Katarzyna Swędera

Gr.8

Rok: VI

Wydział: Wojskowo-lekarski

Kierunek: Lekarski

HISTORIA CHOROBY

Imię Nazwisko pacjenta: Jerzy Gocek

Wiek: 64 lata

Płeć: mężczyzna

Stan cywilny: żonaty

Wzrost:

Masa ciała:

Miejsce zamieszkania: Szczecin

Zawód/zatrudnienie: własna działalność gospodarcza

Data przyjęcia do szpitala: 1.10.2014

Powód przyjęcia:

Pacjent przyjęty do Kliniki Chorób Wewnętrznych i Farmakologii Klinicznej w szpitalu im. dr Wł. Biegańskiego w Łodzi w trybie planowym celem modyfikacji leczenia nadciśnienia tętniczego i cukrzycy typu 2.

Dotychczasowy przebieg choroby:

W chwili przyjęcia pacjent nie skarżył się na żadne dolegliwości. Nadciśnienie tętnicze zostało zdiagnozowane około 7 lat temu podczas wizyty kontrolnej. Wg słów pacjenta leczenie nadciśnienia nie było modyfikowane przez cały okres trwania choroby. Objawy typy bóle głowy, szumy uszne, osłabienie, omdlenia nie występowały.

Pacjent podaje że od dwóch lat jest na diecie i schudł od tego czasu 17 kg.

Pacjent wypija ok. 2 litrow plynw dziennie

Dolegliwości ze strony innych narządów i układów:

Układ sercowo- naczyniowy:nie pdaje

Układ oddechowy: nie podaje

Układ pokarmowy: nie podaje

Układ ruchu: nie poadje

Układ moczowo-płciowy: nie podaje

Układ nerwowy: nie podaje

Skóra: nie podaje

Operacje i choroby przebyte:

2004 – operacja usunięcia gałki ocznej

2007 – resekcja gruczołu tarczowego (z podowu wola) powikłana uszkodzeniem strun głosowych

2011 – zdiagnozowano torbiel wątroby

WZW - nie podaje

Gruźlica - nie podaje

Cukrzyca – zdiagnozowana w 2013 (glukoza na czczo >300…………)

Alergie – nie podaje

Wywiad rodzinny:

Nałogi:

kawa - jedna filiżnaka dziennie

alkohol - okazjonalnie

narkotyki - neguje

papierosy - pacjent podaje, że palił około 15 lat, po kilka papierosów dziennie, obecnie nie pali

Przyjmowane leki:

Tritace – 10 mg

Amlopin – 10 mg

Zaranta – 5mg

Lefrox – 150 mg

Ww przyjmowane raz dziennie, rano, przed śniadaniem

Glucophage xr 500

Chela – ferr

Przyjmowane nieregularnie

BADANIE PRZEDMIOTOWE:

RR: 155/80 mmhg w dniu przyjęcia

TĘTNO: miarowe 60/ min, dobrze napięte, wypełnione.

TEMP.: 36,6˚C

CZĘSTOŚĆ ODDECHOW: 16/min

Badanie ogólne:

W chwili badania pacjent w stanie ogólnym dobrym, w pełnym kontakcie słowno- logicznym, świadomy, przytomny. Ułożenie ciała dowolne, budowa ciała normosteniczna. Głos i mowa wyraźna.

Głowa i szyja:

Czaszka wysklepiona prawidłowo, nie bolesna przy opukiwaniu i ucisku.

Twarz symetryczna, punkty wyjścia gałązek nerwu trójdzielnego niebolesne przy ucisku.

Powieki bez zmian, szpary oczne niesymetryczne, prawa mniejszej szerokości, gałka oczna lewa osadzona prawidłowo, proteza gałki ocznej prawej, ruchomość gałki lewej prawidłowa. Objawy: Graefego, Kochera, Moebiusa, Stellwaga ujemne. Źrenica lewego oka prawidłowo reaguje na światło, zbieżność, nastawienie. Oczopląsu nie stwierdzono. Spojówki nieprzekrwione, wilgotne.

Małżowiny uszne prawidłowe, symetryczne. Słuch prawidłowy . Nos symetryczny, drożny, bez wydzieliny.

Jama ustno -gardłowa : Błona śluzowa jamy ustnej różowa, bez owrzodzeń, popękań, pleśniawek. Migdałki nie powiększone. Język różowy, wilgotny, symetryczny, prawidłowej wielkości, bez nalotu , przy wysuwaniu nie zbacza , nie drży, prawidłowo ruchomy.

Szyja symetryczna, średniowymiarowa, prawidłowo ruchoma. Żyły szyjne nie widoczne. Tarczycy brak, widoczna blizna po tyreoidektomi i tracheostomii.

Skóra i węzły chłonne:

Skóra wilgotna, prawidłowo ucieplona i zabarwiona. Brak przebarwień. Nieznaczne obrzęki podudzi. Obwodowe węzły chłonne dostępne w badaniu palpacyjnym niepowiększone.

Klatka piersiowa:

Symetryczna, ruchomość oddechowa prawidłowa, tor oddychania piersiowy, Odgłos opukowy jawny nad polami płucnymi. Drżenie piersiowe zachowane prawidłowo. Szmer oddechowy pęcherzykowy, symetryczny.

Uderzenie koniuszkowe widoczne i wyczuwalne w V przestrzeni międzyżebrowej. Czynność serca miarowa. Szmery serca niesłyszalne, Tętno - 60/ min, dobrze napięte i wypełnione, zgodne z czynnością serca, niewyczuwalne poza falą tętna.

Jama brzuszna:

Brzuch wysklepiony nad poziomem klatki piersiowej, powłoki ruchome oddechowo, nie stwierdza się przepukliny, krążenia obocznego. Brzuch przy obmacywaniu miękki, brak tkliwości uciskowej, nie stwierdza się płynu i oporów patologicznych, nie stwierdza się guzów w badaniu palpacyjnym, objawów otrzewnowych brak. Objaw Blumberga ujemny. Objaw Chełmońskiego ujemny.

Wątroba palpacyjnie powiększona, niebolesna. Pęcherzyk żółciowy, śledziona, trzustka niewyczuwalne w badaniu palpacyjnym.

Przy osłuchiwaniu perystaltylka jelit prawidłowa.

Nie występuję ból przy badaniu palpacyjnym okolicy nerek.

Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Nie stwierdza się powiększenia pęcherza moczowego.

Kończyny:

Bez zaburzeń rozwojowych, mięśnie i tkanka podskórna prawidłowo rozwinięte, pełna ruchomość w stawach, brak bolesności przy wykonywaniu ruchów w stawach .Żylaki kończyn dolnych niewidoczne.

Kręgosłup:

Nie stwierdzono cech skrzywienia kręgosłupa

Badania dodatkowe

Badania laboratoryjne:

Badania Biochemiczne:

TSH- w normie,

podwyzszone stężenie glukozy (186)

hemoglobina glikowana: 11,9%

obizony poziom HDL (44)

wzrost trójglicerydów( 157)

badania obrazowe:

USG jamy brzusznej: powiekszony pęcherzyk żółciowy (9.6cm powierzchni), spleno i hepato megalia, stłuszczenie wątroby

Rozpoznanie: Nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2, stan po usunięciu gruczołu tarczowego, stan po usunięciu gałki ocznej prawej

Lecznie :

Lefrox – 150 mg 1x rano, 30 min przed posiłkiem

Tritace 10 mg 1x rano przed posilkiem

Amlopin – 10 mg x1 niezaleznie od posilków

Zaranta – 10mg x1 niezlaeznie od pozilku o dowolnej porze

Hygroton 25 mg 1x (tabletki pół) – hiperlipidemia, hiperglikemia

Karwedilol - Atram 25 mg x1 podczas posiłków; (bo obojętny metabolicznie) w razie potrzeby zwiększyć do 2x dziennie po 2 tygodniach

Insulina glargine – lantus 100j/ml – 10 jednostek wieczorem o stalej porze (np. o godzinie 22.00)

Metformina Glucophage 850– z posiłkiem 2x 850 podczas posiłku

Zalecany wysiłek fizyczny i dieta cukrzycowa, czesta kontrola glikemii oraz kontrola cisnienia tetniczego