Znieczulenie regionalne
Def.:
Istotą znieczulenia regionalnego jest odwracalne zablokowanie przewodzenia impulsów nerwowych w dowolnym miejscu neuronu obwodowego przy zastosowaniu środków znieczulenia miejscowego.
Rodzaje:
nasiękowe,
powierzchniowe,
splotów i pni nerwowych,
przykręgosłupowe
rdzeniowe( zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe).
Przewodzenie bólu i środki znieczulenia miejscowego.
Mechanizm działania środków w błonie komórki nerwowej.
budowa błony kom. nerwowej,
potencjał spoczynkowy błony,
depolaryzacja i repolaryzacja,
budowa kanału sodowego: 3 podjednostki α, β1, β2, 3 stany czynnościowe (konformacje przestrzenne białek kanału):
aktywny i otwarty,
nieaktywny i zamknięty,
spoczynkowy i zamknięty
depolaryzacja błony → kanał aktywny i otwarty
repolaryzacja → nieaktywny i zamknięty → spoczynkowy i zamknięty
Blokada kanału sodowego
Przez wewnętrzną stronę błony anestetyk lokalny lokuje się w aksoplazmatycznym otworze kanału sodowego. To sprawia zmiany konformacji elektrochemicznej i blokowanie napływu jonów sodowych.
Zasadowy, nie naładowany anestetyk dyfunduje przez błonę kom. do aksoplazmy, następnie dysocjuje do formy kationowej i przyłącza się do miejsca wiązania kanału; w ten sposób stabilizuje kanał w nieaktywnej formie.
Niemożliwa staje się zmiana konfiguracji kanału do aktywnego/otwartego i spoczynkowego/zamkniętego.
dyfunduje → dysocjuje → dołącza się i stabilizuje
Przewodzenie bólu
Włókna A-mielinowe, somatyczne, duża szybkość przewodzenia,
Aα – najgrubsze, najszybciej przewodzą bodźce motoryczne, akt. odruchowa, propriocepcja,
Aβ – unerwienie mięśni, przewodzą dotyk i ucisk,
Aγ – bodźce odśrodkowe do wrzecionek mięśniowych , kontrola napięcia
AЂ – najcieńsze, czucie bólu i temperatury – system szybko przewodzący,
Włókna B – cienkie rdzeniowe, przedzwojowe autonomiczne, unerwiają mięśnie gładkie naczyń; porażenie – poszerzenie naczyń, ↓BP,
Porażane są najszybciej, przed włóknami C,
Włókna C – cienkie, bezrdzeniowe, przewodzą powoli, przewodzenie bólu i temperatury, współczulne przedzwojowe.
Dwa odrębne systemy przewodzenia bólu
Kolejność blokady
Włókna współczulne – rozszerzenie naczyń, skóra staje się ciepła.
Zniesienie czucia temperatury i bólu.
Blokada czucia dotyku, ucisku, blok motoryczny.
Jeśli chcemy wyłączyć czucie a zachować motorykę np. podczas porodu siłami natury, w zn. ZO stosujemy anestetyk w niskim stężeniu. Blokada określonego rodzaju włókien pojawia się dopiero przy określonym stężeniu anestetyku.
Cm – minimalne stężenie hamujące, tzn. najniższe stężenie środka znieczulającego, które blokuje nerw w ciągu określonego czasu. Zależy od:
grubości włókna,
barier tkankowych jakie musi pokonać anestetyk (mielina) - dlatego m.in. różnica dawki do ZO i PP,
pH (przy wyższym pH niższe Cm),
stęż. jonów Ca (odwrotnie proporcjonalnie),
drażnienia nerwu.
Anestetyki lokalne:
Słabej skuteczności (wysokie Cm): prokaina,
Średniej skuteczności: lidokaina, mepiwakaina, prilokaina, chlorprokaina,
Dużej skuteczności: tetrakaina, bupiwakaina, etidokaina.
Czas działania:
Krótki: prokaina, chlorprokaina,
Średni: lidokaina, mepiwakaina, prilokaina,
Długi: tetrakaina, bupiwakaina ,etidokaina, ropiwakaina.
Dodatek adrenaliny, fenylefryny:
utrudnia resorpcję atestetyku do krwi,
więcej dyfunduje do nerwu.
Miejsce wstrzyknięcia:
wpływają warunki anatomiczne, unaczynienie okolicy (krótszy czas blokady w okolicy dobrze ukrwionej).
Maksymalne dawki jednorazowe
bez adrenaliny z adrenaliną
LIDOKAINA 200mg (3 mg/kg) 500mg
PRILOKAINA 400mg 600mg
MEPIWAKAINA 300mg 500mg
BUPIWAKAINA 150mg (2 mg/kg)
ETIDOKAINA 400mg z adrenaliną
ROPIWAKAINA 220mg
Szczególne zjawiska
Blok różnicowy
Niejednoczesne wyłączenie różnych funkcji nerwu,
Odmienne bariery dyfuzyjne we włóknach nerwowych,
Substancje dobrze rozpuszczalne w lipidach – A i C blokowane w tym samym czasie,
W ZO pacjent nie odczuwa bólu (Aδ i C zablokowane), może czuć dotyk i napinać mięśnie (Aα i Aβ nie zablokowane),
Postępowanie: odczekać lub dostrzyknąć anestetyk.
Blok Wedensky’ego
Zniesienie przewodzenia pojedynczych bodźców (np. ukłucie) przy zachowanym przewodzeniu ciągłej stymulacji,
Pewna część impulsów przekracza próg – chory odczuwa ból, ale słabiej,
Postępowanie: odczekać aż więcej anestetyków wniknie do nerwu lub ponownie podać anestetyk lub zastosować znieczulenie ogólne.
Ogólne reakcje toksyczne
Przyczyny:
przedawkowanie,
podanie donaczyniowe,
szybkie wchłanianie.
Głównie objawy ze strony mózgu i serca.
Im silniejszy anestetyk lokalny tym silniej działa toksycznie na OUN.
Zaburzenia ośrodkowe – po mniejszych dawkach i mniejszych stężeniach w osoczu niż zaburzenia sercowo-naczyniowe.
Reakcje krążeniowe – trudne do leczenia, stanowią zawsze zagrożenie życia.
Reakcje ze strony OUN wynikają z depresji wyższych ośrodków korowych (brak kontroli aktywności niższych ośrodków).
Objawy ostrzegawcze poprzedzające drgawki
brak czucia na języku i na wargach (patognomoniczny),
metaliczny smak,
senność,
zawroty głowy,
dzwonienie w uszach,
niewyraźna mowa,
drżenie mięśniowe,
oczopląs,
zaburzenia widzenia.
Drgawki uogólnione
obraz jak napad padaczkowy,
ośrodek: ognisko w układzie limbicznym (jądro migdałowate??),
1,5% obj. przeddrgawkowe → 0,07-0,4% drgawki,
zawsze + upośledzenie funkcji krążenia (neurotoksyczności towarzyszą objawy kardiotoksyczności),
sprzyjają: kwasica oddechowa i metaboliczna,
hipokapnia podnosi próg drgawkowy (hiperwentylacja),
zapobieganie:
Premedykacja – BZD,
Możliwie mała dawka anestetyku lokalnego,
Środki obkurczające naczynia,
Przy występowaniu objawów ostrzegawczych: przerwać podaż, zastosować hiperwentylację, podać diazepam 2,5-5mg iv.
leczenie:
Diazepam 2,5-5mg iv lub klonazepam (Rivotril) 0,5mg iv,
Hiperwentylacja,
Ew. resuscytacja,
Zwiotczenie gdy konieczność intubacji wentylacji.
Kardiotoksyczność
Bezpośrednia
Zaburzenie procesów elektrofizjologicznych,
Upośledzenie kurczliwości m.s.,
Blokowanie włókien autonomicznych serca.
Pośrednia
Rozszerzenie naczyń (↓preload).
Objawy przedawkowania:
Działanie inotropowo (-) – im silniejszy anestetyk,
Działanie batmotropowo (-) – wzmagane przez: kwasicę, hiperkapnię i hipoksję,
Działanie dromotropowo (-) – blokada kanałów sodowych, wydłużenie PQ i czasu QRS,
Komorowe zaburzenia rytmu – zwłaszcza bupiwakaina i etidokaina,
Rozszerzenie naczyń w mechanizmie bezpośredniego rozszerzenia tętniczek.
Toksyczne reakcje krążenia na środki znieczulające miejscowe (wg. Covino)
Początkowa stymulacja: hipertonia i tachykardia wskutek pobudzenia OUN.
Pierwotne stadium zahamowania:
Objawy działania inotropowo ujemnego,
↓Vmin serca,
Nieznaczny lub umiarkowany spadek BP,
Drugi okres zahamowania:
Silny ↓Vmin serca,
Rozszerzenie naczyń obwodowych,
Silny ↓BP,
Stadium końcowe:
Bradykardia zatokowa,
Zaburzenia przewodnictwa wewnątrzsercowego,
Arytmia komorowa,
Zatrzymanie AS.
Znieczulenie rdzeniowe a profilaktyka przeciwzakrzepowa i zaburzenia krzepnięcia
Zaburzenia układu krzepnięcia:
w czasie zabiegów chirurgicznych,
u chorych w ciężkim stanie, szczególnie zabiegi onkologiczne, ortopedyczne, ginekologiczne, urologiczne.
Ryzyko powstania krwiaka rdzeniowego u chorych z profilaktyką LMWH wynosi 1:12tys. – 1:150tys. blokad centralnych w zależności od czynników ryzyka.
Krwiaki rdzeniowe po blokadach centralnych
0-0,2% - bez profilaktyki,
spontaniczne krwiaki kanału rdzeniowego: 1przypadek: 1mln ludzi/rok
1:200tys. ZO i 1:320tys. PP przy istotnym klinicznie krwawieniu,
1:70tys. ZO i 1:100tys. PP gdy występują zaburzenia krzepnięcia i profilaktyka,
1:8,7tys. ZO i 1:13tys. PP, jeśli krwawe nakłucie lędźwiowe,
1:8,5tys. ZO i 1:12tys. PP, gdy rozszerzona profilaktyka p.zakrzepowa (np.. LMWH + ASA).
Cewniki 20x zwiększają ryzyko.
30-60% krwiaków rdzeniowych powstaje przy usuwaniu cewnika.
Wzrost ryzyka krwiaka rdzeniowego
Analgezja PP z pojedynczego podania
Analgezja PP ciągła
Znieczulenie ZO
Znieczulenie ZO ciągłe
Cewnik zewnątrzoponowy wiąże się z największym powstaniem krwiaka.
Zakładać ⇔ istnieje konieczność jego użycia,
Prowadzić ścisłą obserwację chorego: bad. neurolog. 1x dziennie po doprowadzeniu do częściowego ustąpienia blokady czuciowej i ruchowej
Krwiak rdzeniowy
Czynniki ryzyka wystąpienia krwiaka rdzeniowego po blokadzie centralnej:
zbyt duże dawki LMWH,
użycie cewników ZO,
urazowe i krwawe nakłucie,
patologia kręgosłupa,
stosowanie dodatkowo innych leków przeciwkrzepliwych,
wiek chorego (powyżej 70 lat),
płeć (K – ryzyko większe o 79%),
Diagnostyka krwiaka:
Objawy klin.:
nietypowe wydłużenie czasu trwania blokady (zwłaszcza motorycznej!!),
ból pleców,
deficyt czucia i poszerzenie się deficytu ruchowego, drętwienie kk. dolnych, osłabienie mięśni,
zaburzenia czynności pęcherza moczowego, jelit,
Diagnostyka: CT i MRI,
Leczenie: laminektomia, dekompresja rdzenia kręgowego, drenaż krwiaka.
Znieczulenie rdzeniowe a profilaktyka przeciwzakrzepowa i zaburzenia krzepnięcia
LMWH – duży margines bezpieczeństwa, działają na czynnik Xa, w małym stopniu na IIa;
ostatnią dawkę można podać najpóźniej 10-12 godz. przed nakłuciem, pierwszą 6-8 godz..po operacji, kolejną po następnych 24 godzinach;
DAK – antagoniści wit. K – hamują cz. II, VII, IX, X, inhibitory proteaz serynowych; działanie utrzymuje się 4-7 dni po zakończeniu podaży, można wykonać centralne znieczulenie regionalne gdy INR 1,3 – 1,5; jeżeli niemożliwe przerwanie leczenia p. zakrzepowego zamienić na LMWH, podać wit. K i/lub FFP;
Leki trombolityczne – u 33% powodują istotne krwawienie;
znieczulenie regionalne centralne można wykonać najwcześniej po 7-10 dniach od ostatniej dawki leku trombolitycznego, obowiązuje oznaczenie PT oraz INR;
Leki przeciwpłytkowe
Nie ma testu, którym można się kierować w monitorowaniu leczenia przeciwpłytkowego (włączając czas krwawienia);
zaburzenia układu krzepnięcia identyfikuje się na podstawie objawów klinicznych: siniaki, intensywne krwawienia, podeszły wiek, płeć żeńska;
Nie zbadano jeszcze ryzyka krwawienia do kanału kręgowego po wykonaniu blokady centralnej u pacjentów leczonych antagonistami GP II/IIIa;
należy zachować następujące środki ostrożności abciximab- 24-48 godzin, tirofiban, eptifibatid- 4-8 godzin;
Antagonistów GP II/IIIa nie należy stosować przez okres 4 tygodni po operacji;
Nie należy wykonywać blokad centralnych przed powrotem normalnej czynności płytek
Aspiryna i NLPZ – czas działania hamującego czynność płytek utrzymuje się 7-10 dni po ostatniej dawce.
Według najnowszych zaleceń stosowanie aspiryny i niesteroidowych leków przeciwzapalnych nie jest przeciwwskazaniem do wykonania blokady zewnątrzoponowej lub podpajęczynówkowej jeżeli nie stwierdza się objawów skazy krwotocznej oraz pacjent nie otrzymuje dodatkowego leczenia przeciwkrzepliwego;
Trombocytopenia:
PLT > 100 tys./ml – dopuszczalne wykonanie znieczulenia regionalnego,
PLT 50-100 tys./ml – tylko, gdy niepodważalne korzyści przemawiają za wyborem blokady centralnej nad innymi rodzajami analgezji
Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej - aktualizacja 2012 K. Zawilska, M. Bała, P. Błędowski, D.W. Chmielewski, Z. Dobrowolski, M. Frączek, M. Frołow, P. Gajewski, T. Guzik, R. Jaeschke, Data utworzenia: 30.01.2013
Ostatnia modyfikacja: 30.01.2013
1. Przez anestezję regionalną rozumiemy blokady centralne (znieczulenie zewnątrzoponowe, podpajęczynówkowe oraz połączone zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe) oraz blokady nerwów obwodowych i zwojów.
2. Krwiak okołordzeniowy (krwiak kanału kręgowego) po blokadzie centralnej jest rzadkim, ale poważnym powikłaniem leczenia przeciwkrzepliwego lub profilaktyki przeciwzakrzepowej.
3. Ryzyko wystąpienia krwiaka okołordzeniowego nie jest dokładnie znane, ale podejrzewa się, że może być większe niż wskazują dostępne dane.
4. Czynniki ryzyka powstania krwiaka okołordzeniowego po blokadzie centralnej:
1) upośledzenie hemostazy (w tym przeprowadzenie zabiegu w czasie pełnego działania leków przeciwkrzepliwych)
2) urazowe i/lub wielokrotne próby wprowadzenia igły lub cewnika
3) anatomiczne nieprawidłowości kręgosłupa
4) użycie cewnika
5) usunięcie cewnika podczas działania leków przeciwkrzepliwych.
5. U chorych otrzymujących leki przeciwzakrzepowe w większości przypadków można wykonać blokadę centralną, zachowując odpowiednią ostrożność
zalecenia
U chorych ze skazą krwotoczną lub otrzymujących lek przeciwkrzepliwy i operowanych w trybie pilnym, a także u chorych wymagających nieprzerwanej profilaktyki lub leczenia przeciwzakrzepowego, u których w czasie planowanego zabiegu można się spodziewać istotnego upośledzenia hemostazy, zalecamy niestosowanie blokad centralnych [1C].
Uwaga: U chorych, u których się nie stosuje leków upośledzających hemostazę (w tym ASA i inne NSLPZ), ale planuje się śródoperacyjne stosowanie HNF, można wykonać blokadę centralną z użyciem cewnika, pod warunkiem przestrzegania zasad wymienionych w tabeli 11.1.
[Z11-2] U chorych przyjmujących ASA lub inny NSLPZ, u których wskazane jest wykonanie blokady centralnej, sugerujemy jej wykonanie, jeśli jednocześnie nie stosuje się innych leków upośledzających hemostazę i nie ma dodatkowych czynników ryzyka krwawienia [2C]
Uwaga: Stosowanie ASA lub innych NSLPZ wydaje się nie zwiększać ryzyka krwiaka okołordzeniowego, jeżeli równocześnie nie stosuje się innych leków przeciwzakrzepowych. Należy pamiętać, że decyzja o wykonaniu blokady centralnej zależy nie tylko od ryzyka krwawienia, ale również od bilansu innych korzystnych i niekorzystnych konsekwencji.
[Z11-3] U chorych przyjmujących lek przeciwpłytkowy z grupy antagonistów receptora P2Y12 (klopidogrel, prasugrel, tikagrerol lub tiklopidynę) zalecamy niestosowanie blokady centralnej (p. tab. 11-1) [1C]. Blokadę centralną można wykonać po 7 dniach od odstawienia klopidogrelu (dane dla prasugrelu i tikagreloru są skąpe) oraz 14 dni po odstawieniu tiklopidyny.
[Z11-4A] Pojawienie się krwi w czasie nakłucia lub w cewniku w czasie jego wprowadzania nie wymaga odroczenia zabiegu operacyjnego. W takim przypadku sugerujemy, aby nie stosować HDCz lub odroczyć jej podanie o 24-48 godzin po operacji [2C].
[Z11-4B] U chorych wymagających w tym czasie profilaktyki przeciwzakrzepowej zalecamy zastosowanie prawidłowo dobranych PSU i/lub PUP [1C].
[Z11-5] U chorych otrzymujących HDCz s.c. zalecamy usunięcie cewnika nadoponowego wówczas, gdy efekt przeciwkrzepliwy jest najmniejszy, zwykle na krótko przed planowanym kolejnym wstrzyknięciem podskórnym heparyny [1C].
[Z11-6] U chorych otrzymujących HDCz s.c. w dawce profilaktycznej zalecamy podanie następnej dawki leku nie wcześniej niż po 2 godzinach od usunięcia cewnika lub wykonania nakłucia [1C].
Zalecenia
U chorych poddanych blokadzie centralnej zachować szczególną ostrożność stosując leki przeciwkrzepliwe;
W większości przypadków u os. leczonych LMWH możliwe jest wykonanie ZO i PP.
Cewnik ZO zakładać nie głębiej niż na 3cm u osób z grup ryzyka;
Unikać wykonania ZO i PP u chorych z jawną klinicznie skazą krwotoczną;
Jeżeli nakłucie było krwawe – zaniechać podania LMWH lub odroczyć o 24-48h, w tym czasie zastosować mechaniczne metody profilaktyki przeciwzakrzepowej;
Usunąć cewnik ZO należy w czasie, gdy efekt działania leków przeciwkrzepliwych jest najmniejszy: 1-2h przed kolejną dawką LMWH, 10-12 godzin po ostatniej dawce;
U osób, którym podano profilaktykę przeciwzakrzepową najbezpieczniejszym sposobem blokady centralnej jest jednorazowe PP;
Wszystkich chorych dokładnie badać pod kątem pojawienia się objawów krwiaka rdzeniowego. W przypadku wykonania blokady u osób otrzymujących uprzednio leczenie trombolityczne- nie rzadziej niż 1x na 2 godziny;
zalecenia
[Z11-7] U chorych, u których planuje się wykonanie ciągłego znieczulenia zewnątrzoponowego, sugerujemy niestosowanie fondaparynuksu [2C]. Alternatywę może stanowić wykonanie znieczulenia zewnątrzoponowego 24-48 godzin przed zastosowaniem fondaparynuksu.
Uwaga: Zalecenie to może ulec zmianie, kiedy dostępne będą dane o bezpieczeństwie stosowania pentasacharydów w tej sytuacji klinicznej.
[Z11-8A] Zalecamy odstawienie VKA na 4-5 dni przed operacją, przy czym przed wykonaniem blokady centralnej INR musi się mieścić w granicach normy [1B].
[Z11-8B] Nie zalecamy jednoczasowego stosowania leków wpływających na układ krzepnięcia u chorych przyjmujących VKA [1A].
Z11-8C] Przed blokadą centralną sugerujemy oznaczenie INR u chorych otrzymujących pierwszą dawkę VKA przed operacją, jeśli pierwsza dawka została podana co najmniej 24 godziny wcześniej lub jeśli druga dawka została już podana [2C].
[Z11-8D] Sugerujemy codzienne monitorowanie INR u chorych otrzymujących VKA w małych dawkach podczas analgezji zewnątrzoponowej [2C].
[Z11-8E] U chorych przyjmujących VKA podczas analgezji zewnątrzoponowej, należy rutynowo monitorować stan neurologiczny, w tym funkcje motoryczne [1C].
[Z11-8F] Sugerujemy usunięcie cewnika z przestrzeni zewnątrzoponowej u chorego otrzymującego profilaktycznie VKA przy wartości INR <1,5. Ocenę neurologiczną należy prowadzić przez ≥24 godziny po usunięciu cewnika [2C].
Z11-8G] Zalecamy wstrzymanie podawania VKA lub zmniejszenie dawki leku u chorych z INR >3,0 i wprowadzonym cewnikiem zewnątrzoponowym (1A).
[Z11-8H] U chorych otrzymujących lek przeciwkrzepliwy przed planowaną blokadą centralną zalecamy odroczenie wprowadzenia igły lub cewnika zewnątrzoponowego do czasu, gdy działanie leku przeciwkrzepliwego jest najsłabsze (p. tab. 11-1) [1C].
[Z11-9A] U wszystkich chorych otrzymujących profilaktycznie leki przeciwzakrzepowe, u których wykonuje się blokadę centralną, zalecamy dokładne i częste badanie pod kątem pojawienia się objawów ucisku na rdzeń kręgowy (np. zaburzenia czucia, nasilenie drętwienia lub osłabienia kończyn dolnych, zaburzenia czynności jelita grubego lub pęcherza moczowego po ustąpieniu znieczulenia) [1C].
[Z11-9B] W razie podejrzenia obecności krwiaka okołordzeniowego, zalecamy niezwłoczną konsultację neurochirurgiczną, równoczesne przeprowadzenie diagnostyki obrazowej (MR lub TK), a po potwierdzeniu rozpoznania - pilne wykonanie laminektomii w celu zmniejszenia ryzyka trwałego porażenia [1C].
Uwaga: Najlepsze wyniki leczenia (całkowite ustąpienie objawów u 2/3 chorych) uzyskano, wykonując laminektomię w ciągu 12 godzin od wystąpienia objawów krwiaka okołordzeniowego.
[Z11-10] Sugerujemy, aby w każdym szpitalu, w którym się przeprowadza anestezję regionalną, opracować w formie pisemnej i szeroko udostępnić odpowiednie protokoły postępowania, uwzględniające większość sytuacji równoczesnego stosowania anestezji regionalnej i leków przeciwzakrzepowych [2C].
LipidRescue™
POSTĘPOWANIE W ZATRZYMANIU KRĄŻENIA WYWOŁANYM LEKAMI MIEJSCOWO ZNIECZULAJĄCYMI
PRZECHOWUJ TEN PROTOKÓŁ UMOCOWANY DO WORKA Z INTRALIPIDEM
W przypadku zatrzymania krążenia wywołanego lekami miejscowo znieczulającymi, które nie reaguje na typowe postępowanie , poza standardową resuscytacją krążeniowo-oddechową, powinien być podany dożylnie Intralipid 20% wg następującego schematu:
• Intralipid 20% 1.5 ml/kg w ciągu 1 minuty.
• Następnie od razu rozpocznij wlew w dawce 0.25 ml/kg/min.
• Kontynuuj uciskanie klatki piersiowej („lipid musi krążyć”).
• Powtarzaj bolus co 3-5 minut do dawki całkowitej 3 ml/kg, aż do powrotu krążenia.
• Kontynuuj wlew, aż do przywrócenia stabilności hemodynamicznej.
• Jeżeli ciśnienie krwi się obniża, zwiększ wlew do dawki 0.5 ml/kg/min.
• Zalecana maksymalna dawka całkowita: 8 ml/kg
Praktyczny przykład resuscytacji dorosłego ważącego 70kg:
•Weź worek 500ml Intralipidu 20% i 50ml strzykawkę.
Nabierz do strzykawki 50ml i podaj natychmiast i.v X 2 (tj. powtórz bolus
dwukrotnie)
• Podłącz aparat do przetoczeń do worka z Intralipidem; podaj pozostałą część i.v. w ciągu następnych 15 minut
Jeżeli nie powróciło spontaniczne krążenie krwi, powtórz bolus początkowy (max. dwukrotnie)
W przypadku zastosowania Intralipidu do leczenia toksyczności leków miejscowo znieczulających, zgłoś ten przypadek na www.lipidrescue.org i dopilnuj, by zużyty worek Intralipidu został zastąpiony nowym.
Ver: 06/07
Przygotowanie pacjenta do znieczulenia regionalnego.
Wywiad i badanie fizykalne jak do zn.og.,
Uzyskanie świadomej zgody,
Sprawdzenie układu krzepnięcia, leków przeciwkrzepliwych aby zmodyfikować postępowanie,
Badanie anatomicznych punktów orientacyjnych,
Zlecenie premedykacji – nie znosić zdolności chorego do współpracy z anestezjologiem,
Założyć dostęp dożylny,
Zabezpieczyć zestaw do reanimacji,
Przygotować sprzęt do wykonania znieczulenia ogólnego (nie dot. blokady pojedynczych nerwów oraz gdy używamy małej ilości anestetyków lokalnych),
Przygotować odpowiednie igły w zależności od rodzaju znieczulenia,
przygotować ewentualnie zestaw do elektrycznej stymulacji nerwów.
Znieczulenie PP
Def.:
Stan odwracalnie zniesionego przewodnictwa w rdzeniowych korzeniach nerwowych uzyskany po podaniu do przestrzeni podpajęczynówkowej środków znieczulających miejscowo.
Przestrzeń podpajęcza – między oponą miękką i pajęczą.
Zachodzi blokada współczulna czuciowa i ruchowa.
PP umożliwia operacje w zakresie kończyn dolnych, miednicy, krocza, podbrzusza, niektóre zabiegi położnicze.
Główne miejsce działania: przednie i tylne korzenie nerwów rdzeniowych oraz zwoje tylnych korzeni, włókna autonomiczne, mieszane pnie nerwowe i powierzchowne drogi przewodzące rdzenia kręgowego.
Najszybciej i najdłużej blokowane są włókna cienkie.
Krzywizny kręgosłupa w ułożeniu na plecach – najwyższe punkty: L5 i L3, najniższe: Th5 i S2.
Wynika stąd, że w ułożeniu na plecach roztwory hiperbaryczne środków znieczulenia miejscowego rozprzestrzeniają się do odcinka Th3-Th6
Punkcja w odcinku lędźwiowym
Od zewnątrz:
Więzadło nadkolcowe
(od C7 do k.krzyż.), w starszym wieku może kostnieć, co utrudnia bądź uniemożliwia punkcję z dostępu środkowego.
Więzadło międzykolcowe
(ma postać cienkiej błony).
Więzadło żółte
(łączy sąsiednie łuki kręgów od dolnego brzegu kręgu wyższego do górnego brzegu kręgu położonego niżej, rozpoczyna się po stronie bocznej na wysokości wyrostków stawowych; stawia duży opór igle punkcyjnej).
Wszystkie więzadła najszersze i najgrubsze są w odcinku L.
Więzadła podłużne przednie i tylne łączą ze sobą trzony kręgów.
Znieczulenie podpajęczynówkowe
Nerw błędny
prowadzi swe gałęzie trzewne z pnia błędnego tylnego poprzez splot trzewny drogą naczyń wraz z nerwami współczulnymi do trzustki, wątroby, śledziony, jelita cienkiego, nerek i nadnerczy.
Nie zostają one zablokowane podczas znieczulenia PP!
Wyłączone są jedynie przywspółczulne włókna odcinka krzyżowego (splot podbrzuszny dolny zaopatrujący zewnętrzne narządy płciowe, pęcherz moczowy, odbytnicę).
Kolejność pojawiania się blokady
Przedzwojowe włókna współczulne (rozszerzenie naczyń, ocieplenie skóry, ↓BP).
Włókna czucia temperatury (najpierw zimna, później ciepła).
Włókna przewodzące ból po ukłuciu igłą.
Włókna przewodzące ból silniejszy.
Czucie dotyku.
Włókna ruchowe.
Czucie wibracji i ułożenia.
Rozległość blokady
Blokada współczulna – najwyższa.
Blokada czuciowa 2-4 segmenty poniżej.
Blokada ruchowa 2 segmenty poniżej czuciowej.
Najszybciej powraca motoryka, następnie czucie, jako ostatnie funkcje autonomiczne (utrzymują się zaburzenia regulacji naczyniowej).
Wpływ na zasięg blokady
Baryczność środka,
Pozycja pacjenta podczas iniekcji i po niej,
Wysokość miejsca wkłucia,
Dawka anestetyku,
Wiek, wzrost i masa ciała – mały wpływ,
Technika wstrzykiwania – szybciej wstrzyknięty szybciej się rozprzestrzenia.
Czas wiązania anestetyku lokalnego:
lidokaina, mepiwakaina – 10-15min.,
bupiwakaina hiperbaryczna, tetrakaina – średnio 10-30min. do 60min.
Czas działania zależy od:
Rodzaju i dawki środka,
lidokaina, mepiwakaina – średnio długo działające,
bupiwakaina hiperbaryczna, tetrakaina, ropiwakaina – długo działające,
Na wysokości L2 podanie 15mg bupiwakainy – czas działania dłuższy o 40% od 10mg, a 20mg bupiwakainy działa 2x dłużej od 10mg,
Wysokości blokady – wysoka ustępuje szybciej niż niska (większe rozcieńczenie środka przy rozmieszczeniu dogłowowym),
Dodatku środka obkurczającego naczynia:
adrenalina 0,2-0,3mg wydłuża czas znieczulenia o 50% (podanie do przestrzeni podpajęczej dyskusyjne),
fenylefryna 2-5mg wydłuża czas znieczulenia o 100%,
klonidyna (w nieznanym mechanizmie), podana do przestrzeni PP ma działanie analgetyczne.
Ustępowanie blokady – skutek resorpcji anestetyku do krwi krążącej.
Wpływ znieczulenia PP na układ krążenia
W PP (mała dawka)- brak wpływu wchłoniętego anestetyku,
Rozszerzenie naczyń:
↓BP,
Zastój żylny,
↓preload,
Względna hipowolemia,
Niekiedy ↓Vmin serca,
U zdrowych odruchowy wyrównawczy skurcz naczyń powyżej blokady (odruch z baroreceptorów),
Całkowita blokada współczulna Th1-L2:
Brak odruchów sercowych
blokada włókien współczulnych Th1-Th4 (unerwiające serce),
Brak odśrodkowego ramienia łuku odruchu z ośrodka naczynioruchowego do współczulnych nerwów sercowych,
Blokada współczulna dotycząca głowy, szyi, kończyn górnych,
Blokada nerwu trzewnego (Th5-L1) → zahamowania wydzielania KA przez rdzeń nadnerczy,
Skutek: ↓BP, ↓Vmin, ↓SVR,
Tętno: nieznaczna zmiana,
Szczególna wrażliwość na niedobór/ubytek krwi krążącej oraz zmiany ułożenia ciała.
Wpływ znieczulenia PP na układ oddechowy
Niewielki wpływ,
Pełna blokada nerwów rdzeniowych piersiowych zmniejsza VC o 20%, w większym stopniu zmniejsza się ERV,
Niewydolność oddechowa pojawia się dopiero po zablokowaniu nerwu przeponowego (C3-C5), ale przy operacjach jamy brzusznej ograniczenie mechaniczne ruchomości przepony (np. serweta chir.) daje niewydolność oddechową.
Powikłania znieczulenia PP
Częstość: 0,47/10 tys. znieczuleń PP.
Najczęstsze powikłania:
Ubytki neurologiczne: 7/550 tys. znieczuleń PP,
Porażenie nerwu strzałkowego: 6/550 tys. znieczuleń PP,
Paraplegia: 5/550 tys. znieczuleń PP,
Infekcje bakteryjne: 4/550 tys. znieczuleń PP,
Zatrzymanie krążenia: 2/550 tys. znieczuleń PP,
Trwały zespół ogona końskiego: 1/550 tys. znieczuleń PP,
Krwiak przestrzeni podpajęczynówkowej
Powikłania wczesne:
↓BP,
Bradykardia,
Nudności, wymioty,
Total spinal,
Spadek temperatury ciała,
Powikłania późne:
Zatrzymanie moczu,
Popunkcyjne bóle głowy,
Popunkcyjne bóle pleców,
Uszkodzenia neurologiczne.
Powikłania wczesne
Bradykardia.
Przyczyny:
Wysoka blokada,
Młody wiek, ASA I,
β adrenolityki,
Spadek powrotu żylnego do serca,
Wzmożenie aktywności wagalnej,
Leczenie:
Atropina, w ciężkiej bradykardii adrenalina
Total spinal – stan zagrożenia życia o gwałtownym przebiegu.
Objawy:
Niepokój po PP,
Duszność,
Znaczny ↓BP,
Bezdech,
Poszerzenie źrenic,
Utrata przytomności,
Leczenie:
Natychmiastowa intubacja, wentylacja mechaniczna 100% tlenem,
Uniesienie nóg, szybka podaż płynów,
Podanie środków wazokonstrykcyjnych,
przebieg z bradykardią ⇒ podać adrenalinę,
Do rozważenia leki inotropowe.
Powikłania późne
Popunkcyjne bóle głowy – pojawiają się po 24-48h po PP.
Przyczyna: ubytek CSF przez otwór w oponie twardej,
Bóle dotyczą okolicy potylicznej i obustronnie czołowej,
Towarzyszą: zaburzenia słuchu, wzroku, zawroty głowy,
Bóle są zależne od pozycji.
Zapobieganie:
Zaniechanie znieczulenie PP u młodych lub używanie igieł pencil point 25-27G,
Zaniechanie u osób z silnymi bólami głowy w wywiadzie,
Pojedyncze ukłucie,
Podczas punkcji skierowanie otworu w igle ku bokowi (rozwarstwianie opony twardej),
24h reżim leżenia,
Rozpoznanie popunkcyjnego bólu głowy
Unieść wezgłowie łóżka do momentu pojawienia się bólu głowy. Następnie badający pięścią uciska nadbrzusze chorego – ból popunkcyjny ustępuje.
Po cofnięciu ręki obserwuje się pojawienie się bólu (nadciśnienie w jamie brzusznej przenosi się na ciśnienie CSF)
Leczenie popunkcyjnego bólu głowy.
Płyny – krystaloidy,
Leki przeciwbólowe + kofeina,
Reżim leżenia,
Plomba z krwi pacjenta.
Wykonanie plomby:
24h po nakłuciu opony twardej, w warunkach aseptycznych, ułożyć pacjenta na boku, przygotować pole operacyjne i znieczulić miejscowo. Następnie znaleźć miejsce nakłucia i zidentyfikować przestrzeń ZO. W tym czasie asystent jałowo pobiera 20ml krwi z żyły przedramienia chorego. Pobraną krew w sposób jałowy należy podać do przestrzeni ZO. Pacjent ma poinformować wykonującego plombę kiedy poczuje rozpieranie w odcinku lędźwiowym lub zniknięcie bólu głowy. Następnie ułożyć pacjenta na wznak z nogami zgiętymi w stawach biodrowych na 1h (prostuje lordozę lędźwiową). Krew krzepnąc zwiększa objętość. Skrzep może objąć korzeń nerwowy (i pociągać). Dolegliwości korzonkowe ustąpią przy reorganizacji skrzepu.
Powikłania neurologiczne.
Bezpośrednie uszkodzenie traumatyczne rdzenia/korzenia nerwowego: nakłucie igłą, bezpośrednie wstrzyknięcie anestetyku do tkanki nerwowej skutkuje zapaleniem rdzenia.,
Zaburzenia ukrwienia rdzenia – przyczyną jest utrzymujący się spadek ciśnienia lub wazokonstryktory dołączane do anestetyku lokalnego, zwłaszcza, gdy współistnieją zmiany patologiczne naczyń rdzenia kręgowego,
Ujawnienie nierozpoznanych wcześniej utajonych schorzeń neurologicznych: SLA, SM, guzy rdzenia, niedokrwistość złośliwa, latentne zakażenia wirusowe,
Uszkodzenie korzeni nerwowych na skutek specjalnego ułożenia do operacji,
Krwawienie do kanału rdzeniowego → uszkodzenie rdzenia/korzenia,
Krwiak podpajęczynówkowy z uciskiem na rdzeń kręgowy; pełna neurologiczna poprawa możliwa tylko, gdy krwiak zostanie usunięty do 8h od pojawienia się paraplegii,
Ropień przestrzeni podpajęczynówkowej z uciskiem na rdzeń,
Zespół ogona końskiego,
Aseptyczne ZOMR z podrażnienia opon (substancje chemiczne).
Uszkodzenie rdzenia działaniem środków do dezynfekcji skóry (jeśli nie zostaną dokładnie usunięte),
Zapalenie pajęczynówki z paraplegią, atonią pęcherza,
Zakażenie bakteryjne kanału rdzeniowego – ZOMR i mózgu,
Zastosowanie PP
Wskazania ustala się po analizie:
Stanu ogólnego pacjenta:
korzystniejsze u osób z pełnym żołądkiem, z wysokim ryzykiem operacyjnym oraz zagrożeniem pooperacyjną niewydolnością oddechową,
Rodzaju i czasu trwania operacji:
region, czas trwania powyżej 10min. poniżej 3h, oczekiwana utrata krwi, wymagane zwiotczenie,
Możliwość nadzoru pooperacyjnego.
Przeciwwskazania do PP
Brak zgody,
Zaburzenie układu krzepnięcia,
Niektóre schorzenia neurologiczne,
Sepsa,
Hipowolemia lub wstrząs,
Niektóre choroby układu krążenia.
Znieczulenie zewnątrzoponowe ZOP
Przestrzeń zewnątrzoponowa (nadoponowa, epiduralna) znajduje się między oponą twardą oraz kośćmi i więzadłami kanału rdzeniowego.
Ograniczenia: od góry otwór potyliczny wielki, od dołu więzadło krzyżowo-guziczne, od tyłu więzadło żółte.
Szerokość: C 3mm, Th 3-5mm, L 5-6mm.
Pojemność: Th 10ml, L 20ml, S 30ml.
Ze względów bezpieczeństwa cewnik do przestrzeni ZO należy wprowadzać w linii środkowej.
Zawartość:
Korzenie nerwów (z osłonką opony twardej), opóźniają czas wystąpienia blokady, korzenie C8, L5 i S1 są grubsze,
Sploty żylne głównie po stronie bocznej i z przodu, są to naczynia cienkie, elastyczne, bez zastawek, u góry łączą się z żyłą nieparzystą,
u dołu z żyłami miednicy, bocznie z żyłami miednicy, żyłami jamy brzusznej i klatki piersiowej.
Ciśnienie:
U 80-90% pacjentów ujemne w przeważającym odcinku, najniższe w L, w S nie jest ujemne, w Th wahania zależne od oddychania.
Odległość przestrzeni ZO od skóry wynosi przeciętnie 4-6cm.
Dawkowanie anestetyków:
1ml średnio blokuje 0,75-1,2 segmentów,
10ml średnio blokuje 6-8 segmentów,
Rozprzestrzenianie anestetyku ku górze i ku dołowi, bez znaczenia jest baryczność roztworu.
Na rozprzestrzenianie wpływają:
Objętość, stężenie i dawka,
Miejsce wkłucia i grubość korzeni nerwowych,
Szybkość wstrzykiwania – powolne (0,3-0,75ml/sek. najlepsza jakość blokady),
Ułożenie – niewielkie znaczenie,
Wzrost i masa ciała – niewielkie znaczenie,
Wiek: zmniejszenie zapotrzebowania z wiekiem (90 lat – 0,5ml/segment; 19 lat 1,5ml/segment),
Cukrzyca, miażdżyca zmniejsza zapotrzebowanie jak u starszych o 30-40 lat,
Ciąża: całkowita dawka o 1/3 mniejsza, blokada następuje szybciej (wypełnienie żył, przestrzeni ZO, kortykosteroidy ciężarnej przyspieszają rozprzestrzenianie się środka znieczulającego)
Anestetyki z przestrzeni ZO są częściowo wchłaniane do krwi – max. stężenie w osoczu osiągają 10-20min po podaniu.
Należy zwracać uwagę na reakcje toksyczne przez pierwsze 30min po podaniu.
MF do ZO – wolno wchłania się do PP i cyrkuluje z CSF, przesuwa się dogłowowo, po 8-12h osiąga neurony oddechowe i powoduje depresję oddechową.
Optymalne miejsca do identyfikacji przestrzeni ZO
Przy operacjach:
klatki piersiowej: Th3-Th5
Nadbrzusza: Th5-Th6
Kończyn dolnych: L
Punkty topograficzne:
Kąty łopatek: Th7/8
Szczyty łopatek: Th3
Od kręgów Th9, Th10 wyrostki już nie są pochylone
Połączenie GA i EA
Skuteczna analgezja śród- i pooperacyjna.
Komfort pacjenta i operatora.
Wczesne uruchomienie po operacji.
Możliwość wczesnego włączenia żywienia doustnego.
Zmniejszenie zapotrzebowania na leki znieczulenia ogólnego.
Wczesne wybudzenie.
Blokada współczulna.
Mniejsze wydzielanie katecholamin w okresie śród- i pooperacyjnym.
Skutki ogólne ZO
Układ krążenia.
Blokada sympatyczna:
↓SVR w obrębie blokady,
Odruchowy ↑SVR poza zakresem bloku,
↑HR,
Przy bloku obejmującym Th1-Th5: ↓HR,↓Vmin,
Efekt sumaryczny wieloczynnikowy.
EA obniża preload, afterload oraz zapotrzebowanie na tlen.
Układ oddechowy.
Mniejsza ilość atelektazji pooperacyjnych w porównaniu z GA,
Skraca czasową dysfunkcję przepony po zabiegach w nadbrzuszu,
Lepsze FVC pooperacyjne w porównaniu z PCA (Patient-Control Analgesia)
Szybsza ekstubacja,
Krótszy pobyt w OIT,
Należy unikać wysokiej blokady zewnątrzoponowej u chorych z POChP pozostających na oddechu własnym ze względu na wyłączenie dodatkowych mięśni oddechowych.
Skutki metaboliczne:
EA śródoperacyjna przez zmniejszenie uwalniania KA z rdzenia nadnerczy zmniejsza glukoneogenezę, rzadziej występuje hiperglikemia pooperacyjna, mniejsza jest proteoliza.
Układ pokarmowy:
Przyspieszenie aktywności perystaltycznej,
Poprawa przepływu trzewnego,
Brak zwiększonego ryzyka uszkodzenia zespoleń w obrębie przewodu pokarmowego w przebiegu pooperacyjnym,
Wazodilatacja łożyska trzewnego,
?Zmniejszone ryzyko translokacji i SIRS po dużych operacjach brzusznych.
Znieczulenie zewnątrzoponowe – czy tylko doskonała analgezja?
Udowodnione:
Zmniejszenie całkowitej śródoperacyjnej utraty krwi,
Zmniejszenie częstości okołooperacyjnych przetoczeń preparatów krwi,
Zmniejszenie ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych,
Zmniejszona częstość występowania pooperacyjnych powikłań oddechowych,
Trwają duże badania nad wpływem na śmiertelność i chorobowość okołooperacyjną
Porównanie TEA i LEA
TEA
Skuteczniejsza do operacji na klatce piersiowej i brzuchu,
Brak blokady motorycznej kończyn dolnych po operacji,
Mniejsze zaburzenia hemodynamiczne,
Wazodilatacja obejmuje naczynia wieńcowe,
Poprawa stosunku przepływu endokardialnego do epikardialnego,
Rzadziej niż w LEA odruch Bezolda-Jarischa.
LEA
Łatwiejsze technicznie.
Mniejsze ryzyko powikłań neurologicznych.
Łatwiej akceptowane.
Odruchowa wazokonstrykcja powyżej blokady (naczynia wieńcowe!!!).
Powikłania znieczulenia ZO
Wczesne:
Neuropatia przejściowa (częstość 0,02%),
Nieudane wprowadzenie cewnika (1,1%),
Jednostronna analgezja,
Krwawe nakłucie,
Nakłucie opony twardej – rozpoznanie: CSF ciepły, glukometr,
Nakłucie rdzenia,
wstrzyknięcie podpajęczynówkowe (total spinal)
Późne:
Zaburzenia czynności pęcherza moczowego,
Bóle głowy,
Neurologiczne (jak w PP).
Znieczulenie zewnątrzoponowe
Wskazania do ZO:
Zmniejszenie bólu podczas porodu siłami natury.
Analgezja pooperacyjna (cewnik ZO).
Analgezja pourazowa – ciągłe znieczulenie piersiowe w złamaniach żeber.
Długotrwała analgezja opioidami (choroby nowotworowe).
Diagnostyka bólu przewlekłego.
Neurolityczne blokady nerwów rdzeniowych.
Nadzór po znieczuleniu ZO:
Możliwość krwawienia – przekazanie na zwykły oddział dopiero po ustąpieniu blokady czuciowej.
Ocena motoryki podczas ciągłego pooperacyjnego ZO.
CSE (combined spinal-epidural)
Szybkie znieczulenie chirurgiczne,
Możliwość przedłużenia znieczulenia,
Przez igłę Tuohy wykonuje się punkcję przestrzeni PP igłą rdzeniową – podanie anestetyków, a następnie zakłada się cewnik do ZO.
Porównanie PP i ZO
PP
Niska dawka,
Umożliwia regulację zasięgu,
Widoczna blokada ruchowa i czuciowa,
Praktycznie bez objawów toksycznego działania ogólnego,
Wskazane przy zabiegach wymagających zwiotczenia znacznego stopnia,
Możliwość bólów głowy,
Ograniczenia zastosowania w niektórych sytuacjach klinicznych.
ZO
Wysoka dawka,
Trudniej sterować zasięgiem znieczulenia,
Wynik – blokada czuciowa i ruchowa – trudniejszy do osiągnięcia,
Możliwość osiągnięcia blokady zróżnicowanej,
Segmentarny blok współczulny,
Prowadzenie wielogodzinnej analgezji,
Duże stosowane dawki,
Duże ryzyko ogólnych reakcji toksycznych,
Trudna technika.
Znieczulenie splotów i nerwów obwodowych
Rodzaje:
Blokady diagnostyczne:
określenie anatomicznych dróg przewodzenia,
różnicowanie bólu obwodowego, ośrodkowego i wegetatywnego,
stwierdzenie lekozależności,
Blokady prognostyczne:
Ustalenie wskazań do neurolizy, termolezji, sympatektomii lub serii blokad,
Ocenia się wyniki odnerwienia, a pacjent poznaje odczucia, które będzie miał po zabiegu.
Znieczulenie splotów i nerwów obwodowych
Blokady terapeutyczne:
Blok przewodnictwa w układzie współczulnym,
Poprawa ukrwienia,
Ułatwienie terapii fizykalnej,
Zmniejszenie odczynu zapalnego,
Seria blokad, jeśli działanie przeciwbólowe ma trwać dłużej niż czas działania środka:
W zespołach wieloobjawowego bólu miejscowego (kauzalgia, odruchowa dystrofia współczulna) jeżeli uzyskuje się kilkakrotnie pozytywny efekt blokady współczulnej, istnieją wskazania do neurolizy zwojów współczulnych,
Blokada eferentna w bólu neuropatycznym zależnym od układu współczulnego,
Miejsca blokad autonomicznych
Zwój skrzydłowo-podniebienny,
Zwój gwiaździsty,
Zwoje współczulne w odcinku piersiowym,
Splot trzewny,
Zwoje współczulne w odcinku lędźwiowym,
Splot podbrzuszny górny,
Zwój nieparzysty,
Odcinkowa dożylna sympatykoliza.
Znieczulenie splotów i nerwów obwodowych
Efekt działania przeciwbólowego blokady po ustąpieniu działania leku miejscowo znieczulającego.
Zablokowane włókna aferentne:
Wygaszenie aktywności ognisk ektopowych (I neuron), klinicznie zmniejszenie alodynii i hiperalgezji,
Powrót po pewnym czasie stymulacji dośrodkowej, nie przekracza już progu pobudliwości (próg podwyższony w wyniku blokady przewodnictwa → drażnienie obwodowe nie powoduje odczucia bólu),
Lidokaina przerywa przewodzenie w cienkich włóknach aferentnych oraz wykazuje działanie ogólne po wchłonięciu; w neuralgii półpaścowej znieczulenie nasiękowe lidokainą w tym obszarze powoduje zniesienie bólu na czas przekraczający czas działania środka miejscowo znieczulającego.
Zablokowane włókna eferentne:
Efekt rozluźnienia przykurczów mięśniowych,
Przerwanie nadmiernego skurczu naczyń (na drodze zmniejszenia uwalniania substancji algogenicznych tj. cytokin, histaminy, bradykininy, prostanoidów i innych).
Postępowanie:
Wyjaśnić cel, powikłania, sposób wykonania, uzyskać świadomą zgodę,
Zapewnić sprzęt i leki do resuscytacji, ewentualnie stymulator nerwów oraz fluoroskopowy aparat RTG,
Wykonanie: aseptyka, dokładność techniczna, zapewnienie bezbolesności procedury, każdorazowa aspiracja przed podaniem anestetyku lokalnego, unikanie/ograniczanie drażnienia pnia nerwu końcem igły,
Porównawcze badanie neurologiczne przed i po blokadzie,
Udokumentować wyniki obserwacji chorego i szczegóły dotyczące blokady.
Wady
Znieczulenie trudne technicznie,
Niepewny rezultat, możliwy niewystarczający zasięg znieczulenia,
Długi czas procedury i oczekiwania na wystąpienie bloku,
Ryzyko uszkodzenia naczyń, nerwów, opłucnej.
Zalety
Małe zagrożenie u pacjentów z grup ryzyka,
Lepsze u pacjentów z pełnym żołądkiem,
Możliwość zastosowania w warunkach ambulatoryjnych,
Brak wyłączenia świadomości,
Niekonieczny pooperacyjny nadzór anestezjologiczny,
Blokady obwodowe kończyny górnej
Blokady splotu ramiennego:
Z dojścia pachowego (konieczne poszerzenie blokady o nerw mięśniowo-skórny),
Z dojścia nadobojczykowego (Kulenkampffa),
Z dojścia między mięśniami pachowymi (Winniego).
Blokady pojedynczych nerwów obwodowych kończyny górnej.
Dostęp nadobojczykowy
Zalety:
Najmniejsza objętość środka,
Najszybsze wystąpienie blokady,
Blokada może być wykonana niezależnie od ułożenia kończyny.
Wady:
Konieczne parestezje lub stymulator,
Stosunkowo “trudna” technika,
Możliwość spowodowania odmy.
Dostęp nadobojczykowy - przeciwwskazania
Pacjent niewspółpracujący, brak zgody,
Rozedma płuc,
Przeciwstronne porażenie nerwu przeponowego,
Krwiak, infekcja w miejscu wkłucia.
Dostęp nadobojczykowy - powikłania
Odma opłucnej,
Nakłucie tętnicy, podanie donaczyniowe,
Porażenie nerwu przeponowego,
Uszkodzenie nerwu,
Reakcje toksyczne.
Dostęp między mięśniami pochyłymi
Zalety:
Małe ryzyko odmy,
Łatwe do zidentyfikowania punkty orientacyjne,
Może być wykonane niezależnie od ułożenia kończyny,
Dobre znieczulenie do operacji barku.
Wady:
Duża objętość środka,
Konieczne wywołanie parestezji lub użycie stymulatora,
Niedostateczne znieczulenie w zakresie unerwienia n. łokciowego.
Dostęp między mięśniami pochyłymi - przeciwwskazania
Przeciwstronne porażenie nerwu przeponowego i krtaniowego wstecznego,
Krwiak, infekcja w miejscu wkłucia,
Brak współpracy pacjenta.
Dostęp między mięśniami pochyłymi - powikłania
Znieczulenie zewnątrzoponowe,
Znieczulenie podpajęczynówkowe,
Donaczyniowe podanie leku,
Blokada nerwu przeponowego,
Blokada nerwu krtaniowego wstecznego,
Zespół Hornera,
Reakcje toksyczne.
Dostęp pachowy
Zalety:
Nie wymaga parestezji,
Nie są potrzebne kostne punkty orientacyjne,
Mniejsze ryzyko powikłań,
Bezpieczne przy zaburzeniach krzepnięcia.
Wady:
Niedostateczne znieczulenie do zabiegów powyżej łokcia,
Konieczność odwiedzenia ramienia w czasie wykonywania blokady,
Niedostateczne znieczulenie w zakresie unerwienia nerwu mięśniowo-skórnego.
Dostęp pachowy - przeciwwskazania
Brak zgody pacjenta,
Krwiak, zakażenie okolicy wkłucia.
Dostęp pachowy - powikłania
Podanie donaczyniowe,
Powikłania zatorowe i zakrzepowe,
Krwiak,
Przejściowy skurcz tętnicy.
Blokada ciągła
Zalety:
Możliwość przedłużenia znieczulenia
Doskonała analgezja pooperacyjna
Brak powikłań systemowego podawania analgetyków,
Szybsze odżywianie, uruchamianie, rehabilitacja.
Wady:
Wymagane doświadczenie,
Konieczny odpowiedni sprzęt.
Blokada ciągła - powikłania
Nieprawidłowe położenie cewnika,
Zagięcie, złamanie cewnika,
Zakażenie miejsca wkłucia,
Reakcje toksyczne.
Blokady obwodowe kończyny dolnej
Blokady splotu lędźwiowego:
Dostęp tylny, czyli blokada do loży mięśni lędźwiowych.
Dostęp pachwinowy (okołonaczyniowy), czyli blokada 3w1
Dostęp okołokręgosłupowy, czyli blokada okołokręgosłupowa.
Blokady nerwu kulszowego, nerwu zasłonowego, udowego, skórnego bocznego uda, blokada okołokostkowa.
Blokada nerwów międzyżebrowych
Wskazania:
Złamania żeber,
Rozległe rany klatki piersiowej i nadbrzusza
Przeciwwskazania bezwzględne:
Stan po resekcji płuca po przeciwnej stronie
Analgezja śródopłucnowa ciągła
Przez dyfuzję blokada nerwów międzyżebrowych i układu współczulnego po jednej stronie,
Najczęściej śródoperacyjne założenie cewnika podczas torakotomii,
Alternatywnie założenie cewnika przez igłę Tuohy 16G: identyfikacja przestrzeni śródopłucnowej na głębokości 7-10mm, wsunąć cewnika na głębokość 5-10cm w stronę kręgosłupa; podaje się 20-30ml bupiwakainy, znieczulenie osiąga się po 3-10min.,
Kontrola położenia cewnika,
Powikłania: odma, ogólne działania toksyczne,
Stosowanie: leczenie bólu pooperacyjnego w obszarze klatki piersiowej i brzucha, złamania żeber, ból przewlekły.
Odcinkowe znieczulenie dożylne (Biera)
Zasada: środek znieczulający miejscowo podaje się do żyły nieukrwionej kończyny, przez co osiąga się znieczulenie czuciowe i ruchowe,
Stosuje się anestetyki lokalne o małym stężeniu w objętości zależnej od wielkości znieczulanego obszaru (do 50ml):
0,5% lidokainę lub 0,5% prilokainę,
Czas trwania znieczulenia: od podania środka do opróżnienia mankietu uciskowego.
!!!Nie wolno podać bupiwakainy i etidokainy z powodu ich kardiotoksyczności
Wskazania:
Zabiegi w obrębie przedramienia i ręki, repozycja złamań przedramienia
Przeciwwskazania:
Ostrożnie u chorych z padaczką i chorobami serca
Zalety:
Prosta technika,
Duży margines bezpieczeństwa,
Natychmiastowe działanie,
Sterowalny czas działania,
Zasięg znieczulenia pod kontrolą,
Szybki powrót czucia.
Wady:
Konieczne użycie mankietu uciskowego – ograniczenie czasu operacji (min: 15min., max: 2h),
Nieprzyjemne wrażenia,
Szybko ustępujące znieczulenie