, natomiast w razie takich zaburzeń, lecz przy zachowanej sile mięśniowej poleca się cykloergometr, chociaż szczytowe VO2 jest wówczas mniejsze.

Niezależnie od tego, czy badanie przeprowadza się na bieżni ruchomej, czy cykloergometrze rowerowym, należy stosować protokół o umiarkowanych, równych stopniach narastania obciążenia, tak by próba trwała 8-12 minut. Zarówno ze względów fizjologicznych, jak i psychologicznych, lepszy jest protokół z małymi i częstszymi aniżeli większymi, ale rzadszymi wzrostami obciążenia. Protokoły, w których przy stałej prędkości przesuwu bieżni do małych wzrostów kąta jej nachylenia dochodzi co 2 minuty, dostarczają więcej danych, rzadziej zmuszając do zmiany chodu niż przy równoczesnym zwiększaniu szybkości i kąta nachylenia co 3 minuty, jak to jest w protokole Bruce'a. Podobnie próbę wysiłkową na cykloergometrze rowerowym należy rozpocząć od niewielkiego oporu i zwiększać go stopniowo o niezbyt dużą wartość. Zarówno w przypadku próby na bieżni ruchomej, jak i na cykloergometrze rowerowym, niektóre pracownie stosują protokół nachylenia, w którym mamy do czynienia z niewielkim, niemal niedostrzegalnym zwiększaniem obciążenia co 1 minutę lub częściej. Niezależnie od używanego sprzętu i protokołu próby należy przeznaczyć odpowiedni czas na zapoznanie się badanego ze sprzętem oraz zapewnić 1-2 minut na rozgrzewkę. Te czynności wykonywane przed próbą pomogą się uspokoić pacjentom w podeszłym wieku oraz zmniejszyć ryzyko urazu układu ruchu. (...)

Leki a próba wysiłkowa

Beta-blokery

Osoby z dławicą piersiową otrzymujące beta-blokery mogą osiągać wyższy poziom wysiłku z mniejszym obniżeniem odcinka ST i mniej nasilonym bólem dławicowym, jeżeli leki te chronią je przed osiągnięciem typowej dla niedokrwienia wartości iloczynu częstotliwości rytmu i ciśnienia tętniczego, co tym samym oznacza mniejszą trafność diagnostyczną próby. Maksymalna wartość tego iloczynu może być zmniejszona. Przed wykonaniem próby należy odnotować czas przyjęcia tych leków przed próbą oraz ich dawkę. (...)

Leki rozszerzające naczynia

Leki te mogą zwiększać wydolność wysiłkową osób z dławicą piersiową. Nie ma jak dotąd naukowego potwierdzenia hipotezy, że długo działające azotany zwiększają wydolność wysiłkową osób z dławicą, u których próbę wykonuje się po ich długotrwałym stosowaniu.

Glikozydy naparstnicy

U osób przyjmujących glikozydy naparstnicy, zarówno u zdrowych, jak i tych z chorobą wieńcową, podczas wysiłku może powstać lub nasilić się obniżenie odcinka ST. Zmianom odcinka ST wywołanym przez glikozydy naparstnicy towarzyszy prawidłowy odstęp QT, natomiast wydłużony odstęp QT występuje w czasie niedokrwienia, podczas przyjmowania leków przeciwarytmicznych klasy I, w zaburzeniach elektrolitowych, a także w innych chorobach. Wywoływane wysiłkiem obniżenie odcinka ST może się utrzymywać przez 2 tygodnie od odstawienia glikozydów naparstnicy.

Leki moczopędne

Większość leków moczopędnych ma niewielki wpływ na częstotliwość rytmu i sprawność serca, natomiast zmniejsza objętość osocza, opór obwodowy oraz ciśnienie tętnicze. Diuretyki mogą wywoływać hipokaliemię, co prowadzi do osłabienia mięśni, ektopowych pobudzeń komorowych i, rzadko, do obniżenia odcinka ST. (...)

Tłumaczyli: lek. Magdalena Celińska,

lek. Tomasz Löwenhoff

Konsultowała prof. dr hab. med. Barbara Dąbrowska

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Zasady wykonywania prób wysiłkowych ACC AHA 2002
Zasady wykonywania form kopiowych
zasady wykonywania poprawy sprawozdania, lab.66
prawo medyczne, zasady wykonywania zawodu lekarza, ZASADY WYKONYWANIA ZAWODU LEKARZA
Zasady wykonywania ćwiczeń leczniczych konspekt word, Studia, Fizjoterapia, Studia - fizjoterapia, F
2 Zasady wykonywania przekrojów i ich rodzaje, Technik BHP
Zasady wykonywania rysunkow w AutoCAD, NAUKA, Grafika inżynierska
13. Nawigacyjne zasady wykonywania lotu, Lotnictwo, ppl, Nawigacja, Podrecznik nawigacji lotniczej -
50 Szacunek porównawczy gruntów co rozumiesz pod tym pojęciem zasady wykonywania szacunku
ZASADY WYKONYWANIA RYSUNKU EBRA
Papa termozgrzewalna podstawowe zasady wykonywania
zasady wykonywnia zabiegow eodoleczniczych, fizjoterapia
INSTRUKCJA TECHNICZNA O-1 (1988 - Ogólne zasady wykonywania prac geodezyjnych), geodezja, Prawo w ge
O - ORGANIZACJA I FUNKCJONOWANIE SAMORZĄDU RADCÓW PRA WNYCH, APLIKACJA RADCOWSKA, III rok, Etyka, za
Z - ZASADY WYKONYWANIA ZAWODU RADCY PRAWNEGO, APLIKACJA RADCOWSKA, III rok, Etyka, zasady wykonywani

więcej podobnych podstron