KONTAKT TERAPEUTYCZNY

Współpraca z pacjentem

Istnieje coraz więcej dowodów na to, że sama osoba terapeuty jest równie ważna dla pozytywnego rozwoju pacjenta, jak metody, których używa. Od terapeuty zależy czy kontakt jaki zostanie nawiązany z pacjentem będzie efektywny i będzie prowadzić do zdrowienia pacjenta. Warunki dobrego kontaktu terapeutycznego:

• Naturalna koncentracja terapeuty - zachowanie kontaktu wzrokowego z pacjentem, słuchanie mówiącego, pozycja ciała sprzyjająca skupieniu, oddech powinien być spokojny i naturalny. Właściwe proporcje w czasie i przestrzeni dla rozmówcy - terapeuta zaznacza swoją obecność wypowiedziami, których na tyle dużo, jak to niezbędne, i na tyle mało, jak to możliwe. Wyjaśnianie nieporozumień - terapeuta rozumie pacjenta i sprawdza to uzyskując potwierdzenie parafraz. Właściwe używanie parafraz - terapeuta przynajmniej kilka razy sprawdza, czy dobrze rozumie pacjenta, zwłaszcza, gdy mówi on o sprawach lub odczuciach, które wydają się szczególnie ważne. Wyrażanie osobistego rezonansu - terapeuta daje wyraz autentycznym reakcjom uczuciowym i wspomnieniom w sposób nieobciążający pacjenta. Dostrzeganie emocjonalnej ekspresji pacjenta - terapeuta delikatnie daje znać, że dostrzega przejawy reakcji emocjonalnych pacjenta i że stara się je rozumieć, komunikuje, że gotów jest przyjąć podstawowe emocje pacjenta, takie jak lęk, ból, złość, bezradność. Powściągliwość w osądzaniu - terapeuta nie ocenia pacjenta ani osób, o których on mówi, wyjaśniając, że nie jest jego zadaniem być sędzią albo duchownym, który zadaje pokutę
  i rozgrzesza, że chce zrozumieć pacjenta i pomóc mu w zrozumieniu samego siebie. Kontakt powinien być graniczny - terapeuta rezonuje, współodczuwa, ale nie uzależnia swojego samopoczucia od stanu pacjenta ani nie obciąża go swoim samopoczuciem. Mobilizowanie do samodzielności - terapeuta wyjaśnia, że nie chce udzielać pochopnych rad, co najwyżej dzieli się swoim doświadczeniem.

Ustalenie strategii terapeutycznej

Celem psychoterapii jest usuwanie przyczyn warunkujących powstawanie czynnościowych zaburzeń psychicznych i w efekcie samych zaburzeń. Aby psychoterapia była skuteczna musi zawierać określone kroki oddziaływania gwarantujące pełne ujęcie problemu z uwzględnieniem wszystkich sfer człowieka.

Czynniki leczące procesu psychoterapii można ująć w strategii oddziaływania terapeutycznego:

1. Etap utrwalania i rozszerzania zmian. Etap przygotowania do zmian zachowania. Etap osiągnięcia wglądu. Etap odreagowania emocji. I Etap: Odreagowanie emocji 1.Uwolnienie uczuć aktualnie przeżywanych. 2.Zmniejszenie napięcia. II Etap: Osiąganie wglądu 1. Korektywne doświadczenia emocjonalne: uwolnienie nieakceptowanych uczuć, uświadomienie sobie negatywnych doświadczeń, uwolnienie się od dawnych doświadczeń.2. Przekształcenie schematów poznawczych: zmiana oceny dotychczasowych doświadczeń emocjonalnych, zmiana oceny siebie, zmiana oceny otoczenia. 3. Doświadczanie nowych relacji z innymi: doświadczanie relacji z terapeutą, doświadczanie relacji z innymi ludźmi. III Etap: Przygotowanie do zmian zachowania 1. Poszukiwanie alternatywnych wzorców: wzorców reagowania i myślenia o sobie i otoczeniu (uwolnienie się do siebie i otoczenia), wzorców zachowania.2. Wypróbowanie nowych wzorców zachowań: kontrola konsekwencji własnych zachowań.3. się nowych umiejętności. IV Etap: Utrwalanie i rozszerzanie zmian 1. Formułowanie planów na przyszłość.2. Analiza strategii radzenia sobie z przewidywanymi trudnościami.3. Plan dalszej terapii.

Każdy z kolejnych etapów charakteryzuje się określoną relacją ze strony terapeuty:

1. W I etapie - empatia, wzbudzanie zaufania, wzbudzanie nadziei. 2. W II etapie - klaryfikacja, konfrontacje, sugestie i kontr sugestie, interpretacje, doświadczanie przez pacjenta odpowiedzialności za siebie.3. W III etapie - wsparcie terapeuty, wzmacnianie poczucia odpowiedzialności, pomoc w ćwiczeniu nowych zachowań. 4. IV etapie - rozwiązanie związku terapeutycznego, poszukiwanie wsparcia społecznego poza terapią, wzmocnienie zdolności pacjenta polegania na sobie.

Granice „Ja”. Trudności w ustawianiu granic funkcjonalnych.

System granic „Ja”

Systemy granic są niewidzialnymi, symbolicznymi „ogrodzeniami”, które spełniają trzy podstawowe funkcje: Powstrzymują innych przed wchodzeniem w naszą przestrzeń i nadużywaniem nas, Powstrzymują nas przed wchodzeniem w przestrzeń innych i nadużywaniem ich, Umożliwiają nam życie w zgodzie z poczuciem tego „kim jesteśmy”. System granic składa się z dwóch części: Granica zewnętrzna, Granica wewnętrzna. Granica zewnętrzna systemu: 1. Pozwala nam decydować o dystansie, jaki chcemy utrzymać wobec innych ludzi (decydujemy, czy zgadzamy się na kontakt dotykowy z innymi ludźmi) 2. Powstrzymuje nas przed naruszeniem integralności innych 3.Posiada ona dwa aspekty: fizyczny: decyduje o tym, na ile pozwalamy ludziom się zbliżać i czy godzimy się, by nas dotykali; Aspekt seksualny: reguluje odległość i dotyk w sferze seksualnej. Granica wewnętrzna systemu:

1. Chroni myśli, uczucia i zachowanie oraz utrzymuje ich integralność i adekwatność 2. Pozwala nam przyjmować odpowiedzialność za to, co myślimy, czujemy i robimy, bez obwiniania innych osób. 3. Zapobiega braniu odpowiedzialności za myśli, uczucia i zachowania innych, nie pozwala nam sterować i manipulować ludźmi wokół nas. Granice systemu:1. Wyobrażeniem granicy zewnętrznej może być klosz w kształcie dzwonu. Jego ścianki odginają się do wewnątrz i na zewnątrz, kiedy zmniejszam lub zwiększam dystans wobec kogoś, gdy decyduję się na kontakt dotykowy lub nie chcę do niego dopuścić 2.Granicą wewnętrzną można sobie wyobrazić jako kamizelkę kuloodporną z małymi drzwiczkami, które otwierają się tylko do środka. Ode mnie zależy, czy będą otwarte, czy zamknięte 3.Wyobrażając sobie swoje granice można świadomie chronić się przed nadużywającymi zachowaniami, wypowiedziami i uczuciami innych ludzi 4. Osoba pozbawiona granic jest również niewrażliwa na granice innych osób 5. Osoba, która przekracza granice innych jest nazywana agresorem (skrajny agresor – ktoś, kto dopuszcza się jawnej przemocy fizycznej lub seksualnej wobec innych ludzi) 6. Gdy granice zewnętrzne i wewnętrzne są nienaruszone, pozwalają świadomie nawiązywać intymne związki i przeżywać bliskość, a także zabezpieczają przed nadużyciem, zarówno fizycznym, czy seksualnym, jak i emocjonalnym, intelektualnym lub duchowym 7. Brak granic zewnętrznych ujawnia się m.in. w naleganiu na kontakt seksualny, kiedy partner nie ma na to ochoty, dotykaniu kogoś w jakikolwiek sposób bez jego zgody 8. Brak granic wewnętrznych wskazują takie zachowania agresywne, jak robienie złośliwych uwag z zamiarem zranienia czy pomniejszenia innej osoby lub obwinianie kogoś o to, co się samemu czuje, myśli i robi, a także poczucie odpowiedzialności za czyjeś uczucia, myśli i działania 9. Naruszeniem granic jest każdorazowe zachowanie wyrażające brak poszanowania dla drugiej osoby, dla jej poczucia tożsamości i odpowiedzialności Przykłady naruszenia granic:

• Maria przychodzi na spotkanie. Joanna śpieszy się jej naprzeciw z rozpostartymi ramionami, gotowa ją gorąco uścisnąć. Maria robi krok w tył i wyciąga rękę na przywitanie, mówiąc: „Cieszę się, że Cię widzę Joasiu”. Ta nie robi sobie nic z gestu wyciągniętej ręki i cofnięcia się Marii. „Jak dobrze, że przyszłaś!” – wykrzykuje chwytając ją w mocne objęcia.

• Jerzy wraca do domu z pracy. Jest bardzo zmęczony i zdenerwowany kłopotami w pracy. Patrzy jak jego żona Agata siedzi w szlafroku i ogląda telewizję. „Szlag mnie trafia – mówi Jerzy – kiedy kolejny raz wracam z pracy, a Ty jeszcze w bieliźnie i przed telewizorem. A potem jeszcze masz pretensje, że się ciągle irytuję…!”

Granic należy się nauczyć

1. Małe dzieci nie posiadają żadnych granic, nie mogą się same chronić przed nadużyciami innych ani też powstrzymywać się od nadużywania 2. Zadaniem rodziców jest zabezpieczanie dzieci przed nadużyciami – innych, ale i samych rodziców 3. Rodzice powinni pieczołowicie przeciwstawiać się zbyt nieliczącym się z otoczeniem zachowaniom dzieci 4. wychowanie pozwala na wykształcenie granic zdrowych i mocnych, ale zarazem elastycznych 5. Dzieci wychowywane w rodzinach dysfunkcjonalnych mają zazwyczaj uszkodzone granice i ochraniają się albo niewystarczająco albo nadmiernie Dysfunkcje granic: Brak granic, Granice uszkodzone, Mury zamiast granic, Brak granic występujący na przemian z murami Brak granic: *Ludzie pozbawieni granic nie zdają sobie sprawy z tego, że są nadużywani lub nadużywają innych *Mają zwykle problemy w mówieniu „nie” * Pozwalają, by inni wykorzystywali ich fizycznie, seksualnie, emocjonalnie, intelektualnie i nie uświadamiają sobie, że mają prawo do odmówić i zaprotestować *Osoba współuzależniona pozbawiona granic nie tylko sama jest bezbronna, ale nie dostrzega prawa innych osób do posiadania granic *Współuzależniony jako agresor i jako ofiara to dwie strony tego samego problemu *Samodzielna zmiana tych zachowań jest bardzo trudna *Ludziom ze zdrowymi, nienaruszonymi granicami trudno jest wyobrazić sobie „dorosłą” osobę, która nie potrafi porzucić postawy agresora lub ofiary – reagują wobec niej antypatią i wpychają ją jeszcze głębiej we współuzależnienie Uszkodzony system granic: * Ludzi o takim systemie w pewnych sytuacjach lub w kontaktach z niektórymi osobami potrafią powiedzieć „nie”, ustawić granice i zabezpieczyć samych siebie *Ich ochrona przestaje czasem działać *Czasami jest to związane z daną osobą, instytucją, bądź ze zmęczeniem, chorobą lub lękiem *Ludzie tacy tylko po części dostrzegają granice innych osób *Wobec pewnych osób lub w pewnych sytuacjach stają się agresorami, wkraczając w czyjeś granice, sterując nimi i manipulując *Uszkodzone granice mogą sprawić, że osoba weźmie na siebie odpowiedzialność za czyjeś uczucia, myśli czy zachowanie (żona wstydzi się i ma poczucie winy, kiedy jej mąż obrazi kogoś np. na przyjęciu)‏ Mury zamiast granic: * Występuje zamiast nienaruszonej granicy i najczęściej jest wywoływany przez mur złości albo mur lęku „Jeśli podejdziesz do mnie albo powiesz coś na ten temat, to ostrzegam że wybuchnę…!” *Osoby, które kryją się za ścianą lęku, odosabniają się od innych, aby mieć poczucie bezpieczeństwa *Inni współuzależnieni przyjmujący pozycję ofiary rozumieją to i trzymają się z daleka *Na agresora taka osoba działa jak płachta na byka i mur lęku nie stanowi wtedy skutecznego zabezpieczenia *Osoba posługująca się ścianą milczenia jest cicha i nie emituje energetycznego pola emocji, jak ci, którzy bronią się przy pomocy złości lub lęku *Osoba posługująca się murem nadmiaru słów nie przestaje mówić nawet wtedy, gdy ktoś grzecznie o to poprosi, wtrąca komentarze lub zmienia temat Zmienność od muru do braku granic i z powrotem: * Występuje zwykle wtedy, kiedy współuzależniony, który krył się dotąd za murem, zaryzykuje wyjść zza niego *Nagle zdaje sobie sprawę, że jest na to zbyt słaby i bezbronny, ponieważ nie posiada granic *Nie mając ochrony, boleśnie doświadcza życia *Odsłonięty współuzależniony szybko więc wycofuje się za jakikolwiek mur, który daje zabezpieczenie: złość, lęk, milczenie, słowotok *Mur ten może mu zapewnić ochronę, lecz jednocześnie uniemożliwia mu doświadczenie intymności z drugą osobą i przyczynia się jeszcze do większej izolacji i samotności Skąd biorą się granice dysfunkcjonalne: * U osób z syndromem współuzależnienia występują takie same systemy granic, jakie mieli ich rodzice *Jeśli rodzice byli pozbawieni granic, to zazwyczaj również dziecko ich nie wytworzy *Dzieci rodziców o uszkodzonych granicach prawie zawsze mają je uszkodzone w ten sam sposób

Przykłady: * Jeśli kobieta jest nieodgraniczona od męża to prawdopodobne, że jej dziecko będzie miało podobne problemy w małżeństwie *Jeżeli jedno z rodziców jest pozbawione granic, a drugie korzysta z murów, to dziecko może zabezpieczać się na przemian jednym i drugim z tych sposobów

Podsumowanie: * Chowamy się za murami złości, lęku, milczenia i nadmiaru słów. * W ten sposób kontrolujemy sferę fizycznego, dotykowego *Gdy brakuje nam granic wewnętrznych, te same mury powstrzymują nas przed dzieleniem się z innymi i słuchaniem, kiedy ktoś chce się przed nami otworzyć

Skrypty

Wprowadzenie

Każdy z nas jest niepowtarzalną jednostką z dziedzictwem zdolności i możliwości rozwojowych. Wraz z dorastaniem okazuje się, że od ważnych osób w naszym życiu otrzymujemy przekazy dewaloryzujące nasz potencjał i zaczynamy funkcjonować w sposób ograniczający naturalną tendencję do realizacji. Istnieją ludzie, którzy rozpoznają w sobie takie ograniczenia, chcą i umieją „przeredagować” własne życie. Dla wielu jest to jednak zbyt trudne i często wiąże się z bólem i lękiem. Osoby takie wymagają pomocy psychologicznej.

Grupy ograniczeń stwarzanych przez rodziców podczas wychowywania dzieci (Claude Steiner, 1990)‏

Ograniczenia dotyczą fundamentalnych, potencjalnych zdolności właściwych ludzkiej naturze

• Do nawiązywania więzi – upośledzają uczucia przywiązania, zapowiadając w skrajnych przypadkach powstanie skryptu Bez Miłości

• Do poznawania siebie i świata – w skrajnej formie powodują wytworzenie się skryptu Bez Rozumu

• Do reagowania na wrażenia i doznania uczuciem przyjemności i przykrości – unieważnienie tych doznań w konsekwencji może być przyczyną skryptu Bez Radości

Skrypt Bez Miłości: *Wiele osób stale i bez powodzenia poszukuje w życiu wielkiej i szczęśliwej miłości *Niepowodzenia często nie wynikają z braku odpowiedniego obiektu miłości, lecz z własnej nieumiejętności przyjmowania i dawania ludziom wzmocnień zwanych znakami rozpoznania czy głaskami *Jest to skutkiem wytworzenia się w rodzinie biologicznej postawy, według której okazywanie uczuć i chęci bliskiego kontaktu jest uznawane za przejaw słabości – następuje ich eliminacja i deprecjonowanie *U dzieci wytwarza się wówczas poczucie niedowartościowania i braku *Jest ono źródłem cierpienia, uniemożliwia dawanie, a tym samym i wymianę uczuciową będącą podstawą tworzenia więzi Skrypt Bez Rozumu: * Podstawę skryptu stanowi brak prawa do samodzielnego myślenia, wnioskowania, a patologiczny obraz skryptu manifestuje się w chorobach psychicznych z zerwaniem realistycznego kontaktu ze światem *Całkowitemu zablokowaniu ulega potencjał do samodzielnej eksploracji świata i siebie*Toruje to drogę ku załamaniu się poczucia realizmu i zaufania do własnego umysłu

Skrypt Bez Radości*Wynika on z przekazów rodzicielskich odczytywanych jako brak prawa do przeżywania przyjemności i radości*Pierwotne źródła radości tkwią w przyjemnych doznaniach napływających z ciała*Oddziaływania rodziców zmierzające do negowania lub unieważnienia tych doznań u dziecka prowadzą w konsekwencji do zmniejszania wrażliwości na wszelkie wewnętrzne sygnały fizyczne lub nawet do swoistego „odcięcia się” od nich*Stępienia zmysłowej wrażliwości sprawia, że życie staje się szare, monotonne i smutne*Pojawia się zapotrzebowanie na dodatkową, pochodzącą z zewnątrz stymulację i podejmowane są rozpaczliwe próby odzyskania wrażliwości Skrypt Bez Radości a uzależnienia:* W uzależnieniach silna reakcja awersyjna jest nagradzana łatwością uzyskania pożądanego stanu*Fakt, że reakcja ta później ustępuje, wymownie dowodzi znacznych możliwości „wyłączania” sygnałów zagrożenia z ciała i adaptacji do szkodliwego czynnika*Zażywanie wszelkich substancji uzależniających (narkotyki, alkohol, papierosy, kawa i inne) prowadzi do zmniejszania lub zwiększania natężenia i liczby doznań fizycznych

W życiu codziennym rzadko zadajemy sobie pytania dotyczące naszego odczuwania, gdyż odpowiedź na nie wymagała by od nas zwrócenia uwagi na własne ciało i zajęcia się nim*Zamiast tego od najwcześniejszych lat ćwiczymy się w niedostrzeganiu informacji wysyłanych z naszego ciała, stajemy się głusi na doznania fizyczne, które są językiem naszego ciała*Centrum naszej aktywności staje się głowa, a rola ciała zostaje zredukowana do kilku podstawowych funkcji*W sytuacji kiedy zaczynamy się sobie samym przyglądać szukamy odniesienia co jest dobre a co złe*Nasze poszukiwania systemu odniesienia koncentrują się na prawdach uniwersalnych (religia, etyka, historia, tradycja)‏* Tylko nieliczni zaczynają szukać odniesienia w sobie samym (transakcjonaliści - AT)‏* Według analizy transakcyjnej wszyscy ludzie są OK, zdolni do dobroci, miłości, współdziałania, zdrowia i rozwoju *Jeśli ktoś wybiera zło, to znaczy, że nie był w stanie dostrzec rozwiązań alternatywnych *Skrypt nie tylko przypisuje nam określone zachowania, ale także odcina nas od wewnętrznej mądrości i zamyka dopływ informacji na temat innych możliwości działania – pozbawia nas autonomii i swobody czerpania z naszych potencjalnych zasobów *Na samym początku skrypt Bez Radości przekazywany jest niewerbalnie (dzieci posiadające swój szczególny „radar emocjonalny” są mało dotykane, odczuwające obojętność, niechęć czują się bezwartościowe i nieważne) – następuje formowanie się fundamentalnej postawy wobec świata i siebie samych *W pierwszych latach życia dzieci zaczynają rozumieć przekazy skryptowe podawane im przez rodziców za pomocą słów (przekaz werbalny)‏* Naturalna u dzieci skłonność do eksploracji wszystkimi zmysłami bywa często skutecznie i szybko represjonowana (dziecko bardzo szybko „wie”, co ma czuć, widzieć, słyszeć i wyrażać, by zapewnić sobie miłość i przetrwanie”) Podsumowanie*Trening w unieważnianiu języka ciała i emocji na rzecz racjonalności i dostosowania, a mówiąc językiem analizy transakcyjnej, zablokowania Dziecka Naturalnego na rzecz Dorosłego, Rodzica i ewentualnie Dziecka Przystosowanego*Dziecko Naturalne – naturalny potencjał wrażliwości i reaktywności, właściwy każdemu niemowlęciu niezależnie od czynników zewnętrznych *Dziecko Dorosły – zdolność do realistycznego odbioru, integracji i przetwarzania informacji o świecie i sobie samym* Rodzic – reprezentacja norm, powinności i zdolności do oceny *Dziecko Przystosowane – rezultat dziecięcych sposobów przystosowania się do wymagań otoczenia, głównie rodziców, oraz zapewnienia sobie bezpieczeństwa lub wręcz przetrwania *Pomijanie znaczenia własnej energii w przezwyciężaniu dolegliwości i poszukiwaniu komfortu *Nawyk sięgania po używki w przypadku najmniejszego bólu lub niepokoju

Trójkąt dramatyczny i gry ratownicze

Ratownictwo*Skrypty pozbawiają nas autonomii – brak poczucia wpływu na własne życie sprawia, że stajemy się bezsilni wobec trudności w myśleniu, odczuwaniu, nauce, zasypianiu, budzeniu się, płaczu itp.* Jedni idą z tym poczuciem przez całe swoje życie, inni poddają się mu od czasu do czasu Modele interpretacyjne:* Zjawisko to można opisywać w oparciu o mechanizmy powodujące „rozszczepienie ciała” w dzieciństwie (patrz temat: Skrypt Bez Miłości, Bez Radości i Bez Rozumu)* Drugim modelem obrazującym poczucie bezsilności jest wzmacnianie lub podtrzymywanie poprzez uruchamianie psychologicznych gier ratowniczych Trójkąt dramatyczny

Zawiera on elementy skryptowych relacji i ról (trójkąt dramatyczny Karpmana)* W życiu społecznym często jedna osoba potrzebuje pomocy, a druga osoba jest gotowa jej udzielić*Istotną sprawą jest jednak odróżnić pomoc mającą na celu zaspokojenie potrzeb tego, któremu jest udzielana, od innej formy pomocy tzw. ratownictwo (Bern)‏* Ratownictwo w odróżnieniu od pomagania lub autentycznego ratowania uprawiamy wówczas, gdy korzyść odnosimy my, a u drugiej strony pozostaje poczucie niższości i niemocy*Pomaganie stało się wdzięcznym terenem do uprawiania gier psychologicznych, mających na celu ukryty osobisty cel skryptowy*Dotyczy ono gier i transakcji, które mogą trwać latami, a nawet całe życie*Ratownictwo nie może przebiegać w próżni społecznej (konieczny jest partner)‏* Różnorodność ról skryptowych można sprowadzić do trzech podstawowych: Ratownika, Ofiary i Prześladowcy *Specyfika tych ról polega na tym, iż wejście w jedną z nich pociąga za sobą uruchomienie dwóch pozostałych, zarówno w innych jak i w nas samych *Istnieje zatem komplementarność ról trójkąta dramatycznego: -Jeśli ktoś ma tendencję do wchodzenia w rolę Ofiary, to prawdopodobnie będzie szukał partnera z tendencjami do wchodzenia w rolę Ratownika lub Prześladowcy -Jeśli ktoś ma zwyczaj wchodzenia w jakąś rolę, to bardzo prawdopodobne, że będzie wchodził także w dwie pozostałe role Rola Ratownika*Opiera się na pewnych mistyfikacjach kulturowych: odmowa ratownictwa nie jest postrzegana jako zachęta do samodzielności , ale jako obraza i odrzucenie*W przeciwieństwie do prawdziwego pomagania czy ratowania, rola Ratownika dostarcza nam poczucia wyższości i dominacji w stosunku do innych, pozwala uniknąć roli Ofiary (czasami jest to jedyny powód jej uruchomienia)‏* Osoba w roli Ratownika usiłuje pod pretekstem udzielania pomocy uzależnić innych od siebie Rola Ofiary*Opiera się na przekonaniu, że nie jesteśmy OK. – bezradni, gorsi, mniej zdolni, słabsi, podczas gdy inni są OK. – silni, lepsi, bardziej zaradni czy mądrzejsi*Jest to wykorzystywanie sytuacji zależności do potwierdzenia własnych przekonań na temat świata i samego siebie*Taka postawa natychmiast wzbudzi u partnera tendencję do demonstrowania swojej wyższości i gotowości do pomocy (Ratownik) lub do krytyki (Prześladowca)‏* Dopiero powtarzające się, bardziej lub mniej świadome współdziałanie w tworzeniu własnej sytuacji sugeruje wchodzenie w taką rolę*Ofiara może występować z pozycji bezsilności, co jest adresowane do ewentualnego Ratownika, lub z pozycji prowokacji, skierowanej do Prześladowcy*Ofiara nie musi być słaba i lamentująca (pozory siły, aby potem nasilić dramatyczny wymiar swojej roli)‏* Staje się ona sprzymierzeńcem Prześladowcy, gdy nie rozpoznaje powstających w niej emocji i nie stara się zmienić sytuacji Rola Prześladowcy*Jest to występowanie z pozycji siły – ja jestem OK., ty nie jesteś OK.* Rola ta jest nieuchronnym dopełnieniem dwóch poprzednich ról*Każda pomoc udzielana komuś, kto sam nie chce sobie pomóc i zdecydowany jest trwać w roli Ofiary, musi spowodować złość (wszelkie transkrypcje Ratownik – Ofiara, kiedyś muszą przekształcić się w Prześladowca – Ofiara)‏* Prześladowca to osoba, która poniża innych wyznaczając im zbyt wąskie granice lub przestrzegając norm w sposób nadmiernie surowy i krytykancki – dąży do wzmocnienia swojej pozycji Trening bezsilności*Rodzina jest naturalnym terenem do odgrywania ról trójkąta dramatycznego*Rodzice mają wszelkie warunki do uruchamiania ról Prześladowcy i Ratownika, dzieci zaś – do roli Ofiary*Trening bezsilności wynika ze sposobów ingerencji dorosłych w trzy podstawowe obszary dziecięcych możliwości:- Obszar miłości (zdolności nawiązywania więzi)‏- Obszar poznania (eksploracji i rozumienia świata)‏- Obszar odczuwania (czerpania radości z reakcji własnego ciała)‏* Powyższe obszary odpowiadają prezentowanym wcześniej skryptom (Bez Miłości, Bez Rozumu i Bez Radości)‏* Zablokowanie zdolności odbioru doznań, ekspresji emocjonalnej i rozumienia oraz realizowania tych potencjałów, zmuszają dzieci do wejścia w rolę Ofiary wobec rodziców*Rodzice stają w roli Prześladowców – karzą za podejmowane próby*Rodzice stają w roli Ratowników – usiłują wyręczać dziecko na swój własny sposób*Uzasadnione ograniczenia powinny wynikać z właściwie pojętej potrzeby zapewniania dziecku bezpieczeństwa, a nie z własnych działań skryptowych*Jeśli w tzw. „dobrej wierze” rozciągamy naszą opiekę poza oczywiste w danym wieku rozwojowym wymagania, czyniąc to bardziej dla własnego spokoju niż dla ochrony dziecka, wypracowujemy w nich bezsilność*Jeśli aktywność dziecka uruchamia nasze własne lęki i represjonujemy ją ze względu na własne uczucia skryptowe, to pozbawiamy dzieci naszej akceptacji dla ich naturalnego rozwoju Trójkąt dramatyczny w rodzinie*Klasyczna rodzina nuklearna:- Ojciec – Prześladowca-Matka – Ratownik-Dziecko – Ofiara*Dopuszczalna rotacja ról*Sytuacjami sprzyjającymi uruchamianiu przez rodziców gier ratowniczych są wszelkie próby zadośćuczynienia dzieciom za własne porażki*Utrzymująca się w rodzinie dynamika trójkąta dramatycznego sprawia, że w przyszłości dzieci będą znały tylko bardzo ograniczony wachlarz relacji społecznych (dominujący – zdominowany)‏ Próby uniknięcia ratownictwa*Wyjście z roli Ofiary wymaga uświadomienia sobie własnych uczuć i oczekiwań oraz jasnego wyrażania ich wobec osób Ratowników*Prowadzenie dobrej terapii wymaga postrzegania pacjenta jako osoby zdolnej do wzięcia na siebie odpowiedzialności za własne życie (uznanie siebie i drugą stronę za będące OK. )‏* Pomaganie może być wolne od trójkąta dramatycznego, gdy:- Zachowując pozycję „ja jestem OK., ty jesteś OK.” jesteśmy zdolni do rozpoznawania, co mieści się w możliwościach osoby wspomaganej, a co nie-Na prośbę osobę zainteresowanej pomagamy jej w uruchomieniu własnych możliwości, a celem jest odzyskanie przez nią autonomii*Każda sytuacja, w której jedna osoba potrzebuje pomocy drugiej, sprzyja uruchomieniu gier ratowniczych*Gra ratownicza ma miejsce wtedy, gdy jedna osoba przyjmuje postawę protekcjonalną, neguje lub ogranicza u drugiej osoby zdolność pomagania sobie, akceptuje prośbę o pomoc mimo braku zaangażowania drugiej osoby lub narzuca pomoc, mimo że wcale o nią nie proszono A zatem:* Nie pomagaj bez kontraktu*Nigdy nie wyobrażaj sobie, że osoba, której pomagasz, nie ma własnych zasobów (chyba, że nie ma świadomości)‏* Pomagaj innym, którzy czują się bezradni, odnaleźć sposoby wykorzystania własnych możliwości, a następnie uniezależnić się od ciebie*Nie wykonuj więcej niż 50% pracy, pozostawiając pacjentowi drugie tyle*Nie rób tego, czego naprawdę nie chcesz

Nierozpoznania

Co to jest nierozpoznanie?

W świetle analizy transakcyjnej przez nierozpoznanie określamy mechanizm nieświadomego ignorowania informacji wiążącej się z rozwiązaniem jakiegoś problemu. Mechanizm ten pozwala na utrzymanie stałego poziomu „dostaw” znanych rodzajów głasków, chroni przed zmianą i pozwala trwać przy skryptowych wzorcach zachowań.* Głaski – Zachowania, które zaspakajają podstawową potrzebę człowieka do bycia dotykanym i rozpoznawanym. Mogą mieć charakter pozytywny, negatywny, werbalny i niewerbalny*Skrypt – Nieświadomy plan życia stworzony przez dziecko we wczesnym dzieciństwie, wzmocniony przez rodziców, „uzasadniany” następującymi później wydarzeniami i przejawiający się najwyraźniej w dokonywanych wyborach Kryteria nierozpoznań:* Obszar, którego nierozpoznanie dotyka*Typ nierozpoznani*Poziom nierozpoznani Obszar nierozpoznani*Obszar dotyczący samego siebie – człowiek staje wobec jakiegoś problemu i rezygnuje z działania bez rozpoznania swoich własnych możliwości*Obszar dotyczący innych ludzi – człowiek wygłasza kategoryczne opinie o innych, ignorując sygnały, które wnoszą inne, ważne elementy do obrazu danej osoby*Obszar dotyczący sytuacji zewnętrznej – człowiek przypisuje danej sytuacji właściwości, których ta nie posiada i nie dostrzega możliwości jej zmiany Typ nierozpoznani*Nierozpoznania dotyczące samego bodźca – nie dostrzegamy, że dane zjawisko ma w ogóle miejsce, że coś w ogóle się dzieje*Nierozpoznanie dotyczące problemu – pomimo, że zauważamy obecność bodźca ignorujemy fakt, że może on sygnalizować istnienie problemu*Nierozpoznanie dotyczące opcji rozwiązania – nawet gdy zauważamy bodziec, jesteśmy w stanie określić, że jest to sytuacja problemowa, to ignorujemy fakt możliwości rozwiązania tego problemu Poziomy nierozpoznani*Biorąc pod uwagę poziomy nierozpoznań należy zawsze pamiętać, że nierozpoznanie na niższym poziomie pociąga za sobą nierozpoznanie na poziomie wyższym.* Ponadto im niższego poziomu nierozpoznanie dotyczy, tym poważniejsze są jego konsekwencje dla funkcjonowania człowieka.* Poziom pierwszy – Dotyczy on nierozpoznania istnienia bodźców*Poziom drugi – Dotyczy nierozpoznania znaczenia problemu*Poziom trzeci – Ma miejsce w przypadku, gdy nierozpoznajemy możliwości zmiany problemu*Poziom czwarty – Ma miejsce w przypadku, gdy nierozpoznajemy swoich własnych możliwości działania Mechanizm wyolbrzymiania Polega ono na przesadnym uwypuklaniu (bądź pomniejszaniu) pewnych elementów rzeczywistości dotyczących własnej osoby, innych lub sytuacji, przez co pozostałe elementy znikają z pola świadomości człowieka i nie są już brane pod uwagę w trakcie rozwiązywania problemu.* „Jestem kompletnie bezradny, jak małe dziecko” : W czym różni się twoja sytuacja od sytuacji małego dziecka, czy potrafisz robić teraz rzeczy takie, jakich nie byłeś w stanie zrobić mając 5 lat?* „On jest taki sam jak jego ojciec” : Pod jakim względem jesteś podobny do ojca, a co cię od niego różni?* „To jest beznadziejna sprawa” : Czy są ludzie, którzy w takiej sytuacji radzą sobie?* „Ten chłopak nigdy nic dobrze nie zrobi” : Czego mu twoim zdaniem brakuje, narzędzi, czy umiejętności? Pasywność Nierozpoznania są procesem wewnętrznym, który przebiega w umyśle pacjenta, a o jego występowaniu możemy wnioskować jedynie w sposób pośredni, obserwując wszelkie zachowania towarzyszące. Takim typowym zachowaniem jest pasywność pacjenta. Pasywność jest to sposób nierobienia rzeczy lub nierobienia ich efektywnie.

Pasywność i jej formy*Forma pierwsza – nierobienie niczego Cała energia psychiczna człowieka skierowana jest na zablokowanie działania i myślenia* „Gdy każemy dziecku odrabiać zadanie domowe, a ono siedzi bez ruchu i wpatruje się w zeszyty i książki. Towarzyszyć temu może poczucie pustki w głowie, napięcie, dyskomfort psychiczny – wyłączenie całkowite stanu Ja – Dorosły (zdolność myślenia i działania)‏* Forma druga – nadadaptacja Człowiek dopasowuje swoje zachowanie do fantazji, jakie tworzy odnośnie pragnień i potrzeb innych ludzi i nieświadomie czuje się odpowiedzialny za ich zaspakajanie, nie weryfikując obiektywnego stanu rzeczy* „Gdy ktoś stwierdza, że jest ciepło w pokoju, to dana osoba już odruchowo otwiera okno. Tym co kieruje to zakotwiczona w stanie Ja – Dziecko potrzeba sprawiania innym przyjemności. Skutkiem jest pomniejszanie własnej wartości, potrzeb. Nadadaptacja jest pasywnością spotykającą się z dużą aprobatą społeczną i przez nią wzmacniana. Brak tu jednak świadomego wyboru i racjonalnego myślenia.* trzecia – pobudzenie Wiąże się z wydatkowaniem dużej ilości energii na czynności bezcelowe, czysto mechaniczne (palenie papierosów, stukanie palcami, drapanie się kręcenie włosów, obgryzanie paznokci) albo też czynności związane nie z zadaniem, które człowiek ma rozwiązać (prace porządkowe)* Wszystkie te czynności utrudniają a wręcz uniemożliwiają rozwiązanie problemu. Brak tu racjonalnego myślenia, nie używa się postawy Dorosłego.* Forma czwarta – uniezdolnienie i/lub przemoc Nieświadome przeszkadzanie sobie w osiągnięciu danego celu lub rozwiązania problemu, bądź to poprzez zrobienie sobie czegoś (zranienie) bądź zrobienie czegoś innym (zniszczenie czegoś, zaatakowanie)‏* Pomimo, że może to przybrać formę gwałtowną nadal jest pasywnością, gdyż skierowane zostanie na nierozwiązanie problemu. W przypadku uniezdolnienia
i przemocy mamy do czynienia z wymuszeniem na otoczeniu wzięcia na siebie odpowiedzialności za rozwiązanie danego problemu.Sposoby radzenia sobie z nierozpoznaniami*Propozycją zmian, które umożliwiają pracę nad nierozpoznaniami zaproponowali Ken Mellor i Eric Sigmunt. Jest to tzw. matryca nierozpoznań.* Analiza matryc pozwala na określenie typów i kolejności, w jakiej powinno się pracować z pacjentem nad nierozpoznaniem. *Praca nad nierozpoznaniem na wyższym poziomie nie może przynieść efektów tak długo, jak długo istnieją nierozpoznania na poziomie niższym.* Głębokość nierozpoznań zmniejsza się w miarę przesuwania się w prawo i w dół tablicy*Określone typy i poziomy nierozpoznań automatycznie pociągają za sobą nierozpoznania na innych poziomach*W jakimkolwiek miejscu matrycy staniemy to, co leży na prawo
i w dół od tego miejsca, stanowi obszar nierozpoznani Nierozpoznania w relacjach rodzice – dziecko*W relacjach interpersonalnych nierozpoznania dotyczące innych ludzi wiążą się z głaskami negatywnymi i przejawiają się w postaci braku uwagi, bądź poprzez uwagę negatywną (ranienie fizyczne lub/i emocjonalne)‏* Bycie nierozpoznanym jest zawsze raniące a jeśli ma miejsce w relacji pomiędzy rodzicami i dziećmi prowadzi do patologii osobowości*Rodzice, którzy nie rozpoznają potrzeb i uczuć swoich dzieci, często mylą je z własnymi. Powoduje to u dziecka ignorowanie sygnałów pochodzących z własnego ciała – emocji i potrzeb: „Nie ważne czy jesteś głodny. Teraz jest pora posiłku”, „Nie płacz, przecież to nie boli”, „Przestań zadawać głupie pytania”* Prowadzi to do ograniczenia autonomii, spontaniczności i autentyczności dziecka*Dla dziecka konieczne jest stałe otrzymywanie określonej ilości głasków*W trakcie wychowania dzieci dostają wiele błędnych, szkodliwych informacji o dopuszczalnych sposobach zdobywania głasków*Wytwarza to tzw. „Skrypt bez Radości” (Claude Steiner):- Nie dawaj głasków innym (nie dziel się z innymi ludźmi miłością i innymi dobrymi emocjami)‏- Nie proś o głaski, kiedy tego potrzebujesz-Nie przyjmuj głasków, jeżeli ich pragniesz-Nie odmawiaj głasków, których nie chcesz-Nie dawaj głasków samemu sobie (nie sprawiaj sobie przyjemności)‏* W „Skrypcie bez Radości” mamy do czynienia z nierozpoznaniami dotyczącymi siebie i innych*Ich przestrzeganie prowadzi w konsekwencji do narastania tzw. „głodu głasków”, poczucia niezrozumienia, izolacji i braku poczucia własnej wartości

Relacja ciało – psychika

Relacja ciało – psychika*Przywykliśmy do ostrego podziału na to co psychiczne i na to co jest związane z naszym ciałem*W codziennym życiu ta granica ma swoją reprezentację chociażby w nierównomiernym zainteresowaniu naszym ciałem kosztem naszej psychiki – starania mające na celu nadawanie mu coraz bardziej atrakcyjnego wyglądu (ćwiczenia fizyczne, odchudzanie, operacje plastyczne), przy jednoczesnym ignorowaniu zależności psychicznej (kompensacja niedoborów psychicznych, kompleksy, itp.)* Nurt pomocy psychologicznej mający na celu uchwycenie relacji ciało – psychika nazwano psychoterapią somatyczną*Ida Rolf (biochemik, fizjolog) w latach czterdziestych ubiegłego wieku badając tkankę mięśniową człowieka zauważył, że pewne grupy mięśni są w stałym przykurczu, co pociąga za sobą trwałe rozciągnięcie innych partii mięśniowych przy jednoczesnym zwiotczeniu innych mięśni*W efekcie takiego tonusu mięśniowego dochodzi do bardziej lub mniej widocznych zmian w sylwetce człowieka*W trakcie prób rozluźnienia przykurczu przy pomocy masażu okazało się, że osoby poddane temu zabiegowi zaczęły przeżywać złość, płakały, ogarniał ich nagły płacz lub podniecenie*Jednocześnie w świadomości tych osób pojawiły się bardzo realistyczne wyobrażenia przykrych doświadczeń, fizycznych i psychicznych urazów z przeszłości (nawet sięgające wczesnego dzieciństwa)* Na tej podstawie Ida Rolf przygotował zestawy zabiegów mających na celu przywrócenie mięśniom ich naturalnej elastyczności i ułożenia – metoda rolfingu*Metoda rolfingu zaciera granicę pomiędzy ciałem a psychiką człowieka i jako tzw. pamięć mięśniowa (poprzez przywrócenie równowagi ciała zmienia się stan psychiczny człowieka)‏* Kolejną przesłanką mająca potwierdzić brak ostrej granicy pomiędzy ciałem a psychiką człowieka są prace Wilhelma Reicha i Aleksandra Lowena, którzy dowodzą, że podstawą wszystkich zaburzeń psychicznych jest odcięcie świadomości od ciała*Izolacja ciała od psychiki jest np. mechanizmem powstawania nerwic*Soma i psyche nie są tym samym, ale jeśli chcemy osiągnąć zdrowie, zrozumieć siebie w sposób całościowy nie możemy ich traktować jako dwóch oddzielnym bytówPodświadomość w ciele *Ludzie odnajdują poczucie „schwytania”, czy przymusu w różnych częściach ciała – w twarzy, szczękach, ramionach, w pasie lub w nogach*W sytuacjach konfliktowych (jestem tu a nie tam, robię to a nie co innego, jestem z nim a nie z kimś zupełnie innym) dopóki nie będzie świadomej decyzji problem będzie konstytuował się w naszym ciele*W momencie kiedy zaczniemy sobie zdawać sprawę z sytuacji konfliktowej napięcie w naszym ciele zniknie*Ciało nie będzie już musiało przygotowywać się do aktywności w dwóch sprzecznych kierunkach, a związana w tej wewnętrznej walce energia zostanie uwolniona*Konflikt z poziomu ciała przeniesie się na poziom świadomości, gdzie może być rozwiązany*Brak rozwiązania konfliktu w naszej świadomości i jednoczesne długotrwałe angażowanie aktywności ciała może prowadzić do osłabienia odporności danego organu, a w konsekwencji do zmian somatycznych o charakterze chorobowym*Napięcie mięśniowe i sygnały z organów wewnętrznych to oznaki jakiś nie rozwiązanych konfliktów, które nie znalazły miejsca w świadomości i w związku z tym muszą ujawnić się w ciele*Język ciała jest sprawą bardzo indywidualną i kształtuje się od wczesnego dzieciństwa każdego z osobna Sytuacyjne i chroniczne napięcia mięśniowe Przykład: Małe dziecko chce podejść do swojej matki a jednocześnie boi się jej. Część jego ciała będzie dążyć do zbliżenia (wyciągnięte rączki) a inna część ciała będzie się odsuwać (przeciąganie ciężaru ciała na pięty). Dla utrzymania równowagi zostaną napięte przednie mięśnie nóg i mięśnie lędźwiowe, przykurczą się mięśnie karku.
W wyniku wielu powtórzeń to napięcie będzie się utrzymywało w wieku dorosłym. Taka osoba będzie w dorosłości czuła się niepewnie, ponieważ jej nogi nie będą miały solidnego kontaktu z gruntem.* Szczególnym rodzajem napięcia chronicznego jest powstrzymywanie się od ekspresji, a co za tym idzie przeżywanie różnego rodzaju uczuć, które doświadcza się poprzez aktywność mięśniową*Gdy dziecko obawia się jakiegoś uczucia, unieruchamia pewną grupę mięśniową:- Napięcie ust i brody powstrzymuje płacz-Napięcie brzucha powstrzymuje złość-Usztywnienie górnej części klatki piersiowej pozwala powstrzymać wzruszenie lub tęsknotę*Dziecko uczy się tego rodzaju reakcji aby nie stracić miłości rodziców lub innych ważnych dla niego osób, ponieważ rzadko możemy spotkać aby rodzice akceptowali wszelkie przejawy życia emocjonalnego i tolerowali niespełnienie ich oczekiwań*Rodzice stwarzają zatem pewne warunki psychologiczne, do których dziecko próbuje się przystosować, aby uniknąć lęku lub bólu*Cienka warstwa tkanki okalająca nasze mięśnie traci swoją elastyczność na skutek braku ćwiczeń*Jeśli mięsień zastygnie w pozycji napiętej, późniejsze jego rozluźnienie jest trudne i bolesne*Kiedy zdarza się sytuacja tak trudna do zniesienia, że ratunkiem jest wymazanie jej ze świadomości, kształtuje się blokada mięśniowa zatrzymująca część przepływu energii*Jeśli ten typ wydarzenia powtarza się wystarczająco często, powstaje chroniczne napięcie mięśnia, które nie pozwala by uczucie dotarło do świadomości (terapia jest próbą otwarcia tej blokady, aby mógł być kontynuowany pełen przepływ uczuć i energii)‏* W efekcie możemy obserwować zaburzenia nerwicowe lub psychosomatyczne Ugruntowanie ciała *W naszym otoczeniu często możemy spotkać ludzi kroczących przez życie delikatnymi, niepewnymi kroczkami. Inni znowu kroczą twardo, sztywno. Dotyczy to zarówno ich funkcjonowania psychicznego jak i fizycznego kontaktu z podłożem. Terapeuci ciała mawiają w takich przypadkach, ze ktoś jest dobrze lub źle ugruntowany *Posługując się terminologią i metodyką terapii ciała – dobre ugruntowanie jest warunkiem poczucia siły i zakorzenienia, trwałości uczuć i odporności na przeciwieństwa, zdolności do oparcia w samym sobie – kontakt z ziemią ujmują jako zasadniczy warunek do pełnego przepływu energii przez ciało*Ludzie nie mogący sobie znaleźć miejsca w życiu i poszukujący pomocy, a także ci „dobrze przystosowani”, ale cierpiący na dolegliwości psychosomatyczne, mają charakterystycznie unieruchomioną dolną część ciała*Gdy stają, widać jak usztywniają nogi w kolanach; gdy chodzą – unieruchamiają biodra*W konsekwencji braku pełnego kontaktu z podłożem osoby takie panicznie boją się upadku, co w życiu psychicznym oznacza wycofanie się, poddanie, rezygnację*Mimo powtarzających się ciosów kontynuują autodestrukcyjny styl życia, niewłaściwe związki miłosne czy nieodpowiednią pracę

Opór w psychoterapii

Zjawisko oporu w psychoterapii zostało opisane i odkryte przez psychoanalityków jednak i inne szkoły przyjmują takie zjawisko choć opisują je w odmienny sposób. Ujęcie psychoanalityczne Opór w psychoanalizie:* Obserwacje analityczne pokazują, że zjawisko oporu u pacjentów neurotycznych funkcjonuje inaczej niż u osób z zaburzeniami głębszymi.* Kolejna ważną perspektywą zjawiska oporu jest tzw. przeciwopór, który lokalizowany jest po stronie psychoterapeuty Opór u pacjentów neurotycznych i u pacjentów z głębszymi zaburzeniami:* Opór jest traktowany jako wewnętrzna siła, która przeciwstawia się postępowi w psychoterapii* Jest to forma łamania kontraktu terapeutycznego *Opór broni zaburzeń neurotycznych, pacjent powtarza sposoby obrony z własnej przeszłości, nie zdając sobie nawet z tego sprawy *Opór działa przez ego pacjenta *Reakcja przeniesieniowa wywołuje opór pacjenta, aby nie doświadczał on traumatycznych zdarzeń, z którymi jest ona związana *Zapobiega powrotowi do przykrych doznań, cierpień znanych pacjentowi z przeszłości *Może wynikać również z głębszych przyczyn niż emocjonalne *Może być wyrazem impulsów płynących z id pacjenta i jest to wówczas opór przed ujawnieniem własnych tendencji agresywnych lub seksualnych *Choroba poza cierpieniem daje pacjentowi również pewne zyski. Istnieją wtórne korzyści płynące z bycia chorym *Objaw psychopatologiczny jest ujmowany jako pewna forma kompromisu pomiędzy tendencjami instynktowymi a tendencjami super-ego *Symptom jest kompromisem w tym sensie, że po części wyraża tendencje instynktowne, ale nie w pełni, w zamaskowany sposób. Pozwala na zaspokojenie tendencji instynktownych, ale nie do końca *Opór może mieć swoje źródło w siłach płynących z super-ego *W psychoterapii pacjenci ujawniają informacje o sobie, które mogą wzbudzać w nich poczucie winy, kary *Lęk przed karą i winą ze strony super-ego jest w tym przypadku źródłem oporu w terapii Milczenie -Pacjenci stwierdzają często, że odczuwają pustkę w głowie, nie mają terapeucie nic do powiedzenia -Jednocześnie mogą przy tym niewerbalnie komunikować terapeutę o napięciu emocjonalnym -Trudno jest uzyskać stan wyciszenia wewnętrznego, usunąć z własnego umysłu myśli *Niechęć do mówienia o tym, co się w nim pojawia -Wynika ona z przekonania, że nie ma nic ważnego do powiedzenia -Pacjent może przekazywać nawet bardzo istotne informacje, ale w sposób monotonny i bez wyrazu -Może również o istotnych rzeczach mówić z dużym dystansem, np. myślę, że czuję...* Nadmierna ekspresja niewerbalna- Pacjent może demonstrować w trakcie terapii niewerbalnie bardzo duże pobudzenie emocjonalne, czemu nie towarzyszy werbalizacja przeżywanych odczuć *Fiksacja -Pacjent ogranicza się tylko do bardzo wąskiego zakresu swoich doświadczeń *Treści banalne -Pacjent, który podczas ostatniej sesji mówił o bardzo traumatycznych przeżyciach, na następnej nie podejmuje tego tematu, natomiast rozwija wątek np. zbierania znaczków *Nie podejmowanie określonej problematyki -Pacjent z depresją konsekwentnie nie podejmuje tematu poczucia winy związanego z śmiercią jej matki *Sztywność i stereotypowość -Techniką unikania ekspresji emocjonalnej jest postać oporu wyrażająca się wypowiedziach bardzo ogólnikowych, abstrakcyjnych, czy technicznych – są one tym samym mniej dla pacjenta zagrażające *Inne formy oporu pacjentów neurotycznych: - Spóźnianie się na sesje -Demonstrowanie przez pacjenta znudzenia –Ziewanie -Nagła poprawa funkcjonowania pacjenta, pomimo tego, że konflikt nie został przepracowany (forma ucieczki przed konfrontacją) - Brak poprawy pomimo faktu, że pacjent przepracował dany konflikt *Acting out – forma oporu u pacjentów z głębszymi zaburzeniami -Jest to forma oporu przejawiająca się w czynnym łamaniu kontraktu terapeutycznego -Pacjent zamiast mówić o swoim napięciu emocjonalnym , rozładowuje je najczęściej poprzez destruktywne czynności -Forma ta może przejawiać się podczas sesji ale również poza nią (demolowanie sali terapeutycznej, okaleczenia) - Jeżeli zachowania acting out występują u pacjenta neurotycznego, to należy traktować to jako błąd w sztuce terapeuty, który w porę nie dostrzegł narastającego w pacjencie napięcia -W głębszych zaburzeniach jest to typowy sposób radzenia sobie z napieciem Analitycy poddają analizie opór, dokonując: * Konfrontacji, czyli zwracają uwagę na zachowania, które opór wyrażają *Klaryfikacji – nazywają emocje lub tendencje instynktowne, powstrzymujące postęp w psychoterapii *Interpretacji – analizując historię i nieświadome cele motywu oporu oraz nieświadome cele i historię aktywności obronnej, sposobu manifestowania oporu *Przepracowania – powtarzanie interpretacji do momentu, gdy opór zanika Opór u pacjentów neurotycznych i u pacjentów z głębszymi zaburzeniami: * U osób neurotycznych opór z jednej strony może hamować postęp psychoterapii ale z drugiej strony może być czynnikiem korzystnym, a wręcz niezbędnym *Gdy podczas terapii następuje zbliżenie do do coraz bardziej zagrażających pacjentowi treści, opór zatrzymuje wzrost napięcia, aby nie przekroczyło ono akceptowanych przez pacjenta granic *Opór może hamować neurotyka przed nadmierną agresją, z którą nie mógłby on sobie poradzić *Opór jest również funkcją silnego ego, nadmiernie słabe ego nie jest zdolne do uruchomienia takiego mechanizmu obronnego *W zaburzeniach głębszych niż neurotyczne opór może w ogóle nie występować *Pacjenci z pogranicza nerwic i psychoz zdolni są od pierwszego spotkania mówić o treściach im zagrażającym *W grupach terapeutycznych często oni pierwsi ujawniają swoje intymne przeżycia, problemy, trudności *W tej grupie pacjentów opór interpretowany jest odmiennie przez różne grupy psychoanalityków *Pierwsze stanowisko zakłada, że w tej grupie przejaw oporu jest pozytywną oznaką budowania ego pacjenta. Uważa się, że pacjent powinien być chwalony za przejawy oporu (oprócz acting out). Jest to przejaw, że pacjent wchodzi w fazę symbiozy (ego separacja – indywiduacja). Takie stanowisko przyjmują terapeuci, którzy pracują nad podtrzymaniem, wzmocnieniem ego, nie dopuszczeniem do regresji, do wystąpienia objawów psychotycznych. Nie stosują oni zatem klasycznych technik psychoanalitycznych *Inne stanowisko reprezentują terapeuci, którzy stosują psychoanalizę wobec pacjentów z pogranicza nerwicy i psychozy. Ich zdaniem reakcje przeniesieniowe i lęki tych pacjentów można zrozumieć przez manifestacje oporu w terapii. Czynią one pacjenta niezdolnym do właściwego reagowania na interpretację, pozbawiają go możliwości ich przebadania i ewentualnego zasymilowania. Typową formą oporu u tej grupy jest rozszczepienie przeniesienia i erotyzacja przeniesienia. Pozytywne uczucia przeniesieniowe kierują na terapeutę, a część negatywną wobec osób spoza terapii. Prowadzi to do tego że z oczu terapeuty znika ważny materiał terapeutyczny. Relacja staje się płytka, choć pacjent przejawia oznaki współpracy *Erotyzacja - przeniesienia sprawia, że pacjent zamiast akceptować interpretację psychoterapeutyczna nalega na zaspakajanie swoich potrzeb. Empatia terapeuty, wytrwałe zachowywanie własnych interpretacji, reagowanie na żądania pacjenta bez lęku i wrogości, gdy ten odrzuca terapeutę, może prowadzić do rozwiązania problemu. Jest to jednak trudne, gdyż pacjent tworzy liczne sytuacje kryzysowe – pojawiają się np. zachowania typu acting out. Pacjent może prowokować walkę, ranić się, angażować się w różne ryzykowne aktywności. Zaczyna przekładać własne fantazje i impulsy w czyny. Wyłączone zastają myślenie i refleksja. Działania pacjenta stają się dla niego czymś magicznym – działać to znaczy być żywym, magicznie zmieniać rzeczywistość, czynić bolesne wspomnienia niebyłymi

Działania typu acting out nie powinny być tu traktowane jako wyłącznie próba oporu. Wspomnienia pacjenta pochodzą często z okresu przedwerbalnego i muszą ujawnić się jako działanie, zanim będą mogły zastać przekazane werbalnie. Działania te stają się wtedy formą komunikacji z terapeutą, pacjent dzieli się z nim doświadczeniami ze swojego życia U pacjentów neurotycznych opór jest lękiem przed rezultatem konfliktów popędowych. U pacjentów z głębszymi zaburzeniami opór jest lękiem związanym z własnym ja. Przeciwopór *Zjawisko przeciwoporu lokalizowane jest w psychoterapeucie *Występuje ono wówczas, gdy psychoterapeuta dostrzega coś istotnego w funkcjonowaniu pacjenta i rozumie to, a nie poddaje interpretacji *Jest świadom emocjonalnych faktów, które hamują go przed komunikowaniem tego, co uważa *Może pojawiać się wtedy u niego lęk, że urazi pacjenta, wywoła w nim nadmierne zagrożenie, sprowokuje zbyt silne przeniesienie *Gdy takie zachowanie nie jest uzasadnione obiektywnie, to mogą tu działać czynniki subiektywne – przeciwopór powstrzymujący interpretację *Często zjawisko to występuje wraz z oporem pacjenta i może być związany z centralnym konfliktem pacjenta *Lęk terapeuty przed poddaniem interpretacji jest wyrazem tego, że identyfikuje się on z lękami pacjenta i jego oporem *Przeciwopór powstaje w terapeucie gdy zrozumienie problematyki pacjenta było niepełne *Gdy terapeuta jest w stanie stworzyć i podać pełną interpretację, to jego lęk znika Zjawisko oporu w innych szkołach terapeutycznych Stanowisko Enright'a: Uważa on, że opór w psychoterapii nie występuje jeśli: * Odbywa się praca nad problemem, którym pacjent chce się zajmować *Problem jest wprawdzie trudny, ale dający się rozwiązać *Pacjent ma zaufanie do terapeuty *Nie istnieją wartości sprzeczne w stosunku do celów, jakie klient stawia na początku terapii Wyróżnił on pięć źródeł oporu: * Po pierwsze istnieją pacjenci, którzy zgłaszają się na terapię wyłącznie pod naciskiem osób drugich. Psychoterapeuta wobec osób nie dostrzegających potrzeby udziału w psychoterapii powinien postępować w taki sposób, aby uznały one uczestnictwo w niej jako swój własny wybór – wtedy opór powinien ustąpić *Drugim sposobem uniknięcia oporu jest uzgodnienie tego, jak terapeuta i pacjent rozumieją problem, który ma być przedmiotem ich pracy. Chodzi o to aby terapia obejmowała to, co pacjent rzeczywiście uznał za swój własny problem *Po trzecie ważny jest aspekt, na ile cel, jaki pacjent chce osiągnąć w psychoterapii jest możliwy do uzyskania. Gdy oczekiwania pacjenta będą realistyczne terapia przebiegać będzie bez oporu *Po czwarte terapeuta powinien się upewnić, czy pacjent akceptuje go w tej roli *Po piąte należy sprawdzić czy nie istnieją jakieś konkurencyjne motywy poddania się psychoterapii Uważa, że pierwsze cztery aspekty należy przepracować z pacjentem już podczas pierwszego spotkania Terapia Gestalt: * Opór i stosowane obrony są traktowane jako atak przeciwko własnemu ja *Opór pełni ważną rolę w utrzymywaniu równowagi i integralności organizmu *Zjawisko to nie jest ujmowane jako działanie Ja klienta, ale jako samo Ja, które działa *Nie należy zatem odróżniać oporu od prawdziwego Ja *To obrona i broniący stanowią Ja *Zniszczenie lub wyeliminowanie oporu działa niszcząco wobec Ja, jest on ekspresją Ja, aktywnym przejawem siły życiowej, choć staje na drodze świadomej chęci zmiany i przez to wydaje się być patologią *Zachęca się pacjenta do jawnego i bezpośredniego okazywania oporu sugeruje się mu, żeby wypowiadał zdania dobrze oddające jego doświadczenie *Umożliwia się pacjentowi aby miał pełną identyfikację z przeżywanym w przeszłości napięciem mięśniowym i doprowadza się do jego eksploracji na zewnątrz *Nie zaleca mu się aby się zrelaksował, ale aby przekształcił napięcie w działanie *To przekształcenie eliminuje potrzebę magazynowania napięcia w organizmie *Terapia ma odkryć jaką funkcję to napięcie spełnia, do czego prowadzi, do czego służy pacjentowi *Napięcie może być np. ekspresją agresji w formie pośredniej – zwrócone przeciw sobie *Praca terapeutyczna nasila napięcie, doprowadza do jego rozwoju, aby bardziej była widoczna jego rola w funkcjonowaniu człowieka *Opór jest także szczególnym rodzajem i aspektem ekspresji, ma swoje przejawy somatyczne i emocjonalne *Odrzucone i niechciane aspekty nas samych nieustannie dążą do ujawnienia się *Większość nie dających się wyjaśnić procesów cielesnych można uznać za egzystencjalny przekaz nieaprobowanej części Ja *Zadaniem terapeuty jest pomoc w zrozumieniu informacji wysyłanych przez ciało i zamknięcie niezakończonych sytuacji z przeszłości Stanowisko Lowena: * C. Lowen nawiązuje do poglądów Reicha i terapii Gestalt *Reich pracując według klasycznej psychoanalizy obrony pacjentów przed otoczeniem nazywał ich charakterem *Zajmowanie się oporem podczas psychoterapii powinno być tak istotne jak analiza potrzeb, które wzbudzają opór *Należy najpierw zbadać jak charakter się broni, a potem dopiero podejmować rozwiązanie problemu *Charakter ujmował jako wyuczony sposób obrony przed doznawaniem przykrości, zachowania równowagi psychicznej *Nie należy zatem usuwać tych sposobów obrony, ale unaocznić pacjentowi, że ich używa *Praca nad oporem pokazuje, że ma on wiele warstw – po odkryciu jednej docieramy do następnej *Ustąpienie oporu wyzwala energię uwikłaną dotychczas w proces stosowania obron ego *Lowen stwierdził, że opór w psychoterapii jest nieunikniony *Broni on dostępu do prawdziwego Ja, które zostało zrepresjonowane przez rodzicielskie wymagania i proces socjalizacji *Obrony jakie stosowała jednostka w dzieciństwie przeszkadzają mu w realnym kontakcie z rzeczywistością *Przejawiają się one w funkcjonowaniu intelektualnym i emocjonalnym oraz na poziomie napięć mięśniowych *Wyobrażenie na własny temat będące wytworem ego wyznacza, jakie impulsy i uczucia wolno mu wyrazić na zewnątrz *Chroniczne napięcie mięśni powstrzymuje człowieka przed ekspresją określonych uczuć *Terapia pozwala na zrozumienie, jak charakter jednostki, jej psychiczna postawa uwarunkowana jest przez sztywność ciała oraz jakie ograniczenia wynikają z chronicznego napięcia określonych grup mięśniowych *Ponadto pozwala na uwolnienie wypartych odczuć, a przez to zmobilizowanie, pozbawienie nadmiernego napięcia skurczonych mięśni, które blokują wyrażanie emocji

Psychoterapia – kontakt diagnoza i kontrakt terapeutyczny

Kontakt z pacjentem *Kontakt z pacjentem stanowi jedno z centralnych zagadnień w psychoterapii *Jest to niezbędny warunek rozpoczęcia, trwania i powodzenia w psychoterapii *Wg niektórych szkół terapeutycznych kontakt terapeutyczny jest podstawą psychoterapii a techniki terapeutyczne stanowią pretekst do nawiązywania więzi z pacjentem *Wg Freuda nie może być mowy o zmianie, jeśli nie zostanie nawiązana współpraca psychoterapeutyczna (working allinance), jako wyraz wspólnej wiary w potrzebę podjęcia leczenia, a także nadziei na rozwiązanie problemów pacjenta Emocjonalny aspekt kontaktu *Kontakt z pacjentem jest oparty na poczuciu bezpieczeństwa i obopólnym zaangażowaniu pacjenta i psychoterapeuty *Terapeuta okazuje to poprzez zaangażowanie i pozytywne nastawienie wobec pacjenta *Terapeuta podkreśla szacunek dla pacjenta -Pierwsze spotkanie ustalane jest na określoną godzinę i przewidziane jest na nie znaczna ilość czasu -Stanowi to komunikat dla pacjenta, że psychoterapeuta traktuje to spotkanie jako szczególnie ważne -Nie może temu towarzyszyć długotrwałe wyczekiwanie w poczekalni, niepewność czy pośpiech -Spotkanie nie może być w żaden sposób zakłócone -Zasadnicza część spotkania poświęcona jest wysłuchaniu pacjenta -Konieczna jest atmosfera powagi i spokoju -Pacjent uzyskuje dzięki temu przeświadczenie, że jego osobisty punkt widzenia jest wartościowym źródłem, które będzie służyć terapeucie jako podstawowe odniesienie w terapii -Pacjent zgłaszający się pierwszy raz na terapię ma przekonanie, ze jego problemy mogą być śmieszne, błahe lub że są przerażające, kompromitujące i odrażające -Jeśli terapeuta podejdzie do tego z uwaga i spokojem daje tym samym sygnał pacjentowi, że problemy są do przezwyciężenia -Kolejnym sygnałem jest sposób w jaki terapeuta odnosi się do pacjenta (przedstawienie się, powitanie, sposób ubrania, wystrój wnętrza, sposób zwracania się do pacjenta) - Terapeuta odpowiednio prezentuje własna osobę (opanowanie, pewność siebie, podkreślanie swoich kompetencji) - Poczucie bezpieczeństwa wzmacniane jest również poprzez zapewnianie pacjenta o obowiązku zachowania tajemnicy zawodowej -Istotnym elementem budującym relacje pomiędzy pacjentem a terapeutą jest zobligowanie pacjenta do wzięcia współodpowiedzialności za proces leczenia, co umacnia pacjenta w poczuciu kontroli i zaangażowaniu w proces terapeutyczny -Rzadko wprost komunikuje się pacjenta o emocjonalnym stosunku do niego -Wyjątek stanowi psychoterapia skoncentrowana na osobie (jeśli punktem centralnym terapii jest świat przeżyć pacjenta, wówczas terapeuta spontanicznie lub w odpowiedzi na pytanie może wyrazić swoje głębokie zaangażowanie w sprawy pacjenta i swoje wsparcie) * Przykład stanowi psychoterapia prowokacyjna i reberting: - Psychoterapeuta otwarcie manifestuje swoją serdeczność wobec pacjenta, a jednocześnie wyśmiewa dysfunkcjonalne aspekty jego zachowania, wyrażając przez to przeświadczenie o potencjalnych możliwościach tkwiących w pacjencie (Farrelly, Mathews, 1981) - Reberting – terapeuta komunikuje pacjentowi wprost swoją transcendentną i nieerotyczną miłość jako wobec innej istoty ludzkiej (Jones,1981) Aspekt poznawczy kontaktu *Pacjent podejmujący terapię ma pewne oczekiwania wobec terapii *Zdarza się tak, że do terapii trafiają pacjenci mający wcześniejsze leczenie psychoterapeutyczne, posiadający fachową wiedzę z zakresu oddziaływań terapeutycznych (wybierają starannie instytucję, określonego psychoterapeutę) * Najczęściej pacjenci kierują się wiedzą potoczną opartą na pozamerytorycznych przesłankach (wybierają instytucję najbliższą miejsca zamieszkania, kierują się informacją uzyskaną od znajomych) - Wypowiedzi w mediach (filmy, czasopisma, wywiady) - Relacje znajomych *Pacjenci, którzy przed rozpoczęciem terapii studiują literaturę przedmiotu posiadają wiedzę pełną nieścisłości, wyrywkową i błędną *Ich obraz psychoterapii jest nierealistyczny *Na formowanie się oczekiwań wobec psychoterapii wpływ mają okoliczności w jakich pacjent podjął decyzję o przystąpieniu do leczenia: - Wybór psychoterapii jako alternatywy do farmakoterapii - oczekiwanie zainteresowania jego duchowa sferą -Wybór psychoterapii na skutek nakłonienia przez osoby drugie (współmałżonek, nauczyciel, rodzice) – obawa, że ktoś chce przywołać go do porządku -Wybór psychoterapii poprzez zachętę ze strony innej osoby jako ostatniej deski ratunku – nadzieja, że uzyska pomoc i opiekę *Korekcja wiedzy i oczekiwań pacjenta wobec psychoterapii powinna nastąpić już podczas pierwszego spotkania *Jest to traktowane jako ustalenie wspólnej płaszczyzny komunikacji pomiędzy terapeuta a pacjentem *Ustalenia te powinny opierać się na ogólnym wyjaśnieniu metod i procesu terapeutycznego *W niektórych podejściach terapeuta podaje jedynie ogólną wiedzę na ten temat, gdyż uważa się, że utrudniałoby to samą psychoterapię (pacjent zamiast koncentrować się na swoich przeżyciach i odczuciach będzie skupiony na procesie i teorii, co ułatwiłoby stosowanie przez niego oporu) * Istnieją również szkoły terapeutyczne (analiza transakcyjna), w których informowanie pacjenta o stosowanych metodach terapeutycznych stanowi bardzo ważny element samej terapii *Spełnia to następujące funkcje: - W podejściach opartych na partnerstwie terapeutycznym przyjęcie przez obie strony zaangażowania w proces terapeutyczny jest niezbędnym punktem porozumienia się -Pacjent zachęcany do zachowań, które w myśl jego norm mogą wydawać się za dziwne lub niewłaściwe musi mieć świadomość istoty i celu takich oddziaływań *W takich nurtach dopuszcza się dyskusję z pacjentem, której celem jest uzasadnienie celowości stosowania danych technik (materiały pomocnicze, książki, filmy szkoleniowe) * Kontakt terapeutyczny zawsze zachodzi w określonym kontekście społecznym *Obie strony prezentują swoje atrybuty społeczne związane z: - wiekiem, płcią -statusem społecznym i materialnym -przynależnością do określonych środowisk i grup społecznych (religia, poglądy polityczne, organizacje społeczne, grupy etniczne, zawodowe) * Niektóre nurty terapeutyczne mają tendencję do maksymalnego ograniczenia wpływu kontekstu społecznego na kontakt terapeutyczny *W klasycznej psychoanalizie terapeuta prezentuje swoja osobę najbardziej powściągliwie jak tylko potrafi (utrudnienie odczytania czegokolwiek poza tym że jest analitykiem) * Skuteczność ograniczenia kontekstu społecznego jest jednak wątpliwa (leczenie młodej silnie uzależnionej od matki kobiety przez młodego mężczyznę a przez kobietę w średnim wieku)

Uwarunkowania procesu psychoterapii przez atrybuty społeczne: Różnice i podobieństwa atrybutów społecznych *Ważne są różnice i podobieństwa pomiędzy pacjentem a terapeutą *W nurtach nastawionych na bliski kontakt akcentuje się pozytywne konsekwencje podobieństw tych atrybutów w możliwie wielu wymiarach *Podobieństwa ułatwiają empatię, komunikację poprzez odwoływanie się do wspólnych doświadczeń czy symboli *Różnice atrybutów społecznych w takim podejściu stanowią pewną barierę w nawiązywaniu więzi terapeutycznej *W podejściach akcentujących rozwój człowieka jako podstawowy cel terapii różnice atrybutów traktowane są jako czynnik wzbogacający psychoterapię *Stanowią one źródło wyzwań zmuszających pacjenta do eksperymentowania innych stylów funkcjonowania *Odpowiedni dobór i eksploracja środków reprezentujących atrybuty społeczne *Jeżeli terapeuta działa w środowisku akademickim wówczas będzie starał się dopasować do stroju (stój sportowy), stylu bycia (nieformalny), będzie unikał wszystkiego co określa jego wiek, wyższy niż studencki status materialny Nastawienia i stereotypy społeczne *Stereotypy związane z płcią: -Kobiety są powszechnie uważane za bardziej ciepłe, opiekuńcze, tolerancyjne, ale za to mniej kompetentne w roli zawodowej -Mężczyźni są uważani za bardziej chłodnych, mniej zaangażowanych, ale bardziej profesjonalnych *Stereotypy związane z narodowością, rasą występują zazwyczaj w środowiskach wielonarodowych *Świadomość stereotypów pozwala terapeucie wpływać na kontakt poprzez odpowiednią autoprezentację *O ile znaczenie stereotypów społecznych psychoterapeuty jest brane pod uwagę przez pacjenta, o tyle odwrotna sytuacja nie jest przedmiotem rozważań *Społeczne atrybuty pacjenta stanowią dla terapeuty istotny czynnik diagnostyczny oraz wywołują w nim określone konsekwencje uczuć i nastawień *Szkolenia psychoterapeutyczne i własna terapia psychoterapeuty skutecznie ogranicza wpływ własnych problemów psychoterapeuty na kontakt z pacjentem *Zawsze jednak pozostanie pewien margines własnych doświadczeń *Świadomość tego faktu najlepiej jest zabezpieczana w terapii małżeńskiej (obawa przed stereotypami ról w rodzinie, wieloosobowe zespoły terapeutyczne, superwizja, terapeuci obu płci przy terapii) Diagnoza *Diagnoza rozumiana jest w tym przypadku jako sposób zbierania informacji o pacjencie w trakcie całego procesu psychoterapeutycznego *Polega ona na rejestrowaniu zmian funkcjonalnych i ich zrozumienie w trakcie trwania psychoterapii *Sposób diagnozy i pytania diagnostyczne warunkowane są w zależności : - od nurtu terapeutycznego jakim posługuje się prowadzący -od przyjętej psychopatologii -od fazy terapii w jakiej znajduje się pacjent *Wstępna diagnoza polega na rozpoznaniu przez terapeutę dwóch aspektów: - Czy należy podejmować psychoterapię z danym pacjentem? - Jaką należy obrać strategię terapeutyczną dla danego pacjenta? * Istnieje duża zależność wstępnej diagnozy od nurtu terapeutycznego *Uogólniając można przyjąć, że bierze się pod uwagę trzy zagadnienia: - Źródło zaburzeń -Rodzaj zaburzeń -Rodzaj motywacji pacjenta do leczenia *Źródła informacji diagnostycznych: - To co ujawnia sam pacjent (wypowiedzi, gesty, wygląd, zachowanie) - lekarska i psychoterapeutyczna -Relacje osób z którymi pacjent był związany w przeszłości oraz osób z którymi jest związany aktualnie -Informacje od osób ze środowiska pacjenta *Wszystkie formy uzyskiwania informacji o pacjencie z innych źródeł muszą być z nim uzgadniane! Diagnoza źródła zaburzeń *Na początku kontaktu z pacjentem podejmowane są działania zmierzające do określenia okoliczności i sposobu przejawiania się problemów pacjenta *Ma to na celu wykluczyć zastosowanie psychoterapii wobec osób mających trudności na innym tle i wymagających odmiennych niż psychoterapia form pomocy, w tym również innych form pomocy psychologicznej *Znaczna liczba symptomów może mieć obraz psychiczny sugerujący podjęcie psychoterapii, jednak etiopatologia leży w innej warstwie niż psychogenna: - Organiczne uszkodzenie centralnego układu nerwowego, - Zaburzenia metaboliczne -Zaburzenia hormonalne-Choroby narządowe *W takich sytuacjach podstawową formą leczenia jest terapia biologiczna (lekarska), natomiast jako metodę uzupełniającą stosowana jest pomoc psychologiczna a nie psychoterapia *W wielu przypadkach pacjenci zgłaszają się na psychoterapię na skutek adekwatnych reakcji na daną sytuację a nie stanowi to nieprawidłowości w funkcjonowaniu psychicznym (sytuacja ubóstwa, bezrobocia, złe warunki w środowisku pracy, przemoc w rodzinie), co jest powodem do podjęcia pomocy psychologicznej a nie psychoterapii *Uważa się że dokonanie diagnozy zaburzenia w oparciu o kryteria psychiatryczne jest mało pomocne przy diagnozie zaburzenia w kontekście psychoterapeutycznym *Kategoryzacja psychiatryczna opiera się na szczegółowym opisie symptomów zaburzeń, natomiast teorie psychopatologii na których opiera się psychoterapia odwołują się do psychicznych mechanizmów tych zaburzeń *Zatem rodzaj symptomów może w tym przypadku stanowić jedynie wskazówkę, co do zaburzonego obszaru, okoliczności czy okresu życia z jakim nieprawidłowe funkcjonowanie jest powiązane *Sama nozologiczna klasyfikacja nie stanowi zatem przesłanki, czy i jak udzielić pomocy psychoterapeutycznej *Podstawowym zarzutem stawianym diagnozie psychiatrycznej jest fakt etykietowania pacjenta *Nazwanie określonej choroby stanowi dla pacjenta, jego otoczenia i osób leczących wskazówkę, jak rozumieć pacjenta i czego się po nim spodziewać *Rozpoznanie choroby powoduje, że nie tylko obecne zachowania ale i aktualne i przyszłe zaczynamy rozumieć jako charakterystyczne dla danej patologii *Ponadto pacjent i osoby znające jego rozpoznanie oczekują pojawienia się kolejnych charakterystycznych dla danej choroby symptomów, często je prowokując, aby tylko obraz kliniczny się potwierdził *Taka diagnoza będzie zatem umacniała chorobę, a nie będzie nastawiona na proces zmian *W psychoterapii raczej unika się nadawania psychiatrycznych nazw ludzkich problemów, unika się samowyzwalającego etykietowania pacjenta *Podkreśla się unikatowość doświadczeń pacjenta i ich niepowtarzalność *Próba ustalania reguł co do postępowania z pacjentem spostrzegana jest jako zagrożenie dla możliwości indywidualizacji i elastyczności pracy z pacjentem *Psychoterapia w dużej mierze podaje wątpliwość co do narzędzi kategoryzacji zaburzeń *Narzędzia psychometryczne pozwalają jedynie na statystyczne oszacowanie natężenia danej cechy i dają wyobrażenie o typowości funkcjonowania *Wielu psychoterapeutów uważa stosowanie testów psychometrycznych raczej za kłopotliwe niż pomocne *Ważnym powodem stosowania określeń danych zaburzeń jest kumulowanie wiedzy na temat psychologii i psychoterapii i potrzeba komunikowania się pomiędzy terapeutami reprezentującymi ten sam nurt jak i odmienne *Bez przyjęcia nazw pewnych kategorii byłoby to niemożliwe *Kolejnym powód stanowi możliwość opisu charakterystycznych zaburzeń na danym etapie psychoterapii, zarówno jakościowo jak i ilościowo *Niektóre podejścia psychoterapeutyczne tj. terapia behawioralna, pomimo wszystkich niedogodności przyjmuje pełną klasyfikację psychiatryczną *Inne szkoły przyjmują jedynie najbardziej ogólne kategorie (nerwice, psychozy – psychozy schizofreniczne, psychozy afektywne) Diagnoza motywacji pacjenta do psychoterapii *Najbardziej korzystną motywacja pacjenta do podjęcia psychoterapii jest pragnienie dokonania zmian we własnym sposobie funkcjonowania *Zazwyczaj taki pacjent zgłasza chęć podjęcia psychoterapii w oparciu o mgliste i niejasne przeświadczenie tego co chciałby w sobie zmienić, jednak posiada świadomość, że jest jakaś jego specyficzna dyspozycja, która uniemożliwia mu normalne funkcjonowanie *Ten rodzaj motywacji na samym początku determinuje postawę szczerości i otwartości pacjenta, a także wyzwala energię do aktywnej współpracy terapeutycznej *Taka motywacja jest jednak dość rzadka na samym początku terapii i występuje dopiero na pewnym etapie procesu terapeutycznego *Większość pacjentów kieruje się tzw. „motywacją do przychodzenia na psychoterapię” * Pacjenci tacy oczekują od terapii tego, że przyniesie ona im określone korzyści, jednak nie biorą do końca pod uwagę możliwości zmiany własnego funkcjonowania *Niektórzy pacjenci traktują terapię jako sytuację nawiązania kontaktu z kimś życzliwym, bliskim, cierpliwym i mającym dla nich czas (osoby wyizolowane z własnego otoczenia) * Mają oni tendencję do przedłużania spotkań, są wielomówni, proponują nawiązywanie kontaktu z terapeutą w celu wspólnych aktywności, wyznaczają tym samym mu rolę przyjaciela *Istnieje grupa pacjentów o motywacji tzw. „oddania się pod opiekę” * Pragną oni przez to uwolnić się we własnych oczach i otoczenia od odpowiedzialności za swoje postępowanie *Oczekują oni rad jak rozwiązać swoje problemy, pomocy praktycznej w przeprowadzeniu jakiś działań lub praktycznej pomocy w uniknięciu skutków własnych działań *Czerpią przy tym wtórne korzyści ze statusu osoby leczącej się *Daje im to możliwość manipulowania otoczeniem (odraczanie egzekwowania od nich pewnych obowiązków lub pewnych decyzji) * Najwięcej trudności sprawiają osoby bez motywacji do psychoterapii *Dotyczy to m.in. osób, którzy podejmują terapię z przymusu *Przykładem są pacjenci instytucji psychiatrycznych, gdzie psychoterapia jest jedną z procedur, jako element terapii (pacjenci kierowani na nią bez zgody) * Kolejny przykład to pacjenci kierowani na psychoterapię w wyniku wyroku lub nakazu sądowego (psychoterapia jest traktowana jako mniej bolesna kara za swoje postępowanie) * Do tej grupy należą pacjenci kierowani na psychoterapię pod wpływem nacisku otoczenia (rodzina, współmałżonek, otoczenie) – szantaż, represja *Niektórzy terapeuci wobec takich przypadków stanowczo sprzeciwiają się podjęcie u tych osób psychoterapii (względy etyczne, brak dobrego rokowania) * Pacjent zazwyczaj w takich sytuacjach bojkotuje propozycje psychoterapeuty, nie jest zainteresowany chęcią współpracy, choć nie zawsze to demonstruje (przypadki udawania „dobrego pacjenta”) * Inna grupa psychoterapeutów jest zdania że warto takim osobom pomóc, gdyż w niektórych przypadkach dana osoba ma ograniczone rozeznanie w rzeczywistości, a osoby nim zainteresowane mają wręcz obowiązek mu pomóc (lepiej uniknąć więzienia, czy szpitala psychiatrycznego) * Zadaniem psychoterapeuty jest zatem przedyskutowanie tego faktu z pacjentem *Pacjent zaczyna rozumieć w jakim sensie uczestnictwo w psychoterapii leży w jego interesie *Zdarza się, że pacjent wybiera jednak konsekwencje a nie psychoterapię, co również stanowi konstruktywne rozwiązanie swojego problemu