52-letni mężczyzna zgłosił się do lekarza z powodu wzmożonego pragnienia połączonego ze zwiększonym wydalaniem moczu. Stan ten trwa od kilku tygodni. Od kilku miesięcy skarży się na bóle głowy. Zwrócił uwagę na utratę apetytu, okresowe nudności. Zjada w ostatnim okresie mniej pożywienia, głównie owoce i makarony.
Badanie przedmiotowe:
Objawy odwodnienia (wiotka tkanka podskórna, suche śluzówki jamy ustnej). Ciśnienie tętnicze 125/85 mm Hg, czynność serca 85/min.
[Na] = 148 mmol/l; [K] = 3.5 mmol/L; [Mocznik] = 3 mmol/l; [kreatynina] = norma ;
osmolalność = 310 mOsm/kg H2O;
Objętość = 5 litrów/dobę; osmolalność = 250 mOsm/kg H2O; [Na] = 2 mmol/L; [K] = 20 mmol/l;
Zalecone zostało wykonanie testu odwodnienia, polegającego na ocenie zmian osmolalności moczu w sytuacji gdy pacjent przestaje pić, a następnie po ustabilizowaniu wartości osmolalności, podane zostanie podskórnie egzogenne ADH. Wyniki tego testu są następujące:
| Osmolalność moczu [mOsm/kg H2O] |
|---|
| Wyjściowa |
| 220 |
Oceń osmolalność i objętości przestrzeni wodnych w organizmie. ↓ V ECF i ↑ Osm ECF -> ↓ V ICF i ↑ Osm ICF => bóle głowy. W przypadku moczówki prostej mamy do czynienia z odwodnieniem hiperosmotycznym, w którym objętość p. zewnątrzkomórkowej zmniejsza się (w tym przypadku na skutek utraty dużej ilości wody), natomiast osmolalność tej przestrzeni jest zbyt wysoka (tu: 310 mosm/kg wody co jest wartością wystarczającą do pobudzenia ośrodka pragnienia oraz wydzielania ADH- tak jak suchość śluzówek, ↓ V ECF- w rozpatrywanym przypadku poziom ADH nie wzrasta ponieważ przyczyną choroby jest pierwotny niedobór ADH) , co powoduje wypływ wody z przestrzeni wewnątrz komórkowej (zgodnie z gradientem stężeń) a więc zmniejszenie objętości i zwiększenie osmolalności przestrzeni wewnątrzkomórkowej.
Wyjaśnij przyczynę przyspieszonej czynności serca stwierdzanej u tego pacjenta. Pacjent jest odwodniony, objętość przestrzeni zewnątrzkomórkowej jest zmniejszona, co powoduje zmniejszenie objętości krwi krążącej, spada pobudzenie baroreceptorów wysokociśnieniowych, dlatego wzrasta pobudzenie układu współczulnego, następuje przyspieszenie czynności serca.
Przeprowadź analizę wyników testu odwodnienia. Rozpoznanie moczówki prostej jest ustalane właśnie na podstawie testu odwodnienia. W moczówce prostej nie dochodzi do zwiększenia osmolalności moczu (osmolalność poniżej 250 mosm/kg wody) przy jednoczesnym wzroście osmolalności osocza (brak lub zmniejszona resorpcja wody w cewce zbiorczej prowadzi do zwiększenia wydalania wody i rozcieńczenia moczu). Wyjściowa osmolalność moczu u pacjenta wynosi 220 mosm/kg wody, mocz jest więc rozcieńczony.
Porównanie osmolalności po ograniczeniu podaży wody z pierwszą sytuacją pozwala odróżnić moczówkę z niedoboru ADH psychogenne wydalanie nadmiaru moczu polegające na zbyt dużym pobieraniu wody przez pacjenta (wszystkie mechanizmy funkcjonują prawidłowo ograniczenie poboru wody powoduje wydzielanie ADH i zwiększanie osmolalności moczu i oszczędzanie wody, czego nie obserwujemy w rozpatrywanym przypadku.
Po podaniu ADH (którego nie było wcześniej) odbywa się resorpcja zwrotna wody w cewce zbiorczej na skutek tego procesu dochodzi do zagęszczenia moczu (by rozpoznać moczówkę prostą trzeba dowieść, że w teście odwodnieniowym po podaniu ADH osmolalność moczu wzrasta minimum o 50%. Wzrost osmolalności moczu po podaniu ADH świadczy także o centralnym pochodzeniu moczówki (gdyby defekt dotyczył działania ADH podanie egzogennej wazopresyny nie wpłynęłoby na osmolalność moczu)
Opisz zaburzenia narządowe będące skutkiem hiperosmolalności.
- Odwodnienie neuronów prowadzi do zaburzeń przewodzenia impulsów i zaburzeń pobudliwości
- Bóle głowy, dezorientacja, drgawki, śpiączka
- Gdy stężenie Na+ w osoczu przekroczy nagle 160 mmol/l śmiertelność przekracza 60%
- Objętość neurocytów spada, zwiększa się prawdopodobieństwo krwotoków
- Nadwrażliwość nerwowo - mięśniowa
- Śpiączka hiperosmolalna (gdy osmolalność powyżej 350 mmOsm/kg H2O)
Wyjaśnij stan homeostazy gospodarki potasowej w tym przypadku. Potas jest niski ponieważ zmniejszenie objętości p. zewnątrzkomórkowej powoduje wzrost sekrecji aldosteronu- oszczędzanie Na i w konsekwencji wzrost wydzielania potasu z moczem.
Omów patomechanizm moczówki prostej Są dwa rodzaje moczówki prostej: centralna i obwodowa.
- Moczówka prosta centralna (omawiany przypadek) może być wywołana przez:
i. Uszkodzenie jąder nadwzrokowych podwzgórza wytwarzających ADH (moczówka prosta stała)
ii. Uszkodzenie lejka lub tylnego płata przysadki czyli drogi transportu i magazynowania ADH (moczówka prosta przemijająca) przez guzy podwzgórza lub przysadki
iii. Stany zapalne okolicy podwzgórzowo - przysadkowej
iv. Urazy oraz zespół pustego siodła
v. Samoistna - wynik defektu genetycznego lub reakcji immunologicznej przeciw neuronom jąder nadwzrokowych podwzgórzaW przypadku moczówki prostej centralnej działanie ADH jest prawidłowe lecz jej niedobór powoduje utratę wody (nie ma lub jest zmniejszona resorpcja zwrotna w cewce zbiorczej.
- Moczówka prosta obwodowa
Polega na zniesieniu bądź osłabieniu działania ADH na nabłonek cewek zbiorczych w wyniku:
1) defektu wrodzonego polegającego na spadku reaktywności nabłonka kanalików zbiorczych na ADH z powodu mutacji genu receptora ADH lub mutacje genu akwaporyny2
2) defektu nabytego polegającego na zmniejszeniu ilości powstających pod wpływem ADH w następujących sytuacjach: Niedobory potasu, hiperkalcemia, hipokaliemia, nadmiar prostaglandyn, ekspozycje na sole litu, utrudniony odpływ moczu z dróg moczowych, zjawisko uniku polegające na zmniejszeniu ilości akwaporyn w stanach przedłużonego podwyższonego poziomu ADH w ustroju doprowadzającego do przewodnienia)
W jakich innych stanach może dochodzić do nadmiernego wydalania moczu? Faza wielomoczu ostrej/przewlekłej niewydolności nerek, moczówka prosta (nerkowa), cukrzyca i wszystkie stany diurezy osmotycznej, hiperkalcemia i przełom hiperkalcemiczny (blokada działania ADH na cewki zbiorcze), Psychogennie, zapalenie odmiedniczkowe nerek, pierwotna nadczynność przytarczyc (oporność na ADH (hiperkalcemia blokuje wpływ ADH na komórki główne), nadużywanie leków moczopędnych, kwasica metaboliczna (niedobór HCO3->blokada resorpcji Na), hipokaliemia, mało mocznika (uboga w białko dieta), sole litu, zasadowica (->hipokaliemia-> spadek wrażliwości cewek na ADH)
50-letni mężczyzna zgłosił się do lekarza z powodu narastającej senności, uporczywych bólów głowy. Od kilku tygodni obserwuje stały przybór wagi ciała pomimo zastosowania radykalnej diety polegającej na jedzeniu dużej ilości warzyw, z ograniczeniem tłuszczów i białka. Zauważył występowanie od kilku dni napadowego kaszlu, z odkrztuszaniem wydzieliny podbarwionej krwawo.
Badanie przedmiotowe:
Aktualna waga ciała jest równa 85 kg ( 3 miesiące temu 78 kg). Na kończynach dolnych występują nieznaczne obrzęki. Ciśnienie krwi 130/80 mmHg, czynność serca 80/min.
[Na] = 130 mmol/l; [K] = 4 mmol/l; Hb = 12 g/dl; OB. 30 po godzinie i 100 po 2 godzinach;
[Mocznik] = 3 mmol/l; [glukoza] = 5 mmol/l; [albumina] 20g/l; osmolalność = 270 mOsm/kg H2O; ADH 20 ng/ml (norma 3-5 ng/ml)
Objętość = 0.75 litra/dobę; osmolalność = 800 mOsm/kg H2O; [Na] = 100 mmol/L; [K] = 30 mmol/l;
Pytania i Problemy
Oceń osmolalność i objętości przestrzeni zewnątrzkomórkowej i wewnątrzkomórkowej. Osmolalność osocza jest obnizona-270osm/kg (norma 280-300). Jest to wynikiem hiponatremii i hipoalbunemii. Hipoalbunemia jest natomiast wynikiem wysokiego poziomu ADH, bo ADH hamuje syntezę białek w wątrobie; dodatkowe mechanizmy: niskobiałkowej diety, przewodnienie doprowadza do rozcieńczenia stężeń. ↑ V ECF i ↓ Osm ECF -> ↑ V ICF i ↓ Osm ICF
Dochodzi do przewodnienia, wzrostu przestrzeni zewnątrzkomórkowej. ”nadmiar wody” prowadzi do spadku stężenia Na występuje hiponatremia (130mmol/l, a norma wynosi 135-145mmol/l).To powoduje ze wnętrze komórek staje się hipertoniczne w stosunku do osocza, w związku z czym dochodzi do napływu wody do komórek -> obrzęki.
Wyjaśnij zmiany w gospodarce sodowej organizmu. Występuje hiponatremia w wyniku wzrostu ADH, tym samym wzrostu resorpcji wody w nerkach i „rozcieńczaniu” stężenia sodu. Przewodnienie organizmu:
silne pobudzienie baroreceptorów --> hamowanie impulsacji współczulnej:
rozkurcz tętniczki nerkowej doprowadzającej i odprowadzającej --> spadek oporu większa filtracja --> większa utrata sodu
zwiększony przepływ krwi przez nerki:
brak pobudzenia wydzielania reniny --> brak aldosteronu --> brak oszczędzania Na
większy przepływ przez nerki –> „wypłukiwanie” ładunku osmolalnego rdzenia --> mniejsza zdolność do zagęszczania moczu --> mniejsza resorbcja Na
brak pobudzania
transportera Na/H (antyport) w kanaliku proksymalnym (katecholaminy i angiotensyna II)--> większa utrata sodu
oraz
Na-K-ATPazy w kanaliku proksymalnym
Zmniejszona aktywność układu RAA
Zwiększenie objętości krwi w przedsionku --> pobudzenie wydzielania AVP
zwiększenie przepływu krwi przez nerki --> wzrost wydalania Na
hamowanie resorpcji sodu w kanaliku dystalnym (chyba na Na-K-ATPaze kom głównych)
3. Podaj prawdopodobną przyczynę wysokiego poziomu ADH w tym przypadku i jakie są skutki tego stanu. Przyczyna wysokiego poziomu ADH jest ekotopowe wydzielanie tego hormonu, co może być spowodowane (sugerując się objawami klinicznymi):
-nowotwór płuc bądź przerzut nowotworowy do płuc
-gruźlica, bądź zapaleniami płuc
Skutki podwyższonego poziomu ADH:
Nadmierna resorpcja wody w cewkach zbiorczych-> wzrost ECF-> hiponatremia-> hipoosmolalność-> bóle głowy senność, obrzęk neuronów
ADH-> zahamowanie syntezy białek w wątrobie-> hipoalbunemia-> obrzęki
w tym przypadku najbardziej prawdopodobną przyczyną nadmiernego wydzielania ADH jest nowotwór drobnokomórkowy płuc:
ADH – wydzielane niezależnie od osmolalności
Spadek Hb – jako zespół paranowotworowy
Podwyzszone OB jako wskaźnik toczącego się stanu zapalnego
Kaszel + podbarwiona krwią wydzielina
Inne przyczyny:
Przestawienie osmostatu podwzgórzowego
Zespół SIADH (zesp nieadekwatnego wydzielania ADH) – przyczyny:
najczęściej rak drobnokomórkowy płuc wydzielający ADH
uraz głowy
infekcje
zapalenie płuc
ropień płuc lub mózgu
zapalenie opon mózgowych i/lub mózgu
x. NLPZ- spadek prostaglandyn
4.Na czym polegają komórkowe mechanizmy adaptacyjne w stanach obniżonej osmolalności płynów ustrojowych ? W wyniku powyższych zmian dochodzi do wzrostu objętości komórek i ich obrzęku (zostało to wyżej wyjaśnione).Zostają uruchomione procesy adaptacyjne zapobiegające przewodnieniu m.in. kom OUN czy kom. mięśnia sercowego -> komórki uwalniają do przestrzeni zewnątrzkomórkowej związki osmotycznie czynne jak K,Cl, mioinozytol, metylamina, aminokwasy. Zmniejszenie ładunku osmotycznego sprawia ze ilość wody pozostającej we wnętrzu komórek ulega obniżeniu -> objętość kom. ulega normalizacji.
5. Wyjaśnij przyczynę występowania obrzęków na kończynach dolnych pacjenta.
podwyższony poziom ADH --> retencja wody (najpierw w naczyniach później poza nimi)
dochodzi do zwiększenia ciśnienia hydrostatycznego
niedobór albumin --> obniżenie ciśnienia onkotycznego
zgodnie z prawem Starlinga – wzrost ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach i spadek ciśnienia onkotycznego powoduje przechodzenie płynu do przestrzeni śródmiąższowej
dlaczego na nogach?
Bo w pozycji stojącej (lub siedzącej) tam jest najwyższe ciśnienie hydrostatyczne (związane z naciskiem słupa wody) i najpierw obrzęki pojawiają się właśnie tam
Z czasem ten pacjent miałby obrzęki też w innych miejscach
Dodatkowo obrzęki mogą wywoływać hipowolemię (ale w tym przypadku raczej do tego nie dojdzie)
Przypadek III MARSKOŚĆ WĄTROBY
42-letni mężczyzna, u którego zdiagnozowano przed 10 laty wirusowe zapalenie wątroby typu C, zgłosił się do lekarza z powodu nasilającego się osłabienia, z jednoczesnym wzrostem wagi ciała; ilość wydalanego moczu ulegała w ciągu kolejnych dni zmniejszaniu. Powiększeniu natomiast uległ, w ciągu ostatnich tygodni, obwód brzucha pacjenta. Skarży się, że powiększony brzuch utrudnia mu niekiedy oddychanie, z jednoczesnym odczuwaniem duszności. Żona stwierdza, że okresowo z mężem jest utrudniony kontakt i nie wiąże tego z używaniem jakichkolwiek używek. W ostatnim okresie lekarz rodzinny zalecił stosowanie leków diuretycznych dla zwiększenia ilości wydalanego moczu. Sam pacjent zaobserwował, że każdorazowo, po długiej kąpieli w ciepłej wodzie, krótkotrwale zwiększa się ilość oddawanego moczu.
Zwiększony obwód brzucha i wyczuwalna obecność „wolnego płynu” w jamie otrzewnowej. Ciśnienie tętnicze krwi 100/70 mm Hg, częstość pracy serca 90/min. Podwyższona temperatura ciała 37.5oC. Zaniki mięsni szkieletowych wraz z osłabieniem ich siły. Nieznaczne zażółcenie skóry i śluzówek. Pacjent nieznacznie hiperwentyluje.
[Na] = 135 mmol/l; [K] = 3.5 mmol/l; [Cl] = 95 mmol/l; mocznik = 2 mmol/l (N 2-7mmol/l); Hb = 10 g/dl; płytki krwi 130 000/mm3, AspAT = 50 U/l; AlAT = 80 U/l; glukoza 4 mmol/l; bilirubina 1,5 mg/dl;
białko całkowite 85 g/l; albumina 28g/l; czas protrombinowy 14 sekund;
Gazometria krwi tętniczej: [H+] = 37 nmol/l; [HCO3] = 22 mmol/l; pCO2 = 34 mm Hg; pO2 = 98 mm Hg;
Objętość = 0.8l/24godz; [Na] = 2 mmol/l; [K] = 7 mmol/l; osmolalność = 800 mOsm/kg H2O;
Wobec stwierdzenia dużej ilości płynu w jamie brzusznej, lekarz prowadzący zdecydował się dokonać nakłucia jamy otrzewnowej dla odbarczenia jej z nadmiaru płynu, a także dla pobrania jego próbki do dalszej diagnostyki. W znieczuleniu miejscowym wprowadzono trokar do jamy brzusznej i w ciągu kilku minut zdrenowano 5 litrów płynu. W trakcie zabiegu pacjent początkowo miał uczucie ulgi związane z łatwiejszym oddychaniem ale w krótkim czasie zaczął odczuwać zawroty głowy, osłabienie. Zmierzono ciśnienie tętnicze krwi stwierdzając wartość 80/40 mm Hg; czynność serca 120/min.
Pytania i Problemy
Jakie zmiany w funkcji nerek wystąpiły u tego pacjenta?
Uszkodzenie wątroby -> wodobrzusze -> spadek V ECF -> spadek prostaglandyn i wzrost tromboksanu w nerce -> wzrost oporu -> spadek GFR
zmiana funkcji nerek: pacjent ma objawy zespołu wątrobowo-nerkowego: skąpomocz, wysoka osmolalność, niskie stężenie Na w moczu, akumulacja produktów przemiany materii we krwi (której de facto wykładników nie mamy, mocznik w normie)
Bo w naczyniach spadek objętości krwi:
- spadek filtracji kłębuszkowej (spowodowany wodobrzuszem i zwiększeniem oporu w krążeniu nerkowym) (mniej czynnych kłębuszków -> mniej moczu, ale bardziej gęsty, bo działające oszczędzają)
- zwiększona retencja sodu (zwiększoną impulsacją współczulną i spowodowana hiperaldosteronizmem) (wzrost reniny, spadek degradacji aldosteronu; u.wsp- pobudzenie transporterów + spadek degradacji katecholamin)
Zmniejszony przepływ nerkowy: migracja endotoksyn z pp do krążenia trzewnego (brak ich neutralizacji przez wątrobę) --> produkcja prostaglandyn i NO --> zwiększenie przepływu krwi przez naczynia trzewne --> obniżenie przepływu krwi przez naczynia systemowe (min tętnice nerkowe) --> zwiększona resorpcja sodu i wody w nefronie (bo: mniejszy przepływ przez rdzeń nerki- nie wypłukuje wysokiego ciś osmotycznego; aktywacja RAA i brak dezaktywacji aldosteronu; zwiększony poziom katecholamin-> spada przepływ przez rdzeń nerki, aktywowana jest Na-K-ATPaza w kanaliku proksymalnym, skurcz t dopro i odpro – ale prostaglanyny i rozkurcz t dopro -> stała filtracja mimo zmniejszonego przepływu krwi przez nerki)
Wyjaśnij mechanizm powstawania wodobrzusza w przebiegu marskości wątroby. wodobrzusze:
- wysokie ciśnienie w krążeniu wrotnym ze wzglądu na przewlekłe zapalenie wątroby
- przesiąkanie płynu do jamy otrzewnowej w powodu wysokiego ciśnienia w naczyniach wątroby
- spadek objętości krwi krążącej - zwiększona impulsacja współczulna i aktywacja RAA
- jeszcze większe ciśnienie w układzie wrotnym - takie błędne koło - teoria niedopełnienia
- dodatkowo: teoria pierwotnej wazodylatacji - zła eliminacja toksyn z jelit w krążeniu wrotnym powoduje odczyn zapalny -> rozszerzenie naczyń
- powstają substancje (NO TNFα) działające rozszerzająco na naczynia, przez co gromadzi jeszcze więcej płynu i zwiększa się obrzęk, zmniejszając jeszcze bardziej objętość płynu na obwodzie
- teoria przepełnienia
- hipoalbuminemia i spadek ciśnienia onkotycznego przez marskość wątroby -> brak produkcji
Jak wyjaśnisz zwiększenie objętości oddawanego moczu u tego pacjenta w bezpośrednim okresie po długiej kąpieli w ciepłej wodzie? ciepło= rozszerzenie naczyń -> wzrost przepływu przez nerki -> rośnie GFR
Jak można wyjaśnić niski poziom hemoglobiny i płytek krwi w tym przypadku? Splenomegalia z nadciśnienia wrotnego (trombocytopenia) + podejrzenia krwawienia z np. z żylaków przełyku (anemia) (z nadciśnienia wrotnego)
Wyjaśnij odmienny kierunek zmian stężeń białka całkowitego i albuminy w surowicy. Jakich zmian spodziewasz się w innych frakcjach białek surowicy i jak je wytłumaczysz? Zmienia się profil syntezy białek, uszkodzone hepatocyty nie produkują odpowiedniej il. albumin (norma 35-50g/l), a z powodu stanu zapalnego w większej ilości syntetyzowane są np. „białka zapalne” np. alfa 2 makroglobulina i gamma-globuliny (białka całkowite w normie). Rośnie frakcja beta: ALT, transferryna, hemopeksyna, VLDL, LDL- mostek między beta i gamma w elektroforezie.
Jakie mogą być konsekwencje obniżonego poziomu albuminy w osoczu? spadek ciśnienia onkotycznego osocza, ucieczka płynu z puli wewnątrznaczyniowej, w konsekwencji obrzęki, zwiększenie frakcji wapnia niezwiązanej z albuminami i puli wolnych hormonów, które normalnie się z nimi wiążą; WKT bez przenośników -> hiperlipidemia
Wyjaśnij dlaczego nagromadzenie się dużej ilości płynu w jamie brzusznej utrudnia oddychanie? płyn w jamie brzusznej, niemożność kurczenia się przepony + zwiększony odpływ chłonki z jamy brzusznej przez przeponę może prowadzić do wtórnego gromadzenia się wysięku w jamie opłucnej (hydrothorax) utrudniający oddychanie
Jakich zmian w czynności układu krążenia spodziewasz się u osoby z marskością wątroby? Spadek objętości krwi krążącej, pobudzenie baroreceptorów wysokociśnieniowych, zwiększona impulsacja współczulna, tachykardia + skurcz naczyń krwionośnych na obwodzie (katecholaminy, wazopresyna, angiotensyna II z aktywowanego układu RAA); nadciśnienie wrotne- obciążenie lewej komory, połączenia żylne (głowa meduzy itd.)
Jakich zmian w układzie hormonalnym można się spodziewać w przebiegu marskości wątroby? Przedłużone działanie z powodu upośledzonej degradacji w wątrobie: np. hiperestrogenizm (rumień dłoniowy, ginekomastia, hipogonadyzm), aldosteronu, insuliny, glukagonu, hormonów sterydowych, tarczycowych, katecholamin, GH; brak syntezy aktywnej witaminy D3- wtórna nadczynność przytarczyc; brak konwersji T4 do T3
Wyjaśnij przyczynę lekkiej hiperwentylacji u tego pacjenta i oceń stan jego równowagi kwasowo-zasadowej Hiperwentylacja - zwiększony poziom katecholamin (wydzielone jako kompensacja hipowolemii), które działają pobudzająco na ośrodek oddechowy, w konsekwencji hiperwentylacji mamy za mało pCO2, nerki przynajmniej częściowo to kompensują - wzrost wydalania wodorowęglanów, spadek sekrecji H+ (HCO3- na granicy dolnej normy), przez co pH jest w normie (7,43)
Dlaczego po szybkim upuście płynu z jamy brzusznej doszło do zapaści krążeniowej u opisywanego pacjenta? Zbyt szybkie usunięcie płynu z jamy brzusznej, przyśpieszyło tylko przesączanie z naczyń krwionośnych a w konsekwencji do pogłębienia hipowolemii i wystąpienia wstrząsu
Jakich zmian w hemostazie spodziewasz się u tego pacjenta i podaj przyczyny tych zaburzeń. - - zmniejszenie produkcji osoczowych czynników krzepnięcia (zarówno zależne od Wit K jak i nie)
- synteza nieprawidłowych białek
- nasilenie fibrynolizy, bo brak degradacji w wątrobie tkankowego aktywatora plazminogenu
- trombocytopenia (spowodowana splenomegalią) -> rośnie BT
Wydłużone APTT i PT
55-letnia kobieta chorująca od 20 lat na chorobę wrzodową przewodu pokarmowego poczuła się nagle słabo. Zdarzenie to miało miejsce w biurze, gdzie jest ona zatrudniona. Koleżanki położyły ją na krzesłach i podały do wypicia ciepłą herbatę. Jej samopoczucie jednak nie uległo poprawie; po pewnym czasie jej skóra zaczęła coraz bardziej blednąć i pokrywać się potem. Po 2 godzinach zdecydowano poprosić lekarza.
Wezwany lekarz pogotowia ratunkowego stwierdził niskie ciśnienie tętnicze krwi (70/50 mm Hg) i polecił przewiezienie pacjentki do szpitala. Podczas transportu kobieta dwukrotnie wymiotowała; w wymiocinach znajdowała się znaczna ilość świeżej krwi. W karetce rozpoczęto dożylne przetaczanie roztworu 0.9% NaCl. Po przewiezieniu do szpitala chorą skierowano bezpośrednio na salę operacyjną. Gdzie podczas zabiegu stwierdzono krwawienie z wrzodu żołądka.
Kontakt z chorą utrudniony, jest podsypiająca. Oddech szybki i płytki. Skóra blada, chłodna i wilgotna. Ciśnienie krwi tętniczej 70/40 mm Hg (średnie ciśnienie tt= 50); tętno 140/min. Przed przewiezieniem chorej na salę operacyjną założono jej cewnik do pęcherza moczowego; po założeniu cewnika uzyskano 30 ml ciemnego moczu.
Hb = 6 g/dl; Hematokryt 0.28; [Na] = 140 mmol/l; [K] = 5 mmol/l; [Cl] = 93 mmol/l;
Gazometria krwi tętniczej: [H+] = 52 nmol/l; [HCO3] = 24 mmol/l; pCO2 = 52 mm Hg; pO2 = 45 mm Hg;
[Na] = 6 mmol/l; [K] = 12 mmol/l; [Cl] = 50 mmol/l; osmolalność 1000 mOsm/kg H2O
Podczas zabiegu chirurgicznego przetoczono chorej 500 ml krwi i 500 ml roztworu Ringera i 500 ml 5% glukozy. Po przekazaniu na oddział utrzymano cewnik w pęcherzu moczowym dla monitorowania diurezy. W ciągu 16 kolejnych godzin przetoczono 500 ml roztworu Ringera. Uzyskane wyniki badania moczu są następujące, począwszy od momentu przyjęcia chorej na oddział pooperacyjny (T0):
| T0 | 2h | 4h | 6h | 8h | 10h | 12h | 14h | 16h | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| V | 20 | 25 | 20 | 15 | 10 | 10 | 10 | 5 | 5 |
| [Na] | 10 | 8 | 7 | 5 | 4 | 10 | 25 | 25 | 20 |
| Osm | 900 | 950 | 960 | 1000 | 1000 | 900 | 850 | 850 | 600 |
V- objętość moczu [ml/1godz] ;[Na] – stężenie sodu w moczu [mmol/l] ;Osm – osmolalność moczu [mOsm/kg H2O]
Pytania i Problemy
Omów patomechanizm choroby wrzodowej żołądka. Wiadomo, że chora była leczona z powodzeniem antybiotykami z powodu infekcji Helicobacter pylori – obecnie najczęstszej przyczyny choroby wrzodowej przewodu pokarmowego. Jakie inne przyczyny choroby wrzodowej należy w tym przypadku rozważyć? Fizjologicznie istnieje równowaga pomiędzy czynnikami uszkadzającymi śluzówkę żołądka i dwunastnicy a mechanizmami protekcyjnymi. Jeśli nastąpi zaburzenie tej równowagi na korzyść czynników uszkadzających, to dochodzi do uszkodzenia śluzówki (tworzy się nadżerka), które może przekształcić się w owrzodzenie.
▫ wrzód żołądka: głównie obniżenie aktywności mechanizmów obronnych śluzówki
▫ wrzód dwunastnicy: głównie nadmierne działanie mechanizmów uszkadzających śluzówkę
Czynniki ochronne śluzówki żołądka i dwunastnicy:
▫ produkcja śluzu
▫ wodorowęglany
▫ przepływ śluzówkowy krwi
Czynniki uszkadzające śluzówkę żołądka i dwunastnicy:
▫ produkowane w żołądku czynniki niezbędne do trawienia pokarmów, HCl
Rodzaje patomechanizmów choroby wrzodowej:
▫ zakażenie H.pylori: głównie w części odźwiernikowej żołądka (tam znajdują się kom.G), powoduje m.in. wzrost produkcji gastryny i jednoczesne hamowanie wydzielania somatostatyny, co powoduje wzrost produkcji kwasu solnego (prawdopodobnie to było przyczyną choroby wrzodowej u tej pacjentki)
▫ nadmierna ilość komórek okładzinowych: wzrost wydzielania HCl, powoduje chorobę wrzodową dwunastnicy; możliwe, że jest wtórne do zakażenia H.pylori (także możliwe u tej pacjentki)
▫ nadkwaśność soku żołądkowego wtórna do zaburzeń hormonalnych: zespół Zollinger-Ellisona (=gastrinoma), nadczynność przytarczyc (-> hiperkalcemia -> hipergastrinemia) , upośledzone wydzielanie sekretyny (myślę, że ewentualnie też można to rozważyć, ale wydaje mi się, że to jest w miarę rzadkie)
▫ nadkwaśność spowodowana zwiększonym napięciem nerwu błędnego: u osób z urazami ośrodkowego układu nerwowego; wzrost stymulacji układu przywspółczulnego daje wzrost wydzielania HCl (moim zdaniem mało prawdopodobne, żeby dotyczyło to naszej pacjentki, ale przy wykluczeniu innych przyczyn może warto sprawdzić)
Czynniki dające zaburzenia bariery śluzówkowej żołądka:
▫ niedobór prostaglandyn (np. przez niesterydowe leki przeciwzapalne)
▫ kwasy żółciowe
▫ substancje drażniące śluzówkę (nikotyna, kofeina, alkohol)
▫ nadciśnienie wrotne (-> spadek przepływu krwi)
Czynniki dające zaburzenia ukrwienia śluzówki:
▫ wstrząs
▫ niedobór prostaglandyn
▫ nadciśnienie wrotne
W opisanym przypadku doszło do nagłej utraty krwi prowadzącej do wystąpienia wstrząsu krwotocznego. Opisz patomechanizm tego zaburzenia oraz wyjaśnij jakie mechanizmy kompensacyjne są uruchamiane w przypadku ostrej hipowolemii? W tym przypadku mamy do czynienia z jednym z rodzajów wstrząsu hipowolemicznego.
Patomechanizm: ostra utrata krwi -> zmniejszenie obciążenia wstępnego serca (bo spadek V ECF) -> nagły spadek rzutu serca, spadek RR
Mechanizmy kompensacyjne: aktywowane są wszystkie te mechanizmy, które pobudzane są w stanach niewydolności krążenia i hipowolemii, ale w przypadku wstrząsu mają one znacznie większe nasilenie:
-nerwowa: wzrost impulsacji współczulnej z ośrodka naczynioruchowego, co pobudza czynność skurczową serca i jednocześnie obkurcza naczynia tętnicze, co stabilizuje ciśnienie krwi. Dodatkowo powoduje wzrost oszczędzania sodu i wody pośrednio przez spadek przepływu nerkowego krwi i bezpośrednio przez stymulację transportu sodu na poziomie nabłonka nerkowego. Czynniki stymulujące ośrodek naczynioruchowy to: odruch z baroreceptorów wysokociśnieniowych (hamowanie pobudzenia, zakres ciśnień: 60-180 mmHg), z chemoreceptorów tętniczych (<80 mmHg) oraz najważniejszy w przypadku wstrząsu - odruch z niedokrwienia ośrodka naczynioruchowego (gdy średnie ciśnienie tt<60 mmHg)
-humoralna: uwalnianie związków obkurczających naczynia (katecholaminy-> pobudzenie u.współczulnego, angiotensyna II, wazopresyna, bo spadek V ECF i RR) i jednocześnie zwiększających resorpcję zwrotną sodu i wody w nerkach
-narządowa (w nerkach): oszczędzanie sodu i wody przez zmniejszone wydalanie z moczem, Jednak w przypadku wstrząsu ten rodzaj kompensacji ma niewielkie znaczenie, ponieważ jest zbyt długotrwały.
We wstrząsie impulsacja współczulna jest tak silna, że dochodzi do bardzo mocnego obkurczenia zwieraczy przedwłośniczkowych w narządach obwodowych, przez to następuje centralizacja krążenia (OUN, serce, blada skóra). W zależności od stopnia kompensacji wyróżniamy: wstrząs niepostępujący, postępujący i nieodwracalny.
Średnie ciśnienie tt<50 -> niedokrwiony ośrodek naczynioruchowy i blok autoregulacji GFR
Jaki jest wpływ przyspieszenia czynności serca na jego rzut? Czynniki wpływające na zmniejszenie rzutu serca: zmniejszenie obciążenia wstępnego, zwiększenie obciążenia następczego, utrudniony napływ krwi do komór. Tachykardię zaliczamy do czynników utrudniających napływ krwi do komór, a konkretnie występuje tu skrócenie fazy rozkurczu, które nie pozwala na maksymalne wypełnienie komór. Czas tego napełniania powinien wynosić około 0,5 sekundy. Oczywiście dotyczy to znacznej tachykardii. Podczas niewielkiej tachykardii zazwyczaj efekt ten niweluje nam również dodatnie działanie inotropowe, więc wydaje mi się, że wtedy raczej nie będzie zmniejszenia rzutu serca. Do pewnego momentu pojemność minutowa w tachykardii rośnie. Skrócenie fazy rozkurczu grozi chns (mniej czasu na wypełnienie tt wieńcowych)
Oceń stan równowagi kwasowo-zasadowej u tej chorej i podaj prawdopodobny mechanizm jej zaburzenia. Równowaga kwasowo-zasadowa: podstawowym badaniem do oceny tej równowagi jest gazometria krwi tętniczej:
[H+]=52 nmol/l (norma: 35-45nmol/l), czyli pH spadek
[HCO3]=24 mmol/l (norma 24 ± 2 mmol/l), czyli [HCO3] prawidłowe
pCO2=52 mmHg (norma 40 ± 3 mmHg), czyli pCO2 wzrost
p O2=45 mmHg (norma 75 - 95 mmHg), czyli pO2 spadek
Kwasica pierwotnie metaboliczna (niedokrwienie -> glikoliza beztlenowa -> mleczany) i następnie oddechowa (niedokrwiony ośrodek oddechowy?)
Obniżona wartość pCO2 świadczy o istniejącej kwasicy oddechowej, która zapewne spowodowana jest zahamowaniem aktywności ośrodka oddechowego wskutek zmian niedokrwiennych. Natomiast obniżone pH świadczy o kwasicy metabolicznej (ze zwiększoną luką anionową osocza=23). Nie jest ona kompensowana, ponieważ wartość HCO3 nie wzrasta (zapewne spowodowane jest to nieprawidłową funkcją nerek). Wydaje mi się, że pierwotną zmianą była kwasica mleczanowa typu A, związana z aktywacją procesów glikolizy beztlenowej (przyczyny takiej kwasicy to: niedokrwistość - czyli ta kwasica mogła występować już wcześniej u pacjentki, ponieważ bardzo niski poziom hemoglobiny, który u niej występuje, świadczy o niedostatecznym dostarczaniu tlenu do tkanek; zaburzenia układu oddechowego lub zaburzenia krążenia. Myślę, że wstrząs jest reprezentatywną sytuacją, bo centralizacja krążenia powoduje braki w dostarczaniu tlenu do komórek na obwodzie i przez to zwiększenie produkcji kwasu mlekowego, ponieważ aktywowana jest glikoliza beztlenowa. Możliwe jest to, że u tej pacjentki wcześniejsza lekka kwasica spowodowana niedokrwistością została jeszcze pogłębiona przez wstrząs, a możliwe też, że wstrząs był pierwotną przyczyną kwasicy). Nie występuje tu kompensacja przez zasadowicę oddechową, a wręcz przeciwnie - występuje kwasica oddechowa, najprawdopodobniej związana ze zmianami niedokrwiennymi ośrodka oddechowego, wywołującymi zahamowanie jego czynności.
LAO = Na – [Cl + HCO3-]
LAO = 140 – [93 + 24]
LAO = 23 [norma: 12 +- 2] – czyli jest to kwasica ze zwiększona LAO (normochloremiczna) – np nagromadzenie kw mlekowego
LAM = Na + K – Cl
LAM = 2 + 6 – 50
LAM = - 42 (wartości silnie ujemne- kompensacja kwasicy, czyli prawidłowa funkcja nerek – tzn wydzielają więcej NH4 (=usuwanie H+)--> więcej Cl- dla zneutralizowania)
Czyli nerki nie są powodem kwasicy
Który z przetoczonych podczas zabiegu operacyjnego roztworów (pełna krew, 5% roztwór glukozy, roztwór Ringera) są najskuteczniejsze w wyrównaniu hipowolemii?
-5% roztwór glukozy nie jest na pewno najskuteczniejszy, ponieważ płyn ten nie zawiera Na, więc stosowany powinien być głównie w odwodnieniu hiperosmotycznym a nie izoosmotycznym (z którym mamy tutaj do czynienia)
- najlepiej stosować płyn Ringera oraz pełną krew (cytryniany!)
-jednak, jeśli trzeba wybrać jeden z tych trzech, to podobno najlepiej podawać płyn Ringera, bo ze względu na zawartość wodorowęglanów sprawia, że istniejąca już kwasica nie postępuje(?)
Opisz zmiany kompensacyjne w czynności nerek w stanie hipowolemii i jakie uboczne mogą być skutki nadmiernego uruchomienia tych procesów? Zmiany kompensacyjne czynności nerek w hipowolemii:
-filtracja kłębuszkowa: w zakresie autoregulacji (60-180 mmHg) hipowolemia powoduje wzrost oporu tętniczki odprowadzającej i spadek oporu tętniczki doprowadzającej, żeby filtracja została zachowana na stałym poziomie. W nasilonej hipowolemii, gdy ciśnienie tętnicze krwi <60mmHg (poniżej tej wartości nie działa już autoregulacja filtracji kłębuszkowej) filtracja ulega obniżeniu wobec proporcjonalnie silniejszej stymulacji współczulnej i wyższego poziomu angiotensyny II, nie ma też wystarczającej kompensacji tego obkurczającego efektu na poziomie tętniczki doprowadzającej przez prostaglandyny.
-kanalik proksymalny: znacznemu zwiększeniu ulega zwrotna resorpcja Na i wtórnie do tego wody, na drodze 2 mechanizmów:
Katecholaminy i układ współczulny pobudzają bezpośrednio resorpcję zwrotną NaCl na tym poziomie (transportery)
Jeśli zachowana jest jeszcze autoregulacja, to w przypadku hipowolemii rośnie frakcja filtracyjna osocza. W związku z tym ciśnienie onkotyczne w naczyniach włosowatych okołokanalikowych (które powstają anatomicznie z tętniczki odprowadzającej) rośnie, a to powoduje wzrost siły ssącej na poziomie kanalików proksymalnych dla wody i rozpuszczonego w niej HCl z przestrzeni około kanalikowej do łożyska naczyniowego
- część zstępująca pętli Henlego: jest tu zmniejszony przepływ krwi przez rdzeń nerki, przez to jest mniejsze „wypłukiwanie” ładunku osmotycznego z rdzenia nerki, dodatkowo ładunek ten wzrasta w związku ze wzmożoną resorpcją zwrotną NaCl w części wstępującej pętli Henlego i w kanaliku dalszym. Wzrost osmolalności w rdzeniu nerki wzmaga resorpcję zwrotną wody podczas przepływu przez część zstępującą pętli Henlego.
-część wstępująca pętli Henlego: wzrost resorpcji NaCl w mechanizmie biernym i czynnym
Wzrost resorpcji zwrotnej wody w części zstępującej pętli Henlego powoduje wzrost zagęszczenia NaCl w świetle kanalika, co zwiększa gradient i ułatwia bierną resorpcję NaCl (ramię cienkie)
Aktywna przezkomórkowa resorpcja NaCl jest stymulowana przez katecholaminy i angiotensynę II (ramię grube)
-cewka zbiorcza: tu główną rolę odgrywa aldosteron, który zwiększa ilość kanałów sodowych w błonie luminalnej komórek nabłonkowych i stymuluje aktywność Na-K-ATPazy. W odcinku rdzeniowym cewki działa też wazopresyna, która zwiększa ilość akwaporyn 2 w błonie luminalnej komórek (wzrost resorpcji wody) oraz kanałów dla resorpcji mocznika (wzrost ładunku osmotycznego rdzenia nerki)
Ogólnie:
- mała objętość moczu (<400ml/dobę zamiast 1500)
-wysoka osmolalność moczu(>1000mOsm/kg zamiast 600)
-niskie stężenie Na w moczu (<20mmol/l zamiast 100)
- niskie dobowe wydalanie sodu (<10mmol zamiast 150)
-niska frakcja filtracyjna sodu (<0,2% zamiast 0,7%)
Te wszystkie reakcje nie zachodzą, jeśli pierwotną przyczyną hipowolemii są nerki.
Skutki uboczne nadmiernej kompensacji:
wzrost resorpcji Na w nerkach wymaga zwiększonego zużycia ATP (a trzeba pamiętać, że w tej sytuacji mamy zmniejszony przepływ krwi przez nerki). Zatem w skrajnych przypadkach te reakcje kompensacyjne mogą prowadzić do tak dużego deficytu tlenu w nerce, który powoduje powstawanie zmian martwiczych w komórkach kanalików (ostra niewydolność nerek).\
Kamica nerkowa przez spadek pH i koncentrację stężeń substancji w moczu
Oceń funkcję nerek podczas 16 godzin, bezpośrednio po zakończeniu zabiegu operacyjnego? Mamy tutaj do czynienia z ostrą przednerkową niewydolnością nerek. Występuje tu skąpomocz (ok. 400 ml/dobę), wysoka osmolalność moczu (>600mOsm/kg) oraz niskie stężenie sodu (<20mmol/l) - bo wzmożona resorpcja zwrotna Na w nefronie. Komórki nabłonkowe kanalików nerkowych pracują w deficycie tlenowym i jeśli sytuacja ta nie zmieni się w ciągu kilku-kilkunastu godzin, to nastąpi ich martwica. Jeśli w tym czasie nastąpi odwrócenie przyczyn hipoperfuzji nerek, to mechanizmy kompensacyjne przestaną działać, co zapobiegnie uszkodzeniu nefronów w wyniku ich niedotlenienia.
Wydaje mi się, że mimo podawaniu płynów, ta hipoperfuzja nie została wyrównana i przedłużenie ostrej przednerkowej niewydolności nerek przedłużyło się na tyle, że doszło do ostrej nerkowej niewydolności nerek.
-objętość moczu: stopniowo maleje, aż w niedokrwiennej martwicy kanalików jest 5mmol/godz (120mmol/dobę), czyli prawie bezmocz
-stężenie Na: na początku po podaniu płynów lekko spada przy aktywnych jeszcze reakcjach kompensacyjnych, ale po 8 godzinach znowu rośnie, bo przy zachowanej jeszcze resztkowej filtracji zmniejsza się resorpcja zwrotna Na w kanaliku proksymalnym i wstępującej części pętli Henlego z powodu obumierania komórek nabłonkowych
-osmolalność moczu: w pierwszych 8 godz. widać aktywne procesy resorpcyjne, ale później osmolalność znowu maleje, , bo zmniejszeniu ulega ładunek osmotyczny w rdzeniu nerki (spadek resorpcji zwrotnej Na w części wstępującej pętli Henlego z powodu obumierania komórek nabłonkowych)
Przednerkowa niewydolność nerek:
- spada przepływ kłębuszkowy i GFR, bo spada przepływ (nerki są niedokrwione w przednerkowej niewydolności nerek)
- zwiększona resorpcja Na, wzmożona resorpcja zwrotna wody -> skąpomocz, wzrost osmolalności, ale spadek Na w moczu
Przypadek V BIEGUNKA SEKRECYJNA
40-letni mężczyzna przebywał na wakacjach w okolicach bez dostępu do wody wodociągowej. Podczas posiłków niejednokrotnie był zmuszony pić wodę, która nie była przegotowana. Podczas powrotu do domu wystąpiły silne bóle brzucha, osłabienie, oraz liczne wodniste wypróżnienia. Został bezpośrednio skierowany do szpitala gdzie wykonano badania.
Pacjent odwodniony. Skóra blada, chłodna. Ciśnienie tętnicze krwi 100/70 mm Hg; częstość pracy serca 94/min. Przyspieszony (20/min) i pogłębiony rytm oddechowy. Pobrano stolec na posiew.
Hb 19g/dl; hematokryt 0.51; [Na] = 140 mmol/l; [K] = 3.5 mmol/l; [Cl] = 112; glukoza = 4.5 mmol/l; [kreatynina] = 1.0 mg/dl; osmolalność = 290 mOsm/kg H2O;
Gazometria krwi tętniczej: [H+] = 48 nmol/l; [HCO3] = 15 mmol/l; pCO2 = 30 mm Hg;
pO2 = 85 mm Hg;
Objętość = 20 ml/godzinę; [Na] = 2 mmol/l; [K] = 6 mmol/l; [Cl] = 50 mmol/l; [kreatynina] = 300mg/dl; osmolalność = 1050 mOsm/kg H2O
[Na] = 90 mmol/l; [K] = 45 mmol/l; osmolalność 290 mOsm/kg H2O
Choremu podano dożylnie 1litr 0.9% NaCl. Doustnie podano do picia roztwór NaCl z glukozą.
Pytania i problemy
Oblicz lukę osmolalną stolca i biorąc pod uwagę inne dostępne wyniki badań wskaż możliwy mechanizm biegunki.
LUKA OSMOLALNA= MIERZONA OSMOLALNOŚĆ - WYLICZONA OSMOLALNOŚĆ(2x ([Na] + [K]))
LA= 290 - 2x(45+90) =20 mOsm/kg H2O
Luka jest prawidłowa, [Na] w stolcu- oznacza to że mamy do czynienia z biegunką sekrecyjną. -> mikrob
Jakie są rodzaje biegunek i który z nich jest mało prawdopodobny w tym przypadku?
Biegunka sekrecyjna:
Przyczyny: - toksyny bakteryjne - V. cholerae- w skażonej wodzie, biegunka wodnisto- ryżowa
- E. Coli enterotoksykogenne - biegunka podróżnych
- S. aureus - w skażonej żywności
- wytwarzanie dużych ilości prostaglandyn (rak rdzeniasty tarczycy)
- nadmiar hormonów produkowanych przez guz endokrynny ( np. gastryna, VIP w zesp. Zellingera- Elissona)
- wrodzony defekt antyportu Cl/HCO3 i Na/H w kom. absorpcyjnych (zahamowanie resorpcji jonów i wtórnie wody)
Obraz kliniczny: biegunka obfita, wodnista, bez krwi i śluzu, nie ustaje po głodówce
Mechanizm:
stymulacja cyklazy adenylanowej w kom. nabłonka jelita cienkiego -> wzrost cAMP ->
w kom. absorpcyjnych - zahamowanie wchłaniania NaCl
w kom. sekrecyjnych - aktywacja kanału Cl i sekrecja Cl do światła jelita
->wzrost ładunku osmotycznego w świetle jelita, który pociąga za sobą wodę -> bierny wypływ Na i wody do światła -> biegunka.
Biegunka osmotyczna:
Mało prawdopodobna w tym przypadku dlatego, że luka osmolalna stolca powinna być podwyższona, a [Na] w kale niezmienione
Przyczyny: to defekty wchłaniania i trawienia: niedobór laktazy w rąbku szczoteczkowym erytrocytów -> brak degradacji i wchłaniania laktozy, obecność w pokarmie substancji drobnocząsteczkowych, które nie są wchłaniane (mannitol, sole siarczanowe magnezu), uszkodzenie śluzówki jelita (celiakia, choroba Crohna), niedobór enzymów trzustkowych z powodu niewydolności egzokrynnej trzustki lub inaktywacja enzymów (np. w stanach nadkwaśności soku trzustkowego)
Mechanizm: w jelitach znajduje się większy ładunek osmotyczny, który hamuje resorpcję ze światła jelita elektrolitów i wody.
Biegunka z zaburzeniami motoryki przewodu pokarmowego - nie występuje w tym przypadku
Przyczyny: nadmierna aktywacja ukł. przywspółczulnego, stan po wagotomii, resekcji żołądka, cukrzycowa neuropatia autonomiczna, zespół jelita drażliwego, zbyt duża ilość bakterii.
Biegunka z zaburzeniami metabolizmu kwasów żółciowych (np. po resekcji jelita krętego)
Biegunka wysiękowa:
Mało prawdopodobna ze względu na obraz kliniczny i wywiad.
Mechanizm: uszkodzenie błony śluzowej jelit w przebiegu zakażenia lub innych chorób
Przyczyny:- Shigella - biegunka krwista, gorączka
Salmonella - gorączka, gwałtowne wymioty
C. difficile - poantybiotykowa
Giardia - pieniste stolce
Ameba - krwiste, śluzowe i ropne stolce
Colitis ulcerosa, choroba Crohna, rak okrężnicy, polekowe uszkodzenia, niedokrwienie.
Oceń stan równowagi kwasowo-zasadowej u tego pacjenta i wskaż na uruchomiane mechanizmy kompensacyjne. na podstawie wyników gazometrii krwi tętniczej + elektrolitów:
ph= 7.35 (norma 7.37 - 7.45)
Cl wzrost
HCO3 spadek
pCO2 spadek
Luka anionowa osocza= [Na] - [HCO3] - [Cl]= 13 mmol/l (norma 12+/-2 mmol/l)
->kwasica metaboliczna z prawidłową luką osmotyczną (osmotyczność kału podobna do osmotyczności osocza-> normonatremia), hiperchloremiczna. => kompensacyjnie spadek pCO2 przez hiperwentylację
Przyczyny: utrata HCO3 z przewodu pokarmowego.
w j. cienkim HCO3 jest wydalany do światła w wymianie na Cl.
Na wydalany w wymianie na H.
Podczas biegunki sekrecyjnej dochodzi do utraty z ustroju NaHCO3 przy równoczesnym zatrzymaniu w org. HCl.
Kompensacja:
ukł. oddechowy - szybka reakcja (max. po 24h)
Zgodnie z równaniem Hendelsona- Hasselbacha spadek HCO3 (przez ucieczkę z u.pokarmowego) jest kompensowany przez proporcjonalny spadek pCO2 w mechanizmie:
Wzrost H w osoczu i płynie mózgowo- rdz. -> pobudzenie ośr. odd. i chemoreceptorów szyjnych -> hiperwentylacja -> spadek pCO2
nerki - wolniejsza reakcja (ale u tego pacjenta dobra kompensacja nerkowa)
- kanalik prox.- wzrost H powoduje wzrost amoniogenezy -> zwiększone wydalanie H z moczem w postaci NH (świadczy o tym silnie ujemna wartość luki anionowej moczu [Na] +[K] - [Cl] = -48 mmol/l)
- kanalik dyst. - wzrost wydalanie kwaśności miareczkowej - sekrecja H -> wzrasta regeneracja HCO3 (wzrost resorbcji HCO3- (bo niskie Na, a HCO3 jest głównie z Na resorbowane))
-> wzrost wydalania H
u.współczulny -> spada przepływ przez nerki -> zmniejsza się wypłukiwanie osmomoli z rdzenia nerki -> wzrost resorpcji H2O z nefronu -> zagęszenie Na w kanalikach -> resorpcja NA
Wyjaśnij zmiany w objętościach przestrzeni wodnych, krwi i czynności układu krążenia.
Spadek ECF (przez biegunkę)- (ICF w normie) hipowolemia, odwodnienie izoosmotyczne
objawy kliniczne: sucha skóra, spadek diurezy, obniżenie ciśnienia tętniczego
badania lab. - [Na] w osoczu = 140 mmol/l -w normie - u pacjenta nastąpiła utrata płynu izoosmot, ale mimo tego traci sód (ale dobra kompensacja- dlatego w normie)
Parametry moczu - objętość, wzrost osmolalność, spadek wydalania Na i K
Wzrost Hb i Htk z powodu odwodnienia
osmolalność = 290 mOsm/kg H2O powoduje max. wydzielanie ADH -> skurcz naczyń tętniczych i wzrost resorpcji wody w nerkach
spadek obj. krwi krążącej -> spadek ciśnienia tętniczego, spadek rzutu serca
kompensacja neurohormonalna- wzrost aktywności współczulnej (brak hamowania-baroreceptorów wysokociśnieniowych + chemoreceptory tętnicze) -> przyspieszenie akcji serca, skurcz naczyń tętniczych (też przez ADH, bo osmotyczność osocza 290!) (blada skóra); w biegunce następuje utrata płynu, przez co hematokryt jest w górnych granicach normy, a Hb przekracza normę
Określ frakcję filtracyjną sodu w nerkach i zinterpretuj wyliczoną wartość.
Klirens= st.sub.w moczu x V moczu/ st.sub.w surowicy
Frakcja filtracyjna określa część całkowitego ładunku Na przefiltrowanego, która jest wydalana z moczem. Pozwala ocenić, w jakim stopniu nerka dostosowuje wydalanie Na do stanu objętości ECF. FW Na = {klirens Na/ klirens kreatyniny} x 100%
FW Na = 0.0048 % (normowolemia - ok.0.7%)
Wynik wskazuje na znaczne zmniejszenie frakcji filtracyjnej, co świadczy o hipowolemii i oszczędzaniu Na przez nerki.
Do jakich zmian w czynności układu krążenia dojdzie po przetoczeniu dożylnym 0.9% NaCl? Dożylne podanie 0.9% roztworu NaCl -> wzrost objętości krwi krążącej -> zwiększenie impulsacji z baroreceptorów wysokociśnieniowych do ośrodka naczynioruchowego -> hamowanie ośrodka naczyniowego -> spadek impulsacji współczulnej + większe pobudzenie n.X -> efekty działania układu przywspółczulnego:
- zmniejszenie działania ino- i chronotropowego na serce ( zwolnienie rytmu serca)
- zniesienie skurczu naczyń tętniczych ( zmniejszenie obciążenia następczego)
- zmniejszenie wydzielania katecholamin przez rdzeń nadnerczy
- hamowanie układu RAA
Jakie znaczenie ma podanie do picia roztworu NaCl z glukozą? Wchłanianie sodu w kotransporcie z glukozą jest niezależne od cAMP. Zwiększona podaż glukozy do światła jelita stymuluje wchłanianie sodu, wtórnie zaś do glukozy i sodu wchłania się woda, co hamuje utratę wody i elektrolitów przez układ pokarmowy i zatrzymuje biegunkę. Mechanizm ten jest wykorzystywany do leczenia biegunek sekrecyjnych
Oceń stan homeostazy potasowej u tego pacjenta Przewlekłe, obfite biegunki są przyczyną utraty potasu. U pacjenta [K+]=3,5 mmol/l (wartość ta znajduje się na dolnej granicy normy)
Utrata potasu następuje przez:
- przewód pokarmowy: zwiększona perystaltyka powoduje zwiększone jelitowe wydalanie potasu, ponadto w biegunkach ilość płynu w jelitach wzrasta, co powoduje, że stężenie K w świetle jelita spada, wzrasta zatem gradient stężeń między światłem, a komórkami głównymi śluzówki jelita grubego i dochodzi do przepływu potasu do światła jelita i zwiększonej jego utraty drogą p. pok. przyczyna niedoboru potasu pacjenta: utrata drogą przewodu pokarmowego (stężenie potasu w treści jelita grubego jest wysokie ( do 90mml/l) co jednak przy małej objętości wydalanego kału (100-200ml/dobę) w warunkach fizjologicznych nie prowadzi do znacznej utraty tego jonu z ustroju; jednak podczas biegunek, gdy ilość płynu w jelicie grubym wzrasta, powodując rozcieńczenie zawartego w nim potasu ( wzrasta gradient stężeń potasu: komórki główne jelita grubego - światło jelita), a także wraz z przyspieszoną perystaltyką, dochodzi do zwiększenia wydalania jelitowego potasu w ilościach przekraczających 100mmol w ciągu doby)
- nerki: wtórny hiperaldosteronizm ( aktywacja układu RAA w hipowolemii), aldosteron pobudza sekrecję potasu.
Traci przez u.pokarmowy, przez aktywność aldosteronu w nerce, kwasica utrzymuje w normie. (ale nie przewlekła, bo w przewlekłej przez utratę Na, pojawia się hiperaldosteronizm)
Przypadek VI CUKRZYCA
65-letni mężczyzna, otyły, nieprzytomny, został przyjęty do Izby Przyjęć szpitala. Pacjent mieszka sam i przypadkowo został znaleziony, nieprzytomny w swoim mieszkaniu. Jego brat podaje, że od 5 lat pacjent jest leczony tabletkami, z powodu cukrzycy. Ponadto od 40 lat pali 20-30 papierosów dziennie.
Badanie przedmiotowe
Klatka piersiowa ustawiona wdechowo, płytki i szybki rytm oddechowy. Skóra i śluzówki suche. Ciśnienie tętnicze krwi 110/70 mm Hg. Powiększona wątroba, ślady obrzęków na kończynach dolnych
Hb – 18 g/dl; hematokryt 0.63; [Na] = 143 mmol/l; [K] = 4.5 mmol/l; glukoza 35 mmol/l; mocznik 7 mmol/l; osmolalność osocza 335 mOsm/kg; ciała ketonowe: ++
Gazometria krwi tętniczej: = 7.32; HCO3 = 30 mmol/L; pCO2= 60 mmHg, pO2 = 65 mm Hg
Osmolalność 900 mOsm/kg; Objętość wydalanego moczu = 900 ml/6godz; Glukoza w moczu: 4+; Ciała ketonowe w moczu: +; [Na] = 40 mmol/L; [K] = 40 mmo/L; Białko w moczu: 3+
I) czynniki środowiskowe (mogą one wywoływać odpowiedź autoimmunologiczną):
a. wirusy coxackie, wirus różyczki, wirus świnki
b. białka krowiego mleka
c. niektóre związki chemiczne.
II) czynniki genetyczne.
B) cukrzyca typu II - insulinooporność - charakteryzuje się względnym niedoborem insuliny często obserwowany jest hiperinsulinizm przy jednoczesnym osłabieniu wrażliwości tkanek docelowych na działanie tego hormonu, przyczyny mogą być różne:
I) Niedostateczne wydzielanie insuliny z komórek beta
II) Obecność przeciwciał skierowanych przeciwko cząsteczkom insuliny, co uniemożliwia wiązanie się hormonu z receptorem.
III) Zaburzenia na poziomie receptorów dla insuliny:
a. defekt receptora insuliny:
- obecność przeciwciał skierowanych przeciwko receptorom.
- zmniejszenie ilości receptorów spowodowane pierwotnym hiperinsulinizmem - reakcja down-regulation
b. zaburzenia w przekazywaniu sygnałów z tego receptora.
Czynniki ryzyka powstawania cukrzycy typu II:
predyspozycje genetyczne
brak aktywności fizycznej
nadciśnienie
cukrzyca w ciąży
wiek
płeć (kobiety)
tk.tł
C) cukrzyca typu III - wywoływana przez inne czynniki, takie jak:
zaburzenia działania komórek β warunkowane genetycznie typu 1, 2, 3, mutacje genów mitochondrialnych
warunkowane genetycznie defekty działania insuliny
choroby zewnątrzwydzielniczej części trzustki (np. w przebiegu mukowiscydozy, zapaleń, nowotworów, hemochromatozy)
endokrynopatie (np. choroba Cushinga, nadczynność tarczycy, guz chromochłonny nadnerczy, glukagonoma, somatostatinoma, akromegalia)
cukrzyca wywołana przez leki lub inne substancje chemiczne (np. glukokortykoidy, hormony tarczycy, dilantyna , α-interferon)
cukrzyca wywołana przez zakażenia (np. różyczka wrodzona, wirus cytomegalii)
inne zespoły o podłożu genetycznym, mogące przebiegać z cukrzycą (zespół Downa, zespół Klinefeltera, zespół Turnera, zespół Pradera-Williego, ataksja Friedreicha, pląsawica Huntingtona, porfiria)
rzadkie postacie cukrzycy o podłożu immunologicznym
D) cukrzyca typu IV - cukrzyca ciężarnych - powstaje w skutek zmian metabolizmu oraz funkcji układu endokrynnego podczas ciąży, które mogą sprzyjać upośledzeniu tolerancji glukozy. Zwiększeniu ulega synteza glukozy w hepatocytach, a jednocześnie wzrasta zużycie glukozy w organizmie ciężarnej.
2. Wyjaśnij prawdopodobną przyczynę utraty przytomności u tego pacjenta jeśli cukrzyk straci przytomność to trzeba rozważyć:
I) śpiączkę hiperosmolarną - charakterystyczną jest dla osób z cukrzycą typu 2, gdy występują śladowe ilości insuliny przeciwdziałające powstaniu kwasicy ketonowej, ale niedostateczne, aby zapobiec hiperglikemii, również w przypadku cukrzycy typu 1, kwasicy ketonowej mogą towarzyszyć zaburzenia wywołane hiperosmolarnością osocza. W śpiączce hiperosmolarnej dominują objawy wynikające z odwodnienia ośrodkowego układu nerwowego oraz odwodnienia całego organizmu, wtórne do diurezy osmotycznej.
II) śpiączkę ketonową - jest wynikiem zwiększonej produkcji ciał ketonowych, stan ten występuje u osób z cukrzycą typu 1, u których występuje całkowity brak insuliny (minimalna ilość insuliny przeciwdziała ketogenezie). Akumulacja ketokwasów w organizmie powoduje powstanie kwasicy metabolicznej. Jedynym z jej następstw jest upośledzenie czynności neuronów ośrodkowego układu nerwowego w mechanizmie: kwasica → potas z komórek → depolaryzacja → zamykanie kanałów Na → zaburzenia przewodnictwa. Dalsze zaburzenia przebiegają na zasadzie „błędnego koła”: zaburzenie funkcji neuronów → spadek metabolizmu ketokwasów w neuronach → akumulacja ketokwasów i nasilenie kwasicy ketonowej → dalsze upośledzenie funkcji neuronów. +odwodnienie neuronów.
III) przedawkowanie insuliny (ostra hipoglikemia) - objawiająca się obniżeniem we krwi stężenia glukozy, która jest głównym substratem do produkcji energii w neuronach, pierwotnym zaburzeniem wywoływanym przez hipoglikemię jest upośledzenie czynności neuronów ośrodkowego układu nerwowego, czego wykładnikiem są bóle głowy, zaburzenia świadomości, drgawki, a w skrajnych przypadkach śpiączka mózgowa. Obrzęk i brak energii
Prawdopodobna przyczyną utraty przytomności u tego pacjenta jest śpiączka cukrzycowa, a konkretnie śpiączka hiperosmolarna charakterystyczna dla cukrzycy typu II (w wywiadzie leczona tabletkami), świadczy o tym płytki i przyspieszony oddech, obniżone ciśnienie jako skutek zaistniałej hipowolemii, co potwierdzają badania laboratoryjne - znacznie podwyższone stężenie glukozy we krwi i wysoka osmolalność osocza. [tylko co z tymi ketonami ???]
3. Zwróć uwagę na zaburzenia czynności układu oddechowego u tego pacjenta Najprawdopodobniej pacjent choruje na Przewlekłą Obturacyjną Chorobę Płuc (POChP) (wskazywać na to może fakt, że od 40 lat pali papierosy, a to predysponuje do wystąpienia tej choroby). Objawami POChP jest duszność, najpierw wysiłkowa, później spoczynkowa, która pojawiła się u tego pacjenta. Ma również rozedmę płuc- wskazuje na to wdechowe ustawienie klatki piersiowej. Jest to choroba o charakterze obturacyjnym - jest konsekwencją POChP. Jednym z następstw czynnościowych rozedmy płuc jest utrata elastyczności ich tkanki śródmiąższowej. Powoduje to zmniejszenie sił sprężystych ,,wypychających” podczas fazy wydechu powietrze z wypełnionych pęcherzyków, co znacznie upośledza wydech. Pęcherzyki płucne ulegają powiększeniu i zlewają się wskutek pękania dzielących je ścian. Ściany takich pęcherzyków są bardzo cienkie, co jednocześnie utrudnia krążenie płucne, zwłaszcza, że zmniejsza się ilość naczyń krwionośnych ścianach pęcherzyków. W takich warunkach dochodzi do ograniczenia ilości powietrza oddechowego, uzupełniającego, zapasowego (wskutek zwiększenia się ilości powietrza zalegającego w płucach). W rezultacie: mimo zwiększenia się ogólnej ilości powietrza w płucach, zmniejsza się ilość powietrza użytkowego dla wymiany gazowej. Stąd w następstwie rozedmy płuc powstaje niedotlenienie krwi i nadmierne nagromadzenie dwutlenku węgla we krwi.
4. Wskaż związek pomiędzy chorobami płuc a czynnością układu krążenia. Przewlekłe choroby układu oddechowego powodują stopniowy, wieloletni wzrost ciśnienia w krążeniu płucnym i prowadzą do przeciążenia komory prawej i do niewydolności krążenia.
Przewlekłe utrudnienie wymiany gazowej w płucach i zmniejszenie ich powierzchni oddechowej prowadzi do mniejszego wysycenia krwi tętniczej tlenem (hipoksja). Zaburzeniu ulega także wydalanie dwutlenku węgla w płucach. Mechanizmy kompensacyjne w takich przypadkach to hiperwentylacja i zwiększony wyrzut serca. Nadciśnienie w krążeniu płucnym powoduje przerost komory prawej, nadciśnienia w sercu prawym, następnie w ukł. żylnym krążenia systemowego, w końcu dochodzi do powstania niewydolności prawokomorowej, o czym świadczy u tego pacjenta powiększona wątroba (przekrwienie bierne) i ślady obrzęków na kończynach dolnych.
W badaniu dodatkowym można wykazać wzrost liczby krwinek czerwonych zwiększony poziom hemoglobiny. Odczyn opadania krwinek jest zwolniony. Lepkość krwi wzrasta (więc rośnie obciążenie następcze). W badaniu gazometrycznym stwierdza się zmniejszenie wysycenia tlenem krwi (hipoksemia) i wzrost zawartości dwutlenku węgla (hiperkapnia). Dla wyrównania wzrasta stężenie wodorowęglanów we krwi.
PS: pacjent jest otyły -> ht -> wzrasta obciążenie dla LK
Oceń stan równowagi kwasowo-zasadowej u tego pacjenta Wskaźniki zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej:
Podstawowe badanie pomocnicze dla określenia stanu tej równowagi to gazometria krwi tętniczej. Dostarcza nam ona wiadomości o: pH krwi, pCO2, stężeniu wodorowęglanów.
pH krwi:
Prawidłowe 7,35-7,45. Niższe wartości wskazują na kwasicę( jak u tego pacjenta), wartości wyższe wskazują na zasadowicę. Zmiany pH krwi uwarunkowane zaburzeniami oddychania są znacznie bardziej niebezpieczne od zmian wywołanych metabolicznie.
Uwaga: Stwierdzenie prawidłowego pH nie wyklucza istnienia bardzo poważnych zaburzeń metabolicznych lub oddechowych.
pCO2:
Prawidłowe 40 +/- 3 mmHg.
Pomiar ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla we krwi tętniczej jest najlepszym wskaźnikiem zmian w równowadze kwasowo-zasadowej uwarunkowanej oddechowo, ale nie pozwala określić przyczyny zmiany.
Wartości powyżej 43mmHg dowodzą pęcherzykowej hipowentylacji i hiperkapnii (u tego pacjenta wynosi 60mmHg)
Stężenie wodorowęglanów:
Prawidłowo 24 +/- 2mmol/l.
Stężenie to odpowiada aktualnemu stężeniu HCO3 w osoczu, jeśli oznaczone zostało we krwi pobranej w warunkach bezpowietrznych. Po uwzględnieniu wywiadu i stanu klinicznego chorego wartość HCO3- może być pomocna przy określaniu rodzaju istniejących zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej.
Zwiększone stęż. HCO3- u pacjenta świadczy o próbach kompensacji nerkowej kwasicy oddechowej (max efekt uzyskiwany jest po 3-5 dniach. Ocenia się, że po tym czasie poziom wodorowęglanów we krwi jest podwyższony o ok. 3,5 mEq/l na każde 10 mmHg wzrostu prężności dwutlenku węgla- dane te wskazują na to, że ten pacjent znajduje się właśnie tym okresie).
Wyjaśnij na czym polega diureza osmotyczna Jest to stan zwiększonej produkcji moczu w wyniku filtracji w kłębuszkach nerkowych, a następnie pozostawania w świetle nefronu ładunku osmotycznego, który nie ulega zwrotnej resorpcji (np. glukoza przekraczająca jej próg nerkowy). Wobec faktu, że resorpcja zwrotna w kanaliku proksymalnym jest procesem izoosmotycznym, tzn. woda jest resorbowana proporcjonalnie do ilości zwrotnie wchłanianych związków osmotycznych oraz odwrotnie, zahamowanie resorpcji wody poprzez obecny ładunek osmotyczny wytwarzający ciśnienie osmotyczne, wtórnie ogranicza resorpcje innych związków osmotycznie czynnych. Wzrasta objętość płynu wypływającego z tej części nefronu, a tym samym jego ciśnienie hydrostatyczne, co powoduje szybszy przepływ moczu w dalszych częściach nefronu, ograniczając czas wymiany pomiędzy światłem kanalika a śródmiąższem. Efektem jest zmniejszenie resorpcji sodu w części wstępującej pętli Henlego, a tym samym zmniejszenie ładunku osmotycznego śródmiąższu nerki i w konsekwencji zmniejszenie ilości wody resorbowanej w części zstępującej pętli Henlego. Zwiększona ilość płynu dopływająca do części wstępującej pętli Henlego zwiększa ilość dyfundującego do światła kanalika mocznika, co również zmniejsza ładunek osmotyczny śródmiąższu nerki. Wreszcie, w części rdzeniowej cewek zbiorczych osmolalnośc płynu w świetle nefronu jest podwyższona, co powoduje dalsze zmniejszenie gradientu osmotycznego osmotycznego tym samym zmniejszoną resorpcję zwrotną wody w tej części nefronu. Skutkiem powyżej opisanych zaburzeń jet zwiększone wydalanie wody z moczem wtórnie do nieprawidłowego ładunku osmotycznego pojawiającego się w moczu.
Oceń stan gospodarki potasowej u tego pacjenta U tego pacjenta stęż. Potasu w płynie zewnątrzkomórkowym jest prawidłowe ( norma od 3,5 do 5 mmol/l). Wydalanie z moczem jest zwiększone (norma wydalania przez nerki potasu to 70 mmol/dobę). Jest to wynikiem kwasicy metabolicznej, na którą nakłada się kwasica oddechowa. Organizm przedkłada wyrównanie gospodarki kwasowo-zasadowej nad wodno-elektrolitową. Nagromadzenie w ustroju silnego kwasu (np. HCl) powoduje wzrost stęż. jonów wodorowych wodorowych przestrzeni zewnątrzkomórkowej, co hamuje aktywność antyportu Na+/H+, który w warunkach prawidłowych transportuje jony wodorowe na zewnątrz a jony sodowe do wnętrza komórki. Zmniejszenie stęż. Sodu wewnątrz komórek pośrednio działa hamująco na Na-K-ATP-azę, ponieważ mniej jonów sodowych musi być transportowanych do przestrzeni zewnątrzkomórkowej. Skutkiem tego jest spowolnienie aktywnego transportu potasu do wnętrza komórek, co prowadzi do wzrostu stęż. tego kationu w przestrzeni zewnątrzkomórkowej (przyjmuje się, że obniżenie wartości pH przestrzeni zewnątrzkomórkowej o 0,1 powoduje wzrost stężenia potasu w surowicy o 0,7 mmol/l). Zwiększenie K w płynie zewnątrzkomórkowym powoduje jego zwiększone wydalanie z moczem. Jest to mechanizm dążący do utrzymania stałego poziomu potasu w przestrzeni zewnątrzkomórkowej
Wyjaśnij patomechanizm zaburzeń ogólnoustrojowych wynikających z przewlekłego upośledzenia tolerancji glukozy
Makroangiopatia:
Są to zmiany miażdżycowe w naczyniach tętniczych:
- zaburzenia lipidowe polegające na hipertrójglicerydemii, podwyższenie poziomu VLDL, a obniżenie HDL
- zwiększenie aktywności czynników krzepnięcia (VII, X), a także inhibitora aktywatora plazminogenu-1
- hiperinsulinemia predysponuje do wzrostu ciśnienia tętniczego krwi, co w konsekwencji przyspiesza powstawanie zmian miażdżycowych
-zmiany w strukturze lipoprotein spowodowane ich oksydacją (wolne rodniki) oraz glikacją, przyspieszają powstawanie z makrofagów fagocytujących te cząsteczki tzw. Komórek piankowatych.
Mikroangiopatia:
Jest to przewlekłe zaburzenie będące następstwem uszkodzenia śródbłonka i błony podstawnej mikronaczyń. Czynnikiem inicjującym w tym procesie jest zwiększona generacja wolnych rodników w warunkach hiperglikemii. Dochodzi do zniszczenia pericytów, decydujących decydujących o integralności śródbłonka. Powoduje to zaburzenia przepuszczalności ściany naczyń, przejściowe zwiększenie ich światła, z jednoczesnym wytwarzaniem mikrotętniaków i wtórnymi zmianami mikrozakrzepowymi. Prowadzi to do zaburzeń ukrwienia tkanek. Ich niedokrwienie może być przyczyną produkcji czynników stymulujących tworzenie nowych naczyń. Przykładem są zmiany w filtracji kłębuszkowej. Początkowy wzrost filtracji jest prawdopodobnie wynikiem nadprodukcji w kłębuszku czynników działających wazodylatacyjnie. Zaburzenia w mikrokrążeniu mogą też tłumaczyć częściowe uszkodzenie nerwów obwodowych (neuropatia obwodowa). Przewlekła hiperglikemia powoduje pogrubienie błony podstawnej mikronaczyń. Synteza przez kom. Śródbłonka kolagenu, fibronektyny i innych białek macierzy zewnątrzkomórkowej wzrasta, a ilość proteoglikanów zmniejsza się. Glikacja.
Retinopatia:
Uszkodzenie naczyń włosowatych siatkówki oka jest częstą przyczyną utraty wzroku u pacjentów chorych na cukrzycę (zarówno typ I jak i II). Powstają mikrotętniaki, które pękają i tworzą wylewy krwawe. Dochodzi do upośledzenia ukrwienia siatkówki. Niedokrwiona i niedotleniona siatkówka produkuje czynniki stymulujące rozrost nowych naczyń, które rozrastają się też do ciała szklistego, łatwo pękają i prowadzą do krwotoków krwotoków obrębie tej struktury. W procesie gojenia dochodzi do rozrostu tkanki łącznej, która ogranicza przejrzystość tej struktury. Dodatkowa rozrastająca się tkanka łączna może ,,pociągać” za sobą siatkówkę, powodując jej odwarstwienie i utratę wzroku. Glikacja, sorbitol.
Nefropatia cukrzycowa:
Polega na uszkodzeniu nerwów obwodowych zarówno czuciowych, nerwowych i autonomicznych. Jedną z przyczyn może być akumulacja metabolitów szlaku poliowego w otoczkach włókien nerwowych. Nie jest również wykluczone uszkodzenie nerwów wtórne do zmian w mikronaczyniach, warunkujących ich ukrwienie.
- obwodowa polineuropatia czuciowa- nieprawidłowe odczuwanie bodźców czuciowych (parestezja), głównie w obwodowych odcinkach kończyn
-obwodowa polineuropatia ruchowa- dotyczy często obwodowych, symetrycznych odcinków kończyn. Osłabienie siły mięśniowej prowadzące często do zaniku mięśni
- neuropatia włókien autonomicznych- może dotyczyć różnych narządów wewnętrznych i polega na zbyt wolnym przekazywaniu impulsów we włóknach ukł. autonomicznego
-układ sercowo-naczyniowy: występowanie niedociśnienia ortostatycznego- hipotonia (spadek wartości ciśnienia tętniczego krwi po przyjęciu pionowej postawy)
- przewód pokarmowy: zaburzenia kurczliwości ścian przewodu pokarmowego, objawiające się spowolnionym pasażem jelitowym, zaburzeniami opróżniania pęcherzyka żółciowego, zaparciami. Dochodzi do rozrostu nieprawidłowej flory bakteryjnej, co z kolei prowadzi do biegunek
- pęcherz moczowy: zaburzenie kurczliwości ścian prowadzące do zalegania moczu w pęcherzu, co sprzyja powstawaniu stanów zapalnych
Nefropatia cukrzycowa:
Zmiany morfologiczne dotyczą kłębuszków nerkowych, które ulegają postępującemu włóknieniu. Dochodzi do niszczenia mikronaczyń, z pogrubieniem ich błony podstawnej. Ważnym czynnikiem inicjującym te zmiany jest produkcja cytokin zapalnych oraz białek macierzy zewnątrzkomórkowej przez komórki mezangialne, przewlekle eksponowane na wysokie stężenie glukozy. W początkowym okresie obserwuje się wzrost filtracji kłebuszkowej, co można tłumaczyć zwiększoną produkcją prostaglandyn w kłębuszkach nerkowych jak i NO przez syntezę tlenku azotu. Z czasem w miarę postępującego niszczenia kłębuszków przez proces włóknienia, wielkość filtracji ulega zmniejszeniu. Jednocześnie wzrost przepuszczalności ścian naczyń powodują zwiększoną filtrację białek do moczu pierwotnego. Mikroalbuminuria jest czynnikiem prognostycznym wskazującym na uszkodzenie nerek i źle rokującym w odniesieniu do ryzyka wystąpienia choroby niedokrwiennej mięśnia sercowego. Zwiększone wydalanie białek z moczem przyczynia się do uszkodzenia nerek w mechanizmie włóknienia. Postępujące uszkodzenie nerek powoduję wystąpienie nadciśnienia tętniczego, co przyspiesza postęp zmian miażdżycowych miażdżycowych naczyniach tętniczych oraz powoduje wzrost obciążenia następczego dla serca.
Zmiany w układzie sercowo-naczyniowym:
Są wynikiem mikro i makroangiopatii, nadciśnienia tętniczego, nieprawidłowej funkcji układu autonomicznego. Dochodzi do hipertrofii i zwłóknienia mięśnia sercowego, co prowadzi do jego niewydolności skurczowej i rozkurczowej. Prawdopodobieństwo wystąpienia zawału u chorych chorych cukrzycą jest 5x wyższe. Miażdżyca naczyń obwodowych jest często przyczyną niedokrwienia kończyn (25x częściej).Dochodzi również do zaburzeń funkcji układu odpornościowego, stąd częste są zakażenia.
Przypadek VII
55-letni mężczyzna zgłosił się do Poradni Rejonowej. Skarży się na duszność pojawiającą się przy coraz mniejszym wysiłku fizycznym. Objawy te pojawiły się po raz pierwszy przed 2-3 laty. Od dwóch dni duszność się znacznie nasiliła.
Pacjent pali 2 paczki papierosów dziennie, począwszy od 16 roku życia. Codziennie rano odkrztusza gęstą śluzową plwocinę, która od kilku dni stała się mniej przeźroczysta, z domieszką wydzieliny ropnej. Chory skarży się na brak apetytu, uczucie pełności w brzuchu. Od 6 miesięcy wstaje 2-3 razy w nocy aby oddać mocz.
Obecność obrzęków w okolicach kostek. Widoczna jest sinica warg i na końcach palców rąk. Klatka piersiowa ustawiona wdechowo; nad polami płucnymi ściszony szmer pęcherzykowy, świsty, furczenia. Częstość oddechów 24/min, wydłużony wydech
Wątroba powiększona wystająca spod łuku żebrowego.
RR 110/90 mm Hg; częstość pracy serca 80/min, czynność miarowa
Temperatura ciała: 37.6oC
Hb = 18g/dl; hematokryt 0.51; leukocyty 12 500/ mm3; w rozmazie krwi obwodowej zwiększona ilość granulocytów obojętnochłonnych
[Na] = 135 mmol/l; [K] = 4.0 mmo/l; [Cl] = 103 mmol/l;
[kreatynina] = 1 mg/dl;
Gazometria krwi tętniczej: [H+] = 44 nmol/l ; pCO2 = 55 mm Hg; [HCO3] = 30 mmol/l; pO2 = 60 mm Hg;
RTG klatki piersiowej
nadmierne upowietrznienie miąższu płucnego
pojedyńcze zagęszczenia w lewym płucu
mała sylwetka serca (w rozedmie następuje skręcenie osi serca w lewo co powoduje jego pionowe ustawienie i pozorne zmniejszenie sylwetki w projekcji AP)
Problemy
Jaki jest typ zaburzeń oddychania występujący u tego pacjenta ? Obturacja. Pacjent choruje na POChP (o czym świadczy odkrzutaszanie gęstej, śluzowatej plwociny), powikłane rozedmą na co wskazuje badanie RTG jak i pozycja wdechowa. POChP to skojarzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli i rozedmy płuc. Jednym z czynników wywołujących te choroby jest palenie papierosów, które to ma miejsce u danego pacjenta. Wdychany dym papierosowy drażni oskrzela i prowadzi do przewlekłego stanu zapalnego ,który powoduje przerost śluzówki , hipertrofię i hiperplazję gruczołów śluzówki a co za tym idzie zwiększoną produkcję śluzu. Jednocześnie dym uszkadza nabłonek rzęskowy co utrudnia usuwanie śluzu z drzewa oskrzelowego. Zalegająca wydzielina zwęża drogi oddechowe i utrudnia przepływ powietrza w płucach. Odległym następstwem uszkodzenia ściany oskrzeli wskutek przewlekłego procesu zapalnego jest rozrost tkanki łącznej dodatkowo usztywniającej i zwężającej światło oskrzeli. Pierwszym objawem jest poranny kaszel a w zaawansowanej postaci chory odchów duszność nawet przy niewielkim wysiłku fizycznym. Rozedma płuc spowodowana jest np.: niedoborem alfa1-antytrypsyny spowodowanej jej inaktywacja spowodowany zwiększonym uwalnianym elastazy z pobudzonych leukocytów na skutek palenia papierosów. (+palenie powoduje utlenianie bodajże metrony w łańcuchu alfa1-antytrypsyny, co też zaburza funkcję)
Jaki jest prawdopodobny wynik badania spirometrycznego u tego pacjenta?
-zmniejszenie Natężonej Objętości Wydechowej pierwszoseksundowej- FEV
-zmniejszenie Nasilonego przepływu Wydechowego
-zmniejszenie stosunku natężonej Objętości Wydechowej Pierwszosekundowej do Natężonej Pojemności życiowej
-wydłużenie czasu wydechu
-zwiększeniu ulega całkowita Pojemność Płuc-TLC, Objętość Zalegająca RVi czynnościowa Pojemność Zalegająca FRV
Wyjaśnij mechanizm zaburzeń oddychania u tego pacjenta. Wieloletnie palenie papierosów może doprowadzić do zwiększenia martwej przestrzeni anatomicznej , przestrzeni pęcherzykowej , do wybitnego zwiększenia przestrzeni zalegającej i jej stosunku do całkowitej pojemności życiowej. Wzmożone opory w drogach oddechowych powodują wzrost pracy oddychania czego bezpośrednim wykładnikiem korelującym ze stopniem duszności jest próba „Tiffenau”. Zmiany obturacyjne mają róży stopień nasilenia w różnych częściach płuc co sprawia ,że wentylacja jest nierównomierna , a rozdział wdychanego powietrza zakłócony .Obszary prawidłowo ukrwione lecz niedostatecznie wentylowane są przyczyną domieszki krwi żylnej do krwi tętniczej(daremne krążenie). W obszarach pęcherzy rozedmowych dochodzi natomiast do daremnej wentylacji, ponieważ ściany pęcherza są szczątkowo unaczynione zwłókniałe tracą właściwości błony dyfuzyjnej. Hiperwentylacja prawidłowych części tkanki płucnej może przez długi czas wyrównywać te zaburzenia. W miarę postępu choroby dochodzi jednak do zaburzeń wymiany gazowej. 20krotnie większa dyfuzyjność CO2w porównaniu z tlenem sprawia ,że pierwszym odchyleniem jest w zachowaniu się gazów we krwi jest hipoksemia. Hiperkapnia zjawia się w zaawansowanych stadiach choroby. W tym okresie ośrodek oddechowy traci wrażliwość na zwykłe bodźce i czynność zastępczą przejmują wrażliwe na hipoksemie chemoreceptory zatoki szyjnej. Jest to hipoksemiczna regulacja oddychania (hiperwentylacja). Ropa w plwocinie i leukocytoza- zakażenie spowodowane przewlekłym zapaleniem oskrzeli– papierosy!
Wzrasta podatność płuc- pozornie łatwy wdech, ale brak sił sprężystych płuc (tk,łączna jest degenerowana w pęcherzykach) uniemożliwia swobodny wydech -> narasta pCO2
Określ stan równowagi kwasowo-zasadowej u tego pacjenta. Podstawowym badaniem pomocniczym w określeniu stanu równowagi kwasowo zasadowej jest gazometria krwi.
pH krwi:
ze wzoru PH-6,1+log (HCO3\0,03 * pCO2) pH wynosi 7,35 czyli mieści się w granicach normy(nie wyklucza to jednak istnienia zaburzeń metabolicznych czy oddechowych).
pCO2
(norma 40+-3)
Wartośc 55 mmola Hg świadczy o znacznej hiperkapni (tutaj spowodowane zaawansowaną rozedmą, gdzie nawet wysoka dyfuzyjność CO2 nie jest w stanie skompensować zaburzeń oddychania i retencji CO2)
Stężenie wodorowęglanów:
(norma 24+-2mm Hg)
Zwiększone stężenie-30mm Hg świadczyć może o próbach kompensacji nerkowej kwasicy oddechowej .
Maksymalny efekt uzyskiwany jest po 3-5dniach .ocenia się , że po tym okresie poziom wodorowęglanów we krwi jest podwyższony o około 3,5mEq\l na każde 10 mm Hg wzrostu prężności CO2-te dane wskazywałby, że pacjent znajduje się w tym okresie.
a. pO2 - spada, bo:
i. wiele pęcherzyków jest słabo wentylowanych --> przeciek żylny !!
ii. wiele pęcherzyków jest słabo perfundowanych --> pęcherzykowa przestrzeń martwa (głównie za hiperkapnie odpowiada)
ta dysproporcja szczególnie w PZO występuje
iii. niska dyfuzyjność O2, niska wentylacja pęcherzykowa, śluz
iv. uszkodzenie naczyń włosowatych - w rozedmie
v. zmęczenie mięśni oddechowych (bo cały czas wymagana jest od nich większa siła) - prowadząca do hipowentylacji niżej ustawiona, rozciągnięta przepona - co uniemożliwia skuteczną wentylację
Wyjaśnij odmienność regulacji rytmu oddechowego u tego pacjenta w porównaniu do warunków fizjologicznych.
Ośrodek oddechowy:
Jest pojęciem obejmującym kilka grup neuronów znajdujących się w opuszce mózgu i moście.
Grzbietowa grupa neuronów oddechowych zlokalizowana jest w części grzbietowej opuszki i reguluje wdech. Neurony tego ośrodka rytmicznie wysyłają impulsy pobudzające wdech co doprowadza do pobudzenia .Wysyłane impulsy narastają w ciągu 2 sekund co doprowadza do pobudzenia przepony jest skurczu i wdechu. Następnie impulsacja z tych neuronów jest przerywana na około 2 3 sekundy co doprowadza do relaksacji przepony i biernego wydechu. Dzięki siłom elastycznym klatki piersiowej i płuc.
Brzuszna grupa neuronów oddechowych zlokalizowana w części brzuszno-bocznej opuszki mózgu reguluje zarówno wdech i wydech. Jednak nie biorą one udziały w regulacji rytmu oddechowego. Podczas normalnego oddychania. Ich pobudzenie następuje w sytuacji gdy jest konieczna nasilona aktywność wdechowa i wydechowa.
Ośrodek apneustyczny w tylnej części mostu reguluje częstość i głębokość w tym zakresie z ośrodkiem pneumostatycznym zlokalizowanym także w moście, który przez działanie hamujące na ośrodek apneustyczny doprowadza do przyspieszenia i spłycenia rytmu oddechowego
Decydującą rolę w procesie regulacji oddychania odgrywa prężność CO2 i tlenu a także stężenie jonów wodorowych we krwi. Bodźce te odbierane są przez chemoreceptory ośrodkowe)wrazlwe głownie na prężność CO2) i obwodowe (wrażliwe na stężenie tlenu).Ich pobudzenie powoduje uruchomienie reakcji dostosowujących rytm oddechowy do zapotrzebowania organizmu.
Regulacja rytmu oddechowego u pacjenta:
Wzrost oporu oddechowego w drogach oddechowych doprowadza do utrudnienia przepływu powietrza podczas wdechu , a przede wszystkim podczas wydechu ,gdy drożność jest w mniejszym stopniu wspomagana przez ujemne ciśnienie w jamie opłucnowej. W wyniku różnicy pomiędzy ilością powietrza wprowadzonego do płuc , a wydalonego dochodzi do jego zalegania w płucach(mechanizm pułapki powietrznej)
Nadmiernie rozdęte płuca podczas ostrej niedrożności dróg oddechowych powodują przesunięcie przepony w doł, spłaszczenie jej kopuły, co osłabia siłę skurczu. Ponadto płuca, które zostały wypełnione w większym stopniu powietrzem mają mniejszą podatność ponieważ dla ich dalszego rozprężania wymagane jest większe ciśnienie na poziomie dróg oddechowych.
Wzrost ciśnienia w klatce piersiowej wskutek utrudnionego opróżniania płuc prowadzi do zmniejszenia obciążenia wstępnego( mniejszy powrót żylni wskutek ucisku na żyły, a także wzrostu obciążenia następczego serca. W takich stanach rzut serca ulega zmniejszeniu.
U tego pacjenta w przebiegu POChP rozwinęła się przewlekła hiperkapnia, co spowodowało że ośrodkowe chemoreceptory zaadaptowały się do niej (przez kompensację nerkową i retencję HCO3, które przenikając do CSF neutralizują H+), dlatego jedynie bodźce z kłębków szyjnych (obniżone pO2) u niego wywołują rytm oddechowy. (u takiego pacjenta podanie dużych mieszanek tlenu, mogłoby doprowadzić do zatrzymania oddychania)
Wskaż wykładniki niewydolności krążenia u tego pacjenta i wyjaśnij ich przyczynę. Obecność obrzęków w okolicy kostek jest spowodowana niewydolnością serca prawego co jest skutkiem zaburzeń występujących w płucach. Choroby takie jak rozedma powodują uszkodzenie średnich i drobnych naczyń tętniczych w tkance płucnej co powoduje trwały wzrost oporu naczyniowego i powstanie nadciśnienia płucnego +palenie-> uszkodzenia śluzówki, nadprodukcja śluzu, zwężenie dróg oddechowych, rozrost tkanki łącznej -> Pierwszym objawem jest poranny kaszel a w zaawansowanej postaci chory odchów duszność nawet przy niewielkim wysiłku fizycznym, co jest pogłębiane przez niewydolność krążenia (nadciśnienie płucne).
Niewydolność prawej komory- SERCE PŁUCNE -cor pulmonale. ( przez zwiększone obciążenie wstępne przez ht płucne; zmniejszony powrót żylny przez wydłużenie wydechu)
Sinica warg i końców palców rąk-spowodowana jest zwiększeniem ilości odtlenowanej hemoglobiny we krwi poniżej 5g\dl co w tym wypadku jest wynikiem choroby płuc utrudniającej wymianę gazową i niskim utlenowaniem Hb (mimo, że Hb wysokie).
Wątroba powiększona jest wynikiem przekrwienia biernego (hepar moschatum) spowodowanego niewydolnością prawego serca.
Oddawanie moczu w nocy- charakterystyczne dla niewydolności serca.
Jakich zmian w czynności nerek spodziewasz się u tego pacjenta? W nerkach występuje gorsze ukrwienie krwią tętniczą (która przy okazji jest słabo natlenowana), równocześnie z biernym przekrwieniem nerek spowodowanym zastojem krwi na skutek niewydolności prawokomorowej.
W nocy inne narządy potrzebują mniej krwi więc nerki są lepiej ukrwione poza tym lepszemu ukrwieniu sprzyja także pozycja leżąca co powoduje wzmożona produkcję moczu i w konsekwencji nocne oddawanie moczu.
Kwasica przyczynia się do zwiększonego wydalania jonu amoniowego i większej reasorpcji wodorowęglanów (co ma miejsce= kompensacja nerkowa prawidłowa). Zaleganie krwi w prawym przedsionku może indukować produkcję ANP- wzmożona diureza i utrata Na.
45-letnia kobieta zgłasza się do lekarza z powodu narastającej duszności, która nasilała się podczas wysiłku fizycznego. Stopniowo od kilku miesięcy zauważa zmniejszenie wydolności fizycznej, łatwo się męczy, nawet przy drobnym wysiłku fizycznym. Od kilkunastu miesięcy zauważyła występowanie męczącego kaszlu, nie związanego z żadną infekcją. Podczas kaszlu nie odkrztusza plwociny.
Podaje, że nigdy nie paliła papierosów. Nie hoduje żadnych zwierząt i mieszka w dzielnicy podmiejskiej, gdzie jest czyste powietrze. Około 6 miesięcy temu, latem wystąpił bardzo silny ból w okolicy lędźwiowej, promieniujący do pachwiny po tej samej stronie ciała. Po tym incydencie okresowo obserwowała ślad krwi w wydalanym moczu. Zauważyła również częste pieczenie oczu.
Osłuchowo nad polami płucnymi nie stwierdza się odchyleń od normy. Częstość oddychania w spoczynku: 15/minutę. Powiększone węzły chłonne pod pachami. Na kończynach dolnych guzowate, bolesne przy ucisku rumienie. RR 130/80 mm Hg; czynność serca miarowa 72/min.
Hb = 14g/dl; hematokryt 0.39; leukocyty 3 500/mm3;
[Na] = 140 mmol/l; [K] = 4.2 mmo/l; [Cl] = 102 mmol/l;
[Ca] = 14 mg/dl
[Białko całkowite] = 80g/l; w elektroforezie hipergammaglobulinemia
[kreatynina] = 0.8 mg/dl;
Gazometria krwi tętniczej: [H+] = 36 nmol/l ; pCO2 = 36 mm Hg; [HCO3] = 24 mmol/l; pO2 = 60 mm Hg;
RTG klatki piersiowej
powiększone węzły chłonne w okolicach wnęk płuc
zagęszczenia miąższu płucnego obu płucach
Badanie spirometryczne
Podatność płuc – zmniejszona
Problemy
Rozpoznanie: Pacjentka choruje na sarkoidozę - wieloukładową (u.odpornościowy!) chorobę o nieznanej etiologii, charakteryzującą się obecnością nieserowaciejących ziarniniaków w wielu tkankach i narządach. Sarkoidoza występuje na całym świecie, dotyczy obu płci, wszystkich ras i ludzi w każdym wieku. Zmiany w sarkoidozie dają różne obrazy kliniczne. W większości przypadków głównymi objawami są: obustronna limfadenopatia wnękowa i zajęcie płuc, widoczne w RTG klatki piersiowej. Powiększone mogą być także węzły chłonne przytchawicze, pachowe i szyjne. Nieserowaciejące ziarniniaki, zajmujące tkankę środmiąższową, utworzone są przez komórki olbrzymie (powstałe przez fuzję makrofagów), otoczonych przez zewnętrzną strefę dużych, pomocniczych limfocytów T CD4+. Na obrzeżu powstałego gruzełka ziarniniakowego układają się fibroblasty, które z biegiem czasu proliferują i wytwarzają kolagen. Prowadzi to do włóknienia tkanki śródmiąższowej. Dlatego w przebiegu klinicznym choroby występują często nasilające się objawy oddechowe w postaci zadyszki i suchego kaszlu. Zauważono, że sarkoidoza jest jedną z chorób płucnych z wyższą częstością występowania u osób niepalących. Zajęcie oczu i skóry występuje w 25% przypadków i może być czasem dominującym objawem. Cechą charakterystyczną ostrej sarkoidozy jest rumień guzowaty - uniesione czerwone, tkliwe guzki na przedniej powierzchni podudzia. Zajęcie oczu może mieć formę zapalenia tęczówki lub ciałka rzęskowego. Zmianą ocznym często towarzyszy zapalenie gruczołów łzowych z zahamowaniem wydzielania łez (sicca syndrom). W sarkoidozie mogą występować immunologiczne nieprawidłowości np. poliklonalna hipergammaglobulinemia. Czasami w przebiegu choroby stwierdza się także hiperkalcemię i hiperkalcurię, spowodowane wzrastającą absorpcją Ca w następstwie wytwarzanej aktywnej wit. D przez jednojądrowe fagocyty w ziarniniakach.
Jaki typ zaburzeń oddychania występuje u tej osoby? Jest to restrykcyjne zaburzenie oddychania, charakteryzujące się ograniczeniem rozprężania miąższu płucnego, któremu towarzyszy ograniczenie całkowitej pojemności płuc (spadek TLC).
Wyjaśnij przyczynę zmniejszonej podatności płuc. Podatność płuc to zdolność tkanki płucnej do rozprężania pod wpływem ciśnienia transpulmonalnego. U osób ze zmniejszoną podatnością płuc występuje mniejsze wypełnianie powietrzem pęcherzyków podczas wdechu. W przebiegu sarkoidozy dochodzi do proliferacji fibroblastów obecnych na obrzeżach gruzełków ziarniniakowych, które wytwarzają kolagen zastępujący cały gruzełek w szklistą bliznę. Z biegiem czasu w 5-15% chorych nieserowaciejące ziarniniaki zastępowane są przez rozlane śródmiąższowe włóknienie, prowadzące do powstania w płucu struktury plastra miodu. Wszystkie formy szkliwienia i włóknienia odpowiedzialne są za zmniejszenie możliwości tkanki płucnej do rozciągania się czyli podatności płuc.
Jakich pozostałych wyników w badaniu spirometrycznym spodziewasz się u tego pacjenta? Zmniejszeniu ulegają także inne parametry spirometryczne: czynnościowa pojemność zalegając (FRC) i objętość zalegająca (RV). Utrudnione wypełnianie płuc powietrzem spowodowane jest znacznym obniżeniem podatności płuc. Charakterystyczną cechą dla pacjentów z chorobami restrykcyjnymi jest zmniejszona wartość natężonej pojemności życiowej (FVC) z proporcjonalnie niższymi wartościami natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej (FEV1). Dlatego stosunek FEV1 do FVC pozostaje niezmieniony.
Podaj przykłady patologii powodujących najczęściej taki typ zaburzeń oddychania. Przyczyny zaburzeń restrykcyjnych:
a) ostre lub przewlekłe choroby miąższu płuca
- ostre uszkodzenie płuc (ALI), zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). ALI i ARDS są najczęstszą przyczyną niekardiogennego obrzęku płuc - tzw. toksyczny obrzęk płuc
- hemodynamiczny (kardiogenny) obrzęk płuc
- zapalenia płuc
- niedodma
- idioptyczne włóknienie płuc (IPF), włóknienie na podłożu pylic- krzemowa, azbestowa, wdychanie talku(->aktywacja makrofagów)
- ziarniniak Wagnera
- cytostatyki, promieniowanie jonizujące
- nadwrażliwość na obcy antygen (płuco farmera, malarza)
b) choroby opłucnej
- zapalenie opłucnej, zwłóknienie opłucnej
- odma opłucnowa, płyn w opłucnej
c) zaburzenia zewnątrzpłucne utrudniające działanie ściany klatki piersiowej jako miecha
- znaczna otyłość
- kifoskolioza
- zaburzenia mięśniowo-nerwowe np. zespół Guillaina – Barrego, miastenia, dystrofie mięśniowe
- zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK)
Określ stan równowagi kwasowo-zasadowej u tej osoby. Wszystkie parametry w normie- na granicy zasadowicy. Pomimo utrudnionej wentylacji i zmniejszonej pojemności życiowej płuc nie ma retencji CO2.
Wyjaśnij przyczynę niskiej prężności tlenu we krwi i jaka jest wymiana gazowa w płucach u tej pacjentki. W związku z włóknieniem płuc u pacjentki dochodzi do pogrubienia bariery pęcherzykowo-włośniczkowej. Rozrost tkanki łącznej prowadzi także do niejednorodnego ograniczenia drożności drobnych oskrzeli i oskrzelików, powodującego nierównomierny rozkład wentylacji i zaburzenia stosunku wentylacja/perfuzja pęcherzykowa. Doprowadzić to może do powstania przecieku żylnego. Zarówno pogrubienie bariery pęcherzykowo-włośniczkowej jak i przeciek żylny w płucach prowadzą do utrudnionej dyfuzji tlenu przez barierę krew-powietrze. Dochodzi do zwiększenia różnicy pęcherzykowo-włośniczkowej dla tlenu, co wyjaśnia niską prężność tlenu we krwi. Pacjentka prezentuje hipoksję hipoksemiczną, która jest wykładnikiem niewydolności oddechowej hipoksemicznej z charakterystycznymi parametrami: obniżenie prężności tlenu, wzrost różnicy pęcherzykowo-włośniczkowej dla tlenu i niezmieniona lub obniżona prężność CO2. Dyfuzyjność Co2 jest 20 x większa niż O2.
Co może być przyczyną hiperkalcemii u tej osoby i na czym polegają zaburzenia w homeostazie wapniowo-fosforanowej w tym przypadku ? W przebiegu chorób ziarniniakowych dochodzi do hiperkalcemii ponieważ jednojądrowe fagocyty w ziarniniakach są źródłem dodatkowej hydroksylacji witaminy D. Witamina D3 działa na dwa główne narządy docelowe, tj. jelito i kości oraz jeden narząd pomocniczy - nerki.
Na jelito - pobudza proces resorpcji wapnia i fosforanów z jelit, głównie poprzez zwiększenie syntezy mRNA białka wiążącego wapń (CaBP) oraz przez zwiększenie przepuszczalności brzeżka szczoteczkowego enterocytów dla Ca (pobudzenie aktywności permeazy). Dochodzi więc do hiperkalcemi absorbcynej.
Na kości - ułatwienie działania PTH na kości (działanie permisyjne dla PTH). Wit. D umożliwia PTH aktywność osteoklastyczną i osteoblastyczną, zmniejszającą mineralizację kości i zwiększającą uwalnianie Ca i P z kości. Uwalnianie Ca2+ z kości pod wpływem permisywnego działania wit. D3 jest hamowane przez estrogeny, które osłabiają stymulujące działanie PTH na osteoklasty i hamują produkcję IL-6 przez osteoblasty. Jeżeli więc nasza 45-letnia ma także niedobór estrogenów, związany z rozpoczynającym się procesem przekwitania, źródłem hiperkalcemii obok makrofagów hydrolizujących wit. D, może być także nadmierna resorpcja wapnia z kości.
Na nerki - wit. D3 w niskim stężeniu stymuluje resorpcję zwrotną fosforanów. Jednak gdy jej poziom jest znacznie podwyższony dochodzi do fosfaturii i hiperkalcurii. SPRAWDZIĆ
Czy epizod napadu bólowego z następową kilkukrotną obecnością krwi w moczu ma związek z choroba podstawową? Nadmiar wit. D towarzyszący sarkoidozie prowadzi do wzmożonego wydzielania Ca i P z moczem. Kiedy ich zawartość w moczu przekroczy próg wysycenia dochodzi do tworzenia złogów i kamieni. Epizod napadu bólowego u pacjentki z bólem w okolicy lędźwiowej promieniującym do pachwiny i makroskopowym krwiomoczem jest charakterystyczny dla kolki nerkowej, w której drobne kamienie przedostają się do moczowodu. Kamica nerkowa u pacjentki jest więc następstwem sarkoidozy.
Przypadek IX HIPOWOLEMIA, NIEDOKRWISTOŚĆ NIEDOBOROWA
40-letni mężczyzna został przyjęty do szpitala z powodu uporczywych wymiotów występujących od 7 dni. Podaje, że od 8 lat choruje na chorobę wrzodową żołądka. W ciągu ostatnich 2 lat obserwował kilkukrotnie występowanie ciemnego zabarwienia stolca. Twierdzi, że łatwo się męczy; niekiedy podczas znacznego fizycznego odczuwał ból w klatce piersiowej, promieniujący do żuchwy. Od dwóch dni okresowo występują bolesne skurcze łydek.
Badanie przedmiotowe
W chwili przyjęcia pacjent jest osłabiony, skarży się na zawroty głowy podczas wstawania z łóżka. Skóra blada, sucha, tkanka podskórna wskazuje na odwodnienie organizmu.
RR 100/70 mm Hg (pacjent podaje, że poprzednio wartość RR była w granicach 130/80 mm Hg), czynność serca 90/min, tętno słabo napięte. Częstość oddechów 10-12/min. Osłuchowo na polami płucnymi prawidłowy szmer pęcherzykowy.
Hb = 11g/dl; hematokryt 0.33; erytrocyty 3.3 x 1012/l
[Na] = 140 mmol/l; [K] = 2.5 mmo/l; [Cl] = 102 mmol/l;
[Fe] w osoczu = 10 μmol/l [Białko całkowite]= 62 g/l; [kreatynina] = 1.1 mg/dl;
Gazometria krwi tętniczej: [H+] = 32 nmol/l ; pCO2 = 48 mm Hg; [HCO3] = 36 mmol/l; pO2 = 85 mm Hg;
Problemy
Wyjaśnij prawdopodobną przyczynę wymiotów u tego chorego i jakie ich bezpośrednie i pośrednie następstwa występują w tym przypadku? Prawdopodobną przyczyną wymiotów jest zwężenie odźwiernika, występujące jako powikłanie choroby wrzodowej (nadmierny rozrost tkanki łącznej w procesie gojenia wrzodu), na którą pacjent choruje od 8 lat. Uporczywe wymioty prowadzą bezpośrednio do hipowolemii (utrata wody z treścią żołądkową) oraz zasadowicy metabolicznej wskutek utraty HCl soku żołądkowego. (skutkiem zasadowicy jest hipokaliemia, a tego skutkiem zaburzenia czynności serca). Wynikiem hipowolemii są następujące zdarzenia:
- zmniejszenie rzutu serca, tachykardia przez kompensacyjne pobudzenie u.współczulnego, spadek RR, zwiększenie oporu naczyniowego (u.współczulny), zmniejszenie wypełnienia żył (przez spadek V ECF), zawroty głowy, omdlenia (przez mniejsze ukrwienie OUN)
- oliguria (obkurczenie naczyń nerkowych- spadek GFR, hipowolemia aktywuje ADH i RAA-> oszczędzanie H20 i Na- ucieczka K)
- brak wydzielania potu, suchość skóry, blada skóra
- uczucie senności, znużenia, bóle głowy
- utrata HCl doprowadza do zasadowicy, a ta do hipokaliemii ->pyt.2.
Co jest prawdopodobną przyczyną niedoboru potasu u tego pacjenta i jakie mogą być następstwa tego stanu? Przyczyna niskiego stężenia K:
- niska objętość wody w ECF prowadzi do wzrostu osmolalności, a więc relatywnie i stężenia potasu, który zgodnie z gradientem ulega przesunięciu do komórek. Przesuwaniu K do komórek sprzyja też obecna zasadowica, ponieważ na kompensujący zasadowicę jon H wchodzący do ECF z komórki- na wymianę wchodzi do komórek K.
- utrata K z treścią wymiotów (ok.10 mmol/l)
- hipowolemia stymuluje nerki do większego zagęszczania moczu. Mechanizm zagęszczania polega na resorpcji sodu (a co za tym idzie- wody) w antyporcie z potasem (pompa K-Na-ATPazowa), który wydzielany jest do światła kanalika [kanalik bliższy]
- hipowolemia stymuluje układ RAA. Działanie aldosteronu polega na 1)zwiększeniu ilości kanałów Na/K w błonie szczytowej głównych komórek kanalików zbiorczych co wzmaga resorpcję Na (orazH2O) i wzrost wydzielania K; 2) zwiększeniu aktywności pomp Na-K-ATPazowych w błonie podstawno- bocznej głównych komórek kanalików zbiorczych co powoduje wypływ komórek Na do śródmiąższu, a K do komórek, a następnie wydzielanie K do kanalika.
- W nefronie dalszym obecne w komórce jony K i H zachowują się tak jakby współzawodniczyły o to który z nich zostanie wydzielony do światła kanalika. W zasadowicy organizm będzie dążył do oszczędzania jonów H, a więc K zostanie wydzielony.
Następstwa:
*zasadowica wewnątrzkomórkowa
*osłabienie siły mięśniowej prowadzące do nadmiernych skurczy (np.łydek)
*zaburzenia rytmu serca
Wyjaśnij stan równowagi kwasowo-zasadowej u tego pacjenta oraz jakie mogą być jego następstwa? Stan równowagi kwasowo- zasadowej:
Utrata HCl z treścią żołądkową prowadzi do powstania zasadowicy metabolicznej. Zasadowica wynika z utraty HCl i K z wymiotami, utraty H2O-zasadowica kontrakcyjna. Organizm będzie dążył do skompensowania jej w następujących mechanizmach:
- Regulacja oddechowa- zasadowica stymuluje ośrodek oddechowy do hipowentylacji przez co wzrasta pCO2 we krwi
- Regulacja nerkowa:
*spadek Cl- prowadzi do tego, że resorpcja Na musi być kompensowana wydalaniem K i H, ale ponieważ H jest oszczędzany, dochodzi do zwiększonego wydalania K.
*dojdzie do zwiększonego wydalania jonu HCO3-. Normalnie w kanaliku bliższym ok. 80-85% HCO3 jest resorbowane z kanalika. Resorpcji jednego jonu HCO3 towarzyszy wydzielenie jednego jonu H. Zwiększone wyd. HCO3 prowadzi więc do kompensacji zasadowicy przez zmniejszenie ilości zasad, jak i oszczędzania kwasu.
*zmniejszenie wydalania jonu amonowego i kwaśności miareczkowej w moczu
*pogłębianie hipokaliemii i związane z tym zaburzenia
*zwiększa cię pula Ca związanego z białkami -> hipokalcemia
*zasadowica powoduje skurcz naczyń (-> skrajnie do chns)
*zwiększenie powinowactwa HB do O2 -> trudniejsze oddawanie do tkanek
Opisz prawdopodobne zmiany w czynności nerek u tego chorego. Omówione w 2i3- związane z hipowolemią i związane z zasadowicą.
Podaj prawdopodobny mechanizm niedokrwistości w tym przypadku i opisz mechanizmy kompensacyjne, które mogą występować w tym stanie. Przewlekła utrata krwi z krwawiącego wrzodu (ciemne stolce potwierdzają i niskie białko- utrata białka we krwi) + wymioty przez 7 dni- niedożywienie (nie B12 czy kwas foliowy, ale może Fe); choroba wrzodowa będzie upośledzała wchłanianie Fe i B12. => najprawdopodobniej niedokrwistość z niedoboru Fe-> mikrocytarna, niedobarwliwa. Kompensacja niedokrwistości- epo, TIBC wzrasta, zwiększone wchłanianie Fe w enterocytach i wzmożona produkcja transferryny -> wysyłane od razu na obwód, wzmożona praca serca
Opisz mechanizm wchłaniania żelaza w przewodzie pokarmowym i wyjaśnij, czy w tym przypadku ten proces może być zaburzony? Mechanizm wchłaniania Fe w przewodzie pokarmowym: w diecie spożywamy 15-25 mg żelaza, z czego w ciągu doby ulega absorpcji 0,75mg (mężczyźni) i 1,5mg (kobiety)
a) Fe jest głównie wchłaniany w dwunastnicy i jelicie czczym
b) Wchłaniany w postaci zjonizowanej lub w postaci hemowej
c) Wit. C ułatwia wchłanianie Fe, redukując Fe3+ do Fe2+ oraz zapobiegając wytworzeniu nierozpuszczalnych kompleksów żelaza w treści pokarmowej
d) HCl rozbija nierozpuszczalne kompelsy Fe, ułatwiając wchłanianie
e) Żelazo transportowane jest przez błonę szczytową enterocytów za pomocą specjalnego układu nośników, gdzie przechodzi z Fe2+ do Fe3+ i wiąże się z ferrytyną/transferyną.
Jakie zmiany w innych parametrach gospodarki żelazem są prawdopodobne u tego pacjenta? Zmiany parametrów Fe u pacjenta:
-↑ transferryna
-↑ pojemność wiązania Fe (TIBC)
-↓ ferrytyna osocza
-↓ wysycenie transferryny
Wyjaśnij związek pomiędzy odchyleniami w wynikach badań laboratoryjnych, danymi z wywiadu a chorobą podstawową chorego.
Przypadek X ZESPÓŁ NERCZYCOWY
50-letnia kobieta zgłosiła się do lekarza ponieważ zauważyła narastające obrzęki na nogach, których nasilenie było niezależne od pory dnia. Jej waga ciała wzrosła w ciągu kilku ostatnich miesięcy o około 10 kg, pomimo rygorystycznego przestrzegania diety. Przed dwoma tygodniami miała nasilony obrzęk lewej kończyny dolnej, która była zaczerwieniona i bolesna. Po kilkudniowym leczeniu obrzęk ustąpił. Okresowo miewa bóle głowy, co rzadko występowało w poprzednich latach. Od blisko dwudziestu lat choruje na przewlekłe zapalenie stawów. Stąd narzeka na bóle kostne, co wiąże z chorobą stawów.
Badanie przedmiotowe
Skóra blada, widoczne obrzęki na kończynach dolnych. Nad polami płucnymi prawidłowy szmer pęcherzykowy. RR 170/90 mm Hg; czynność serca miarowa 70/min. Zmiany zwyrodnieniowe w obrębie stawów kończyn górnych.
Hb = 13g/dl; hematokryt 0.39;
[Na] = 141 mmol/l; [K] = 4.2 mmo/l; [Cl] = 105 mmol/l;
[Ca] = 8 mg/dl
[Białko całkowite] = 62 g/l; fibrynogen - podwyższony; [kreatynina] = 1.1 mg/dl;
Badanie moczu
Objętość: 1 500 ml/24 godziny ;[Na] = 15 mmol/l; [K] = 10 mmol/l
Białko – 4.0 g/l
Pytania i problemy
Co to jest białkomocz i jakie są przyczyny tego zaburzenia? Białkomocz (łac. proteinuria) to występowanie białka w moczu.
Białkomocz fizjologiczny - dobowa utrata białka w moczu nieprzekraczająca 150 mg/dobę, największa występuje m.in. w stanach dużego wysiłku fizycznego. Na tracone białka składają się nieliczne białka osocza, które uległy filtracji w kłębuszku i nie zostały zresorbowane w kanaliku proksymalnym oraz w przeważającej ilości białka glikokaliks komórek nabłonkowych kanalików nerkowych.
Białkomocz patologiczny - dobowa utrata białka z moczem przekraczająca >300mg/dobę.
Przyczyny:
A. obecność w osoczu białek w dużych stężeniach , które przenikają w dużych ilościach przez błonę filtracyjną kłębuszka (w osoczu zwiększa się ilość białka o niskim ciężarze cząsteczkowym i/lub słabo elektroujemnego, które pojawia się w pierwotnym przesączu kłębuszkowym, w ilościach przekraczających zdolność resorbcyjną kom. nabłonkowych kanalika proksymalnego, przy prawidłowej przepuszczalności błony filtracyjnej) - białkomocz z przeładowania
B. zmiany morfologiczne w błonie filtracyjnej kłębuszka powodujące zwiększenie jej przepuszczalności dla białek (utrata ujemnego ładunku elektrycznego błony podstawnej- przechodzą białka o ujemnym ładunku= białkomocz selektywny, w którym tracone są albuminy lub zwiększenie ilości por o dużej średnicy - nie ograniczają transportu białek o dużej cząsteczce= białkomocz nieselektywny) - białkomocz kłębuszkowy
C. zmiany w błonie filtracyjnej kłębuszka powodujące przejściowy wzrost jej przepuszczalności dla białek, związany z wysiłkiem fizycznym lub niewydolnością krążenia - białkomocz pochodzenia hemodynamicznego
D. brak resorpcji i/lub metabolizmu w komórkach nabłonkowych kanalików proksymalnych białek osoczowych , które uległy filtracji (dysfunkcja kom. nabłonkowych kanalików proksymalnych, zatrucie metalami, aminoglikozydami) - białkomocz cewkowy
E.ortostatyczny- utrata białek wzrasta w pozycji pionowej.
Jakie są mechanizmy powstawania obrzęków i który z nich jest prawdopodobny w tym przypadku? Mechanizmy powstawania obrzęków:
A. Zaburzenia na poziomie naczyń , którego skutkiem jest nadmierne wychodzenie płynu poza łożysko naczyniowe lub jego niedostateczny powrót do tej przestrzeni
Zaburzenia te wynikać mogą z :
- wzrostu ciśnienia hydrostatycznego w łożysku naczyniowym -głównie ze względu na upośledzony odpływ krwi z obszaru żylnego, co powoduje wsteczne zaleganie krwi
- spadku ciśnienia onkotycznego osocza - wynikający z niedostatecznej produkcji lub nadmiernej utraty albumin
- wzrostu przepuszczalności ściany naczyniowej - u chorych na cukrzycę, we wstrząsie septycznym i anafilaktycznym (mediatory)
- upośledzonego drenażu limfatycznego tkanki śródmiąższowej
B. Zaburzenia na poziomie nerki
- w patomechanizmie kłębuszkowym (filtracyjno-hydrodynamicznym)- jeśli wskutek zmniejszenia dopływu krwi do nerki zwiększa się ciśnienie tętnicze krwi, to może się zwiększyć frakcja filtracyjna osocza. Następuje wówczas powiększenie siły ssącej ciśnienia koloidoosmotycznego w naczyniach okołokanalikowych , które uczestniczy w procesie resorpcji proksymalnej moczu pierwotnego. Relatywnie zmniejsza się też ciśnienie hydrostatyczne w tych naczyniach na rzecz ciśnienia panującego wewnątrz nefronu. W rezultacie zwiększa się zatrzymanie wody i chlorku sodowego przez nerkę , co oczywiście rzutuje na ogólnoustrojową pulę sodu i wody, zwiększając przestrzeń pozakomórkową i doprowadzając do potencjalnej możliwości powstania obrzęków.
- w patomechanizmie kanalikowym (reabsorpcyjnym) - obrzęki wywołuje nadmiar lub nasilona aktywność czynników stymulujących transport kanalikowy sodu i wody w poszczególnych odcinkach nefronu lub zwiększona skuteczność działania tych czynników (aldosteron, aminy katecholowe, ADH), np.: poprzez większą liczbę bądź reaktywność receptorów w kom. nabłonkowych nefronów. Ten sam rezultat w postaci zwiększenia skuteczności wchłaniania płynu kanalikowego (głównie sodu i wody) występuje w przypadku obniżenia aktywności albo zmniejszenia liczby receptorów dla czynników hamujących reabsorpcję kanalikową (takich jak hormony natriuretyczne : podwzgórzowy i atrialny oraz parathormon).
- zaburzenia krążenia wewnątrznerkowego krwi - mechanizm nie poznany do końca. Przy obniżonym ciśnieniu tętniczym krwi i/lub zmniejszonym dopływie krwi do nerki, następuje znaczna redystrybucja przepływu wewnątrznerkowego krwi, tzn. pomniejszony zostaje przepływ korowy a zwiększa się przepływ w strefie przyrdzeniowej i rdzeniowej(?). Ponieważ nefrony korowe i rdzeniowe różnią się między sobą znacznie , jeśli chodzi o wielkość filtracji oraz zdolność resorpcji NaCl i wody, można sądzić ,że czynnik krążeniowy w znacznym stopniu uczestniczy w patogenezie obrzęków nerkowych poprzez ten właśnie mechanizm.
W tym przypadku prawdopodobny jest mechanizm:
A. Naczyniowy:
- przy wzroście ciśnienia hydrostatycznego w łożysku naczyniowym - zwiększone zaleganie krwi np.: w niewydolności prawo komorowej- szczególnie w kończynach dolnych u chodzących pacjentów- obrzęki grawitacyjne, utrudniony odpływ krwi także ze względu na podwyższoną lepkość krwi (patrz: fibrynogen)
- przy wzroście przepuszczalności ściany komórkowej - ze względu na toczący się przewlekle stan zapalny, mediatory stanu zapalnego zwiększające przepuszczalność naczyń
B. Nerkowy: w mniejszym stopniu.
Mógł wystąpić pierwotny defekt w nerkach polegający na zwiększonej retencji sodu i poprzez wzrost ciśnienia hydrostatycznego na poziomie mikronaczyń nasilający obrzęk.
C.hipoalbuminemia -> spadek ciśnienia onkotycznego i swobodna „ucieczka wody” z przestrzeni wewnątrznaczyniowej;
Wyjaśnij mechanizm przyrostu wagi ciała w tym przypadku. ???Zwiększająca się masa ciała jest pierwszym objawem postępujących zaburzeń i przesunięć w obrębie wodnej przestrzeni pozakomórkowej. Zaburzenia te wynikają ze znacznej utraty białek z moczem, postępujących zmian składu białek w osoczu i zaburzeń gospodarki tłuszczowej - w związku ze wzrostem produkcji ,jak i upośledzonej degradacji lipoprotein w osoczu.
Czy w tym przypadku są prawdopodobne zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej? Zwiększona przepuszczalność błony filtracyjnej może ułatwiać utratę z moczem białka wiążącego wit. D3 i wtórnie zwiększyć wydalanie tej witaminy , co przyczyni się do rozwoju hipokalcemii. Wraz z niewydolnością nerek spada produkcja Wit.D3 i następuje retencja fosforanów --> wtórna nadczynność przytarczyc. Poza tym utrata albumin o1 g/dl powoduje spadek Ca o 0,02 mmol/l, bo albuminy wiążą Ca.
Wyjaśnij przyczynę podwyższonego ciśnienia tętniczego w tym przypadku. ??? Przyczyną podwyższonego ciśnienia w tym przypadku jest prawdopodobnie kompensacja hipowolemii spowodowanej przechodzeniem wody (wraz z sodem) do trzeciej przestrzeni (czemu towarzyszy zmniejszenie efektywnej objętości krwi krążącej, słabsze pobudzenie baroreceptorów niskociśnieniowych i wysokociśnieniowych).
Dochodzi do aktywacji mechanizmów kompensacyjnych:
pobudzenie układu współczulnego: ośrodek naczynioruchowy pobudza czynność skurczową serca, obkurcza naczynia tętnicze, nasila retencję sodu i wody, działa bezpośrednio na nabłonek kanalikowy
reakcja humoralna: uwolnienie katecholamin, angiotensyny II, wazopresyny, czyli związków obkurczających naczynia, które zwiększają też resorpcję zwrotną sodu i wody
aktywacja układu RAA, podnoszącego ciśnienie w dwojaki sposób:
- obkurczenie naczyń przez angiotensynę II
- zwiększenie retencji sodu w kanaliku dystalnym (stężenie sodu w moczu< 20mmol/l) przez aldosteron (tym samym zwiększenie objętości krwi krążącej).
Czy są wykładniki zaburzeń hemostazy w tym przypadku ? U chorej są obecne wykładniki zaburzeń hemostazy. Podwyższony poziom fibrynogenu (kompensacja hipoproteinemii, a sam fibrynogen nie jest tracony w zespole nerczycowym) świadczy o skłonności do nadkrzepliwości. Obrzęki niesymetryczne (nasilony obrzęk lewej kończyny dolnej) mogą być spowodowane powstawaniem zakrzepów w naczyniach żylnych tejże kończyny. Utrata z białkiem w moczu antytrombiny III.
Jakie inne zaburzenia metaboliczne lub narządowe są prawdopodobne u tej chorej?
Pacjentka jest narażona na powikłania związane z:
białkomoczem (postępujące uszkodzenie nerek, zespół nerczycowy, zmiany w strukturze i czynności komórek mezangialnych przy rozroście tkanki łącznej z jednoczesnym uciskiem na naczynia kłębka, jego włóknieniem i spadkiem proliferacji, wzrost aktywności lizosomów z wyciekiem enzymów lizosomalnich do cytoplazmy, zwiększenie produktów trawienia białek i amoniogenezy, co może prowadzić do aktywacji układu dopełniacza i nasilenia objawów zapalenia, rozpad białek zawierających żelazo sprzyja powstawaniu toksycznych ilości wolnych rodników) -> postępuje niewydolność nerek
przechodzeniem wody i sodu do trzeciej przestrzeni i obniżonym wydalaniem sodu z moczem (obrzęki, wzrost masy ciała, ucisk na drobne naczynia, utrudniony przepływ krwi), kompensacja- w punkcie5 sprzyja powstawaniu powikłań związanych z nadciśnieniem
nadkrzepliwością (zwiększone ryzyko powstawania zatorów, które pogarszają przepływ, niedokrwienie narządów grozi upośledzeniem ich funkcji, zwiększa ryzyko zawałów)
obniżonym poziomem wapnia we krwi* (może prowadzić do wzmożonej osteolizy, upośledzenia mineralizacji, osteomalacji, zmniejszenia masy kostnej, większej podatności na złamania), przewlekła hipokalcemia może dawać objawy ze strony układu nerwowo-mięśniowego (drgawki, tężyczka, parestezja), zaburzenia rytmu serca(skurcze dodatkowe, migotanie komór, bloki przewodnictwa).
*[mam co do tego wątpliwości, ponieważ nie podano wprost, czy jest to spadek wapnia zjonizowanego, czy całkowitego wynikającego z hipoalbuminemii, przy tym białko całkowite we krwi jest na dolnej granicy normy]
hiperlipidemia- zwiększona produkcja lipoprotein i ich upośledzona degradacja -> wzrasta stężenie VLDL i LDL, i HDL 3, a spada HDL 2 odpowiedzialny za hamowanie procesu miażdżycy -> ryzyko rozwinięcia się miażdżycy tt
spadek odporności swoistej przez utratę Ig z moczem
utrata erytropoetyny z moczem -> niedokrwistość
niedobór Fe i Cu, bo utrata białek transportujących
Przypadek XI NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA
65-letni otyły mężczyzna, chory na niedokrwienną chorobę serca od 15 lat. W wieku 55 lat przebył pierwszy zawał serca a w wieku 62 lat drugi zawał serca. Obecnie zgłasza uczucie stałego zmęczenia, duszność występującą w spoczynku. Przy nieznacznym wysiłku fizycznym odczuwa bóle „za mostkiem promieniujące do lewej ręki”. W ciągu dnia oddaje bardzo mało moczu ale w nocy budzi się kilka razy i oddaje mocz. Od dwóch tygodni przestał stosować uprzednio zapisane przez lekarza leki. Narzeka na uczucie „pełności w brzuchu” i brak apetytu.
Badanie przedmiotowe
Przyspieszenie oddechów (18 - 20 oddechów na minutę), Ciśnienie krwi w pozycji leżącej wynosi 160/90 mm Hg. Po przyjęciu pozycji stojącej chory skarży się na zawroty głowy, szum w uszach. Częstość pracy serca wynosi 80 - 100/minutę, rytm pracy serca niemiarowy. Osłuchowo stwierdza się szmer skurczowy nad ujściem zastawki trójdzielnej. Osłuchowo w płucach objawy zastoju żylnego. Nieznaczne obrzęki na kończynach dolnych.
[Na] = 127 mmol/L; [K] = 4.0 mmol/L
[glukoza] = 5.0 mmol/L; [mocznik] = 20 mg/dl
Gazometria: pH = 7.49; pCO2 30 mm Hg; pO2 80 mm Hg; HCO3 23 mmol/L
Pytania i problemy
Wyjaśnij patomechanizm choroby niedokrwiennej serca.
Następuje deficyt między podażą a zapotrzebowaniem komórek mięśnia sercowego na tlen.
zmniejszenie światła t wieńcowej
i. blaszka miażdżycowa (materiał zatorowy)
ii. obkurczenie (Prinzmetal)
niedokrwistość
niewystarczająca perfuzja w przypadku hipertrofii
niedomykalność zastawki aorty
patologiczne hemoglobiny
choroby płuc -> hipoksemia
Jakie stany mogą doprowadzić do nasilenia objawów choroby niedokrwiennej serca?
Zapotrzebowanie na tlen (wysiłek fizyczny, gorączka, nadczynność tarczycy)
Przeżycia emocjonalne
Stres
Pobyt na dużych wysokościach (spadek pO2)
Zatrucie CO
Niedokrwistość (np.: nagła hemoliza w wyniku malarii)
Po obfitym posiłku
Warunki atmosferyczne
Wyjaśnij dlaczego w ciągu nocy pacjent oddaje więcej moczu niż podczas dnia?
a. w ciągu nocy poprawia się przepływ krwi przez nerki, jest to wynikiem:
i. w pozycji poziomej dochodzi do przesunięcia płynów (reabsorbcji) które za dnia powodowały obrzęki w okolicach kostek do przestrzeni wewnątrznaczyniowej
ii. jest lepsze wypełnienie łożyska naczyniowego --> większe pobudzenie baroreceptorów --> brak hamowania, więc mniej katecholamin --> nie ma obkurczenia naczyń trzewnych, więc rośnie GFR
iii. dodatkowo przy niewydolności krążenia --> większe wypełnienie przedsionków --> wydziel ANP i brak impulsacji z ośrodka naczynioruchowego --> diureza sodowa
b.[filtracja jest chyba na stałym poziomie... bo ona jest sprawnie regulowana]
c. ale większy przepływ krwi przez nerki, sprawia że mniej są pobudzane czynniki odpowiedzialne za resorpcję Na i wody, tj.:
i. układ RAA
ii. mniejsza część osocza przepływająca przez nerki ulega filtracji (ale wciąż do przesączu kłębuszkowego dostaje się ta sama objętość osocza- bo równocześnie jest większy GFR) --> mniejsze ciśnienie osmotyczne w otaczających naczyniach --> mniejsza resorpcja zwrotna wody
iii. też większe pobudzenie baroreceptorów:
1. mniej ADH wydzielane -> wydalanie wody
2. mniej katecholamin (brak stymulacji Na-K-ATPazy w proksymalnym, większy przepływ krwi przez nerki -> wydalanie Na)
iv. większe działanie ANP
Podaj prawdopodobne wyniki moczu (objętość, stężenie elektrolitów, pH itd.) występujące u tego pacjenta w ciągu dnia i podczas nocy.
Dzień
obrzęki --> zmniejszenie ECF --> pobudzenie baroreceptorów:
1. reakcja nerek jak na hipowolemię:
a. zmniejszona objętość moczu (ADH, katecholaminy)
b. zwiększona os molalność (RAA, ADH, katecholaminy
c. obniżone stężenie Na a podwyższone K (bo hiperaldosteronizm wtórny)
2. pH - u pacjenta rozwija się kwasica (z utraty K), więc może być kompensacja nerkowa --> większe wydalanie H w postaci związanej w jonie amonowym, w mechanizmie kwaśności miareczkowej --> i mocz bardziej zakwaszony.
Noc
osmolalność, zawartość Na i K powinna być w normie.
1. może być podwyższony poziom Na w skutek działania ANP i spadku działania RAA
2. Ewentualnie, w późniejszym okresie choroby, gdy będzie bardziej upośledzona funkcja nerek (tutaj mocznik jest w granicach normy), to można się spodziewać diurezy osmotycznej w nocy.
Jakich zmian w układzie hormonalnym spodziewasz się w tym przypadku? Pobudzenie RAA (przez spadek pobudzenia baroreceptorów i pobudzenie przez to u.współczulnego; zmniejszony przepływ krwi przez nerki), wzrost wydzielania ADH, wydzielanie ANP, BNP i CNP dla kompensacji. Retencja fosforanów -> nadczynność przytarczyc, spadek Ca
Opisz patomechanizm zmian w funkcji przewodu pokarmowego u tego pacjenta i jakie to może mieć konsekwencje? Przez pobudzenie u.współczulnego- obkurczenie naczyń obwodowych, także w układzie pokarmowym-> zmiany niedokrwienne-> niedrożność jelit, brak apetytu, zaburzenia wchłaniania, mediatory stanu zapalnego (?) i substancje działające depresyjnie na mięsień sercowy. Adrenalina hamuje perystaltykę jelit.
Co to jest hipotonia ortostatyczna? Spadek ciśnienia skurczowego o ponad 20 mmHg lub rozkurczowego o 10 w ciągu do 3 min po pionizacji- spowodowana jest nieprawidłową reakcją baroreceptorów na nagłe obniżenie ciśnienia (co następuje po pionizacji)-objawem są zawroty głowy, zaburzenia widzenia, ból wieszakowy, czasem objawy chns. Uszkodzenie baroreceptorów wynika najczęściej z długotrwałego nadciśnienia.
Inne przyczyny- alkohol, leki moczopędne, leki wazodylatacyjne.
Fizjologicznie po pionizacji (i spadku ciśnienia) dochodzi do pobudzenia u.współczulnego i wzrostu napięcia ścian tętnic.
Jakich zmian w strukturze i czynności serca spodziewasz się u tego pacjenta? Przebyte zawały- blizny, tkanka łączna zastąpiła tkankę mięśniową-> zaburzenia przewodnictwa impulsu i kurczliwości- niewydolność skurczowa. Wzmożona praca sera-> hipertrofia, chns. (Jeśli stałe) Nadciśnienie tętnicze- przerost ciśnieniowy lewej komory, co z czasem doprowadzi do zaburzeń rytmu i przewodnictwa oraz niewydolności rozkurczowej (+fale powrotne itp.). Generalnie- kombinacja przerostu i komór i przedsionków. Przerost ciśnieniowy komór- obciążenie dla przedsionków- przerost objętościowy?? Moja wersja: nadciśnienie-> przerost ciśnieniowy LK-> zastój krwi w LP i przerost LP -> nadciśnienie płucne-> wzrasta obciążenie wstępne PK i PP -> przerost ciśnieniowy i z tego niedomykalność trójdzielnej.
Podaj przyczyny niemiarowej pracy serca i która z nich jest prawdopodobna u tego pacjenta? Patrz wyżej?
Jakie mogą być przyczyny szmeru skurczowego nad ujściem zastawki trójdzielnej? Niedomykalność zastawki trójdzielnej. Jest to szmer skurczowy, miękki, nasilający się w czasie wdechu. Mechanizm powstawania:
a. niedomykalność o charakterze czynnościowym wywołana przeciążeniem objętościowym lub ciśnieniowym prawej komory z jej wtórną rozstrzenią; skrajne- pęknięcie m.brodawkowatego
b. niedomykalność o charakterze organicznym wyst. rzadziej i jest pochodzenia reumatycznego lub ma związek z bakteryjnym zapaleniem wsierdzia, wapnieniem
Wyjaśnij wszystkie przyczyny prowadzące do zastoju krwi w krążeniu żylnym u tego pacjenta i występujących obrzęków. Siły Starlinga --> zastój krwi żylnej --> wzrost ciśnienia hydrostatycznego --> przesiąkanie --> obrzęk
a. niewydolność lewej komory (zmniejszony powrót żylny + ch niedokrwienna) --> zaleganie krwi przed nią --> przekrwienie bierne płuc, może się rozwinąć też obrzęk śródmiąższowy płuc, a później pęcherzykowy: duszność (pobudzenie receptorów J) --> duszność i przyspieszone oddechy
b. przekrwienie bierne płuc --> wzrost oporu następczego dla prawej komory --> z czasem jej niewydolność (zmniejszy powrót żylny dla lewej komory)
obrzęki na obwodzie:
1.kostki
2.wątroba
c. nasilone obrzęki --> zmniejszenie efektywnej krwi krążącej + reakcja z baroreceptorów --> mniej krwi przez nerki --> RAA; hiperaldosteronizm --> resorbcja Na i wody - nasila obrzęki
d. słabsze pobudzenie baroreceptorów --> ADH --> retencja wody
e. przekrwienie bierne wątroby (nie u tego pacjenta) --> zmniejszona jej wydolność --> mniej albumin --> obrzęki onkotyczne
f. też z czasem narastające niedokrwienie --> kwasica metaboliczna, H --> zmniejszenie wpływu katecholamin na mięśniówkę naczyń --> rozkurcz naczyń --> zaleganie krwi w mikrokrążeniu
g. dodatkowo dziłanie ANP może być przyczyną rozkurczu naczyń
Wyjaśnij stan homeostazy sodowej u tego pacjenta.
u pacjenta występuje hiponatremia - obniżenie Na poniżej 135 mmol/l, jako wynik:
-działania ADH --> rozcieńczenie krwi
-jako działanie ANP i innych cz natriuretycznych:
a. to mechanizm kompensacji, działający antagonistycznie do układu RAA
b. rozciągnięcie przedsionków (zaleganie krwi) [mniej nasilone podczas dnia - wtedy więcej krwi w tkankach obwodowych]
>zmniejsza impulsacje współczulną wychodzącą z ośrodka naczynioruchowego:
. rozkurcz naczyń nerkowych
. zmniejszony poziom czynników oszczędzających wodę i NA
>przyczyna wydzielania ANP - rozciągnięcie przedsionków (zaleganie krwi)
c. działanie ANP:
>rozkurcz naczyń
>pobudzenie diurezy sodowej
-przesunięcia Na - do przestrzeni trzeciej
-zasadowica oddechowa wywołana bodźcami „niedotlenienie” i „duszność” z obrzęku płuc --> mniejsza resorpcja HCO3- --> to pociąga za sobą Na
a. ale tutaj raczej nerki jeszcze nie zaczęły kompensować, jeśli już to nieznacznie
b. gdyby zaczęły, to poziom HCO3- obniżyłby się o ok 2mEql/l na każde 10 mmHg poniżej normy...
Określ stan równowagi kwasowo-zasadowej w tym przypadku i wyjaśnij patomechanizmy prowadzące do tej sytuacji. Ze względu na niewydolność krążenia należałoby przypuszczać, że pacjent jest w kwasicy, ale w tym momencie mamy najprawdopodobniej do czynienia już z działaniem mechanizmów kompensacyjnych
Hiperwentylacja - jako wynik:
-Kompensacji kwasicy
-Pobudzenie receptorów J przez wypełnione włośniczki płucne oraz przesiąkający płyn
Hiperwentylacja --> obniżenie CO2 --> hipokapnia
Hipokapnia --> hamuje ośrodek oddechowy, ale tutaj wciąż występuje impulsacja z receptorów J nasilająca wentylację
Możliwa jest również reakcja z nerek [ale chyba nie zachodzi, bo HCO3- w normie we krwi] --> zmniejszona resorpcja HCO3- --> mniej wodorowęglanów (obniżony poziom we krwi, ale tu w normie...) --> zakwaszenie płynu m-rdz --> kontynuowanie hiperwentylacji
a. pH - zasadowe
b. pCO2 - obniżone - bo hiperwentylacja
c. HCO3 - w normie
Przypadek XII MOCZNICA, JAWNA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK
35-letni mężczyzna zgłosił się do lekarza rejonowego z powodu braku apetytu, nudności i wymiotów oraz narastającego osłabienia. W ciągu ostatnich dwóch tygodni zauważył denerwujące swędzenie skóry. Skarży się ponadto na duszność, nawet przy niewielkim wysiłku i w nocy, kiedy kładzie się do łóżka.
Badanie przedmiotowe
Skóra szaro-blada, nieznaczne obrzęki na kończynach dolnych. Stłumienie szmerów oddechowych po stronie prawej klatki piersiowej. RR 180/100 mm Hg. Szmer skurczowy nad zastawką aortalną
Leukocyty 8300/mm3 ; Htk 0,28, Hb 9.8 g/dL; płytki krwi 250 tys/mm3
[mocznik] = 260 mg/dL; [kreatynina] = 12.0 mg/dL
[Na] = 140 mmol/l; [K] = 5.2 mmmol/l; [Cl] = 95 mmol/l
[Wapń] = 8.0 mg/dl; [Fosforany] = 8.0 mg/dl
Gazometria: pH 7.26; pCO2 30 mm Hg; HCO3 16 mmol/L;
Objętość wydalanego moczu 1.5 l/dobę; gęstość moczu 1.010 g/l ;Białko +;Glukoza - ujemna
[Na] = 22 mmol/l; [K] = 40 mmol/l; [kreatynina] = 50 mg/dl
Pytania i problemy
Wyjaśnij w którym stadium niewydolności nerek jest aktualnie ten pacjent? Pacjent jest w 3 stadium przewlekłej niewydolności nerek, tzw. "jawna niewydolność nerek”. Obserwuje się gromadzenie w ustroju produktów przemiany materii np. mocznika. Dochodzi do nasilenia diurezy osmotycznej, pojawiają się również takie zaburzenia jak kwasica metaboliczna i hipokalcemia, hiperfosfatemia i niedokrwistość.
Wyjaśnij przyczynę niedokrwistości w tym przypadku.
- skrócenie czasu życia krwinek czerwonych wskutek działania czynników toksycznych
- zmniejszenie produkcji erytropoetyny przez uszkodzone nerki
- substancje średnio cząsteczkowe osłabiają działanie erytropoetyny na szpik
- skaza krwotoczna- PTH zaburzające działanie płytek przez cyklozę adenylową, niedobór PF3, zmniejszony poziom ADP i serotoniny w PLT
Jaki jest patomechanizm wzrostu ciśnienia tętniczego u tego pacjenta? Nadciśnienie powstaje w mechanizmie hiperwolemicznym .
Hiperwolemia jest czynnikiem inicjującym powstanie nadciśnienia tętniczego, a jego utrzymanie odbywa się dzięki wzrostowi oporu naczyniowego.
1). Nadmiar sodu i H2O w ustroju -> nadmierna retencja z powodu postępującej niewydolności nerek -> wzrost ciśnienia tętniczego wtórnie do wzrostu objętości przestrzeni zewnątrzkomórkowej i zwiększona objętość krwi.
2). Wzrost objętości przestrzeni zewnątrzkomórkowej aktywuje mechanizmy kompensacyjne -> synteza czynnika ouabaino-podobnego (inhibitora Na+ K+ ATPazy ). Czynnik ten jest produkowany w podwzgórzu i rdzeniu nadnerczy i hamuje resorpcję zwrotna Na i H2O w kanalikach
3). Wzrost akumulacji Na i H2O powoduje zwiększenie poziomu czynnika ouabaino-podobnego
4). Czynnik ten z czasem zaczyna hamować też Na+ K+ ATPazę w innych komórkach, a konsekwencją tego są:
- wzrost stężenia Na w cytoplazmie -> depolaryzacja bł. kom. -> otwarcie kanałów wapniowych -> napływ Ca do kom.
- Zmniejszenie gradientu stężeń sodu między przestrzenią zewnątrzkomórkową, a wewnątrzkomórkową -> spowolnienie napływu Na do kom. W mechanizmie antyportu Na/Ca
- Wzrost stężenia Ca w kom., ponieważ jest zahamowany antyport Na/Ca -> zwiększenie napięcia kom. mm gładkich w ścianie tętnic, zwiększenie uwalniania katecholamin ( kurczą naczynia ) z kolb presynaptycznych wł. nerwowych w ścianie naczyń, wzrost produkcji endotelin w kom. śródbłonka
Niedokrwiona nerka produkuje zwiększoną ilość reniny -> wzrost poziomu angiotensyny i aldosteronu we krwi.
Aldosteron działa na odcinek korowy cewek zbiorczych -> stymuluje powstanie kanałów sodowych w błonie luminalnej -> stymuluje resorpcję zwrotną Na.
Jakie stany patologiczne mogą powodować szmer skurczowy nad zastawką aortalną? Zwężenie zastawki aorty: wady wrodzone i nabyte (choroby reumatyczne, zmiany zwyrodnieniowe, zwapnienia) TUTAJ: Retencja fosforanów w osoczu przy niewydolności nerek -> wzrost poziomu parathormonu -> równocześnie zmniejsza się hydroksykacja w nerkach witaminy D do postaci 1,25(OH)2D3 -> ograniczenie jelitowego wchłaniania wapnia -> hipokalcemia -> stymulacja wydzielania parathormonu -> wapń jest wiązany przez wolne fosforany -> odkładają się kryształy fosforanu wapnia w ścianie aorty (bo rozpuszczalność przy iloczynie ok.60) ( „przerzuty wapniowe” ) -> zwyrodnieniowe zwapniające zwężenie aorty -> szmer skurczowy.
Co może być przyczyną stłumienia szmerów oddechowych po prawej stronie klatki piersiowej u tego pacjenta? Zwyrodnieniowe zwapniające zwężenie aorty -> płatki zastawki są sztywne, zniekształcone przez złogi wapnia -> koncentryczny przerost i poszerzenie lewej komory ( duszność narasta w pozycji leżącej z powodu wzrostu ilości krwi żylnej powracającej do klatki piersiowej z kończyn dolnych i uniesienia przepony) -> zastoinowa niewydolność serca -> obrzęk płuc ( nasilany przez aktywację układu renina-angiotensyna-aldosteron -> hiperaldesteronizm wtórny - wzrost objętości osocza ) -> niewydolność prawej komory -> płyn w jamie opłucnej (przesięk nasilony przez nadmierną utratę albumin -> zmniejszenie ciśnienia onkotycznego). Przesiek w jamie opłucnej jest częsty zwłaszcza po stronie prawej.
Oceń stan równowagi kwasowo-zasadowej u tego pacjenta i jakie mechanizmy kompensacyjne są prawdopodobnie aktywne w tym przypadku?
● kwasica metaboliczna ze zwiększoną luką anionową osocza
Luka anionowa osocza = [Na+] - ([HCO3-] + [Cl-]) = 140 - (16 + 95) = 29 mmol/L (norma 12+/-2)
● w przestrzeni zewnątrzkomórkowej spada stężenie wodorowęglanów (16 mmol/L) i nie są one już w stanie w pełni buforować nadmiaru jonów wodorowych we krwi
● nadmiar H+ jest częściowo buforowany przez bufory kości (głównie fosforany i węglany wapnia) → co prowadzi do uwalniania znacznych ilości wapnia (Ca) z kości (u tego pacjenta obniżony poziom wapnia we krwi - 8mg/dL)
● kwasica jest kompensowana również przez obniżenie pCO2 (u pacjenta 30mmHg) na drodze hiperwentylacji
Kompensacja nerkowa- przez niewydolność- mocno ograniczona- wręcz nasila kwasicę przez retencję H.
Opisz wpływ mocznicy na układ immunologiczny. Mocznica może być przyczyną zaburzeń w funkcjonowaniu odpowiedzi komórkowej układu immunologicznego. Zaburzenia te są najpewniej powodowane niedoborem witaminy D3, która w warunkach fizjologicznych odpowiada za prawidłowe funkcjonowanie monocytów i limfocytów T. Może dochodzić do zwiększonej częstości infekcji bakteryjnych i wirusowych. Odpowiedź humoralna zazwyczaj bez zmian.
Oceń stan homeostazy wapniowo-fosforanowej u tego pacjenta. Niewydolne nerki nie są w stanie w wystarczającej ilości wydalać fosforany z organizmu. To powoduje ich wzrost w osoczu, a ten z kolei stymuluje przytarczyce do wydzielania zwiększonych ilości parathormonu (PTH). Wydzielanie PTH jest również stymulowane hipokalcemią (zaburzone wchłanianie z przewodu pokarmowego Ca z powodu niedoboru wit. D3 → spadek Ca w osoczu). PTH: uwalnia Ca z kości (→ poziom Ca w osoczu wzrasta) i początkowo zmniejsza resorpcję zwrotną fosforanów w kanaliku proksymalnym. W późniejszym okresie nadmiar Ca i fosforanów powoduje, że te ostatnie wiąże wapń. Powstały fosforan wapnia, po przekroczeniu swojego punktu rozpuszczalności w osoczu wytrąca się w tkankach miękkich w postaci kryształów → są to tzw. przerzuty wapniowe, które uszkadzają ściany naczyń krwionośnych, płuca, mięśnie szkieletowe, czy mięsień sercowy.
Jakie zmiany adaptacyjne pojawiają się w nefronach podczas postępującego zmniejszania ich liczby? W czynnych nefronach zachodzą następujące zmiany:
● hipertrofia kłębuszków i kanalików nerkowych
● wielkość filtracji kłębuszkowej (GFR) w przeliczeniu na pojedynczy nefron wzrasta (z powodu skurczu tętniczki odprowadzającej i prawdopodobnie doprowadzającej)
● na skutek zmniejszonej resorpcji zwrotnej w kanaliku proksymalnym zwiększa się wydalanie sodu (przez działanie przedsionkowego czynnika natriuretycznego i hamujących aktywność Na-K-ATPazy związków ouabaino-podobnych) i fosforanów (działanie PTH)
● zmniejsza się zdolność komórek nabłonkowych kanalika proksymalnego do produkcji jonu amonowego, PTH hamuje antysport Na/H; wydalanie H w cewce dystalnej- nie zmienione
● zwiększa się zdolność komórek głównych cewek zbiorczych do sekrecji potasu
● ponadto, w wyniku diurezy osmotycznej w wyniku spadku przepływu przez nerki i retencji substancji osmotycznie czynnych, wzrasta wydalanie potasu, sodu, fosforanów i wody
Jakich innych zaburzeń metabolicznych można spodziewać się w przebiegu mocznicy?
Wszystkie zmiany, zebrane w jedno: Z m i a n y w m o c z n i c y :
z) zaburzeń hormonalnych takich jak:
● upośledzenia hydroksylacji wit. D3 (→ spadek wchłaniania Ca z przewodu pokarmowego i zaburzenia immunologiczne)
● spadku produkcji erytropoetyny (EPO) (→ niedokrwistość) i jej osłabione działanie na szpik (z powodu występowania substancji średniocząsteczkowych i uszkodzenie szpiku przez toksyny mocznicowe)
● spadku degradacji i wydalania takich hormonów jak: prolaktyna, hormon luteinizujący, hormon wzrostu, gastryna, glukagon, insulina, hormony tarczycy i PTH → i zmiany z tym związane
● wzrostu produkcji reniny (→ i dalej angiotensyny oraz aldosteronu)
m) wzrostu poziomu β2-makroglobuliny i odkładanie się jej w tkance łącznej → powoduje odczyn zapalny
i) zaburzeń układu immunologicznego (→ pytanie 7)
a) zaburzeń przewodu pokarmowego
● odczynu zapalnego śluzówki przewodu pokarmowego powodowanego przez amoniak (mocznik z krwi dyfunduje do światła przewodu pokarmowego, gdzie bakterie wydzielające ureazę rozkładają go do amoniaku) → powstają nudności i wymioty, odczyn zapalny
● zaburzonej motoryki przewodu pokarmowego (powód: AUN)
● dwie powyższe są przyczyną upośledzonego wchłaniania z przewodu pokarmowego → niedożywienie, ujemny bilans azotowy i przewaga procesów anabolicznych nad katabolicznymi
● ponadto krwawienia do przewodu pokarmowego (z powodu skazy krwotocznej)
n) zaburzeń neurologicznych:
● neurotoksycznego działania guanidyny i mioinozytolu
● spadku wrażliwości baroreceptorów wysoko- i niskociśnieniowych
● upośledzenia motoryki przewodu pokarmowego
● zaburzeń rytmu serca wskutek niedoczynności układu przywspółczulnego (tachykardia)
● neuropatii obwodowej powstałej prawdopodobnie z powodu zniszczenia osłonek mielinowych przez TM → porażenia, nadpobudliwość, zaburzenia czucia
● zaburzenia OUN na skutek przewodnienia neuronów i wzrostu stężenia Ca w ich cytoplazmie
y) skazy krwotocznej (zaburzenie funkcji trombocytów przez TM i PTH)
w) zaburzeń węglowodanowych:
● hiperinsulinemia (ale jednocześnie upośledzonej tolerancji glukozy przez komórki przez wzrost oporności na insulinę i nadmiar PTH) → brak hipoglikemii
● podwyższenie poziomu glukagonu
m) osłabienia mięśni (słabszego kurczenia i łatwiejszego męczenia) → z powodu niedoboru karnityny w mitochondriach miocytów i wit. D3 (mniej Ca w ich cytoplazmie)
o) osteomalacji (szerzej → pytanie 8)
c) wzrostu poziomu „substancji średniocząsteczkowych” (polipeptydów o wielkości 300-5000Da), a co za tym idzie:
● hamowania erytropoezy
● hamowania czynności trombocytów
● uszkadzania obwodowych włókien nerwowych
z) zaburzeń funkcji nerek wtórnych do mocznicy → np. problemy z:
● zagęszczaniem lub rozcieńczaniem moczu
● oszczędzaniem i „szastaniem” wodą
● produkcją amoniaku przez nabłonek kanalika proksymalnego (produkcja upośledzona)
n) niedokrwistości z powodu: spadku poziomu EPO i jej osłabionego działania na szpik, skrócenia przeżycia erytrocytów pod wpływem bezpośredniego oddziaływania na nie toksyn mocznicowych (TM), zwiększonej utraty krwi w wyniku współwystępującej skazy krwotocznej, działania TM na szpik)
i) zaburzeń lipidowych:
● hipertrójglicerydemii (upośledzenie lipazy trójglicerydowej przez PTH i hipokalcemię)
● wzrostu poziomu VLDL i spadku HDL i apolipoproteiny AI
● konsekwencji dwóch powyższych → przyspieszenia zmian miażdżycowych w tętnicach
c) zaburzeń sercowo-naczyniowych:
● nadciśnienia tętniczego (zwiększone stężenie substancji ouabaino-podobnych → hamowanie Na-K-ATPazy w miocytach ścian tętnic → wzrost napięcia tych miocytów → zwiększenie oporu naczyniowego)
● wzrost oporu naczyniowego przyspiesza postęp zmian miażdżycowych i odkładanie fosforanu wapnia w ścianach tętnic; powstawanie przerzutów wapniowych w m. sercowym osłabia jego kurczliwość, tak jak i kwasica metaboliczna
● zapalenia błon surowiczych (np. niebezpieczne zapalenie osierdzia)
y) świądu skóry
Należy pamiętać również o hipotezie przehandlowania, czyli zbytnim nasileniu mechanizmów kompensacyjnych w nerce, powodujących nasilenie ich działań ubocznych (np. hamujący wpływ substancji ouabaino-podobnych na aktywność Na-K-ATPazy w nerce jest korzystny, ale takie samo działanie tych substancji w innych komórkach może być niekorzystne → jeden z mechanizmów powstawania nadciśnienia tętniczego (HA)).
Przypadek XIII WTÓRNA NADCZYNNOŚĆ NADNERCZY, Z.CUSHINGA
45-letni mężczyzna skarży się na bóle głowy. Lekarz domowy stwierdził u niego nadciśnienie tętnicze(RR 180/ 95 mm Hg). W rodzinie nikt nie chorował na nadciśnienie. Chory podaje, że w ciągu ostatniego roku jego masa ciała wzrosła o 20 kg. W ciągu ostatnich 6 miesięcy kilkakrotnie korzystał z pomocy dermatologa z powodu nawracających zmian ropnych skóry. Dodatkowo podczas badania okulistycznego wykonanego przed dwoma miesiącami stwierdzono ograniczenie pola widzenia.
Badanie przedmiotowe
Stwierdzono znacznego stopnia otyłość, twarz zaczerwieniona. Na skórze w okolicach brzucha widoczne rozstępy. RR = 180/100 mm Hg; czynność serca, miarowa 90/min. Szmer skurczowy nad zastawką aortalną. Osłabienie siły mięśniowej.
Hb – 17 g/dl; Leukocyty 5 000/mm3 ,
[Mocznik] = 6 mmol/l; [Glukoza] = 8 mmol/l;
[Na] = 140 mmol/l; [K] = 3 mmol/l;
Zbiórka dobowa: 1.25litra, [Na] = 10 mmol/l, [K] = 30 mmmol/l; osmolalność = 900 mOsm/kg H2O
Pytania i problemy
Jakie badania dodatkowe są niezbędne dla postawienia ostatecznej diagnozy w tym przypadku? Ogólne: OB, CRP, szczegółowe: badanie we krwi poziomu hormonów: ACTH, kortyzolu, test z deksametazonem – to syntetyczny glikokortykosteroidów. Po jego podaniu powinno nastąpić obniżenie poziomu kortyzolu (u zdrowego, u chorego nie występuje), test hamowania przysadki, badania obrazowe: RTG czaszki z uwidocznieniem siodła tureckiego, rezonans magnetyczny; NMR z użyciem gadolinu tomografia i USG nadnerczy.
Co może być przyczyną ograniczenia pola widzenia u tego pacjenta? Guz przysadki uciskający skrzyżowanie wzrokowe.
Wyjaśnij przyczynę nadciśnienia tętniczego w tym przypadku. Pobudzenie przez nadmiar ACTH nadnerczy- wydzielanie glukokortykosteroidów, które mają podobne (choć z mniejszą aktywnością) działanie jak mineralokortykoidy- retencja Na i wtórnie H2O- zwiększenie ECF. Glukokortykosteroidy: uwrażliwiają układ sercowo-naczyniowy na działanie katecholamin, zwiększają ekspresję receptorów adrenergicznych w mięśniu sercowym, stymulują syntezę angiotensynogenu.
Opisz wpływ glukokortyksteroidów na układ immunologiczny. Hamują go, działanie przeciwzapalne: hamowanie migracji komórek żernych, zmniejsza produkcje cytokin, fosfolipazy A2 i wolnych rodników (zaburza zabijanie wew kom), zmniejszenie liczby limf T. Przyczyniają się do syntezy lipoksyn, które bardzo silnie hamują fosfolipazę A2, będącą kluczowym enzymem w powstawaniu arachidonianu, przez co zapobiegają syntezie jego pochodnych (leukotrieny, lipoksany, prostaglandyny, prostacykliny, tromboksan). Powodują spadek WBC, hamują wczesną i późną reakcję zapalną. Neutrocytoza- wydłużają czas życia neutrofilii w surowicy.
Wyjaśnij zmiany występujące w tkance łącznej w przypadku nadmiaru glukokortyksteroidów. Rozkład kolagenu i brak jego syntezy, upośledzenie proliferacji fibroblastów, - atrofia tkanki podskórnej. Skóra cienka, pergaminowa, zanikająca, rozciągnięta przez tkankę tłuszczową- czerwone rozstępy.
Co jest przyczyną osłabienia siły mięśniowej u tego pacjenta? Katabolizm białek mięśniowych, hiperinsulinizm zaburzający odżywianie komórek mięśniowych. Hipokaliemia!
Wyjaśnij przyczynę podwyższonego stężenia glukozy we krwi tego pacjenta. Glukokorytkoidy działają hiperglikemizująco- glukoneogeneza przez katabolizm białek i aktywację enzymów glukoneogenezy, glikogenoliza, insulinooporność.
Jaka jest prawdopodobna przyczyna obniżenia stężenia potasu we krwi tego pacjenta i jakie są następstwa tego stanu? Działanie glikokortykosteroidów jak mineralokortykosteroidy- retencja Na kosztem wydalania K. Glikokortykosteroidy zwiększają przepływ krwi przez nerki, powoduj spadek oporu naczyniowego w kłębuszkach nerkowych i wzrost filtracji kłębuszkowej. Zwiększa się retencja sodu i wody, natomiast potas jest nadmiernie wydalany z moczem, co jest przyczyną spadku jego stężenia we krwi. Glukokotykosteroidy powodują też wzrost sekrecji H w kanaliku dystalnym. Efektem jest zasadowica, w której kompensacyjnie następuje ucieczka H z komórek do ECF na wymianę z K => hipokaliemia. Skutkiem hipokaliemii mogą być:
▫ osłabienie pobudliwości mięśniowej, zaburzenia rytmu serca (zaburzenia pobudliwości układu bodźcoprzewodzącego- nadmierna pobudliwość, tendencja w stronę migotania), dolegliwości ze strony mięśni gładkich (np. porażenna niedrożność jelit)
▫ zaburzenia obwodowego przepływu krwi (uwalnianie potasu z mięśni jest osłabione, niedostateczny efekt wazodylacyjny, przekrwienie czynne mięśni)
▫ osłabienie działania ADH -> zmniejszona zdolność nerek do oszczędzania wody
▫ zwiększenie produkcji amoniaku
▫ wakuolizacja cytoplazmy komórek kanalika proksymalnego i dystalnego
▫ hamowanie insuliny i upośledzona tolerancji glukozy
Jakich innych zaburzeń w organizmie można spodziewać się u osoby z podwyższonym poziomem glukokortykosteroidów?
▫ cukrzyca (z upośledzenia tolerancji glukozy)
▫ charakterystyczne gromadzenie tkanki tłuszczowej (księżycowata twarz, bawoli kark, nadobojczykowe poduszeczki tłuszczu), zwiększone gromadzenie- kortyzol pobudza apetyt, hiperinsulinizm,
▫ osteoporoza (nadmierny katabolizm kości- stymulacja osteoklastów, hamowanie adsorpcji wapnia w jelitach, zmniejszenie wchłaniania fosforanów w moczu, uwrażliwienie kości na PTH i D3), kamica nerkowa
▫ u dzieci może wystąpić zahamowanie wzrostu
▫ zaburzenia psychiczne (depresje wynikające z obniżenia stężenia serotoniny przez działanie glikokortykosteroidów no hipokamp, możliwe też: bezsenność, wahania nastroju, psychozy, a na początku euforia)
▫ objawy neurologiczne (drgawki)
▫ purpurowe rozstępy skórne na brzuchu
▫ obniżona odporność, ale wzrost neutrofilii i RBC
zmiany ropne skóry: upośledzenie układu immunologicznego – zakażenia bakteryjne, upośledzenie struktury skóry – łatwiejsze urazy, co sprzyja zakażeniom, zwiększony poziom androgenów (w nadczynności wtórnej – bo wzrost ACTH) --> sprzyja powstawaniu zmian łojotokowych
Przewód pokarmowy- wrzody, przez wzrost syntezy soku żołądkowego i hamowanie prostaglandyn (upośledzenie ochrony śluzówki- przepływ krwi, HCO3-, produkcja śluzu, mniej HCl)
55-letnia kobieta zgłosiła się do szpitala z powodu silnych bólów w nadbrzuszu, które trwają od 2 dni. W tym okresie wymiotowała, czuła znaczne osłabienie. Podaje, że już w ciągu ostatnich trzech lat miała podobne epizody, ale nigdy nie były one tak nasilone. Podaje, że choruje na kamicę pęcherzyka żółciowego, co okresowo powodowało dolegliwości bólowe.
Badanie przedmiotowe
Osoba otyła, odwodniona i osłabiona. RR 110/70 mm Hg, (normalna wartość u tej osoby : 135/80 mm Hg), tętno słabo „napięte”, 95/min. Skóra blada, chłodna. Lekkie zażółcenie twardówek oczu. Okolica nadbrzusza tkliwa, cicha perystaltyka jelit.
Hb – 15 g/dl; Htk = 0.55; Leukocyty 11 000/mm3 ,
[Mocznik] = 6 mmol/l; [Glukoza] = 7 mmol/l; [kreatynina] = 1.1 mg/dl; [bilirubina] = 2.1 mg/dl;
Fosfataza alkaliczna – podwyższona; aminotransferaza alaninowa – podwyższona; amylaza - podwyższona
[Na] = 144 mmol/l; [K] = 4,2 mmol/l;
[Ca] = 7 mg/dl [norma 9-10,5 mg/dl]
Pytania i problemy
Jaki jest związek pomiędzy chorobami dróg żółciowych a zapaleniem trzustki? Kamień w drogach żółciowych może blokować odpływ żółci poniżej poziomu połączenia się dróg żółciowych i przewodu trzustkowego, blokując równocześnie odpływ soku trzustkowego. Zastój soku trzustkowego i cofanie się żółci do przewodów trzustkowych może doprowadzić do zapalenia narządu.
Wyjaśnij przyczyny zmian w układzie sercowo-naczyniowym u tej osoby. Hipowolemia (wymioty, wysięk zapalny), hipotensja i tachykardia (katecholaminy, receptory beta2). Bladość skóry wskazuje na centralizację krążenia (katecholaminy wydzielone w odpowiedzi na hipowolemię i stres). <stan zapalny- podwyższony Htk, leukocyty, mediatory stanu zapalnego> Aktywacja kinin, prostaglandyn, NO -> rozszerzenie naczyń, wzrost przepuszczalności naczyń-> spadek ECF (wysięk)-> spadek rzutu serca, spadek powrotu żylnego. Bezpośrednie izotropowo ujemne działanie mediatorów zapalnych np.: TNFalfa. Hipowolemia - wysięk białek krwi do przestrzeni zaotrzewnowej (oparzenie zaotrzewnowe)
Jakie zmiany w poziomie hormonów występują u tej osoby? Zaburzenia czynności endokrynnej trzustki (hiperglikemia). Hipowolemia- wzrost katecholamin, aldosteron, kortyzol (?), ADH (?). Hiperglikemia wskazuje na wzrost katecholamin, kortyzolu.
Wyjaśnij przyczynę podwyższonego poziomu bilirubiny we krwi. Cholestaza, wywołana kamicą żółciową- żółtaczka pozawątrobowa. We krwi znajduje się bilirubina sprzężona.
Czy spodziewasz się wystąpienia u tej osoby nieprawidłowości w homeostazie wapniowo-fosforanowej? Tak - Podczas martwicy tkanki tłuszczowej (wywołanej zapaleniem trzustki-uwalnianie lipazy trzustkowej do przestrzeni zaotrzewnowej) następuje wytrącanie nierozpuszczalnych soli Ca i kwasów tłuszczowych. W zapaleniu trzustki zwykle występuje hipokalcemia, a wynik pacjentki-7mg/dl może świadczyć na współistniejącą nadczynność przytarczyc, co bywa częstą przyczyną zapalenia trzustki. Fosforany – może być ich zmniejszone stężenie, z powodu: braku insuliny – a ona stymuluje wchłanianie fosforanów w kontransporcie z sodem, również ze względu na hipoperfuzję tkanek może się rozwinąć kwasica, która stymuluje wydalanie fosforanów
Jakie są prawdopodobne zmiany u tej osoby w odniesieniu do procesów wchłaniania w przewodzie pokarmowym? Zaburzenia wchłaniania tłuszczy (brak kwasów żółciowych utrudnia ich trawienie) i wtórnie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Zapalenie trzustki z zaburzonym odpływem soku trzustkowego- zaburzenia trawienia białek, tłuszczy i węglowodanów. Zaburzone wchłanianie Wit.B12 (brak trawienia- czynnik R i brak łączenia z IF).
52-letni mężczyzna zgłosił się do lekarza z powodu bardzo silnego bólu w okolicy lewego uda, promieniującego w kierunku kolana i trudności w chodzeniu. Dolegliwości te stopniowo się nasilały od 7 miesięcy. Pacjent zauważył, że od około 3 miesięcy częściej oddaje mocz i ma nasilone pragnienie. Ma kłopoty z koncentracją co utrudnia wykonywanie jego zawodu. Podczas wizyty u lekarza domowego stwierdzone zostało podwyższone ciśnienie tętnicze krwi.
Około 12 miesięcy temu zauważył występowanie czarnego stolca, a w badaniu radiologicznym stwierdzona została obecność niszy wrzodowej w żołądku. Kilka miesięcy temu miał ostry epizod kolki nerkowej z krwawieniem z dróg moczowych.
Badanie przedmiotowe
Budowa ciała prawidłowa, skóra i śluzówki nieznacznie blade. Czynność serca miarowa 70/min, RR 160/90 mm Hg. Bolesność uciskowa w obrębie górnej części lewej kończyny dolnej.
Hb = 13.3 g/dl; Htk = 0.40
[Na] = 138 mmol/l; [K] = 4.0 mmol/l; [Cl] = 107 mmol/l; [HCO3] = 21 mmol/l;
[Białko] = 69 g/l; [kreatynina] = 1 mg/dl; [glukoza] = 5.5 mmol/l;
[Ca] = 12 mg/dl (8,5-10,5); [Fosforany] = 1.8 mg/dl (2,5 – 5);
RTG lewej kończyny dolnej
Upośledzona mineralizacja kości z zaburzeniem struktury tkanki kostnej
Pytania i problemy
Jakie stany patologiczne mogą doprowadzić do zmian opisanych w wyniku badania RTG kości u tego pacjenta?
wzrost PTH
Hormonalne
Pierwotna nadczynność przytarczyc (częściej u kobiet)
Nadczynność tarczycy
Nadczynność kory nadnerczy
Wtórna nadczynność przytarczyc - czynniki ryzyka:
Hipokalcemia
spadek Stęż wit D3 w surowicy
Hiperfosfatemia w przewlekłej niewydolności nerek
leki (np. przy stosowaniu leków moczopędnych)
Zespół paraneoplastyczny
b. rak pierwotny lub przerzuty do kości, szpiczak, osteolityczne przerzuty, choroba Pageta- wczesny etap, przewlekła kwasica, osteomalacja
c. długotrwałe unieruchomienie
d. jatrogennie
nadmiar wit A stymuluje osteoklasty
leki diuretyczne z grupy tiazydów m.i. zwiększają wrażliwość tkanki kostnej na działanie PTH i wit D
Oceń stan homeostazy wapniowo-fosforanowej u tego pacjenta.
Hiperkalcemia - efekt działania PTH
W przebiegu nadmiernego uwalniania wapnia z tkanki kostnej;
Zwiększenie wchłaniania zwrotnego w nerkach
zwiększone wchłanianie w przewodzie pok. w następstwie działania kalcytriolu
Hipofosfatemia
zwiększone nerkowe wydalanie fosforanów: w nadczynności przytarczyc PTH działa na poziomie kanalika proksymalnego i powoduje zwiększoną utratę fosforanów z moczem.
przy bezwzględnie niezmienionej ilości fosforanów w ustroju może dojść do obniżenia ich stężenia w surowicy wskutek przesunięcia do przestrzeni wewnątrzkomórkowej - przy podaży glukozy (nie dotyczy) lub zasadowicy (a u tego pacjenta poziom wodorowęglanów w dolnej granicy normy i bardziej prawdopodobny mechanizm kwasicy niż zasadowicy )
zmniejszenie wchłaniania fosforanów w przewodzie pok. może być konsekwencją podaży związków alkalizujących (np. przy chorobie wrzodowej) ale w wywiadzie brak informacji o długotrwałej terapii p/chorobie wrzodowej.
Opisz patomechanizm kamicy nerkowej i wskaż na prawdopodobną przyczynę wystąpienia napadu kolki nerkowej u tego pacjenta.
Nadczynność przytarczyc
PTH-wzrost:
| KOŚCI ubytek masy kostnej → hiperkalcemia → warunki do powstawania kamieni wapniowych | NERKI +Stymulacja części grubej wstępującej do resorpcji Ca na zasadzie transportu aktywnego +hamowanie resorpcji Na -> stężenie Na w kom spadek -> łatwiejszy napływ sodu do wnętrza komórek przez błonę podstawnoboczną → szybszy wypływ wapnia z komórki w mechanizmie antyport Ca/Na +pobudzenie syntezy kalcytriolu w nerkach W efekcie HIPERKALCEMIA -> kamica |
|---|
W pierwotnej nadczynności przytarczyc objawem charakterystycznym jest oporne na ADH upośledzenie zdolności nerek do zagęszczania moczu - w konsekwencji występują objawy poliurii i polidypsji.
Ważne też jest, że u chorych na pierwotną nadczynność przytarczyc często występuje kamica, natomiast niewiele osób ze stwierdzonymi złogami wapniowymi choruje wtórnie na nadczynność.
INNE OBJAWY PIERWOTNEJ NADCZYNNOŚCI PRZYTARCZYC
o. nerkowe - kamica nerkowa
o. kostne - ubytek masy kostnej powoduje bóle kręgosłupa i kończyn
o. ze strony p.pok. - nudności, zaparcia, wrzody żołądka i dwunastnicy
o. nerwowo-mięśniowe - łatwe męczenie się, osłabienie siły mięśniowej, zaniki mięśni
o. psychiczne - depresja
Klasyczna triada objawów w pHPT to kamica nerkowa, bóle kończyn i żołądka
Czy choroba wrzodowa u tego pacjenta ma związek z podstawową patologią występującą w tym przypadku? pierwotna nadczynność przytarczyc -> hiperkalcemia -> stymulacja produkcji gastryny -> wzrost HCl -> wzmocnienie czynnika agresywnego -> choroba wrzodowa (choroba wrzodowa u 25% pacjentów z nadczynnością przytarczyc)
Jaki może być patomechanizm nadciśnienia tętniczego w tym przypadku?
wzrasta opór naczyniowy (patomechanizm - w hiperkalcemii zwapnienia w warstwie środkowej ściany tętnic; +działanie samego Ca na mięśniówkę naczyń- skurcz)
w hiperkalcemii przyspieszenie przewodzenia bodźców i skrócenie czasu refrakcji mięśnia sercowego
słabe działanie izotropowe (nie wiem, w jakim mechanizmie, bo ogólnie siła mięśni szkieletowych i mięśni gładkich jest osłabiona…)
Jaki jest prawdopodobny stan równowagi kwasowo-zasadowej u tego pacjenta? W przebiegu nadczynności przytarczyc może dojść do kwasicy metabolicznej wskutek zwiększonego wydalania HCO3 z moczem (wodorowęglanów tego pacjenta poziom wodorowęglanów w dolnej granicy normy). PTH hamuje resorpcję zwrotną wodorowęglanów w kanalikach proksymalnych, prowadząc do zwiększonego ich wydalania z moczem. LAO = 138 – 107 – 21 = 10 [norma 12 =-2, czyli jest to kw metaboliczna z niezmienioną LAO, np w skutek utraty wodorowęglanów]