Praktyczne aspekty dekontaminacji endoskopów elastycznych

Dekontaminacja endoskopów elastycznych stanowi szczególne wyzwanie dla personelu pomocniczego. Europejskie Stowarzyszenie Endoskopii Gastroenterologicznej zaleca stosowanie mechanicznych metod mycia i dezynfekcji endoskopów. Dyrektywa 93/42/EEC zakłada, że każdy wyrób medyczny musi być całkowicie bezpieczny dla pacjenta. Jest to możliwe wówczas, gdy proces dekontaminacji będzie kontrolowany i walidowany. Trudno obecnie wyobrazić sobie nowoczesny szpital, który w swoich procedurach medycznych nie wykorzystuje technik endoskopowych. Można stwierdzić, że diagnostyka i chirurgia dzięki nowoczesnej technice stała się mniej inwazyjna, zyskując jednocześnie na precyzji. Niestety, postęp niesie ze sobą również określone trudności związane przede wszystkim z zagrożeniami o charakterze epidemiologicznym. Trudno dostępne powierzchnie (długie i wąskie kanały), szczególnie w endoskopach elastycznych, wymagające skutecznych działań dekontaminacyjnych, stanowią poważne wyzwanie. Wieloletnie doświadczenia pozwoliły w krajach zachodniej Europy i USA wypracować szczegółowe procedury postępowania, obejmujące zarówno wykonanie procesów mycia oraz dezynfekcji, jak i weryfikację ich poprawności. Zgodnie z postanowieniami Dyrektywy 93/42/EEC każdy wyrób medyczny, w szczególności ten wielokrotnego użytku, nie powinien stanowić zagrożenia dla pacjenta, personelu i osób trzecich. Oznacza to konieczność zastosowania tylko takich technik dekontaminacyjnych, których rezultaty będą gwarantowane. Aby uzyskać powyższy cel proces dekontaminacji musi podlegać walidacji. Zaleca się stosowanie w pełni automatycznych urządzeń myjąco-dezynfekujących. Wytyczne ESGE pozwalają opracowywać standardy dla przygotowania endoskopów i wyposażenia endoskopowego, których w jednakowy sposób należy przestrzegać przed każdym pojedynczym badaniem w szpitalach, zarówno w klinikach prywatnych, jak i praktykach prywatnych. Wielkie znaczenie oprócz nadzoru i kontroli skuteczności zastosowanych metod postępowania ma regularne dokształcanie personelu przygotowującego endoskopy do ponownego użycia. Tylko w ten sposób można wyeliminować błędy, których skutkiem może być nieuzyskanie wymaganej czystości mikrobiologicznej lub uszkodzenie endoskopu.

Czynności przygotowawcze

Wykonując czynności wstępnego mycia endoskopu należy postępować tak, aby nie dopuścić do koagulacji białka. Do najczęściej popełnianych błędów należy zaliczyć:

- kontakt ze środkami dezynfekcyjnymi lub odkażającymi na bazie alkoholi, jodu lub aldehydów,

- pozostawienie zanieczyszczonego endoskopu na sucho;

- wykonanie mycia jedynie zewnętrznych powierzchni endoskopu;

- użycie niebezpiecznych narzędzi czyszczących, które nie stanowią wyposażenia endoskopu.

Działaniem właściwym i skutecznym jest natomiast oczyszczenie zewnętrznych powierzchni endoskopu roztworem kompatybilnego detergentu z wykorzystaniem miękkich serwet czyszczących, po czym kilkakrotne, naprzemienne przepłukanie wodą i przedmuchanie powietrzem kanałów woda–powietrze i ssania–biopsji oraz kanału dodatkowego w kolonoskopach.

Aby uzyskać gwarancję skutecznego mycia, należy nie tylko doskonale znać budowę endoskopu i jego akcesoriów, ale z tej wiedzy korzystać. Instrumenty, które zgodnie z zaleceniami wytwórcy należy zdemontować, powinny być w odpowiedni sposób rozłożone (zawory) i zabezpieczone (optyka, kanały), tak aby umożliwić penetrację czynnika myjącego, dezynfekującego i sterylizującego. Duże znaczenie dla utrzymania endoskopu w dobrym stanie ma także jakość używanej wody (mycie, ostatnie płukanie). Zagrożeniem jest woda twarda powodująca powstawanie osadów węglanowych oraz woda silnie chlorowana. Przekroczenie zawartości chloru ponad poziom 120 mg/l wyraźnie zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia korozji wżernej, powodującej trwałe uszkodzenia sprzętu. Długie, wąskie kanały endoskopów stanowią istotne ryzyko występowania biofilmu. Dlatego też bardzo ważnym etapem przygotowania endoskopu do ponownego użycia jest mechaniczne czyszczenie kanałów i mycie osprzętu (nakrętek, zastawek, pierścieni ochronnych, kapturka kolonoskopu i innych) za pomocą specjalistycznych szczotek, będących wyposażeniem endoskopu [2]. Szczotki te po każdej sesji należy poddać dezynfekcji wysokiego stopnia lub sterylizacji.

Dezynfekcja manualna

Proces polega na całkowitym zanurzeniu endoskopu w roztworze preparatu dezynfekującego z wyłączeniem części optycznych lub mechanicznych endoskopu, które nie mogą być zanurzane (podlegają one przetarciu preparatem alkoholowym – do wyschnięcia).

Wszystkie kanały również muszą być wypełnione tym samym roztworem. Najczęściej stosuje się do tego celu preparaty na bazie aldehydu glutarowego lub bursztynowego. Należy krytycznie odnosić się do niepotwierdzonych przez producentów endoskopów zalet preparatów silnie utleniających wykorzystujących formułę tzw. aktywnego tlenu, a występujących w postaci proszkowej. Jako absolwent wydziału chemii ze zdumieniem wczytuję się w informacje zawarte na opakowaniach dezynfektantów z identyczną formułą chemiczną, różną nazwą handlową i wykluczającymi się zapisami dotyczącymi rekomendacji bądź ograniczeń w zastosowaniu. Za szczególnie niebezpieczne należy uznać stosowanie takich preparatów proszkowych, które nie ulegają całkowitemu rozpuszczeniu w wodzie stanowiąc przyczynę uszkodzeń optyki (zarysowania). Wymagane w stosunku do części preparatów użycie ciepłej wody w celu uzyskania właściwej aktywności bójczej roztworu pozwala wprawdzie skrócić czas dezynfekcji, ale kosztem zwiększenia, nawet czterokrotnego, efektywnego stężenia aktywnego tlenu (podwyższone ryzyko wystąpienia korozji).

Po dezynfekcji aparat musi zostać wypłukany wodą co najmniej destylowaną i osuszony czystym powietrzem. Dokładne wypłukanie jest ogromnie ważne, gdyż pozostałości użytego dezynfektantu mogą być odpowiedzialne za przebarwienia i uszkodzenia endoskopu podczas procesu sterylizacji lub kolejnych procesów dekontaminacyjnych.

UrzÄ…dzenia do mycia i dezynfekcji

Po oczyszczeniu ręcznym endoskop, zgodnie z rekomendacjami ESGE, powinien być umieszczony w specjalistycznej myjni-dezynfektorze. Nowoczesne urządzenia podlegają precyzyjnej autokontroli mającej na celu taki przebieg procesu, który nie spowoduje uszkodzenia poszczególnych elementów instrumentarium. Proces automatyczny w przeciwieństwie do czynności manualnych poddaje się walidacji, pozwala zatem uzyskać potwierdzoną powtarzalność procedury. Program dezynfekcji termiczno-chemicznej, przebiegający w temperaturze około 60°C, w przypadku endoskopów stanowi najbardziej efektywną metodę postępowania.

Do zalet urządzeń mechanicznych należy zaliczyć:

- możliwość izolacyjnego mycia i dezynfekcji;

- krótki czas procesu;

- niskie stężenia substancji chemicznych;

- zastosowanie właściwej jakości wody (parametry chemiczne i mikrobiologiczne);

- hermetyzacja procesu (bezpieczeństwo personelu, brak oparów substancji chemicznych);

- automatyczny przebieg procesu (nie wymaga nadzoru człowieka);

- wykonywanie testów szczelności endoskopów podczas faz procesu;

- funkcja potwierdzania wykonania procesu

dezynfekcji;

- możliwość wykonywania testów wynikających z zapisów EN-ISO 15883.

Sterylizacja

Z przyczyn technicznych nie zawsze istnieje możliwość przeprowadzenia procesu sterylizacji. Należy tutaj dokładnie stosować się do zaleceń producenta: zakresów temperatur i czasów ekspozycji. Sterylizację sprzętu endoskopowego najczęściej przeprowadza się stosując:

- tlenek etylenu z procesem aeracji;

- formaldehyd (LTSF);

- plazmÄ™ nadtlenku wodoru.

W każdej z podanych metod należy stosować opakowania sterylizacyjne (rękawy foliowo-papierowe, tyvek lub kontenery sterylizacyjne) Zabezpieczają one endoskop przed wtórną kontaminacją. Z tego powodu tzw. sterylizatory przepływowe, wykorzystujące roztwory substancji chemicznych, mogą być używane jedynie w bliskim sąsiedztwie pokoju badań endoskopowych z zastrzeżeniem, że proces sterylizacji powinien być przeprowadzany bezpośrednio przed użyciem endoskopu. W przeciwnym wypadku mamy do czynienia z obejmującym spory procesem dezynfekcji wysokiego poziomu.

Wnioski

Konsekwencją osiągnięć naukowych oraz postępu w medycynie są mniej inwazyjne techniki zabiegowe, które pozwalają skrócić czas hospitalizacji i zwiększyć komfort pacjenta. Coraz częściej mamy do czynienia z bardzo złożonymi pod względem budowy narzędziami medycznymi, w stosunku do których wymagane są szczególne metody postępowania, obejmujące wszelkie czynności dekontaminacyjne. Endoskopy elastyczne uzyskały specjalny status w grupie wyrobów medycznych, wymagając tym samym indywidualnych metod postępowania. Należy pogodzić się z faktem, że dalszy rozwój diagnostyki i chirurgii również zmierza w tym kierunku, a od osób odpowiedzialnych za przygotowanie wyrobu medycznego wymaga doświadczenia i znajomości nie tylko konstrukcji narzędzi, ale także ogromnej wiedzy z zakresu epidemiologii, higieny, materiałoznawstwa, niekiedy nawet chemii i fizyki. Tylko zespół właściwie wyszkolonych ludzi może podjąć skuteczną walkę z zakażeniami szpitalnymi, których ryzyko wystąpienia znacząco wzrasta w związku z używaniem wyrobów medycznych wielokrotnego użytku o złożonej budowie. Rekomendacja ESGE, promująca stosowanie do endoskopów myjni-dezynfektorów, znacząco poprawia jakość ich przygotowania do użycia. Niestety nie można mówić o pełnej mechanizacji, gdyż czynności wstępne, przed włożeniem endoskopu do komory urządzenia, należy wykonywać ręcznie.