STANY PRZEDRAKOWE

DEFINICJA

• Oznacza zmiany chorobowe stanowiące podłoże dla rozwoju raków skóry.

• Wyróżnia się dwie grupy stanów przedrakowych:

  1. Zmiany skóry, na podłożu których statystycznie częściej rozwijają się raki skóry.

  2. Fakultatywne stany przedrakowe (przewlekłe rozrostowe zmiany zapalne, z których bardzo rzadko rozwijają się raki).

GRUPA 1

• Zmiany związane z promieniowaniem:

  • Rogowacenie słoneczne

  • Róg skórny

  • Rogowacenie popromienne

• Genodermatozy:

  • Skóra pergaminowata i barwnikowa (xeroderma pigmentosum);

  • Epidermodysplasia verruciformis.

• Rogowacenie chemiczne:

  • Rogowacenie arsenowe

  • Rogowacenie smołowcowe

• Rogowacenie białe (leukoplakia) na błonach śluzowych

• Bowenoid papulosis

GRUPA 2

• Przewlekłe drażnienie i stan zapalny w przebiegu:

  • Trądziku odwróconego (acne inversa);

  • Łuszczycy (psoriasis vulgaris);

  • Liszaja płaskiego (jamy ustnej i stóp);

  • Przetok, owrzodzeń i blizn w przebiegu gruźlicy skóry, przewlekłego tocznia rumieniowatego (DLE), niedoboru kolagenu VII w dystroficznej postaci EB, oparzeń skóry, liszaja twardzinowego i zanikowego (LSA).

ROGOWACENIE SŁONECZNE (STARCZE)

• Definicja: hiperkeratotyczne, złuszczające się zmiany na podłożu skóry uszkodzonej działaniem promieni słonecznych lub skóry starczej.

• Głównym czynnikiem etiopatogenetycznym jest promieniowanie słoneczne, które:

  • Bezpośrednio zaburza funkcje komórek epidermoidalnych -melanosomów, komórek Langerhansa oraz uszkadza DNA keratynocytów.

  • Zmniejsza zdolność organizmu do naprawy tych uszkodzeń, a komórki w których one występują nadal rosną i dzielą się. Wykazują zaburzenia keratynizacji, co klinicznie objawia się szorstką skórą.

  • Osłabia mechanizmy immunologiczne skóry.

ROGOWACENIE SŁONECZNE

• Najbardziej niebezpieczne jest promieniowanie słoneczne UVB (280-320nm), które wywołuje poparzenie (intensywny rumień), UVA odpowiedzialne za opaleniznę.

• Prom. UVA i UVB doprowadza do uszkodzenia DNA na drodze wytwarzania aktywnych form tlenu i powstania stresu oksydacyjnego.

EPIDEMIOLOGIA

• KA występuje bardzo często. W Europie wzrost zachorowań spowodowany jest

  • modą na opalanie (zwiększona ilość godzin opalania),

  • podróżami do ciepłych krajów,

  • powszechnym dostępem do źródeł promieniowania UV (solaria, lampy PUVA),

  • powiększającą się dziurą ozonową,

  • wydłużającą się przeżywalnością populacji.

• Podatność na uszkodzenie słoneczne zależy od:

  • czynników genetycznych,

  • typów skóry pacjenta – największa podatność typ I i II, niewystępowanie u osób czarnoskórych (typ V),

  • łącznej ekspozycji na promieniowanie UV – częściej dotyczy osób pracujących na zewnątrz, narażonych na przewlekłe działanie słońca, „skóra farmera, żeglarza, wielbicieli słońca”,

  • ekspozycji w dzieciństwie – szczególnie narażone są dzieci mieszkające w okolicy równika (na dużych wysokościach, klimat gorący).

• Zazwyczaj pojawia się po 40 r.ż., częściej u mężczyzn rasy białej.

• KA może występować we wszystkich okolicach narażonych na promieniowanie UV. Najczęstsze lokalizacje to:

  • skóra twarzy (szczególnie czoło, nos, uszy, warga dolna)

  • skóra głowy, która utraciła włosy w wyniku łysienia

  • skóra grzbietów dłoni i przedramiona

• W okresie początkowym KA widoczne jest jako niewielkie, szorstkie plamki lub plamy, którym towarzyszą inne objawy posłonecznego uszkodzenia skóry takie jak:

  • słoneczne zwyrodnienie tkanki sprężystej (elastosis actinica)

  • nieregularna pigmentacja skóry

Ogniska KA są najczęściej mnogie, przebieg jest wieloletni.

Dopóki zmiany posłoneczne nie przekroczą błony podstawnej są określane jako rak śródnaskórkowy (ca in situ).

TRANSFORMACJA NOWOTWOROWA

• Okres utajenia 10-20lat.

• 10-20% KA ulega transformacji nowotworowej w SCC (raka kolczystokomórkowego), a 60% tego raka rozwija się na podłożu KA. Egzogenne czynniki immunosupresyjne (chemioterapia nowotworów) przyspieszają to przejście.

• Objawy: powiększenie wykwitu, pogrubienie, nacieczenie podstawy, nadżerki, krwawienie, powierzchowny rozpad, świąd skóry.

RÓŻNICOWANIE

• Brodawka łojotokowa.

• Brodawka zwykła.

• Choroba Bowena.

• Powierzchowny rak podstawnokomórkowy.

LECZENIE

• Krioterapia – stosowanie ciekłego azotu lub podobnych preparatów; zamrażanie od 3s do 6s.

• Zmiany grube, oporne na leczenie lub podejrzane o ewolucję w kierunku nowotworu powinny być usunięte chirurgicznie.

• W przypadku zmian bardzo licznych można zastosować dermabrazję, szczególnie przy zmianach zlokalizowanych na grzbietach dłoni oraz owłosionej skórze głowy.

• Leczenie miejscowe polega na stosowaniu 5-fluorouracylu, 0,05-1% tretinoina w kremie, Aldara.

• Terepia fotodynamiczna polega na zewnętrznym stosowaniu substancji fotouczulającej, a następnie naświetlaniu światłem czerwonym pochodzącym ze źródeł emitujących albo wiązkę promieni spójnych, np. z lasera argonowego o długości fali 630 nm albo wiązkę promieni niespójnych. Prowadzi to do tworzenia się wolnych rodników tlenowych, które uszkadzają komórki. Egzogenna δ-alanina prowadzi do nagromadzenia protoporfiryny 9, która jest endogennym „fotouczulaczem” w komórkach naskórka i mieszka włosowego. Ta metoda jest najbardziej skuteczna w przypadku zmian na skórze twarzy i owłosionej skórze głowy.

RÓG SKÓRNY

• Jest to zrogowaciały wykwit związany z nasilonym przyleganiem komórek naskórka i keratyn.

• Nazwa określa obraz kliniczny tej zmiany, która jest tworem rogowym wystającym ponad powierzchnię skóry.

• Zazwyczaj zmiana pojedyncza, zlokalizowana najczęściej na skroniach, policzkach lub małżowinach usznych.

• Róg może osiągnąć długość nawet 15cm, średnio jednak 2-4cm.

• W typowych przypadkach barwa jest żółto-brązowa.

• Róg skórny poza KA może być związany z rogowiakiem kolczystokomórkowym lub rakiem kolczystokomórkowym.

ROGOWACENIE POPROMIENNE

• Rogowacenie rozwija się na podłożu przewlekłego, popromiennego uszkodzenia skóry (promieniowanie jonizujące w następstwie radioterapii lub przypadkowej, zawodowej ekspozycji).

• W obrębie uszkodzonej skóry występuje atrofia, teleangiektazje i zmiany barwnikowe, duża hiperkeratoza

• Podstawę rozpoznania stanowi wywiad z chorym.

ROGOWACENIE ARSENOWE

• Rogowacenie powstaje w wyniku długotrwałej ekspozycji na nieorganiczne związki arsenu:

  • naturalna zawartość arsenu w wodzie gruntowej (w niektórych regionach Tajwanu i Argentyny),

  • zanieczyszczenie arsenem wód powierzchownych lub gruntowych najczęściej dotyczy regionów górniczych, np. w Niemczech lub Polsce,

  • kontakt ze środkami owadobójczymi, fungicydami i pestycydami,

  • terapia związkami arsenu w leczeniu łuszczycy i kiły,

  • zatrucia związkami arsenu.

OBJAWY KLINICZNE

• Bardzo liczne, małe, punktowe zrogowaciałe grudki wielkości 1-2mm średnicy.

• Wraz ze wzrostem przybierają postać hiperkeratotycznego rogu.

• Na stopach i dłoniach dochodzi do nasilenia rogowacenia w miejscach ucisku, np. na pięcie.

• Ogniska rogowacenia spotykane są również na skórze głowy, szyi i tułowia.

• Oprócz rogowacenia dłoni i stóp charakterystyczne są mnogie nowotwory skóry zwłaszcza rak podstawnokomórkowy (BCC), choroba Bowena oraz rozsiana plamkowa hiperpigmentacja z małymi wysepkami prawidłowej jasnej skóry.

• Wygląd skóry opisywany jest jako „krople deszczu na piaszczystej drodze”.

LECZENIE

• Ze względu na dużą liczbę ognisk leczenie jest trudne, próby stosowania miejscowego i ogólnego retinoidów (acytretyna), które zapobiegają rozwojowi nowotworów.

ROGOWACENIE SMOŁOWCOWE

• Przewlekły kontakt z policyklicznymi węglowodorami aromatycznymi, z których wiele działa karcynogennie. Ekspozycja na te związki występuje zwłaszcza w przemyśle wydobywczym, rafineriach, przy budowie dróg oraz u kominiarzy (opis raka moszny XVIIIw.).

• Na smołę i jej pochodne narażeni są również pacjenci (metoda Goeckermana leczenia łuszczycy przy użyciu smoły pogazowej z promieniowaniem UVB).

• Zazwyczaj pierwszym objawem jest uczulenie na światło, które dotyczy twarzy, szyi i często również ramion. Wiele lat później pojawia się obraz skóry pstrej, a następnie po wielu latach brodawczaki smołowcowe. Są to małe hiperkeratotyczne grudki występujące głównie na policzkach i szyi, spotykane również na grzbietowej powierzchni przedramion i dłoni.

ROGOWACENIE BIAŁE (LEUKOPLAKIA)

• Białe plamy w obrębie błon śluzowych o gładkiej lub nieco brodawkującej powierzchni i opalizującym odcieniu oraz niewielkim stwardnieniu podstawy.

OBJAWY KLINICZNE

• Lokalizacja: policzki w pobliżu kątów ust i linii zgryzu, język, czerwień wargowa, wargi sromowe większe i mniejsze, rowek zażołędny, wewnętrzna powierzchnia napletka.

• Czynniki sprzyjające pojawianiu się zmian w jamie ustnej: drażnienie, zaniedbania higieniczne, palenie tytoniu.

• Czynniki sprzyjające pojawianiu się zmian w obrębie narządów moczowo-płciowych: marskość sromu lub żołędzi, często na tle zaburzeń hormonalnych.

• Transformacja nowotworowa: brodawkowaty przerost powierzchni, zwiększenie nacieku podstawy, rozpad, obwódka zapalna.

• Różnicowanie: liszaj płaski błon śluzowych, drożdżakowe zapalenie błon śluzowych, toczeń rumieniowaty błon śluzowych.

• Transformacja w kierunku raka kolczystokomórkowego

LECZENIE

• Usunięcie czynników drażniących.

• 0,05-0,1% tretynoina.

• Usunięcie chirurgiczne zmiany.

• Krioterapia.

BOWENOID PAPULOSIS

• Zmiana w okolicach narządów płciowych związana z zakażeniem onkogennymi typami HPV (HPV16 i HPV18).

• U kobiet wirusy te mają związek z rakiem szyjki macicy, a nawet odbytu.

• Dwa rodzaje zmian:

  • na żołędzi – małe liszajowate grudki, przypominające liszaj płaski

  • na trzonie – zmiany są często większe, płaskie i przebarwione, przypominające podrażnione brodawki łojotokowe, takie same wykwity występują często w okolicy odbytu i na sromie