GERIATRIA
Starzenie: wczesne (60-74) późne (75-90) bardzo późne (pow 90)
Starość socjoekonomiczna – 50-65rż, na emeryturze
Starość fizjologiczna: wiek podeszły 60-70, starczy 75-90, długowieczność pow 90
Umowne okresy życia:
0-29 rozwojowy
30-59 twórczy
60-120 starczy
Cechy starzenia:
powszechność
progresywność
długotrwałość
3d
3 płaszczyznowość
mierzalność
inwolucyjność
złożoność etiologii
AGEIZMU – dyskryminacja ze względu na wiek
TEORIE STARZENIA
Niestochastyczne – odgórnie zaprogramowane
T. Zegara biologicznego – wew zegar zaprogramowany przy narodzinach, wszystko kontroluje, w mózgu
T. Genetyczna – geny są wyznacznikiem starzenia się, rozbieżności, ograniczają podział, zespół WERNERA, HUTCHISOMNA – GILFORDA
Stochastyczne – proces przypadkowy, dowolna
T. Sumowania się błędów (mikrouszkodzenia) – promieniowanie kosmiczne, ciągłe uszkodzenia; są substancje naprawcze, ale w końcu są już niewydolne – nowotwory
T. Wiązań krzyżowych – z nieznanych przyczyn powiązane nici DNA – supeł – balast dla komórki – zaburza funkcjonowanie i podział
T. Wolnorodnikowa – wolne rodniki – zaburzenia, relacje z DNA, gromadzenie się pigmentu
T. Autoimmunologiczna – z wiekiem mutacje w obrębie limfocytów – uszkodzenia komórek – źle działa układ odpornościowy
PROGERIA - genetycznie uwarunkowany zespół charakteryzujący się przyspieszonym procesem starzenia.
zespół HUTCHINSONA – GILFORDA:
autosomalna recesywna
opóźniony wzrost i starczy wygląd
zmiany miażdżycowe naczyń mózgowych
zgody miażdżycopochodne
długość życia poniżej 50rż
zespół WERNERA (ujawnienie po okresie dojrzewania)
autosomalna recesywna
skłonność do zaćm, cukrzycy, chorób nowotworowych
zew: objawy starości – siwienie, łysienie, zaćma
POSTAWY OSÓB STARSZYCH: aktywna/pozytywna/konstruktywna, bierna /zależna/, wyczekująca/obronna, agresywna/wroga, wroga wobec siebie, pogarda względem innych osób i siebie
TYPY OSOBOWOŚCI: zrównoważona, obronna, bierno-zależna, niezrównoważona
Dyzartria - zaburzenie artykulacji, nieprawidłowa wymowa pewnych dźwięków, lub niewłaściwy rytm mowy (niewyraźna cicha mowa spowodowana starczymi zmianami paszczy)
Afazja - zaburzenie przetwarzania zawartości myślowej w pojęcia (pacjent opisuje długopis)
POLIPRAGMAZJA - Nadużywanie leków, jednoczesne stosowanie od 3 do 5 i więcej preparatów, zalecanie większej liczby środków leczniczych niż jest to klinicznie wskazane
FARMAKINETYKA
Czynniki pogarszające wchłanianie: zwolnienie szybkości absorpcji (większość leków podawanych doustnie),wyższe pH soku żołądkowego (atroficzne zapalenie błony śluzowej żołądka, stosowanie leków hamujących wydzielanie kwasu solnego),zmniejszenie liczby komórek śluzówki, mniejsza powierzchnia absorpcji, zmniejszenie przepływu trzewnego, są równoważone przez: dłuższy czas pasażu żołądkowo-jelitowego (wolniejsze opróżnianie żołądka, wolniejsza perystaltyka jelit), dystrybucją leku (spadek: ilości wody, suchej masy organizmu, wzrost ilości tłuszczu), mniejsza eliminacja nerkowa, spadek metabolizmu wątroby (jej mniejsza masa), hamowanie metabolizmu jednego leku przez drugi.
spada objętość dystrybucji dla leków rozpuszczalnych w wodzie (hydrofilnych ) – wzrost stężenia leku,
wzrasta objętość dystrybucji dla leków rozpuszczalnych w tłuszczach,
Choroba Parkinsona
Epidemiologia:
- średni wiek: 55-60 lat
- powyżej 70rż gwałtowanie wzrasta
- częściej chorują mężczyźni
Objawy:
- niespecyficznie: osłabieniem, zmęczeniem, łatwą męczliwością, objawy narastają stopniowo w ciągu kilkunastu lat
- początkowo pewne spowolnienie ruchowe
- pojawiają się problemy z pisaniem (mikrografizm – drobne pismo)
- spowolnieniu ulegają procesy psychiczne
- chorzy myślą, że są to zmiany reumatyczne lub wieku starczego
- potem pojawiają się zaburzenia równowagi
- bradykinezja – spowolnienie i zubożenie ruchów, szczególne problemy z czynnościami precyzyjnymi
- akinezja – trudność w rozpoczynaniu ruchów
- sztywność mięśniowa – plastyczne zwiększenie napięcia mięśniowego, twarz maskowata
- drżenie spoczynkowe – nie zawsze występuje
- niestabilność postawy, - częste upadki
+ retropulsja – tendencja do padania w tył
+ propulsja – tendencja do padania do przodu
+lateroplusja – tendencja do padania w bok
- objawy wegetatywne: ślinotok, łojotok, napadowe pocenie się
- przodopochylenie tułowia spowodowane znacznie wzmożonym napięciem mięśniowym
- zaburzenia chodu:
+ chód szurający, małe kroki
+ brak fizjologicznych współruchów (balansowania kończyn górnych)
- zaburzenia równowagi
- niewyraźna, cicha mowa
- trudności w przełykaniu (rzadko)
- brak mimiki twarzy, twarz „pokerzysty”
- rzadkie mruganie powiekami
- drżenie rąk, ramion, nóg, żuchwy i twarzy (nie zawsze)
- sztywność kończyn i tułowia
- spowolniony przebieg procesów psychicznych
- osłabiona pamięć i zdolność przypominania
- trudności z ruchami precyzyjnymi
- specyficzny rodzaj drżenia palców i kciuka określany jako „kręcenie pigułek” albo „liczenie pieniędzy”
- trudności w inicjacji ruchów dowolnych – zapięcia guzika, zakładanie zegarka
- ruchy automatyczne – mruganie, połykanie śliny, drobne ruchy tułowia – zubożałe
- tempo wypowiadanych słów przyśpieszone lub spowolnione – niezrozumiane
- po dłuższym trwaniu:
+ bradyfrenia - spowolnienie procesów poznawczych
+ pogorszenie sprawności intelektualnych, pamięci
+ utrata zainteresowań
- trudności w uczeniu się
- mogą wystąpić zaburzenia psychiczne – omamy wzrokowe, słuchowe
- zaburzenia koncentracji – zespół otępienny (20-30% chorych)
Etapy choroby Parkinsona:
- Stadium I: jednostronność i niewielkie nasilenie objawów
- Stadium II: dwustronność objawów, widoczne upośledzenie ruchów
- Stadium III: zaburzenia odruchów podstawowych i chodu
- Stadium IV: duże uzależnienie od otoczenia, częste upadki
- Stadium V: utrata całkowita zależności, postępujące wyniszczenie
Rozpoznanie:
wystąpienie 2 z 3 objawów:
drżenie spoczynkowe
plastyczne wzmożone napięcie mięśniowe
spowolnienie ruchowe
Leczenie:
- objawowe – farmakologia
- dieta, rehabilitacja, wsparcie chorych i ich rodzin
- najskuteczniejsza jest LEWODOPA
Przebieg:
- powolny, wieloletni, postępujący
- doprowadza do inwalidztwa
- nie jest śmiertelna choroba, ale bardzo pogarsza jakość życia
Majaczenie – delirium, ostry zespół mózgowy. Ostry początek, falujący przebieg, zmienny poziom świadomości, nasilenie objawów w godzinach wieczornych i nocnych.
czynniki predysponujące: współistnienie zmian starczych o.u.n., upośledzenie funkcji poznawczych, wzroku, słuchu, ciężkie zaburzenia somatyczne /infekcje, zabiegi operacyjne, zaburzenia wodno – elektrolitowe, zawał serca, udar, ból/
zaprzestane podawania leków nasennych, stymulacja funkcji poznawczych, ograniczenie do minimum unieruchomienia
GERIATRYCZNY ZESPÓŁ JATROGENNY - Polekowy zespół objawowy
ZESPÓŁ PRZEWLEKŁEGO UNIERUCHOMIENIA
ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI
zaburzenia ilościowe: patologiczna senność - nadmierna senność, półśpiączka – sen głęboki / reakcję mogą wywołać tylko silne bodźce/,śpiączka – najsilniejsze bodźce wywołują, lub nie żadnej reakcji,
zaburzenia jakościowe: przymglenie proste, majaczenie, zamroczenie, splątanie,
ALZHEIMER - Zwyrodnienie tkanki mózgowej – zanik komórek nerwowych, Obecność toksycznych białek – amyloid
Kryteria rozpoznania 4 x A
AMNEZJA – zaburzenia pamięci
AFAZJA – zaburzenia mowy, trudności językowe
AGNOZJA – zaburzenia rozpoznawania
APRAKSJA – niemożność wykonania celowej czynności ruchowej mimo braku niedowładu
Objawy:
Faza I (odpowiednik umysłowy - 8 - 12 lat) – specyficzne zaburzenia pamięci operacyjnej, trudności w zapamiętaniu nowej informacji, patologiczna nietrwałość śladu pamięciowego, niemożność przypomnienia informacji, przyspieszone zapominanie
pamięć - chory zapomina o umówionych terminach, spotkaniach. Zapomina imiona krewnych, nazwy ulic, przedmiotów. Ma kłopoty z liczeniem, rozmowy stają się coraz trudniejsze.
zachowanie chorego - nastroje są bardzo chwiejne. Drobne zdarzenia wprawiają go w złość, przestaje panować nad swoimi reakcjami. Zaczyna się izolować od rodziny i znajomych. Nie chce nigdzie wychodzić: ani na spacery, ani na spotkania. Stwarza swój własny świat, w którym żyje.
mowa - coraz trudniej choremu dobrać odpowiednie słowa, zapomina ich znaczenia. Zdania wypowiadane często nie mają logicznego związku ze sobą.
koordynacja ruchów - przebiega jeszcze całkiem dobrze. Chory potrafi się ubrać, wykonywać codzienne czynności, samodzielnie poruszać się po okolicy.
codzienne czynności - w wykonywaniu ich może przeszkadzać jedynie kłopot z pamięcią.
Faza II (odpowiednik umysłowy - 4 - 7 lat) – trudności w zakresie pamięci dawnej, w przypominaniu sobie tego co zdarzyło się kiedyś; zaburzenia w innych strefach aktywności poznawczej: spostrzeganie i działanie w przestrzeni, mowy, myśleniu
pamięć - zaburzenia pamięci nasilają się. Coraz częściej chory zapomina o wydarzeniach lub czynnościach jakie miały miejsce przed chwilą, poprzedniego dnia. Doskonale jednak pamięta wydarzenia odległe, chociaż niewłaściwie umieszcza je w czasie.
zachowanie - jest często gwałtowne, trudne do przewidzenie i niewspółmierne do wywołujących je czynników (częstym zachowaniem jest oskarżanie o kradzież w przypadku niemożności znalezienia portfela, pieniędzy, ubrania). Coraz bardziej narasta w nim lęk. Ostre dźwięki, migające światło wywołują ostre reakcje lękowe. W tym też okresie pojawia się chodzenie tam i z powrotem. Należy usunąć wszelkie możliwe przedmioty i sprzęty aby chory mógł poruszać się swobodnie.
mowa - słownictwo ubożeje, chory odpowiada na pytania w sposób powolny (po dłuższej chwili, jakby zastanawiał się nad odpowiedzią), nie kończy rozpoczętych zdań.
koordynacja ruchów - ruchy stają się nieprecyzyjne. Coraz większe kłopoty sprawiają czynności codzienne (np. kłopoty z zapinaniem guzików). Pojawiają się zaburzenia równowagi, co powoduje częste upadki. Zaczyna chodzić coraz wolniej. Mogą pojawić się również drżenia i przykurcze mięsni.
czynności codzienne - coraz trudniej je wykonać. Nie umie podejmować decyzji, dokonać wyboru. Bywa, że zaczyna zostawiać odkręcone kurki od gazu, odkręcone krany. Naraża to nie tylko chorego na niebezpieczeństwo ale i rodzinę. Musi przebywać pod stała,ciągłą opieką przez całą dobę. Z zasięgu chorego należy usunąć wszelkie przedmioty, które mogłyby okazać się dla niego niebezpieczne (np. noże, widelce, nożyczki)
Faza III (odpowiednik umysłowy - od niemowlaka do 3 lat) – rozpad nabytych umiejętności – otepnienie właściwe, nieodwracalne; zaburzenia aktywności poznawczej
pamięć - nie rozpoznaje już nikogo z rodziny (nawet najbliższych). Nie pamięta żadnych wydarzeń. Jedynie rozpoznaje osobę, która się nim opiekuje.
zachowanie - nastroje zmienne, trudne do przewidzenia.
mowa - niewyraźna, nie rozumie co się do niego mówi. Powtarza słowa i krótkie sekwencje tylko sobie znane.
koordynacja ruchów - każda czynność sprawia mu kłopot. Nie umie siadać, wstawać, chodzić, jeść. Przestaje panować nad czynnościami fizjologicznymi.
czynności codzienne - nie wykonuje już żadnych czynności. Cały czas spędza w łóżku. Należy dbać aby nie pojawiły się odleżyny i infekcje dróg oddechowych.
Objawy ze strony układu nerwowego: Obj porapiramidowe – z parkinsowskimi, Spowolnienie ruchowe, Zab mimiki twarzy, Sztywność mięśni, Ogólne spowolnienie ruchowe, Twarz maskowata, Pochylona do przodu, zgięte w stawach łokcie i kolana, Mioklonie – nagłe, szybkie, nieregularne skurcze, Zanik mowy, zaburzenia zwieraczy
Zaburzenia psychiczne w otępieniu: Urojenia – prześladowanie i okradanie, Halucynacje, Widzi postacie nieobecne, Zaburzenia nastroju, Pobudzenie występuje u ok. 75%, Agresja spowodowana chorobą
Zaburzenia neuro-wegetatywne: Przyjmowania pokarmów, Niewłaściwe zachowania seksualne, Nietrzymanie moczu i kału
LECZENIE
Nie ma leczenia przyczynowego
Cel leczenia: zmniejszenie postępu choroby
Inhibitory cholinesterazy (Donepezil, Rywastygmina), Antagonista receptora NMDA (Memantyna), Terapia stabilizująca (działanie nieudowodnione), Vit. C, E, leki przeciwzapalne, miłorząb japoński, Leczenie zaburzeń zachowania (omamy, urojenia, niepokój, lęk, agresja, zaburzenia snu i czuwania, odmowa jedzenia i picia), Leki przeciwpsychotyczne, przeciwdepresyjne
Otępienie – zespół spowodowany chorobą mózgu o charakterze przewlekłym lub postępującym, w którym zaburzone są funkcje językowe, zdolność do porównywania, oceniania i dokonywania wyborów; świadomość nie jest zaburzona; upośledzenie funkcji poznawczych, obniżenie kontroli nad reakcjami emocjonalnymi, społecznymi, zachowaniem i motywacją; przyczyny – Alzheimer, po 65rż, podwaja się co 5 lat
Zasady opieki paliatywnej /etyczne/:
poszanowania godności autonomii człowieka, respektowanie prawa do prawdy, poszanowanie poglądów, prywatności, podejmowania decyzji
zasada sprawiedliwości – udzielana wszystkim chorym, którzy tego potrzebują
„primum non nocere” – nie szkodzić i nie sprawiać niepotrzebnego cierpienia fizycznego, psychicznego, duchowego
czynienia dobra – udzielania pomocy, zmniejszania cierpienia, zaspokajania pragnień, towarzyszenia
Zjawisko alodynii – odczuwanie jako bólu bodźców niebolesnych w innych okolicznościach np.: dmuchnięcie, dotyk koszuli.
Objawy uboczne środków przeciwbólowych:
Zaparcia, nudności, wymioty, bóle nadbrzusza, stany skurczowe dróg żółciowych – kodeina
Poty, nudności, wymioty, splątanie – tramal
Zaburzenia świadomości, splątanie, stany pobudzenia, drgawki, dysforia, drżenia mięśniowe – petynidyna
Nadmierna senność, świąd skóry, zaparcia, dezorientacja, bóle głowy, depresja układu oddechowego, zatrzymanie moczu – morfina
Suchość błon śluzowych jamy ustnej – leki przeciwdepresyjne
Skutki uboczne opioidów:
Podrażnienie i uszkodzenie błony śluzowej żołądka – NLZ
Upośledzenie funkcji nerek – retencja soli i obrzęki – NLZ
Możliwość wywołania martwicy wątroby – paracetamol
Uzależnienie fizyczne – przy długotrwałym stosowaniu
Zespół abstynencyjny – odstawienia
Rodzaje afazji:
Czuciowa – może mówić ale nie rozumie znaczenia wypowiedzianych słów
Anartria – całkowity brak artykulacji
Dyzartria – częściowy brak artykulacji
Afonia – bezgłos