Ks. robót Nr …….	Obręb:……………………….
	Wieś…………….. Gmina…………. Województwo……
PROTOKÓŁ ustalenia stanu władania gruntami w zawiązku z wykonaniem nowego pomiaru – aktualizacji mapy Dnia ……………….r. geodeta wyznaczony przez ………………………………………….. ……………………………………………………………………….. do przeprowadzenia czynności związanych z ustaleniem stanu władania gruntami na obszarze wsi dokonał wyżej wymienianych czynności urzędowych w obecności zainteresowanych osób oraz przedstawicieli (mężów zaufania) ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. W toku wspomnianych czynności ustalono następujący stan faktyczny podany w dalszym ciągu protokółu.
O b j a ś n i e n i e Podać nazwę wsi. Podać imiona i nazwiska na obszarze gmin przedstawicieli, na obszarze miast przedstawicieli wyznaczonych przez Naczelnika (Prezydenta). Wpis dotyczy każdej poszczególnej osoby objętej protokółem należy oddzielić linia grubszą od wpisów dotyczących innych osób. Końcowy wpis należy podkreślić dwukrotnie.
oznaczenia archiwalne
Lp.	Władający gruntem	1. Jest ujęty w ewidencji I etapu (tak – nie) 2. Jest poda- tnikiem podatku gruntowego (tak – nie) od nieru- chomości (tak – nie)
	Nazwisko i imię, imiona rodziców, miejsce zamieszkania nazwa osoby prawnej, siedziba	Charakter władania: właściciel (nazwa i cecha dokumentu), 2. władający
1	2	3
1	Kryszk Sebastian s. Jerzego, Marii 12 – 100 Łazy	Właściciel KW ………
2	Gmina Stawiguda	Właściciel KW ………

Osoby współwładające (nazwiska, imiona rodziców, stopień pokrewieństwa z osobą władającą	Grunty na innym obszarze posiadane przez osobę wymienianą w kol. 2 (nazwa miejscowości, woj. przybliżona pow. w ha	Komu osoba wymieniona w kol. 2 wydzier-żawia swój grunt (nazwisko i imię dzierżawcy , nr działek wydzier- żawionych)	Od kogo osoba wymieniona w kol. 2 dzierżawi grunt (nazwisko i imię wydzierżawiającego, pow gruntu, miejscowość)	1.Nazwisko i imię osoby udzielającej wyjaśnień (czytelnie) oraz jej podpis stopień pokrewieństwa z osoba wymienioną w kol. 2	Uwagi
8	9	10	11	12	13

Opisany w niniejszym protokóle stan władania jest przedstawiony na …. arkuszu mapy …………..…………. oraz ……. arkuszach szkiców polowych.

Czynności zakończono dnia ………………….. r.

Przedstawiciele ²) Geodeta

……………………………………….. ………………………………………..

(podpis) (podpis)

………………………………………..

(podpis)

………………………………………..

(podpis)

Podpisy innych osób obecnych przy czyn-

nościach ustalania stanu władania grun-

tami.

……………………………………….

……………………………………….

……………………………………….

……….……… , dnia ………………… r.

Stwierdza się, że osoby wymienione w kol . 2 powyższego protokółu są uważane za osoby aktualnie władające gruntami na obszarze

………………………………………..

(podpis)

Dnia …………………… r. Protokół zawiera stron: …….

Prowadzący roboty :

………………………………………..

(podpis)

Uwagi kontrolującego: