Ziarenkowce/ziarniaki

• Rodziny:

Micrococcaceae, Streptococcaceae, , G(+)

Neisseriaceae, Veillonellaceae G(-)

• Kształt kulisty, tlenowce, względne beztlenowce (Peptococcaceae , Neisseriaceae)

• Duże zróżnicowanie wobec wymagać odżywczych.

• Gronkowce – podłoża zwykłe. Paciorkowce – podłoża wzbogacone. Gonokoki i meningokoki – podłoża specjalne.

• Szybkie namnażanie na odpowiednim podłożu, wzrost po 24 h inkubacji.

• Bakterie: chorobotwórcze, potencjalnie chorobotwórcze, komensalne i saprofityczne.

GRONKOWCE

Rodzina Micrococcaceae

• Rodzaje:

Micrococcus Staphylococcus, Planococcus.

• Kuliste, d=0,3-3,5μm

• Gram (+)

• Niezarodnikujące

• Niekwasooporne

• Rzęski: Planococcus i Micrococcus roseus

• Tlenowce: Micrococcus, Planococcus. Względne beztlenowce Staphylococcus

• Wytwarzają katalazę

• Rosną na pożywkach zawierających 5% NaCl, a liczne szczepy wykazują tolerancję wobec 10 i 15% NaCl.

• Wytwarzają barwniki - niektóre gatunki

• Większość to saprofity. Micrococcus Staphylococcus - chorobotwórcze lub występujące u człowieka.

Rodzaj Micrococcus

• Gatunki: Micrococcus luteus, Micrococcus roseus, Micrococcus varians , cztery grupy
  o nieustalonej przynależności.

• G(+), kuliste, d=0,3-3,5μm

• Micrococcus roseus – rzęski

• Organizacja: pojedynczo, pary, tetrady, pakiety, grona.

Często kolonie jak gronkowce.

• Rozwój: warunki beztlenowe, na podłożach zwykłych bezbarwne lub wytwarzają barwniki (żółte, złociste, pomarańczowe, fioletowe, różowe czerwone)

• Brak właściwości chorobotwórczych. Rozpowszechnione w przyrodzie – gleba, kurz, woda, mleko i produkty mleczne, skóra ludzi i zwierząt.

• Często stanowią zanieczyszczenie materiałów przysłanych do badań bakteriologicznych.

Rodzaj Staphylococcus

• Staphylococcus a Micrococcus

1. odmienny skład ściany komórkowej

2. inny wskaźnik G+V w DNA

3. zdolność wzrostu w warunkach beztlenowych

4. zdolność do rozkładu glukozy w warunkach beztlenowych

• Gatunki: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, grupa o nieustalonej przynależności.

• Gronkowce występują na skórze i błonach śluzowych ludzi i zwierząt; powietrzu, kurzu, na przedmiotach, w glebie, wodzie, ściekach, mleku i produktach mlecznych.

• Staphylococcus aureus – chorobotwórczy

Staphylococcus epidermidis - oportunistyczne zakażenia u pacjentów osłabionych lub z obniżoną odpornością ^V: sepsa, zapalenie wsiedzia, oportunistyczne zapalenie odcewnikowe, infekcje endoprotez^M; białe kolonie^V

Staphylococcus saprophyticus - także drobnoustrój oportunistyczny, może wywołać zakażenia układu moczowego u kobiet; białe lub bladopopielate kolonie ^V

Staphylococcus aureus (gronkowiec złocisty)

• kształt kulisty

• skupienia przypominające winne grona, występowanie pojedynczo, dwoinki, czworaczki, łańcuszki 3-4 komórek

• Gram +

• brak zarodników

• nieruchliwy

• względny beztlenowiec, lepiej rośnie w warunkach tlenowych

• katalazododatni

• nieliczne szczepy wytwarzają otoczkę

• antygeny komórkowe m.in

  • peptydoglikan

  • kwas tejchojowy

  • białka A i B

  • clumping factor

• podział antygenów

1. grupowe (wspólne dla Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidermidis)

2. gatunkowe (u Staphylococcus aureus)

3. typowe (podział Staphylococcus aureus na typy serologiczne za pomocą odczynu aglutynacji)

• wzrost

  • temp. 6,5-46°C, pH 4,2-9,3; optimum 30-37°C, pH 7,0-7,5

  • względne beztlenowce, ale lepiej rosną w warunkach tlenowych.

  • bulion: jednolite zmętnienie, osad na dnie

  • agar: okrągłe, wypukłe, gładkie, błyszczące, wilgotne, złociste, pomarańczowe lub żółte (białe) kolonie

  • wytwarzają barwnik w zależności od składu podłoża (+ mleko, węglowodany, sole nieorganiczne w większych stężeniach, glicerol, lipidy i inne)
    i warunków hodowli (+ 27-30°C)

  • wytwarzają liczne enzymy

  • agar z krwią: hemoliza β

  • duża odporność na czynniki fiz. i chem.

    • wzrost na podłożach z dodatkiem 15% NaCl lub 40% żółci

    • giną w temp. 60°C po półgodzinnym lub godzinnym podgrzaniu, 1%r-r fenolu – 15 min.,

    • zabija je 2% r-r fenolu i związki chloru

    • wytrzymałe na wysychanie

    • poza organizmem mogą przeżyć w obecności białka, w miejscach gdzie nie dochodzi słońce

    • niektóre hodowle w chłodni wytrzymują rok

  • pożywki wybiórcze

    • na podłożu Chapmana z 7,5% NaCl

      • czynnik różnicujący – mannitol – barwna reakcja na podłożu – rozkład mannitolu → zakwaszenie → zmiana koloru pożywki z czerwonego na żółty

    • na podłożu Bairda-Parkera z tellurynem potasu

    • na podłożu Zeibovitza z chlorkiem litu i tellurynem potasu

• wrażliwe na barwniki anilinowe (fiolet krystaliczny, zieleń brylantowa) – zahamowanie wzrostu

Chorobotwórczość

• wrota zakażeń – uszkodzona skóra, błony śluzowe

• rozprzestrzenianie drogą kropelkową, rzadziej przez zakażone powietrze, kurz, przedmioty

• zakażenia autogenne i od innego człowieka

• 30% ludzi jest nosicielami – w nosogardzieli, części ustnej gardła, skórze

• głównym rezerwuarem jest chory człowiek i nosiciel

• najpospolitsze są zakażenia skórne i dróg oddechowych

• często wywołują zakażenia szpitalne i zakażenia w zakładach zamkniętych

• sporadyczne przypadki są wywołane zwykle przez szczepy należące do różnych typów fagowych, natomiast w czasie epidemii przeważa jeden typ fagowy

• przyczyną epidemii szpitalnych są najczęściej szczepy należące do III grupy fagowej – tzw. typy epidemiczne.

• Większość szczepów szpitalnych wykazuje oporność na wiele antybiotyków i większą zdolność rozprzestrzeniania się

Zatrucie pokarmowe – jednorazowa dawka enterotoksyny wytworzonej w produktach żywnościowych. Zapalenie jelit – enterotoksyna wytwarzana przez dłuższy czas wewnątrz organizmu.

• gronkowce często są przyczyną zatruć pokarmowych

  • produkują enterotoksynę – ciepłostabilną, odporną na proteazy

  • okres inkubacji 2-6 godzin

  • biegunki, wymioty, bóle brzucha, nudności, zimne poty, uczucie osłabienia, spadek ciśnienia tętniczego, czasem zapaść

  • często w postaci epidemii

• gronkowcowe zapalenie jelit wywołane przez antybiotykoopornego gronkowca posiadającego zdolność wytwarzania enterotoksyny

  • u osób leczonych antybiotykami o szerokim spektrum działania, gdy zniszczona zostaje fizjologiczna flora jelitowa:

  • powikłanie po operacji przewodu pokarmowego

  • rzadko ostry przebieg (u osób wyniszczonych inną chorobą)

  • łagodne biegunki

• choroby skóry

  • choroba Rittera-Lyella (SSSS staphylococcal scalded skin syndrome) – gronkowcowe zapalenie (pęcherzowe) złuszczające skóry; gronkowcowy zespół poparzonej skóry

    • najczęściej u dzieci <5 lat

    • wywołane przez toksynę eksfoliatywną

    • powstawanie licznych dużych pęcherzy, które w końcu pękają i odsłaniają skórę właściwą

    • łagodniejsze postacie:

      • liszajec pęcherzowy - (S. aureus, S. epidermidis, Streptococcus) – wypełnione płynem pęcherze na skórze, które pokrywają się strupami – na kończynach górnych albo w miejscach uszkodzeń ^V

      • płonica gronkowcowa – nie złuszczająca się rumieniowa wysypka podobna do płonicy paciorkowcowej (różnica: w gronkowcowej rzadko zajęty jest język i podniebienie)

  • zapalenie mieszków włosowych (S. aureus, S. epidermidis, P. aeruginosa)

  • czyrak – bardziej rozległe zakażenie ropne, wymaga nacięcia

  • jęczmień – mały czyrak na brzegu powieki

  • czyrak mnogi – mnogie, połączone ropnie, najczęściej na szyi i karku, wymagają intensywnej antybiotykoterapii i opracowania chirurgicznego (mogą przejść w bakteriemię)

  • ropnie

  • zakażenia przyranne

• choroby błon śluzowych i surowiczych

  • angina, ropień okołomigdałkowy, zapalenie zatok, nieżyt błon śluzowych dróg oddechowych, zapalenie stawów, opłucnej, otrzewnej, opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie powięzi, ropień podprzeponowy, zapalenie dróg moczowych, zapalenie jelit, zapalenie żył

• choroby narządowe (zakażenia głębokie) ^V

  • zapalenie szpiku i kości – zwłaszcza u dzieci, przez rozsiew drogą krwi

  • zapalenie płuc – często ropne, u osłabionych pacjentów, po grypie albo aspiracji ciała obcego

  • ostre zapalenie wsierdzia – wzrost bakterii na zastawkach, często u narkomanów
    albo po przeszczepach zastawek (wczesne zapalenia pooperacyjne – S. epidermidis, późne – paciorkowce zieleniejące)

  • ropnie narządów wewnętrznych (zapalenie gruczołu sutkowego, płuc, wsierdzia, osierdzia, ucha środkowego, ropień płuc, zakażenie narządu wzroku, narządów rodnych) ^J

  • zapalenie stawów

  • bakteriemia

  • sepsa

• TSS - wstrząs toksyczny

  • wywołany uwolnieniem do krwi toksyny TSST-1

  • choroba gorączkowa, plamica piorunująca

  • obecnie wykrywane przypadki nie mają związku ze stosowaniem tamponów

  • objawy: wymioty, biegunka, rumieniowata wysypka, bóle mięśni, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi

• U gronkowców łatwo powstaje odporność na antybiotyki, zdobyły przewagę nad antybiotykowrażliwymi drobnoustrojami (paciorkowce , pneumokoki) i dlatego liczba ciężkich zakażeń gronkowcowych staje się coraz większa.

Czynniki chorobotwórczości i czynniki pozakomórkowe

• składniki ściany kom. – czynniki zjadliwości ^V

  • niektóre szczepy zawierają otoczkę

  • peptydoglikan – mostki pentaglicynowe przyłączone do tetrapeptydów związanych z kw. muraminowym. Mostki te stanowią biochemiczną podstawę wrażliwości na lizostafinę (enzym wytwarzany przez S.staphylolyticus, która niszczy ścianę kom. gronkowców).
    Odsłonięty peptydoglikan może zapoczątkować aktywację dopełniacza.

  • rybitolowy kwas tejchowy (S.epidermidis – glicerolowi kw. tejchojowy)

  • białko A - skł. ściany kom., łączy się z Fc IgG blokując opsonizację. Immunoglobuliny związane przez białko A aktywują dopełniacz, co przyczynia się do powstania silnej reakcji zapalnej.

  • toksyny (antygeny pozakomórkowe) ^V

  • egzotoksyny pirogenne – superantygeny wywołujące bezpośrednią lub pośrednią aktywację limfocytów T oraz makrofagów z uwalnianiem znacznej ilości cytokin

    • enterotoksyny

      • A do F – A jest najlepiej poznana

        • A – psucie się żywności^M

        • B – rzekomobłoniaste zapalenie jelit ^M

        • C i D – w zanieczyszczonych gronkowcami produktach mlecznych ^M

      • odpowiedzialne za zatrucia pokarmowe (najkrótszy czas inkubacji 1-6 h)

      • powodują biegunkę i odruch wymiotny przez pobudzenie rec. w górnej cz. przewodu pokarmowego

      • termostabilne, odporne na enzymy trawienne

      • wytwarzanie niektórych jest uwarunkowane przez lizogenne fagi

      • wł. pełnych antygenów ^J

    • toksyna-1 zespołu szoku toksycznego (TSST-1)

      • wywołuje gorączkę, wstrząs i niewydolność wielonarządową

      • powoduje wyciek protoplazmy z komórek – śmierć komórki

      • prawie identyczne z enterotoksyną F

      • 90% szczepów odpowiedzialnych za zespół wstrząsu toksycznego związany z menstruacją, a 50% za inne formy TSS ^M

  • cytotoksyny ^V

    • hemolizyny (α, β, γ i δ) ^J – liza erytrocytów; hemolizyna α prawdopodobnie ułatwia niszczenie tk. podczas inwazji

      • α-hemolizyna

        • substancja białkowa, stałocieplna wytwarzana w warunkach tlenowych

        • ma właściwości antygenowe, powoduje powstanie przeciwciał

        • można uzyskać z niej anatoksynę działając formaliną w 37°C

        • silna toksyna gronkowcowa, ma działanie hemolityczne, dermonekrotyczne, letalne i leukotoksyczne

        • wywołuje hemolizę krwinek króliczych i baranich, nie działa na krwinki ludzkie i końskie

        • po śródskórnym wstrzyknięciu powoduje powstawanie ognisk martwiczych u królika, wprowadzona dożylnie zabija królika w ciągu 15-30 min. uszkadza OUN

        • działa leukotoksycznie na leukocyty królika i monocyty ludzkie

        • powoduje rozpad płytek krwi, leukocytów, bakterii w postaci L i komórek Mycoplasma, niszczy zarodki kurze i hodowle komórek

      • β-hemolizyna

        • wytwarzana przez gronkowce pochodzące od zwierząt rzadziej od ludzi

        • białko wytwarzane w warunkach tlenowych jak i beztlenowych

        • ma wł. antygenowe

        • hemolizuje krwinki barana i wołu, nie działa na krwinki człowieka i królika

      • γ-hemolizyna

        • działa toksycznie na granulocyty i niektóre linie komórek

        • wprowadzona doosierdziowo w dużych dawkach powoduje śmierć myszy

      • δ-hemolizyna

        • działa na wszystkie zbadane dotychczas erytrocyty

        • niszczy leukocyty

    • leukocydyna P-V (Panton-Valentine) - niszcząca leukocyty i makrofagi) – chroni gronkowce przed fagocytozą, nie ma wł. hemolitycznych ^M

    • toksyna γ – tworzenie porów w błonie i zwiększenie jej przepuszczalności niestabilność osmotyczna ^M

    • toksyna β (sfingolmielinaza C) – katalizuję hydrolizę fosfolipidów błon, toksyczna w stosunku do erytrocytów, leukocytów, makrofagów i fibroblastów ^M

    • toksyna δ – cytolityczna w stosunku od kom. ssaczych a tajże wew.kom. struktury osłoniętej błonami^M

  • toksyny eksfoliatywne (epidermolityczne; dermotoksyna ^P, α-toksyna^P)

    • powodują złuszczanie naskórka – rozszczepia warstwę ziarnistą skóry SSSS)

    • dotychczas wykryto dwie –

      • ETA – kodowana na chromosomie, ciepłostabilna ^M

      • ETB – kodowana plazmidowo, ciepłochwiejna ^M

    • wytwarzana przede wszystkim przez gronkowce należące do II grupy fagowej ^J

  • enzymy ^J

    • koagulaza

      • wytwarzana przez gronkowce chorobotwórcze (oprócz szczepów koagulazoujemnych, które są chorobotwórcze)

      • ścina osocze krwi ludzkiej i króliczej, gdy osocze zawiera aktywator koagulazy (osocza myszy, szczura, świnki morskiej nie ulegają więc krzepnięciu)

      • najpierw działa na aktywator, który jest spokrewniony z protrombiną trombina fibrynogen fibryna

    • clumping factor CF

      • w ścianie kom.

      • ścina fibrynogen bez aktywatora

      • powoduje zlepianie gronkowców

      • koagulaza związana

      • wykrywanie: do kropli zawiesiny badanego szczepu dodaje się kroplę osocza. Zlepianie zachodzi w ciągu 5-15 s – obecność CF (szybka identyfikacja Staphylococcus aureus)

      • prawdopodobnie nie jest związany ze zjadliwością

  • fibrynolizyna (stafylokinaza)

    • wytwarzana przez gronkowce chorobotwórcze

    • powoduje rozpuszczanie włóknika (fibrynoliza plazminogenu plazmina rozpuszczenie fibryny)

    • hialuronidaza

      • wytwarzana przez gronkowce chorobotwórcze

      • rozkłada kwas hialuronowy

  • β-laktamaza (penicylinaza)

  • lipaza

  • nukleaza

    • katalaza

    • fosfataza

    • ureaza

    • proteazy

  • inne

    • czynnik oksydazy bursztynianowej

    • substancje o działaniu przeciwbakteryjnym

    • mitogeny limfocytów

Sama zjadliwość nie wystarczy do wywołanie choroby, zależy także od wrażliwości org. na zakażenie.

Powstają często przy współudziale czynników dodatkowych, sprzyjających: zmiany skórne
po oparzeniu, osłabienie i utrata odporności u ludzi chorych lub po zabiegach. Szczególnie wrażliwe są noworodki i dzieci.

Odporność

• mechanizmy nieswoiste – fagocytoza, zdolność makrofagów do lokalizacji procesu chorobowego

• rola przeciwciał nieznana

Diagnostyka

• materiał do badań – każdy wymaz ze zmiany chorobowej, najczęściej ropa

• badanie mikroskopowe

  • barwienie metodą Grama - G(+)

  • nie wykonuje się preparatów z wymazów z gardła, nosa, plwociny i kału, gdyż są tam inne Gram dodatnie ziarniaki, co utrudnia diagnozę

  • badanie mikroskopowe daje wartość orientacyjną, ale nie jest podstawą rozpoznania

• hodowla

  • posiew na agar z krwią (dot. materiału niezanieczyszczonego)

  • posiew na podłoże wybiórczo-różnicujące – Chapmana (żółte kolonie, zmiana podłoża z różowego na żółty; szczepy mannitoloujemne – różowe kolonie na różowej pożywce), Zebovitza (czarne kolonie; szczepy niechorobotwórcze nie rosną tu lub wytwarzają drobne, jasnoszare kolonie), Bairda-Parkera

  • posiew na płynne podłoże wybiórczo namnażające – bulion, surowica z dodatkiem 10% NaCl

  • podłoża wybiórcze: wzrost na podłożach z dodatkiem 15% NaCl lub 40% żółci^V

  • różnicowanie

  • preparat z nietypowych kolonii

    • eliminacja drożdżaków lub maczugowców

  • próba na katalazę – test zjadliwości

    • odróżnianie od enterokoków, które jej nie mają

    • z użyciem 3% wody utlenionej – jeżeli się pieni oznacza, że wytwarzana jest katalaza

  • test na koagulazę ^V

  • posiew na podłoże tlenowe i beztlenowe

    • odróżnienie od mikrokoków, które rosną tylko tlenowo

  • hodowla na podłożu z glukozą w warunkach tlenowych i beztlenowych

    • gronkowce rozkładają glukozę beztlenowo

  • typowanie gronkowców fagami

  • typowanie serologiczne i określenie antybiotykooporności

• określanie chorobotwórczości

  • wytwarzanie koagulazy

    • najpewniejszy test różnicujący

    • test na koagulazę

      • do osocza królika rozcieńczonegoizotocznicnym r-rem NaCl w stosunku 1:5, dodaje się hodowlę bulionową szczepu (lub jedno oczko ezy z hodowli na podłożu stałym) i inkubuje przez 24h w 37°C, w obecności koagulazy powstaje galaretowaty skrzep – aktywacja trombiny

      • CNS – gronkowce koagulazo-ujemne (S. epidermidis, S. saprophyticus)

  • wytwarzanie hemolizyn

  • własności letalne, dermonekrotyczne

  • wytwarzanie barwnika

  • wytwarzanie hialuronidazy, nukleazy, fosfatazy, żelatynazy, leukocydyny, fibrynolizyny, lipazy

  • fermentacja mannitolu

  • najpewniejsza jest obecność koagulazy i fermentacja mannitolu oraz typowy wygląd kolonii na agarze z krwią, kolor i obecność hemolizy, wygląd na podłożach wybiórczo-różnicujących

Po wyizolowaniu szczepu należy określić czy jest przyczyną danej choroby (możliwe nosicielstwo). Szczepy uznane za przyczynę choroby należy zbadać pod względem wrażliwości na antybiotyki (wiele z nich jest opornych).

Na żądanie lekarza sporządza się autoszczepionkę ze szczepu wyosobnionego od chorego.

Rozpoznanie gronkowcowego zatrucia pokarmowego

• badanie zatrutej żywność

  • wykrycie gronkowców w preparacie barwionym metodą Grama

  • wysianie zatrutej żywności sposobem ilościowym. Stosuje się agar z krwią i podłoża selektywne (zanieczyszczenie florą towarzyszącą)

  • wstępne rozpoznanie – przyczyną zatrucie jest enterotoksyna gronkowcowa

    • duża ilość gronkowców w żywności

    • typowe objawy zatrucia

    • masowe zachorowania

  • pewność rozpoznania daje

    • wykrycie zdolności enterotoksycznych u szczepów

    • wykrycie enterotoksyny w żywności

      • wykazania na ludziach ochotnikach, wrażliwych zwierzętach

      • szkiełkowa mikroprecypitacja w żelu

Leczenie ^V

• gronkowce bardzo łatwo nabywają odporność na antybiotyki

• penicyliny naturalne, penicyliny półsyntetyczne oporne na działanie penicylinaz (metycylina, oksacylina, kloksacylina) i pierwsza generacja cefalosporyn

• u uczulonych na penicylinę: cefalosporyny, erytromycyna lub klindamycyna

• wankomycyna – MRSA (S.aureus oporny na metycylinę)

• autoszczepionki w zakażeniach o przebiegu przewlekłym lub z tendencją do nawrotów ^J

• MRSA –

  • MRCNS – koagulazo-ujemne gronkowce oporne na metycylinę

• MSSA – S.aureus wrażliwy na metycylinę

Profilaktyka

• likwidacja nosicielstwa chorobotwórczych szczepów

  • miejscowe stosowanie do jamy nosowo-gardłowej środków antyseptycznych

  • eliminacja nosicieli z najbardziej zagrożonych oddziałów

• graniczenie stosowania antybiotyków

• wprowadzenie zarządzeń szpitalnych zapobiegających szerzeniu się zakażeń gronkowcowych

• przestrzeganie zasad higieny i aseptyki

PACIORKOWCE

Rodzina Streptococcaceae

• kształt kulisty, owalny, śr. 0,5-2 μm

• dwoinki, łańcuszki lub czworaczki

• nie wytwarzają zarodników

• brak zdolności ruchu

• Gram (+)

• rozwijają się w warunkach tlenowych i względnie beztlenowych

• do drobnoustrojów chorobotwórczych lub występujących u człowieka należą: Streptococcus, Aerococcus, Gemella

Rodzaj Streptococcus

• kształt kulisty, owalny, śr. do 2 μm; dwoinki, łańcuszki lub czworaczki

• Gram – dodatnie

• rozwijają się w warunkach tlenowych i względnie beztlenowych

• zazwyczaj nieurzęsione, wyjątek: paciorkowce grupy D

• niektóre zawierają otoczkę (Strepttococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus equi, Streptococcus suis, Streptococcus bovis)

• większość gatunków nie rośnie na podłożach zwykłych bez dodatku krwi lub surowicy
  na agarze z krwią powodują hemolizę

• rozkładają węglowodany, wytwarzając kwas mlekowy bez wydzielania gazu (homofermentacja)

• katalazoujemne

• rodzaj ten zawiera drobnoustroje chorobotwórcze dla ludzi i zwierząt oraz szczepy komensalne

Podział

1. Klasyczny podział Schottmüllera – podział na podstawie typu hemolizy na hemolizujące
   i zieleniące.

Hemoliza β –całkowite rozpuszczenie krwinek otaczających kolonie. Strefa hemolizy jest wielokrotnie większa od kolonii, wynosi 2-4 mm.

Hemoliza α – zazielenienie agaru z krwią wraz z częściowym rozpuszczeniem krwinek wokół kolonii

Hemoliza γ – brak wł. hemolizujących szczepu

Podział pozwala odróżnić paciorkowce β-hemolizujące, które są w większości chorobotwórcze
od niechorobotwórczych paciorkowców zieleniących i niehemolizujących.

1. Podział oparty na wł. serologiczne wg Lancefield

Grupy oznaczone A-W ^M. Podział ten opiera się na wytwarzaniu przez paciorkowce polisacharydu C, który jest immunologicznie różny u różnych paciorkowców.

Istnieje zależność między przynależnością grupową a chorobotwórczością i pochodzeniem szczepów.

Griffith podzielił grupy na typy, na podstawie aglutynacji wyróżnił wśród paciorkowców grupy A 30 typów.
Typowanie paciorkowców grupy A można przeprowadzić na podstawie antygenu M, stosując odczyn precypitacji lub na podstawie antygenu T, stosując odczyn aglutynacji.

Antygen M jest odrębny dla każdego typu, natomiast ten sam antygen T może występować u kilku różnych typów M, dlatego to antygen M stanowi podstawę podziału paciorkowców grupy A
na ok. 60 typów. Podział ten ma duże znaczenie w dochodzeniach epidemiologicznych.

1. Podział na podstawie cech biochemicznych (fizjologicznych) wg Shermana

Dokonał on podziału na: paciorkowce ropotwórcze (S.pyogenes), paciorkowce zieleniące
(S. viridans), enterokoki (E.faecalis) i paciorkowce mleczne (S. lactis).

Podstawą podziału były: wł. hemolizujące, budowa antygenowa, wytrzymałość na 30-min. ogrzewanie w temp. 60°C, zdolność wzrostu w pożywkach zawierających 6,5% NaCl, 0,1% błękitu metylenowego i pożywce o pH 9,6, min. i maks. temp. wzrostu oraz rozkład peptonu
z wydzielaniem amoniaku.

1. Obecny podział: 21 gatunków i 7 grup o nieustalonej przynależności. Podział ze względu na budowę antygenową i wiele różnych wł. fizjologicznych i biochemicznych.

Paciorkowce β-hemolizujące grupy A
Streptococcus pyogenes (paciorkowiec ropotwórczy)

• kuliste czasem owalne, układające się w łańcuszki, śr. 0,5-0,75 μm

• nieurzęsiony

• niekwasooporny

• Gram(+), w hodowlach starszych może ulegać odbarwieniu i być Gram-ujemny

• niektóre szczepy paciorkowców z grupy A i C wytwarzają otoczki (S.pyogenes także)

• właściwości fizjologiczne

• wzrost

  • wymaga pożywek wzbogaconych krwią, surowicą lub glukozą

  • nie rośnie na podłożach zwykłych

  • tlenowiec lub względny beztlenowiec

  • optimum 36-37°C, wzrost w granicach 20-40°C, pH optymalne 7,4-7,6

  • podłoże płynne: osad opadający na dno i ściany probówki, podłoże nad osadem pozostaje przezroczyste

  • agar z krwią: kolonie o śr. 0,5 – 2 mm, przezroczyste, otoczone pasem β-hemolizy

  • typy kolonii

    1. matowe: matowa pow., płaskie, drobnoziarniste, o nierównych brzegach
       Wytwarzane zwykle przez zjadliwe szczepy zawierające antygen M.

    2. błyszczące: mniejsze, połyskujące, o równych brzegach

Wytwarzane przeważnie przez szczepy niezjadliwe, nie mające antygenu M.

1. śluzowe: większe rozmiary, gładka pow.
   Charakterystyczne dla szczepów otoczkowych.

• wrażliwe na działanie środków dezynfekujących

• giną w temp. 55°C w ciągu 30 min.

• w hodowlach płynnych giną po 7-10 dniach na skutek zakwaszenia podłoża

• mało wrażliwe na wysuszenie

• fermentuje kwaśno i bezgazowo węglowodany (trehalozę, laktozę), salicynę,
  nie fermentuje sorbitolu, inuliny, rafinozy

• nie rozkłada żelatyny

• nie rozpuszcza się w żółci

• katalazoujemny

• nie redukuje błękitu metylenowego, nie rozkłada hipuranu sodowego

• zakwasza bulion z glukozą do końcowego pH 5,0-5,6

• wrażliwy na bacytracynę

• antygeny komórkowe

  • białko M

    1. czynnik zjadliwości

    2. powoduje odporność na fagocytozę (przy braku przeciwciał anty-M – obecne u ludzi po przebytym zakażeniu)

    3. białka towarzyszące: czynnik precypitujące fibrynogen, czynnik wywołujący zmętnienie surowicy, antygen MAP (M-associated protein)

    4. toksyczne dla neutrofili ^V

    5. antykomplementarne, immunogenne, adhezyjne ^V

    6. typowo swoiste

  • antygen T

    1. białko nie związane ze zjadliwością

    2. może być wspólny dla paru typów, albo tylko dla jednego

  • antygen R

    1. białko typowo swoiste

    2. występuje u niektórych typów paciorkowców gr. A oraz u niektórych szczepów grupy B, C, G, L

  • antygen P

    1. występuje w cytoplazmie

    2. mała swoistość antygenowe

    3. pokrewieństwo z antygenami paciorkowców zieleniących, pneumokoków
       i gronkowców

  • białko F (białko wiążące fibronektynę)

    1. czynnik adhezyjny

    2. razem z białkiem M pozwala wiązać się z kom. nabłonkowymi gardła

  • białko G

    1. analog białka A obecnego u gronkowców

    2. wiąże FcG i hamuje opsonizację

  • wielocukier C

    1. hapten zawierający ramnozę i N-acetyloglukozaminę

    2. antygen grupowo swoisty

    3. wykazuje pokrewieństwo antygenowe z glikoproteinami zastawek sercowych
       u ludzi

    4. obecność przeciwciał przeciwko polisacharydowi C w zakażeniach paciorkowcami z grupy A

    5. przeciwciała te występują w wyższych mianach i dłużej się utrzymują u ludzi
       z reumatyczną wadą serca – prawdopodobny związek z powstawaniem choroby reumatycznej

  • peptydoglikan

    1. wł. antygenowe, właściwości adiuwantu

    2. powoduje zapalenie skóry

    3. działanie toksyczne i gorączkotwórcze

    4. przyczynia się do rozpadu płytek krwi

    5. po dożylnym wprowadzeniu wywołuje zapalenie wsierdzia u królika

  • kwas tejchowy

  • otoczka hialuronowa

    1. nie jest immunogenna, odgrywa pewną rolę w zjadliwości

    2. występuje u niektórych szczepów grupy A i C (młode kolonie)

    3. w starych koloniach otoczki zanikają, kwas hialuronowy przechodzi do podłoża

• antygeny zewnątrzkomórkowe

  • toksyna erytrogenna

    1. pirotoksyna egzogenna

    2. odpowiada za objawy płonicy, powoduje wysypkę płoniczą

    3. subst. białkowa o wł. antygenowych

    4. słabsze wł. antygenowe wykazuje anatoksyna

    5. może być używana do uodpornienia czynnego

    6. trzy odmiany: A, B, C (najczęściej toksyna A)

    7. wytwarzana tylko przez szczepy lizogenne ^V

    8. wytwarzana zarówno w org. jak i w podłożach sztucznych

    9. do produkcji toksyny używa się najczęściej szczepu S.pyogenes Dochez NY5, który odznacza się wytwarzaniem toksyny o silnych wł. antygenowych

    10. siłę toksyny określa się na podstawie precypitacji wg metody Ramona lub na zwierzątach w dawkach skórnych

    11. patrz: odczyn Dicków i odczyn Schultza-Charltona

  • egzotoksyna A

    1. podobna do TSST-1 i powyższych – wywołuje paciorkowcowy TSS

  • egzotoksyna B

    1. odpowiedzialna za martwicze zapalenie powięzi

  • toksyna sercowo-wątrobowa

  • streptolizyna O

    1. subst. białkowa o wł. antygenowowych

    2. wytwarzana przez większość szczepów z gr. A i niektóre z gr. C i G

    3. uszkadza erytrocyty, leukocyty, makrofagi, płytki krwi, fibroblasty

    4. hemoliza krwinek zachodzi tylko gdy streptolizyna jest zredukowana

    5. zredukowana postać nie traci wł. hemolizujących przez kilka lat, jeśli jest przechowywana bez dostępu tlenu w temp. 2°C

    6. hemolizujące działanie można wykazać w hodowlach głębinowych lub płynnych

    7. inaktywacja przy dostępie tlenu w temperaturze 37°C

       • działanie temp. jest nieodwracalne

       • nieaktywną, utlenioną streptolizynę można uczynnić za pomocą subst. redukujących (chlorowodorek cysteiny, kwaśny siarczyn sodowy)

    8. powoduje powstanie antystreptolizyny O

       • połączenie z nią powoduje inaktywację streptolizyny

       • diagnostyka płonicy i choroby reumatycznej

       • wysokie lub wzrastające miano jest dowodem niedawno przebytego zakażenia paciorkowcowego

    9. produkcja: ze specjalnych szczepów z gr. A, które dużo jej wytwarzają

  • streptolizyna S

    1. powoduje hemolizę beta

    2. niewrażliwa na tlen

    3. uszkadza leukocyty, limfocyty T, płytki krwi, hodowle komórek

    4. nieimmunogenna

  • streptokinaza (fibrynolizyna)

    1. wł. antygenowe, powoduje powstawanie przeciwciał

    2. białko to aktywuje plazminogen, rozpuszcza włóknik

    3. stosowana w zakrzepowym zapaleniu żył i zatorowości płucnej

  • hialuronidaza

    1. depolimeryzuje kw. hialuronowy

    2. wł. antygenowe

    3. przeciwciała w wysokich mianach u osób po przebyciu zakażeń paciorkowcowych

  • proteazy

  • nukleazy

    1. hydrolizują kw. nukleinowe

    2. paciorkowce z gr. A wytwarzają nukleazy: A, B, C, D

    3. większość z gr. A wytwarza dezoksyrybonukleazę B (streptodornazę)

       • powoduje rozpad kw. DNA, nukleotydów i nukleozydów

       • w ropie znajduje się duża ilość dezoksyrybonukleoprotein, streptodornaza rozkładając je, powoduje upłynnienie ropy występującej w gęstych masach

       • stosowana w chirurgii do rozpuszczania ropy, wydzielin śluzowatych i martwiczych tkanek

       • wł. antygenowe, powoduje powstawanie przeciwciał

  • streptodornaza

    1. deoksyrybonukleaza

    2. stosowana w chirurgii do rozpuszczania tkanek martwiczych

  • dwunukleotydaza nikotynamido-adeninowa

  • lipaza

  • amylaza

  • esteraza

  • czynnik transformujący limfocyty

Chorobotwórczość

• większość zakażeń paciorkowcowych powodują paciorkowce grupy A,
  podobne choć łagodniejsze schorzenia wywołują paciorkowce z gr. C i G,
  ale nie prowadzą do powikłań autoalergicznych

• rezerwuar - chorzy, ozdrowieńcy i nosiciele

• wrota zakażenia – paciorkowce zakażają organizm przez drogi oddechowe, dostają się do krwiobiegu np. po usunięciu zębów, migdałków, po porodzie (gorączka połogowa)

• droga zakażenia - kropelkowa i pyłowa, rzadziej przez zakażone przedmioty i produkty żywnościowe (mleko i jego przetwory, produkty mięsne)

• najwięcej zachorowań – jesień, zima, wczesna wiosna, okresowe zwyżki zachorowań co 5-10 lat

• zapalenie gardła i angina ^V

• złe samopoczucie, gorączka, ból głowy i gardła, biały wysięk w gardle oraz powiększenie i zaczerwienienie migdałków, obrzęk szyjnych węzłów chłonnych

• u dzieci przedszkolnych zamiast bólu gardła może wystąpić ból głowy i brzucha

• zakażenie dróg oddechowych może także powodować nieżyty błon śluzowych gardła, nosa, krtani, tchawicy, oskrzeli ^J

• może rozszerzyć się przez ciągłość, powodując zapalenie ucha środkowego, zapalenie wyrostka sutkowego, opon mózgowych, ropień mózgu, odoskrzelowe zapalenie płuc itp. ^J

• ropne zapalenie skóry (liszajec paciorkowcowy) ^V– mogą być powikłane cellulitis. różą albo zapaleniem węzłów chłonnych

• zapalenie tk. łącznej (cellulitis) ^V

• zakażenie skóry i przylegającej tkanki łącznej

• zakażenia skóry i tkanki podskórnej

1. zapalenie naczyń i węzłów chłonnych

2. liszajec pęcherzowy noworodków

3. złuszczające zapalenie skóry noworodków

4. zakażenia przyranne

5. niesztowice zwykłe (udział także gronkowców)

• gorączka połogowa

  • poporodowe zakażenie macicy

• martwicze zapalenie powięzi

  • bardzo groźna choroba, rozległa martwica powięzi i tkanki podskórnej wywołana szczepami wytwarzającymi egzotoksynę B

• płonica – szkarlatyna

• szerzy się drogą kropelkową

• powodowana przez paciorkowce grupy A wytwarzające toksynę erytrogenną (Streptococcus pyogenes)

• okres inkubacji 2-5 dni

• początek: nagła gorączka, wymioty, czasem biegunka
  osiedla się w jamie nosowo-gardłowej powodując odczyn zapalny: zaczerwienienie migdałków, ostre zapalenie gardła, ropna angina

• toksemia jest przyczyną objawów chorobowych: wysypka („papier ścierny”), gorączka, wymioty, uszkodzenie narządów krążenia

• żywoczerwona wysypka skórna, pojawiająca się z gorączką – blednie pod wpływem ucisku

• malinowy język (toksyna w języku, także w tchawicy)

• trójkąt Fiłatowa

  • na policzkach rumień, wokół ust i nosa blada skóra

• objaw Pastii

  • liniowe wybroczyny na fałdach skórnych

• postacie

  • poronna (często nierozpoznana)

  • łagodna

  • średnio ciężka (typowa)

  • b. ciężka hipertoksyczna – wysoka śmiertelność, b.rzadka

• powikłania płonicy i anginy paciorkowcowej – zapalenie węzłów chłonnych, ucha środkowego, nerek, stawów

• odporność antytoksyczna nabyta po płonicy zapobiega wysypce,
  ale nie chroni przed następnym zakażeniem

• w zakażeniach paciorkowcowych gr. A powstaje odp. specyficzna związana z przeciwciałami anty-M, przechorowanie pozostawia odporność przeciwko antygenowi tego typu, który wywołał zakażenia

• róża

  • choroba skóry, tkanki podskórnej i błony śluzowej

  • zarazki wnikają przez uszkodzoną skórę lub błonę śluzową, miejsce zetknięcia się skóry
    z bł. śluzową

  • okres inkubacji – kilka godzin do 3 dni

  • objawy

    • nagły początek

    • dreszcze i gorączka

    • w 80% przypadków umiejscowienie na twarzy – obrzęk, zaczerwienienie
      w kształcie motyla i napięta skóra, a także na podudziach

    • w miejscu wniknięcia: zaczerwienienie, bolesność, obrzęk, skóra jest napięta
      i błyszcząca

    • powiększenie węzłów chłonnych

  • ciężkie postacie mogą wystąpić u noworodków i niemowląt osłabionych przez inne zakażenia

  • nieleczona róża może rozprzestrzeniać się na zdrowe tkanki
    i być przyczyną powikłań ropnych lub dać ciężka postać posocznicy

  • przechorowanie nie daje odporności

  • leczenie 3-4 tyg.

• STSL – paciorkowcowy zespół podobny do wstrząsu toksycznego

  • podobny do gronkowcowego, wywoływany przez egzotoksynę A

• posocznica

  • ostre zapalenie wsierdzia

  • ropne zapalenie błon surowiczych

  • ropnie w narządach wewnętrznych

• Nieropne następstwa zakażeń paciorkowcowych - wynikają z autoimmunizacji antygenami paciorkowców, które są strukturalnie podobne do niektórych ludzkich:^V

  • gorączka reumatyczna – zapalenie serca (zwłaszcza zastawek), stawów i objawy neurologiczne (pląsawica), głównie u dzieci z źle wyleczonym zapaleniem gardła.
    Leczenie NLPZ lub supresją penicylinową przeciwdziałająca nawrotom.
    Rozpoznaje się na podstawie odczynu antystreptolizynowego, spełnienia 2 dużych
    albo jednego dużego i 2 małych kryteriów Jonesa.
    kryteria Jonesa

DUŻE	MAŁE
zapalenie serca zapalenie wielostawowe pląsawica guzki podskórne rumień brzeżny	gorączka gorączka reumatyczna w wywiadzie bóle stawów wydłużenie odstępu PR w EKG wzrost OB

• ostre paciorkowcowe kłębuszkowe zapalenie nerek – wywołane przez autoagresję wobec antygenów blaszki podstawnej kłębuszków, obrzęk twarzy z hematurią i nadciśnieniem, diagnoza na podstawie serologii oraz niskiego miana C3

• rumień guzowaty – małe czerwone guzki podskórne, nadwrażliwość na peptydoglikan

Diagnostyka

• materiał do badań – wymazy z gardła i nosa, rzadziej ropa, plwocina, krew, płyny wysiękowe, punktaty z nacieków, mocz, płyn m.rdz. i inne materiały

• badanie mikroskopowe

  • metoda Grama – badanie wstępne mające istotne znaczenie

  • nie wykonuje się preparatów z wydzielin jamy nosowo-gardłowej, ponieważ zawsze są tu obecne paciorkowce zieleniące

• hodowla

  • pożywka Pike'a – podłoże selektywne

  • pożywka Holmesa – podłoże selektywne

  • pożywka Lermita – podłoże selektywne
    podłoża selektywne jak i agar z krwią są używane w przypadku materiałów zawierających różnorodną florę bakteryjną

  • agar z krwią i podłoża płynne

  • podłoża namnażające – bulion Todda-Hewitta, bulion cukrowy

  • zakażenie uogólnione

    • materiał krew

    • hodowla w warunkach tlenowych i beztlenowych

    • wynik określany po 10 dniach, bo niektóre paciorkowce rosną wolno

  • posiew na pożywki beztlenowego, w przypadku

    • klinicznego podejrzenia zakażenia wywołanego paciorkowcami beztlenowymi

    • obecności paciorkowców w preparacie mikroskopowym przy jednoczesnym braku wzrostu na podłożach tlenowych

    • gdy badany materiał wydziela przykrą woń charakterystyczną dla beztlenowców

• różnicowanie

  • hodowla na podłożu określa hemolizę i wygląd kolonii

  • precypitacja

  • immunofluorescencja

  • test z bacytracyną

    • na paciorkowcach na agarze z krwią umieszcza się krążek bibuły z bacytracyną, po 18-24h w 37°C – zahamowanie wzrostu dookoła krążka świadczy o obecności szczepu grupy A - są one wrażliwe na bacytracynę

• Serologiczny typ paciorkowca określa się dla szczepów wyizolowanych w czasie epidemii w celu wykrycia źródła zakażenia oraz dla szczepów pochodzących z przypadków schorzeń skórnych dla wykazania typów nefrytogennych

• odczyn Dicków

  • do wykrywania wrażliwości na płonicę

  • toksyna płonicza – jad pierwotny

  • śródskórne wstrzyknięcie 1 jednostki toksyny erytrogennej w obj. 0,1 ml

  • u osób wrażliwych po 24h dodatni wynik objawia się zaczerwienieniem
    o średnicy 10mm

  • ujemny wynik jest wyrazem odporności – obecne przeciwciała zobojętniają toksynę

  • próba kontrolna z przesączem ogrzewanym, pozbawionym działania toksycznego – wykluczenie reakcji alergicznej

• odczyn Schultza-Charltona

  • doskórne podanie 0,2 ml surowicy przeciwpłoniczej choremu na płonicę
    w miejsce wysypki

  • dodatni – wysypka znika

  • służy do odróżniania wysypki płoniczej od innych

• ASO – odczyn antystreptolizynowy

  • dodatni – przebyte zakażenie paciorkowcem

  • obecność antystreptolizyny O w surowicy powyżej 200 j/ml

  • stosowany w chorobie reumatycznej, ostrym gośćcu stawowym (b. wysokie miana)

  • wysokie miana świadczą o istniejącym lub przebytym zakażeniu paciorkowcowym

Leczenie

• wykonanie antybiogramu

  • paciorkowce gr. A są wrażliwe na antybiotyki

  • szczególne znaczenie ma określenie wrażliwości na antybiotyki paciorkowców zieleniących i enterokoków wyhodowanych z przypadków zapalenia wsierdzia
    zwłaszcza enterokoki są oporne na antybiotyki

• lek z wyboru – penicylina

  • należy ją podawać przez 10 dni w przypadku zapalenia gardła, mimo iż objawy ustępują po 2-3 dniach, gdyż większość paciorkowców przeżywa w gardle nawet po 3-4 dniach leczenia ^V

• penicylina benzatynowa – zapobieganie nawrotom choroby reumatycznej

• w przypadku uczulenia na penicylinę - erytromycyna, cefalosporyny, linkomycyna, klindamycyna,

Profilaktyka

• wykrywanie i usuwanie źródeł zakażenia

Paciorkowce grupy B

Streptococcus agalactiae

• śr. 0,4-1,2 μm

• układają się w długie łańcuszki

• beta-hemolizujące (tak samo jak A), niektóre szczepy α-hemolizujące lub niehemolizujące

• niewrażliwe na bacytracynę (cecha różnicująca)

• antygeny polisacharydowy i białkowy 5 typów serologicznych

• chorobotwórczość

  • zapalenie wymienia u krów

  • izolowane przede wszystkim z okolicy moczowo-płciowej kobiet w ciąży, jamy nosow-gardłowej, jamy ustnej, przewodu pokarmowego i pochwy

  • zakażenia noworodków

• bakteriemia, zapalenie płuc lub opon mózgowo-rdzeniowych

  • zakażenie kobiet ciężarnych ^M

    • poronienia u kobiet ^J

    • zakażenia ukł. moczowego

    • poporodowe zapalenie śluzówki macicy

    • zakażeniem rany

    • wtórne powikłania zapalenie wsierdzia, opon mózgowych, szpiku kostnego – występują rzadko

  • zakażenia u mężczyzn i kobiet niebędących w ciąży ^M

    • dotyczy osób z obniżoną odpornością

    • bakteriemia

    • zapalenie płuc

    • zapalenie kości i stawów

    • zakażenie skóry i tk. miękkich

  • zakażenia szpitalne

• profilaktyczna antybiotykoterapia u kobiet w ciąży

• leczenie ampicyliną

Enterococcus

• enterokoki

• grupa D wg Lancefield (posiadają antygen grupowy D – glicerolowy kwas tejchojowy)

  • Enterococcus faecalis

    • odmiany: E. faecalis, E. liquefaciens, E. zymogenes

  • E.faecium

  • podział na podstawie polisacharydu C różnego w różnych grupach enterokoków

• E. faecalis i E. faecium różnią się budową ściany kom., wł. serologicznymi i metabolicznymi.

• wzrost

  • rosną łatwo na zwykłym podłożu

  • agar z krwią: szarobiałe kolonie, większe o kolonii innych paciorkowców,
    hemoliza α, β lub γ

  • podłoża płynne :jednolite zmętnienie, gdyż występują w postaci dwoinek i krótkich łańcuszków

• identyfikacja

  • oparta jest na próbach biochemicznych, gdyż wytworzenie surowicy gr. D
    o dostatecznie wysokim mianie jest trudne

  • odróżnienie od innych paciorkowców

    • wytrzymują ogrzewanie w temp. 60°C przez 60 min.,

    • rosną przy pH 9,6, w podłożach zawierających 6,5% NaCl, 0,1% błękitu metylenowego, 40% żółci, 0,1% tellurynu potasowego, oraz w temp. 10°C i 45°C

    • oporność na penicylinę i streptomycynę

• w przewodzie pokarmowym i jamie ustnej ^V– flora komensalna

• patogenne poza przewodem pokarmowym – zakażenie dróg moczowych, zapalenie otrzewnej, zapalenie wsierdzia, opon m.-rdz. i inne, zatrucia pokarmowe

• leczenie

  • penicylina ze streptomycyną (wybrane na podstawie antybiogramu)

  • szczepy penicylinooporne: ampicylina, cefalosporyny, wankomycyna i penicyliny półsyntetyczne

Paciorkowce zieleniejące (viridans)

• paciorkowce nie posiadające antygenów grupowych (S. mitis, S. acidominimus,
  S. thermophilus, S. uberis)

• niektóre paciorkowce mają antygeny grupowe – kwasy tejchowe reagujące krzyżowo
  z paciorkowcami β-hemolizującymi np.

  • S. salivarius – antygen char. dla paciorkowców gr. K

  • S. sanguis - dla grupy H

  • S. anginosus – gr. F i G

  • S. equinus i E. bovis – gr. D

• S.mutans, sanguis, salivarius, mitis, anginosus,

• u zwierząt S. bovis, equinus, uberis

• w produktach mlecznych S.thermophilus, acidominimus

• flora fizjologiczna jamy nosowo-gardłowej – S. mitis, salivarius

• mikroaerofilne ^V

• brak zewnątrzkomórkowych enzymów i toksyn o działaniu chorobotwórczym

• agar z krwią

  • hemoliza typu α z zazielenieniem

  • brak hemolizy : S. salivarius, część szczepów S. anginosus, S. bovis, S. uberis

• rosną na podłożach wzbogaconych w białko ^V

• oporne na optochinę

• nierozpuszczalne w żółci

• nie są chorobotwórcze dla myszki białej

• brak tolerancji na ogrzewanie w temp. 60°C, brak wzrostu a podłożu z dodatkiem: 6,5% NaCl, 0,1% błękitu metylenowego, 0,1% tellurynu potasowego, 40% żółci w temp. 10°C i 45°C, w pH 9,6 – odróżnienie od enterokoków

• chorobotwórczość^J

  • gł. S. mitis, salivarius - zapalenie wsierdzia (jeśli przenikną do krwi, powstanie przejściowa bakteriemia, a następnie osadzą się na uszkodzonych zastawkach)

  • S. mutans - próchnica, zapalenie tk. okołozębowych, zapalenie wsiedzia; wytwarza z sacharozy dekstran, który ułatwia przyleganie bakterii do zębów i działa niszcząco na szkliwo zębów

• leczenie : penicylina lub penicylina ze streptomycyną
  w przypadku szczepów penicylinoopornych: cefalosporyny, erytromycyna, linkomycyna, klindamycyna

Streptococcus pneumoniae (dwoinka zapalenia płuc)

• wchodzi w skład podgrupy S. mitis, ale jest najbardziej zjadliwym drobnoustrojem w grupie viridans, więc jest wyróżniana osobno

• pneumokok

• Gram dodatnia

• kształt dwoinek, czasem krótkie łańcuszki, śr. 0,5-1,2 μm

• wytwarza otoczki (w odróżnieniu od innych viridans)

• paciorkowiec alfa-hemolizujący grupy B

• antygeny

  • białko M typowo

  • wielocukier otoczkowy swoiste

    • na ich podstawie wyróżniono 90 ^M typów serologicznych

    • np. typ I – kwas galakturonowy i aminocukry

    • typ II – ramnoza, glukoza, kwas glukuronowy

    • wł. pełnych antygenów

  • wielocukier C gatunkowo

  • nukleoproteina swoiste

• łatwo przechodzą z formy S-otoczkowej w R-bezotoczkową

  • czasem spontaniczne, ale częściej na skutek niesprzyjających warunków środowiska

  • powstają też formy przejściowe SR i RS

  • rewersja form R w S: in vivo w pasażach na zwierzętach lub in vitro
    po przeniesieniu na podłoże wzbogacone białkiem z dodatkiem surowicy anty-R

  • prawdziwe, czyste formy R przechodzą w S przez transformację

  • transformacja sztuczna może doprowadzić do przemiany jednego typu w drugi

• właściwości fizjologiczne

  • podłoża wzbogacone (na podłożach zwykłych rosną słabo) w krew, białko, płyn wysiękowy, glukozę

  • optimum temp. 37°C, pH 7,4-7,6

  • warunki tlenowe lub względnie beztlenowe

  • najlepiej rosną przy podwyższonych stężniu CO₂^V

  • bulion: jednolite zmętnienie z niewielkim osadem na dnie

  • agar z dodatkiem subst. wzbogacających: kolonie płaskie, okrągłe, błyszczące, przezroczyste o śr. 1-2 mm
    starsze kolonie: zapadnięte w środkowej części (duża skłonność kom. do autolizy)

  • agar z krwią: hemoliza α

  • oporność na działanie czynników fizycznych i chemicznych

    • giną w temp. 52-55°C w ciągu 10 min.

    • optochina w rozcieńczeniu 1:50 tys, 100 tys. hamuje ich rozwój

    • rozpuszczenie pod wpływem żółci, soli żółci, mydeł i kwasów tłuszczowych

    • w hodowli szybko giną na skutek autolizy

Chorobotwórczość

• zakażenie poprzez kontakt człowiek z człowiekiem ^V

• zjadliwość związana z otoczką – chroni przed fagocytozą i antybakteryjnymi czynnikami obecnymi w surowicy krwi (szczepy bezotoczkowe R
  nie są chorobotwórcze)

• przeciwciała swoiste dla otoczkowych wielocukrów typowo specyficznych odgrywają najważniejszą rolę ochronną

• proteaza IgA ^V

• inne czynniki zjadliwości – leukocydyna, hemolizyna, hialuronidaza, fibrynolizyna

• płatowe i odoskrzelowe zapalenie płuc – nieleczone może prowadzić do śmierci

• zapalenia zatok, ucha środkowego, zatok, opon mózgowych, rogówki, otrzewnej, opłucnej,
  ropne zapalenie stawów i inne

• czynniki predysponujące ^V

  • osłabiona odporność

  • immunosupresja indukowana przez wirusy i zmiany tkankowe indukowane przez wirusy

  • utrata czynności śledziony

• przebycie zapalenia płuc pozostawia odporność humoralną i komórkową w stosunku do tego typu, który wywołał zakażenie – ma małe znaczenie

Diagnostyka

• materiał: plwocina, płyn m.-rdz., płyny wysiękowe, ropa

• preparaty barwione metodą Grama i metodami do wykrywania otoczek – charakterystyczna morfologia pneumokoków

• posiew na agar z krwią i bulion pneumokokowy (bulion cukrowy + 5% surowica końska)

• agar z krwią: hemoliza α, pneumokoki podobne do paciorkowców zieleniących

• rozróżnienie

  • próba rozpuszczalności w żółci

    • pneumokoki po dodaniu 1ml żółci wołowej rozpuszczają się w niej w czasie
      10-40 min w temperaturze 37°C, obecna próba kontrolna

  • test optochinowy (etylohydrokupreina)

    • optochina na pożywce hamuje wzrost pneumokoków

  • próby biologiczne na myszy białej

    • ginie w ciągu 24-48 h po podskórnym lub dootrzewnowym zaszczepieniu

  • próby serologiczne (aglutynacja, precypitacja, pęcznienie otoczek)w dochodzeniach epidemiologicznych

    • odczyn pęcznienia otoczek wg Neufelda

      • jeśli użyta surowica (poliwalentna, 9 surowic grupowych i surowice typowo swoiste wchodzące w skład surowic grupowych) jest homologiczna w stosunku do badanego szczepu, to wokół niebiesko zabarwionych komórek pneumokoka widać wyraźnie zarysowane otoczki, w surowicy heterologicznej są one niedostrzegalne

Leczenie

• wrażliwe na antybiotyki

• lek z wyboru – penicylina

• leki zastępcze: erytromycyna, linkomycyna, cefalosporyny, ryfampicyna

• w przypadku ciężkich zakażeń(szczepy oporne): wankomycyna z cefriaksonem
  lub fluorochinolony ^M

Profilaktyka

• ochrona ludzi prze czynnikami sprzyjającymi zakażeniu

• szczepionki przeciwotoczkowe^M dla osób szczególnie zagrożonych zakażeniem

Neisseria gonorrhoeae (dwoinka rzeżączki)

• potocznie – gonokok

• owalna kom. o śr. 0,6-0,8 μm

• Gram ujemna

• w ostrym okresie zapalnym są fagocytowane i znajdują się wewnątrz neutrofili

• postać dwoinek stykających się powierzchniami, które są spłaszczone lub wklęsłe

• w hodowli zatracają char. wygląd, stają się bardziej okrągłe, mogą występować pojedynczo lub w czwórkach

• starsze hodowle: formy inwolucyjne, drobne lub olbrzymie ziarniaki lub twory wydłużone, czasem maczugowate

• nie wytwarza otoczki

• nieurzęsiona

• niekwasooporna

• budowa antygenowa

  • antygen białkowy

  • antygen wielocukrowy

  • 16 ^{V 5J} typów serologicznych, 30 auksotypów (w tym AHU)

• właściwości fizjologiczne

  • tlenowiec lub względny beztlenowiec

  • rozwija się przy 10% CO₂ i dobrej wilgotności

  • temperatura 35-36°C ( w temp. powyżej 37°C nie rozwija się)

  • podłoże zwykłe - brak wzrostu

  • wzrost na pożywkach wzbogacanych białkiem zwierzęcym lub ludzkim (krew, osocze, surowica, hemoglobina, wyciągi tkankowe)

  • podłoże płynne – powolny wzrost, po 2-3 dniach zmętnienie z lepkim osadem

  • podłoże stałe – po 18-24 h inkubacji

    • kolonie typu 1 i 2 – półprzezroczyste, okrągłe, gładkie, lśniące,
      o równych brzegach, wł. chorobotwórcze

    • kolonie typu 3 i 4 – po pasażowaniu 1 i 2 – większe i bardziej płaskie, powstają przez pasażowanie kolonii typu 1 i 2, brak wł. chorobotwórczych

  • wzrastają w hodowlach komórkowych (zwłaszcza komórek ludzkich)

  • wytwarza katalazę, oksydazę, beta-laktamazę

  • rozkłada tylko glukozę bez produkcji gazu

  • wrażliwa na suchość, temperaturę, dezynfekcję (azotan srebra)

  • w wilgotnym środowisku, 37°C żyją i zakażają do 24h

• odporność

  • zmienność antygenowa

  • przyleganie i wnikanie

  • aktywność antykomplementarna - większe ryzyko zakażenia u pacjentów z niedoborami dopełniacza

Chorobotwórczość

• czynnik zjadliwości ^M

  • fimbrie

  • białko PorA i PorB (białko I) –białko porowe, umożliwia przeżycie dwoinek we wnętrzu neutrofili (hamowanie fuzji fagosomu z lizosomem)

  • białko błonowe OPA (białko II) – pośredniczy w wiązaniu się do kom. eukariotycznych

  • białko Rmp (białko III) – chroni inne antygeny powierzchniowe przed przeciwciałami

  • białka wiążące transferynę

  • białko wiążące laktoferynę

  • białko wiążące hemoglobinę

  • LOS – lipopolisacharyd o aktywności endotoksyny

  • proteaza IgA1

  • β-laktamaza

• rezerwuar zarazka: chory człowiek

• rzeżączka

  • przenosi się przez kontakt płciowy, ręczniki, gąbki, woda, bielizna pościelowa, poród

  • w zakładach zamkniętych (domy dziecka, żłobki) – rzeżączka u dzieci może wystąpić w formie epidemii

  • okres wylęgania 2-10dni nawet do 4-5 tygodni

  • wiąże się z kom. nabłonka i wnika do nich i do przestrzeni podnabłonkowej ^V

  • najczęściej dotyka błony śluzowe dolnych dróg moczowo-płciowych

  • wyróżnia się ostrą i przewlekłą postać rzeżączki

  • może wystąpić rzeżączkowe zapalenie gardła i jamy ustnej u kobiet i mężczyzn

  • u mężczyzn

    • zaczyna się ostrym zapaleniem cewki moczowej – objawia się pieczeniem
      w czasie oddawania moczu i wyciekiem ropnym („kapiące krople”)

    • przy wczesnym rozpoznaniu i leczeniu proces chorobowy nie rozprzestrzenia się
      i następuje szybkie wyleczenie

    • przejście do tylnej części cewki prowadzi do zapalenia prostaty, pęcherzyków nasiennych, dróg nasiennych, najądrza, pęcherza moczowego, miedniczek nerkowych

  • u kobiet

    • zakażenie obejmuje cewkę i szyjkę macicy, czasem gruczoły przedsionkowe, może przenieść się na macicę, jajowody, otrzewną

    • czasem dochodzi do przewlekłego zapalenia przydatków

    • proces chorobowy ostatecznie umiejscawia się w szyjce macicy – zapalenie szyjki macicy ^V

      • stan zapalny macicy

        • ból podbrzusza

        • tkliwość przydatków podczas badania

        • powikłania: ciążą pozamaciczna, bezpłodność, przewlekła bolesność podbrzusza

      • rzeżączka odbytniczo-odbytowa

        • u kobiet z zapaleniem szyjki macicy i u homoseksualistów

        • zwykle bezobjawowo

        • jej następstwem może być zapalenia prostnicy

      • rozsiane zakażenie gonokokowe

    • w ostrym okresie pojawiają się ropne upławy

    • początkowo skąpe objawy, ale może przebiegać bezobjawowo

  • u dziewcząt przed okresem dojrzewania

    • zapalenie cewki i szyjki macicy, a także pochwy i sromu

    • zapalenie odbytnicy

  • u niemowląt

    • powstaje podczas porodu

    • zapalenie spojówek i rogówki prowadzące do ślepoty

    • zabieg Credego – podanie 1% r-ru AgNO₃ do worka spojówkowego

  • zapalenie torebki wątroby (zespół Fitza, Hugha i Curtisa) ^V

    • rzeżączkowe zapalenie torebki wątroby i przestrzeni podtorebkowej

    • ból w prawym podżebrzu u młodych, aktywnych seksualnie kobiet

  • postać uogólniona

    • gonokoki w krwiobiegu szerzenie się infekcji

    • czynniki predysponujące ^V

      • zależne od gospodarza: miesiączka, ciąża, niedobór
        pewnych skł. dopełniacza

      • zależna od drobnoustroju: wł. metaboliczne, kiedyś wrażliwość
        na penicylinę

    • zapalenie odbytnicy, posocznica ze zmianami skórnymi, zapalenie opon mózgowych, stawów, pochewek ścięgien, wsierdzia, serca, osierdzia, bł. naczyniowej oka, szpiku kostnego

  • nieleczona rzeżączka prowadzi do bezpłodności – częściej u kobiet

  • przebycie rzeżączki nie chroni org. przed ponownym zakażeniem

Diagnostyka

• materiał do badań – wyciek lub wymaz z cewki moczowej, szyjki macicy, wymaz z odbytu czasem (rozsiane zakażenie): wysięk stawowy, ropny z oka, pochwy, prostaty, gruczołu Bartholina, mocz,
  wymaz z gardła, płyn m.-rdz., krew i inne

• badanie mikroskopowe

  • barwienie Grama

  • gonokoki w leukocytach

    • typowe dla mężczyzn

    • u kobiet trudności spowodowane obecnością flory naturalnej

  • wyniki niepewne w rzeżączce przewlekłej (u obu płci) – w materiale badanym rzadko występują zarówno leukocyty jak i gonokoki (jeśli są to na zew. kom.)

• hodowla

  • podłoże Tayera-Martina

  • podłoże Peizzera-Steffena w modyfikacji Roiron (bulion trypsynowany, agar i plazma końska)

  • agar czekoladowy

  • podłoże selektywne z antybiotykami – wankomycyną, nystatyną, kolimycyną, które zabijają inną florę nie uszkadzając gonokoków

  • czasem posiew krwi – krew miesza się z rozpuszczonym i ostudzonym podłożem stałym (pożywka Roiron) i wylewa na płytkę Petriego

  • hodowla w temperaturze 36-37°C, 10% CO₂ i odpowiedniej wilgotności

  • do transportu – podłoże Stuarta lub podłoże transportowo-hodowlane (podłoże selektywne, atm. wzbogacona 10% CO₂ – 2 doby

  • po wyosobnieniu kolonii przeprowadza się próbę na oksydazę indofenolową – roztwór dimetylo-p-fenylodiaminy daje z enzymem zabarwienie kolonii oksydazododatnich
    na czerwony a następnie brunatnoczarny kolor

• nietypowe kolonie

  • dodatni odczyn immunofluorescencyjny z surowicą antygonokokową - test FIA

  • test biochemiczny z cukrami – rozkładają tylko glukozę

  • badanie zdolności wzrostu na podłożu zwykłym – gonokoki nie rosną na podłożu zwykłym i badanie zdolności wzrostu w temperaturze 22°C

• w przewlekłej rzeżączce – dodatkowo OWD –– dodatni po 3 tygodniach od zakażenia, utrzymuje się 2-3 miesiące po wyzdrowieniu

Leczenie

• dwoinka rzeżączki jest wrażliwa na wiele antybiotyków – penicylinę

• chromosomalna oporność na penicylinę – związana z odpornością na tetracykliny, erytromycynę
  i aminoglikozydy

• w niektórych miejscach pojawiła się oporność na fluorochinolony (ale można je stosować)

• należy stosować cetriakson ^{M, V}, czy cefiksym ^V

• w przypadku, gdy nie można wykluczyć równoczesnego zakażenia Chlamydia trachomatis – dodatkowo azytromycyna – pojedyncza dawka, lub doksycyklina – raz na tydz ^M

• spektynomycyna – u pacjentów uczulonych na antybiotyki beta-laktamowe

• rzeżączkowe zapalenie miednicy: to samo leczenie, ale kontynuowane przez 48 h od ustąpienia objawów ^V

• rozsiane zakażenie gonokokowe: hospitalizacja, ceftriakson, cefotaksym (dod. 24-48 h po ustąpieniu objawów), po wypisaniu ze szpitala: amoksycylina, cefiksym, cyprofloksacyna

Neisseria meningitidis (dwoinka zapalenia opon mózgowych)

• potocznie meningokoki

• podobne morfologicznie do innych Neisserii

• ziarenkowce Gram (-) o śr. 0,6-1,0 μm

• niektóre szczepy wytwarzają otoczki

• lokalizacja wewnątrz leukocytów

• podobnie jak N. gonorrheae – w hodowli występuje polimorfizm

• wyróżniamy 7 ^{J M: 13} serotypów, od A do G – serotyp A jest najbardziej zjadliwy i wywołuje epidemie, a B występuje w infekcjach międzyepidemicznych (różnicuje się odczynem aglutynacji albo precypitacji – odczyn pęcznienia otoczek nie obejmuje szczepów bezotoczkowych – typ B nie wytwarza otoczek)

• właściwości fizjologiczne

  • ścisłe tlenowce

  • dobrze rozwijają się w wilgotnej atmosferze z dodatkiem 10 CO₂

  • optimum 36-37°C, pH 7,4-7,6

  • wysokie wymagania, ale mniejsze niż N. gonorrheae – podłoże Löfflera, warunki jak u gonokoków

  • wzrost na pożywkach wzbogaconych surowicą krwi i płynem puchlinowym

  • obfity wzrost na podłożu Löfflera

  • czynniki wzrostowe dla gonokoków wpływają pomyślnie na rozwój meningokoków

  • podłoże stałe: kolonie okrągłe, gładkie, błyszczące, wilgotne, śr. 1-3 mm

  • agar z krwią: brak hemolizy

  • jako ścisłe pasożyty szybko giną poza ustrojem ludzkim

  • łatwo ulegają autolizie

  • wrażliwe na wysuszenie, działanie temp. i środków dezynfekcyjnych
    giną szybko w temp. pokojowej, a temp. 55°C zabija je w ciągu kilku minut

  • rozkładają glukozę i maltozę kwaśno bez wytwarzania gazu

  • wytwarzają katalazę i oksydazę

Chorobotwórczość

• meningokoki są ścisłymi pasożytami

• źródłem zakażenia są chorzy, nosiciele albo ozdrowieńcy (zakażają nawet do 6 tygodni po wyleczeniu)

• bardzo zróżnicowana chorobotwórczość: możliwe bezobjawowe nosicielstwo, jak i poważne infekcje

• przenoszenie mz wydzielinami dróg oddechowych, wysoce zakaźne

• choroba gorączkowa ^V

  • zwykle samoustępująca

  • najłagodniejsza forma zakażenia menigokokowego

• zapalenie gardła w lżejszej i cięższej postaci

• przede wszystkim: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

  • różne postacie: poronne, piorunujące, zejście śmiertelne w ciągu pierwszej doby

  • transfer drogą kropelkową, przeniesienie drogą chłonna lub krwionośną do opon mózgowych

  • często poprzedzone infekcją nosogardła, które przenosi się na opony

  • objawy

    • dreszcze,

    • gorączka,

    • objawy neurologiczne,

    • wymioty,

    • ból głowy,

    • bóle mięśniowe i stawowe

    • sztywność karku

    • często posocznica wysypka plamista lub krwotoczna; zmiany chorobowe w stawach, sercu, przedniej komorze gałki ocznej, płucach na skórze

    • zaburzenia stanu psychicznego i śpiączka ^V

  • chorują głównie dzieci od 3 miesiąca do 5 lat oraz młodzież

  • nie chorują

    • niemowlęta – odporność bierna

    • starsi –odporność nabyta podczas zakażeń bezobjawowych

• ostra posocznica meningokokowa ^V

  • zakrzepica małych naczyń krwionośnych ^M

  • niewydolność wielonarządowa

  • często małe, wybroczynowe zmiany skórne – tułów i kończyny → mogą przechodzić w większe zmiany krwotoczne

  • może wystąpić martwica skóry – wymaga przeszczepu

  • może się pojawić zgorzel palców

  • hipotensja

  • może dojść do zakrzepów i zawału mózgu

  • w przestrzeni podpajęczynówkowej lub na podstawie mózgu może być widoczna ropa

  • śmierć po 8-12 godz od pojawienia się objawów !!

  • może wystąpić zespół Waterhouse’a – Friderichsena = piorunująca posocznica meningokokowa ^M

    • rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC)

    • wstrząs septyczny

    • zniszczenie nadnerczy

• łagodna posocznica pośrednia ^M

  • mogą się utrzymywać we krwi przez kilka tyg

  • niska gorączka

  • zapalenie stawów

  • plamiste zmiany na skórze

• zapalenie płuc

• zapalenie cewki moczowej

Diagnostyka

• materiał: płyn MR, bakteriemia: krew, nosicielstwo: wymaz z jamy nosowo-gardłowej ^J

w przypadku uszkodzenia skóry – materiał z tego miejsca; płyn stawowy, aspirat tchawiczy, wydzielina z cewki ^V

• wysianie od razu po pobraniu – albo transport w temp. 37°

• wykrycie zarazka i ewentualnie jego antygenów

• płyn m.-rdz. – mętny, zawiera leukocyty ^J(leukocytoza z przewagą neutrofilów świadczy o procesie zapalnych towarzyszącym zakażeniom bakteryjnym); wzrost st. białek, obniżone st. cukru^V

• osad po odwirowaniu

  • preparat: barwienie Grama i błękitem metylenowym; obraz mikroskopowy: wewnątrz leukocytów wielojądrzastych obecne dwoinki

  • metoda fluorescencji za pomocą znakowanej surowicy odpornościowej

  • metoda pęcznienia otoczek z surowicami (nie wszystkie N. meningitidis je wytwarzają!)

• płyn znad osadu antygeny wielocukrowe

  • odczyn precypitacji metodą kapilarową lub podwójnej dyfuzji (przydatne, jeżeli nie znaleziono meningokoków pod mikroskopem ani w hodowli)

• podłoże płynne

  • wyciąg mózgowo-sercowy

  • bulion z surowicą

• podłoże stałe

  • agar czekoladowy

  • agar z krwią

  • zmodyfikowane podłoże Müllera-Hintona – podłoże Tayera-Martina

  • podłoże selektywne Roiron (p. wyżej) – tylko przy nosicielstwie

  • określenie wł. morfologicznych, hodowlanych, biochemicznych (oksydaza indolofenolowa, rozkład cukrów), serologicznych (odczyn aglutynacji szkiełkowej – mała wartość)

Leczenie

• lek z wyboru: penicylina i ampicylina ^J

• ceftriakson i inne cefalosforyny trzeciej generacji ^V

• leki zastępcze: sulfonamidy, erytromycyna, chloramfenikol, minocyklina, ryfampicyna

• kortykosteroidy u osób, które przebyły zapalenie osób m.-rdz. (pewnego st. upośledzenie umysłowe lub zaburzenia neurologiczne) – zmniejszają odp. zapalną i poprawiają odległe wyniki leczenia ^V

Profilaktyka

• chemioprofilaktyka jest nieskuteczna ^M

• nie ma skutecznej szczepionki zapobiegające zakażeniu gonokokowym ^M1

---

1. Virella: chemioprofilakyka: ryfampicyna i cyprofloksycyna – u osób mających bezpośredni kontakt z chorym

   Immunoprofilaktyka: szczepionka z otoczek polisacharydowych serotypów A i C, szczepionka czteroważna, szczepionka sprzężona↩