Ortopedia i traumatologia

Ćwiczenia I

Ortopedia- dziedzina medycyny zajmująca się schorzeniami narządu ruchu.

Nicolas Andry- ojciec ortopedii (Paryż, 1741r)

Traumatologia- nauka o urazach, leczenie obrażeń ciała spowodowanych urazami.

Mianownictwo ortopedyczne

Określenie ruchomości stawów:

• zginanie flexio

• prostowanie extensio

• przeprost hiperextensio (zwiększony wyprost w stawach)

Przykurcze (ograniczenie) stawowe:

• p. zgięciowy

• p. wyprostny

• p. zgięciowo-wyprostny

• p. zgięciowo przywiedzeniowy

Typowe zniekształcenia:

• szpotawość kończyn dolnych (O)

• koślawość kończyn dolnych (X)

• boczne skrzywienie kręgosłupa (skolioza odruchowa)

Amelia- wrodzony brak kończyn

Ankylosis (ankyloza)-zesztywnienie stawów, wyróżniamy:

-ankylozę kostną- brak ruchu w stawie

-ankylozę włóknistą- minimalny ruch w stawie

Antetorsja- przodoskręcenie, skręcenie wokół osi długiej ku przodowi(np. szyjki kości udowej)

Antewersja- obrót, zwrot ku przodowi (np. panewki stawu biodrowego)

Arthrodesis (artrodeza)- usztywnienie stawu

Artropatia- choroba stawu z mniejszym lub większym udziałem kości tworzących staw, której cechy kliniczne i radiologiczne odbiegają od typowych objawów artrozy i zapalenia stawu

Artroskopia- metoda diagnostyczna i lecznicza obrazująca wnętrze stawu i umożliwiająca działanie naprawcze wewnątrz stawu

Artrotomia- operacyjne otwarcie stawu

Artroza- zwyrodnienie stawu

Chondromalacja- zmiany patologiczne w chrząstce stawowej, charakteryzujące się w początkowej fazie rozmiękaniem i fibrylacją jej warstw powierzchownych, a w zaawansowanych postaciach zmianami drążącymi do warstwy pod chrzęstnej, której skutkiem jest zwyrodnienie stawu.

Coxitis- zapalenie stawu biodrowego

Coxarthrasis- zmiany zniekształcająco zwyrodnieniowe stawu

Dekompresja- uwolnienie od ucisku, np. nerwu

Derotacja- zmniejszenie lub usunięcie przemieszczenie obrotowego

Detorsja- zmniejszenie lub usunięcie skręcenie wzdłuż długiej osi kończyny (np. szyjki kości udowej)

Dewalgizacja- zmniejszenie lub usunięcie ustawienia koślawego

Dewaryzacja- zmniejszenie lub usunięcie ustawienia szpotawego

Ganglion- torbiel galaretowata

Infractio (infrakcja)- nadłamanie, pęknięcie

Kapsulotomia- nacięcie, przecięcie torebki stawowej

Ligamentotomia- przecięcie więzadeł

Luxatio- zwichnięcie, utrata kontaktu powierzchni stawowych

Meniscectomia- wycięcie łąkotki

Neurolusis (neuroliza)- uwolnienie nerwów ze zrostów z otoczeniem, np. z ucisku przez tkanki

Neurotomia- przecięcie nerwu ( w celu leczniczym)

Osteosynteza- operacyjne zespolenie złamanej lub przeciętej kości

Radializacja- odchylenie lub przesunięcie w stronę promieniową

Repozycja- odprowadzenie, nastawienie zwichnięcie i/lub złamania, przywrócenie prawidłowego ustawienie końców stawowych lub odłamów

Spondylodesis (spondylodeza)- usztywnienie kręgosłupa prowadzące do zrostu odcinków, przednia powierzchnia- trzony, tylna powierzchnia- łuki

Spondylolisthesis (spondylolisteza)- przesunięcie się kręgu względem drugiego

Staw rzekomy- utrwalony brak zrostu kostnego między odłamami kostnymi

Subluksacja- podwichnięcie (przesunięcie się powierzchni stawowych, zachowany kontakt powierzchni stawowych)

Synowektomia- wycięcie błony maziowej stawu

Tenodesis (tenodeza)- usztywnienie, unieruchomienie, zablokowanie ruchu ścięgna, może powstać w wyniku choroby lub działań operacyjnych

Tenolysis (tenoliza)-uwolnienie ścięgna ze zrostów

Tenotomia- operacyjne przecięcie ścięgna

Transpozycja- przeniesienie, np. nerwu, ścięgna

Ulnaryzacja- odchylenie lub przesunięcie w stronę łokciową

Walgizacja- odchylenie koślawe

Waryzacja- odchylenie szpotawe

URAZ

• Występuje w następstwie zadziałania czynnika zewnętrznego wywołującego w organizmie patologiczne zmiany anatomiczne i czynnościowe. Uraz powodują niekorzystne czynniki:

• fizyczne (mechaniczne, termiczne, elektryczne)

• chemiczne

• czynniki mieszane

• Jego konsekwencją jest uszkodzenie organizmu.

• Uraz działa na organizm bezpośrednio lub obrażenie powstaje w pewnej odległości od miejsca zadziałania urazu ( uraz pośredni). Uraz może być pojedynczy, bądź do uszkodzenie dochodzi poprzez sumowanie mikrourazów.

Pourazowe uszkodzenia narządu ruchu dzielimy na:

- zamknięte obrażenia tkanek miękkich ( tkanka miękka łączy, wspiera, lub otacza narządy organizmu, i nie jest tkanką kostną. Do tkanek miękkich zalicza się: ścięgna, więzadła, skóra, elementy tkanki łącznej, tkankę tłuszczową, błonę maziową, mięśnie, nerwy, naczynia krwionośne)

-rany

-skręcenia

-zwichnięcia

-złamania

ZAMKNIĘTE OBRAŻENIA TKANEK MIĘKKICH

Siła urazu nie doprowadza do przerwania ciągłości skóry, kości lub elementów stawu. Obrażenie te określa się mianem stłuczenia. Cechuje je podskórne uszkodzenie tkanki z rozerwaniem naczyń i wylewem krwawym.

RANY

Są pourazowym przerwaniem ciągłości skóry, podskórnych tkanek miękkich. Wyróżniamy:

-cięte

-tłuczone

-szarpane

-kłute

-kąsane

-miażdżone

-postrzałowe

-powierzchowne

-drążące

*Każda rana pourazowa jest zwykle pierwotnie zakaźna, co wiąże się z możliwością wystąpienia powikłań martwicy, ubytków skóry oraz mięśni a także zapalenia kości i stawów.

*Leczenie pierwotne chirurgiczne opracowanie rany i wykonanie szwu pierwotnego max 12godzin od zranienia.

*W ranach wcześniej nie zaopatrzonych, po wycięciu martwiczych tkanek, pozostawić ranę do gojenia się poprzez ziarninowanie, bądź po kilku dniach i pewności braku zakażenia, wtórnie ją wyciąć.

SKRĘCENIA

Występują wskutek przekroczenia fizjologicznego zakresu ruchu w stawie i uszkodzenia torebki stawowej, więzadeł oraz chrząstki stawowej, przy zachowanym kontakcie powierzchni stawowych. Najczęściej skręceniu towarzyszy krwiak śródstawowy. Wyróżnia się cztery stopnie skręcenia:

- I^o naciągnięcie torebki stawowej i więzadeł

-II^o rozdarcie torebki stawowej i naciągnięcie więzadła

-III^o rozdarcie torebki stawowej i więzadeł

-IV^o oderwanie więzadła wraz z fragmentem kostnym

Objawy zależne od stopnia skręcenia to:

-ból samoistny i uciskowy w okolicy stawu, przyczepów torebki stawowej oraz więzadeł

-bolesne ruchy czynne i bierne

-obrzęk

-zatarcie obrysów stawu

-krwiak śródstawowy( może wymagać ewakuacji)

-patologiczne ruchy w stawie

Leczenie: unieruchomienie w opatrunku gipsowym lub ortezie przez okres 2-6tyg. Rekonstrukcję operacyjną stosuje się w niektórych uszkodzeniach więzadeł i złamaniach awulsyjnych.

ZWICHNIĘCIA

Pourazowe uszkodzenie stawu z całkowitą (częściowo to podwichnięcie) czasową lub trwałą utrata łączności i przemieszczeniem powierzchni stawowych względem siebie. Najczęściej powstają z mechanizmu pośredniego. Wyróżniamy:

-zamknięte

-otwarte z raną powłok drążącą do stawu

-proste

-złożone z towarzyszącymi złamaniami stawowymi

-powikłane z uszkodzeniem naczyń i nerwów przebiegających w ich pobliżu

-Przednie- tylne- kierunek przemieszczania się obwodu wyznaczone kierunek zwichnięcia

-wrodzone- najczęściej stawu biodrowego spowodowane niedorozwiniętą panewką stawu biodrowego

-nawykowe- najczęściej barku lub rzepki

-patologiczne- destrukcja powierzchni stawowej, dochodzi do zwichnięcia stawu pod wpływem choroby

Objawy:

-ból samoistny, uciskowy

-obrzęk

-wzmożone ucieplenie skóry ponad stawem

-zniekształcenie obrysu stawu

-krwiak śródstawowy

-zniesienie ruchów czynnych i biernych

-sprężysty opór przy próbie pokonania zwichnięcia

-przymusowe ustawienie kończyny

Leczenie:

-zachowane nastawienie zwichnięcia i unieruchomienie zgodnie z zasadą Patto dwóch lub większej ilości kości tworzących staw

-wyciąg bezpośredni stosuje się rzadko (np. na czaszkę w niektórych zwichnięciach odcinka szyjnego)

-leczenie operacyjne zaleca się w zwichnięciach otwartych, nie odprowadzalnych (czasami przemieszczone dodatkowo tkanki miękkie umożliwiają repozycję), niestabilnych (po nastawieniu nie udaje się utrzymać końców stawowych w prawidłowym ustawieniu) złożonych oraz powikłanych zaburzeniami neurologicznymi i naczyniowymi.

*Zawsze przed i po nastawieniu obowiązuje ocena ukrwienia i unaczynienia kończyny.

ZŁAMANIA

*Doprowadzając do przerwania ciągłości kości na całym jej przekroju.

*Pęknięcie jest to przerwanie ciągłości kości obejmujące część jej przekroju

*Złamania bez przemieszczenia zdarzają się u dzieci, u których gruba i elastyczna okostna nie została przerwana.

*Wyróżnia się dwa podstawowe mechanizmy złamań kości zależne od kierunku działania i miejsca przyłożenia siły wywołującej:

-bezpośrednie- siła działająca bezpośrednio na kość powoduje złamanie poprzeczne lub z wolnym, trójkątnym odłamem

-pośrednie- wskutek działania sił pociągania zginania, skręcania i zgniatania

-Złamania z pociągania zwane awulsyjnymi powstają wskutek gwałtownego skurczu mięśnia z oderwaniem fragmentu kostnego, do którego przyczepia się ten mięsień. Np. poprzeczne złamania rzepki i wyrostka łokciowego (m. czworogłowy uda, m. trójgłowy ramienia)

-Złamania z mechanizmu zgięciowego (skośne) występują wówczas gdy jeden z końców stawowych jest ustalony a drugi pod wpływem siły urazowej zatacza łuk.

-Do złamań w następstwie działania sił skrętnych dochodzi wtedy, gdy jeden z końców jest ustalony, a drugi zostaje skręcony wzdłuż długiej osi. ( szczelina złamania ma przebieg spiralny)

-złamania ze zgnieceniem spowodowane działaniem sił zgniatających i miażdżących dotyczą kości zbudowanych głownie z istoty gąbczastej (trzony kręgów, nasady kości długich oraz kość piętowa)

Podział złamań:

*uwzględniający umiejscowienie złamania i budowę anatomiczną kości długich:

-trzonu

-przynasad

-nasad

-występów kostnych

* uwzględniający lokalizację i anatomiczną budowę kości płaskich oraz różnokształtnych:

-trzonu

-szyjki

-powierzchni stawowych

-występów kostnych

Złamania stawowe w zależności od przebiegu szczeliny:

- przedstawowe- szczelina złamania przebiega przez nasadę i kończy się poza stawem

- śródstawowe- szczelina złamania zaczyna się i kończy w obrębie nasady objętej torebką stawową

*Złamania z przerwaniem ciągłości skóry i ranami drążącymi do kości nazywamy otwartymi, jeśli odłamy nie kontaktują się ze środowiskiem zewnętrznym, złamania nazywamy zamkniętymi.

*W mechanizmie bezpośrednim siła zewnętrzna oddziałująca na skórę powoduje jej przerwanie oraz zanieczyszczenie i zakażenie rany drążącej do kości.

*W mechanizmie pośrednim przerwanie skóry i tkanek miękkich jest spowodowane przez ostry koniec odłamu kostnego.

Podział złamań otwartych:

I^o- z raną „czystą”, do 1cm długości

II^o- z raną powyżej 1cm długości, bez rozległego uszkodzenia tkanek miękkich

III^o A- z raną rozległą, z uszkodzeniem tkanek miękkich, bez odsłonięcie tkanki kostnej

III^o B- z rozległym uszkodzeniem tkanek miękkich i odsłoniętą tkanką kostną

III^o C- z towarzyszącymi uszkodzeniami naczyń tętniczych bez względu na rozległość

*Złamania mogą być powikłane lub nie. Powikłane dzielimy na:

-pierwotne- uszkodzenie naczyń, mózgu, rdzenia kręgowego, nerwów, narządów wewnętrznych,

-wtórne- zrost opóźniony, staw rzekomy, jałowa martwica kości, zrost z wadliwym ustawieniem odłamów, przykurcze, zespół ciasnoty przedziałów powiązanych, zapalenia kości, kompleksowy zespół bólu regionalnego, przykurcz z niedokrwienia Volcmana, odleżyny i niedowłady(porażenia).

Objawy:

- nagły ból związany z urazem

- silny bol przy próbie ruchu

- zniesienie ruchów czynnych w stawach złamanej kości

- bolesność uciskowa

- zatarcie obrysów

- zaburzenia osi

- skrócenie i zagięcie kątów kończyny

- obrzęk, krwiak, wzmożone ucieplenie

- patologiczna ruchomość w miejscu urazu lub najbliższej okolicy (nie należy celowo wywoływać podczas badania)

Leczenie:

- zachowawcze- nastawienie i unieruchomienie złamanej kości oraz stawów przez nią współtworzonych(zasada Patta) w opatrunku gipsowym, z tworzywa sztucznego lub w ortezie

*Istnieją odstępstwa od tej reguły, np. w złamaniu dalszego końca kości promieniowej czy strzałki, zakłada się „krótsze” unieruchomienia, sięgające odpowiednio do stawu łokciowego i kolanowego. Obecnie nadkolanowo stosuje się wyciąg bezpośredni.

- operacyjne- osteosynteza z użyciem implantów zespalających

*Przykurcz z niedokrwieniem Volkmana( przykurcz ischemiczny Volkmana). Jest to postępujące w następstwie niedokrwienia kończyny, zwyrodnienie nerwów i mięśni. Najczęściej występuje u dzieci po złamaniach nadkłykciowych kości ramiennej, zwichnięciach stawu łokciowego oraz złamań kości przedramienia. Mogą go również powodować: ucisk opatrunku gipsowego, dłygotrwałe stosowanie opaski Esmarcha i rozległe krwiaki podpowięziowe. Nieodwracalne zmiany w następstwie niedokrwienia powstają w nerwach po 2-6h, a w mięśniach po 4-12h.

ZABURZENIA TROFICZNE SKÓRY I PAZNOKCI:

Leczenie:

-profilaktyka(!)

-wczesna repozycja złamań i zwichnięć oraz właściwym ich unieruchomieniem

-dalsza, uważna obserwacja stanu kończyny

* w razie pojawienia się objawów niedokrwienia należy usunąć jego przyczynę, jednak do operacyjnej rewizji tętnicy wyłącznie takie postępowanie ma szanse powodzenia do 6h. W późnych okresach możliwe są tylko zaopatrzenia ortotyczne i operacje rekonstrukcyjne w celu poprawy funkcji ręki.

*Kompleksowy zespół bólu regionalnego (zespół Sudecka) stanowi grupę zmian występujących w obrębie kończyny górnej lub dolnej, w wyniku patologicznych reakcji układu współczulnego na bodziec urazowy lub inny. Według sudecka ich przyczyną są lokalne zaburzenia humoralne, powodujące neurogenną reakcję zapalną, która doprowadza do typowego plamistego zaniku kości. Etiologia nie jest do końca wyjaśniona, występuje w wyniku urazów tkanek miękkich, złamań zbyt ciasno założonych opatrunków gipsowych lub długotrwałe, wymuszone, niewłaściwej pozycji, najczęściej (90%przypadków) jest to powikłanie pourazowe po złamaniach kości promieniowej w miejscu typowym. Choroba przebiega w 3 charakterystycznych fazach :

-ostrej

-dystroficznej

-atroficznej

*w obrazie klinicznym dominują bardzo silne dolegliwości bólowe, nieproporcjonalne do wielkości urazu, kończyna jest obrzęknięta, nadmiernie ucieplona, skóra zaczerwieniona lub zasiniona, postępuje zesztywnienie stawów.

*dotąd nie opracowano wystarczająco skutecznej metody leczenia. Podstawowe znaczenie ma zapobieganie chorobie, polegające na właściwym postępowaniu z pacjentem po włamaniu, włączając w to terapie przeciwobrzękową i przeciwbólową. W leczeniu najczęściej stosuje się nipz alfa i beta-blokery, kalcytoninę oraz tzw. wymiatacze wolnych rodników tlenowych i hydroksylowych (mannitol, witamina C). Ulgę przynoszą stosowane dożylnie blokady steroidowe. Najlepsze wyniki można osiągnąć przez leczenie wielospecjalistyczne z udziałem ortopedy, specjalisty leczenia bólu, rehabilitanta, psychologa.

Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych

W wyniku zwiększonego ciśnienia w obrębie przedziału anatomicznego kończyny dochodzi do zaburzeń krążenia krwi i następczych nieprawidłowości unerwienia oraz funkcji mięśni. Wyróżnia się ostrą postać choroby, towarzyszącą rozległym urazom kończyny ( zwłaszcza zmiażdżeniowym) oraz postać przewlekłą , pojawiającą się u sportowców, z piekącym bólem i skurczami ustępującymi po odpoczynku.

Objawy:

• zblednięcie

• obniżenie ciepłoty kończyny

• parestezje

• niedowłady

• wzmożone napięcie mięśniowe

• bolesne oraz ograniczone ruchy

Podstawą rozpoznania jest pomiar ciśnienia śródtkankowego w przedziale powięziowym zmiany stają się nieodwracalne po 4-2 godzinach, w mięśniach oraz po 12-24 godzinach w obrębie nerwów .

Leczenie:

• w ostrej postaci choroby wskazana jest pilna facsciotomia w zakresie zajętego przedziału

• w postaci przewlekłej zaleca się operacyjne w zależności od stopnia aktywności fizycznej, nasilenia dolegliwości i wyników pomiarów ciśnienia śródtkankowego.

Ćwiczenia II

Temat: Choroby odcinka szyjnego kręgosłupa.

7 kręgów

8 par nerwów szyjnych

Nerwy szyjne mają numerację zgodną z kręgiem położnymi powyżej tego, z którego wychodzą, np. korzeń nerwowy C3, przechodzi przez otwór leżącego powyżej kręgu C3, zaś ósmy nerw szyjny przechodzi przez otwór pomiędzy C7 a Th1. Dalej, w odcinku piersiowym i lędźwiowym , nerwy rdzeniowe otrzymują oznaczenie zgodne z kręgami poniżej tych, z których wychodzą ( nerw L3 wychodzi przez otwór lezący poniżej kręgu L3)

Kręgosłup szyjny:

• ruchoma podstawa dla czaszki-najbardziej giętki odcinek kręgosłupa

• zginanie do 70 stopni

• prostowanie do 70 stopni

• pochylanie w bok do 50 stopni

• rotacja w prawo o 90 stopni

• rotacja w lewo o 90 stopni

• o zakresie ruchu między dwoma kręgami decyduje w głównej mierze orientacja powierzchni stawowych, poszczególne segmenty w rożnym stopniu uczestniczą w ruchu w każdej płaszczyźnie.

• 55-60% odcinka szyjnego zachodzi na poziomie C1-C2 ( bo jest kręg obrotowy)

• zgięcie w stosunku do wyprostu jest ograniczone przez staw C1-potylica, od C1 do C6 zakres zginania i prostowania pozostaje mniej więcej jednakowy na każdym poziomie.

• pełny łuk zginanie-prostowanie jest większy w danych segmentach z maksymalnym ruchem na poziomie C5-C6

• ruchy kręgosłupa są sprzężone

• pochyleniu w bok towarzyszy rotacja, rotacji towarzyszy pochylenia w bok zmiana ustawienia zginanie-prostowanie

• Problemy z kręgosłupem szyjnym występują najczęściej u osób w średnim i starszym wieku i są spowodowane przede wszystkim zmianami zwyrodnieniowymi. Jednak coraz częściej problemy z w.w zgłaszają ludzie młodzi.

• Zła postawa , nie ćwiczone, osłabione mięsnie szyi i karku, tzw. kołnierza mięśniowego, nie zapewniają skutecznej stabilizacji tego odcinka kręgosłupa , powodując w efekcie dolegliwości bólowe.

Szyjne zespoły zwyrodnieniowe

Izolowany ból szyi

Identyfikacja ogniska patologicznego jest trudna, gdy jedynym objawem zgłaszany przez chorego jest ból osiowy, a jedynymi objawami przedmiotowymi są ograniczenie zakresu ruchów i towarzyszący mu kurcz mięśni.

W badaniach obrazowych, zwężenie i dehydratacja krążków miedzykręgowych lub osteofitoza na powichrzeniach wyrostkach stawowych( występują u 30-70%) osób nie zgłaszających żadnych dolegliwości.

Leczenie:

• leki przeciwbólowe

• czasowe stosowanie obciążenia kręgosłupa – kołnierz

• wzmacnianie mięśni przykręgosłupowych

Radikulopatia szyjna

Rzutowanym bólem pochodzenia nerwowego , który zwykle występuje na obszarze zaopatrywanym przez określony korzeń nerwowy , czasem towarzyszy mu brachialgia ( rozlany, nieswoisty ból ramienia) . U osób młodych dorosłych często przyczyną jest uwypuklenie krążka miedzykręgowego uciskające na korzeń w miejscu jego wyjścia z otworu miedzykręgowego.

U osób starszych częściej dochodzi do uwięźnięcia korzenia nerwowego wskutek zwężenia przestrzeni wokół krążka , co powoduje zmiany zapalne stawów międzywyrostkowych i unkowertebralnych (stawy Luschki) , wiodące do zwężenia otworu miedzykręgowego.

Typowy objaw:

• ból szyi lub jej okoli promieniujący do kończyny górnej zgodnie z układem dermatomów

Inne objawy:

• ból głowy w okolicy potylicznej jako wynik współistniejącego ucisku korzeni nerwowych górnej i środkowej części odcinka szyjnego

• ból promieniujący do tyłu barku i górnego obszaru klatki piersiowej, związany z uwięźnięciem dolnych szyjnych korzeni nerwowych

Czasem pacjenci uskarżają się na :

• słabość kończyn

• zmianę charakteru pisma

• wypadanie różnych przedmiotów z ręki

• ograniczenie wykonywania czynności wymagających dobrej koordynacji ruchowej

Badanie kliniczne:

• ograniczenie ruchów szyi często niewielkie

• próba Spurlinga – polecenie wyprostowania szyi przy równoczesnym skłonie głowy w stronę, po której występuje ból. W tej pozycji następuje zwężenie otworu miedzykręgowego, nasila się ból korzeniowy.

Leczenie:

• farmakologicznie

• fizykoterapia

• kinezyterapia

• chirurgicznie

Dyskopatia:

Mianem dyskopatii określa się schorzenie krążka miedzykręgowego. Stanowi on naturalną podkładkę między kręgami. Składa się z części obwodowej , zwanej pierścieniem włóknistym oraz z centralnie położonego elastycznego materiału zwanego dyskiem.

• w przypadku dyskopatii dochodzi do pęknięcia pierścienia włóknistego, zaś materiał dyskowy, pod wpływem działających na niego sił, ulega przemieszczeniu.

• najczęściej zmiany dotyczą odcinków C5-C6, nieco rzadziej dochodzi do zajęcia sąsiednich przestrzeni. Z reguły dyskopatia jest wczesnym stadium choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa. Jeśli uszkodzenie krążków ma miejsce na wielu poziomach, zaś zdjęcia rentgenowskie wykazuje cechy wtórnych, nieprawidłowych procesów kościotwórczych czy niestabilności kręgosłupa, mówimy o zaawansowanej formie choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa zwanej spondylozą.

Objawy:

• ograniczenia ruchomości głowy

• napadowe bóle szyi , potylicy i karku

• parastezje

• zawroty głowy

• oczopląs

• zaburzenia równowagi

Rwa ramienna (rwa barkowa)

Rwa barkowa to choroba spowodowana różnymi zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa w odcinku szyjnym. Zaliczana jest (podobnie jak rwa kulszowa) do korzeniowych zespołów bólowych, gdzie charakterystyczny jest ból karku i ramienia.

Z szyjnego odcinka rdzenia kręgowego wyrastają korzenie nerwowe tworzące splot barkowy dający początek nerwom zaopatrującym kończynę górną.

Korzenie, zanim utworzą splot, opuszczają kręgosłup przedostając się przez wąskie otwory miedzykręgowe, jest to miejsce, w którym w trakcie choroby zwyrodnieniowej najczęściej dochodzi do ucisku przez osteofity lub przemieszczający się dysk.

• Przepuklina jądra miażdżystego będąca objawem zaawansowanego zwyrodnienia krążka miedzykręgowego przebija się zwykle przez tylno-boczna, najsłabszą część pierścienia włóknistego i trafia na początek korzonka nerwowego.

• Chory skarży się na ból i drętwienie promieniujące do barku , ramienia i ręki. Bólom towarzyszy osłabienie i zanik mięśni objawiające się mniejszą pewności ą chwytu, obniżeniem sprawności precyzyjnych ruchów palców lub utratą kontroli nad stawem ramiennym czy łokciowym.

• Fizykoterapia delikatne wyciągi za głowę, leki przeciwzapalne, rozluźniające mięsnie i zwalczające obrzęk, nieraz przynoszą długotrwały korzystny efekt, jednak nie usuwają przyczyny cierpienia. W przypadku uciążliwych i nie poddających się leczeniu dolegliwości, ulgę może przynieść zabieg operacyjny polegający na usunięciu przyczyny ucisku i przywróceniu utraconej stabilności.

Spondyloza szyjna z mielopatią

Przyczyną mielopatii odcinka szyjnego bywa:

• centralna przepuklina krążka miedzykręgowego

• ciężkie zmiany zwyrodnieniowo kręgosłupa zwężające światło kanału kręgowego przez wrastania osteofitów , pogrubienie i zmiana kształtu więzadła żółtego.

• często u starszych mężczyzn oraz w przebiegu chorób nasilających niestabilność kręgosłupa ( RZS, ostry uraz, nowotwór)

Objawy:

• sztywność i ból szyi nasilający się przy każdej aktywności fizycznej

• narastające zaburzenia czucia w kończynach górnych

• pogłębiające się osłabienie mięśniowe

• spastyczność

• utrata propriocepcji w kończynach dolnych

• chód mielopatyczny na szerokiej podstawie

• w kończynach dolnych odruchy ścięgniste wygórowane

• w kończynach górnych odruchy osłabione lub wzmożone, zależne od poziomu uszkodzenia

• w ciężkich postaciach dołączają się zaburzenia pęcherza moczowego

• mielopatia szyjna narasta w sposób zmienny, najczęściej dolegliwości utrzymują się

Wskazaniami do leczenia operacyjnego są:

• nasilające się ubytki neurologiczne lub trwały ubytek neurologiczny z towarzyszącymi bólem korzeniowym, który nie reaguje na leczenie zachowawcze.

Choroby zwyrodnieniowe stawów odcinka C:

Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa szyjnego poza dolegliwościami ze strony karku może prowadzić do osłabienia i zaburzeń czucia w obrębie kończyn górnych i dolnych, a niekiedy naśladować choroby serca lub mózgu.

Sprawnie działające stawy kręgosłupa zabezpieczane przez więzadła i mięsnie zapewniają właściwą ruchomość głowy, fizjologiczną ruchomość kręgosłupa szyjnego umożliwia sprawne działanie zmysłu wzroku, słuchu i równowagi.

W przebiegu choroby chrząstka stawowa rozrzedza się, tworzą się wyrośla kostne, które w skutek ucisku powodują ogniska zapalne

• bóle stawów , najczęściej związane z ich obciążaniem ( zaawansowanej fazie także bóle spoczynkowe) , ograniczenia zakresu ruchu mogą być efektem nieodwracalnego postępującego procesu zużycia szkieletu.

• w odcinku szyjnym kręgosłupa ( choroba zawodowa kierowców) ból promieniuje do potylicy lub pasa barkowego. Przy nagłym zwrocie może tez nastąpić zawrót głowy—

• dolegliwość dotyka zwykle osoby po pięćdziesiątym roku życia, zdarza się także u osób młodszych

• badania radiologiczne wykrywające zmiany zwyrodnieniowe nie są jeszcze dowodem na istnienie choroby.

Dolegliwości i objawy:

• sztywność poranna –uczucie sztywności kręgosłupa , szczególnie po obudzeniu się, pobolewania szyi i okolicy krzyżowej po wysiłkach ( np. prace domowe)

• brak dolegliwości w przypadku zmian o niewielkim nasileniu

• stawy dotknięte chorobą na ogół nie wykazują większych zmian, oprócz zgrubienia, i nie dochodzi do zupełnego zesztywnienia

Zmiany zwyrodnieniowe to zniekształcenia będące efektem przewlekłego przeciążenia i zużycia stawów. Związane z nimi choroba zwyrodnieniowa stawów ( zwana także artroza lub kośćcem zwyrodniającym) – to przede wszystkim ból i ograniczenia zakresu ruchu

Odcinek szyjny:

• bóle szyi, karku, a także głowy

• promieniowanie bólu np. do barków

• uczucie sztywności szyi, utrudniającej ruchy skrętne głowy

• uczucia „ ciężkości” głowy

• chory często wyczuwa nawet słyszy odgłosy trzeszczenia w stawach podczas ruchu

• nie mniej dotkliwy ból często zakłóca normlany tryb życia chorego

Objawy kliniczne:

Chory zazwyczaj zgłasza ból narastający, głęboki, tępy, nasilający się podczas zmiany pogody i zwiększonej aktywności fizycznej,

• ból związany z aktywnością pojawia się natychmiast lub wkrótce po zapoczątkowaniu ruchu i może trwać krótko lub utrzymywać się przez kilka godzin po zakończeniu czynności

• niektórzy zauważają pierwsze objawy po niewielkim urazie stawu lub po intensywnej aktywności fizycznej

• w zaawansowanych stadiach ból może być stały i przerywać sen. Większość chorych obserwuje również sztywność stawów, szczególnie rano i po dłuższym okresie nieczynności, nie przekraczająca jednak 30 minut.

• w miarę postępu zmian chorzy stają się mniej ruchliwi i mogą odczuwać trzeszczenie, blokowanie lub tarcie w stawie podczas ruchu

• obserwować można poszerzenie obrysów stawów związane z tworzeniem się wyrośli kostnych (osteofitów), zaniki mięśni , przykurcze a nawet wysięki stawowe)

• w przeciwieństwie do reumatoidalnego zapalenia stawów zmiany nie są symetryczne, stan ogólny chorych jest dobry, a wyniki badan laboratoryjnych dobre. Niekiedy choroba ogranicza się tylko do jednego lub kilku stawów.

Przyczyny:

• powoduje to przewlekle podrażnienie tkanek otaczających kręgosłup, miejscowe stany zapalne oraz reakcje wytwórcze prowadzące do powstania na kręgach wyrośli kostnych

• przewlekłe drażnienie więzadeł i stawów kręgosłupa, spowodowane przeciążeniami lub urazami powoduje rozwój procesu zapalnego uszkadzającego staw kręgosłupa

• krążki miedzykręgowe ( tzw. dyski) pełniące role amortyzatorów pomiędzy trzonami kręgów, w miarę starzenia się organizmu tracą elastyczność, twardnieją i kurczą się

Profilaktyka:

• prowadzenie uregulowanego trybu życia

• unikanie przemęczenia i nadwyrężania kręgosłupa

• utrzymanie prawidłowej postawy podczas pracy

• kilkakrotny odpoczynek w ciągu dnia w pozycji leżącej

• leczenie nadwagi

• dbałość o dobrą kondycje fizyczna

• wykonywanie regularnych ćwiczeń wzmacniających mięśnie brzucha i grzbietu

Leczenie:

Zalecenia ogólne:

• leczenie powinno być prowadzone pod kontrola lekarza ortopedy przy współpracy rehabilitanta a często lekarza, takce neurologa i reumatologa

• zabiegi rehabilitacyjne fizykoterapia i masaże stanowią bardzo ważny element procesu leczniczego

• w przypadku zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa szyjnego ( C) często stosuje się kołnierze ortopedyczne

• zmiany kręgosłupa lędźwiowego pomocne są specjalne pasy i gorsety ortopedyczne

• w bólach krzyżach wskazane jest spanie na twardym materacu

• umiarkowana regularna aktywność fizyczna jest niezbędna dla zachowania sprawności chorego

• konieczna jest redukcja wagi ciała u osób z nadwaga

Leczenie farmakologiczne:

Z leków stosuje się głownie leki przeciwbólowe , przeciwzapalne i rozluźniające mięsnie, bardzo często wymienione leki stosuje się miejscowo podczas zabiegów fizykoterapeutycznych

Leczenie operacyjne:

Przypadki choroby powikłane zaburzeniami neurologicznymi, zwłaszcza wywoływanymi uszkodzeniem krążka miedzykręgowego, mogą wymagać leczenia operacyjnego

Kręcz szyi

• kręcz szyi , szyli utrwalone zaburzenia ruchomości kręgosłupa, będące następstwem np. wrodzonych nieprawidłowości kostnych czy około porodowego uszkodzenia mięśni bywa przyczyną zaburzeń wzroku i asymetrycznego rozwoju twarzy.

• jest to stały napadowy ból karku i przedniobocznej części szyi z nasilającym się okresowo przymusowym, rotacyjnym ustawieniem głowy, spowodowanym przykurczem mięśnia MOS i mięśni pochyłych

• bolesny kręcz szyi powstaje w wyniku zmian pourazowych mięśni, stawowo kręgosłupa lub przepukliny jadra miażdżystego, podrażnienia korzeni lub nerwów rdzeniowych. Leczenie operacyjne jest nie celowe, gdyż nie przynosi dobrego efektu w tym typie kręczu.

Bóle odcinka L

Spośród wielu przyczyn bólów krzyża, 90% stanowi zaburzenia mechaniczne. Pozostałymi przyczynami są choroby ogólnoustrojowe. Częstą sytuacją jest brak jednoznacznego stwierdzenia, z jakim konkretnym uszkodzeniem mechanicznym mamy do czynienia.

- bóle swoiste – stanowią jedynie ok 10-20% są to dolegliwości o stwierdzonej przyczynie. Bóle swoiste = objawowe = wtórne = specyficzne np. dyskopatia albo zapalenie swoiste i nieswoiste, reumatoidalne zapalenia stawów, urazy, osteoporoza i wiele innych. Leczenie skierowane jest na przyczynę. Tym rodzajem dolegliwości zajmują się reumatolodzy lub ortopedzi.

- bóle nieswoiste = samoistne = niespecyficzne. Stanowią one około 80-90% dolegliwości. Mechanizm bólu wynika z 4 składowych: kostno-stawowej, mięśniowej, nerwowej, a także psychicznej. W przypadku tych bólów zazwyczaj nie stwierdza się przyczyny. Ból tłumaczony jest zmianami zwyrodnieniowymi widocznymi w badaniach obrazowych.

Przyczyny

Dolegliwości bólowe mogą być spowodowane przez

• Dyskopatie

• Zmiany zwyrodnieniowe kręg

• Zmiany po urazowe

• Zespoły bólowe na tle wad rozwojowych kręg

• Różne procesy chorobowe struktur kostnych

• Zmiany chorobowe układu chorobowego

• Zespoły bólowe czynnościowe

• Czynniki psychogenne

Diagnostyka

Ustalenie rozpoznania oraz prawidłowej rehabilitacji rozpoczynamy od szczegółowego wywiadu i badania fizykalnego.

Wywiad powinien obejmować informacje dotyczące dolegliwości np. bólu, gdzie on występuje, jego natężenia, obszar promieniowania. Należy także zapytać czy nie ma niewyjaśnionej utraty wagi ciała, gorączki, dreszcze gdyż może to świadczyć o podłożu nowotworowym lub zakażeniach. Należy spytać o ruchy lub pozycje ciała wywołujące lub łagodzące ból. Powinniśmy spytać czy pacjent był poddany rehabilitacji jeżeli tak to jakie brał zabiegi z jakim skutkiem, czy ćwiczył i co mu sprawiało największe trudności lub ból.

Pomocne bywa przeniesienia na rysunek umiejscowienia i charakterów objawów zgłaszanych przez pacjenta.

Badanie przedmiotowe

Ocena ortopedyczna, neurologiczna oraz radiologiczna

Celem badania przedmiotowego jest wykrycie przyczyny wystąpienia bólu w krzyżu. Rozpoczyna je badanie ortopedyczne mające na celu rozpoznanie uszkodzenia krążka międzykręgowego.

Badając kręg powinno się zwrócić uwagę na zachowanie symetrii, proporcje oraz na krzywiznę kręgosłupa.

Podczas badania miednicy rejestrujemy jej ułożenie w płaszczyźnie strzałkowej, czołowej i horyzontalnej. Każde odchylenie wpływa na biomechanikę kręg i jego funkcjonowanie.

W czasie badania ortopedycznego ważne jest wykonanie oceny stopnia ruchomości poszczególnych odcinków kręgosłupa, a także określenie jakości funkcjonalnej mięśni tułowia i kończyn.

Badanie Neurologiczne

Jest ono niezbędne uzupełnieniem badania ortopedycznego oceniającym czucie siłę mięśniowej, odruchy w dolnej połowie ciała. Badanie to pozwala stwierdzić

• Obecność bólu samoistnego, promieniującego do odpowiedniego dermatonu

• Występowanie bólów rozciągłowych ( objaw Laseque’a)

Obecność bólów uciskowych wzdłuż pnia nerwu.

W przypadku bardziej zaawansowanych schorzeń, dochodzi do uszkodzenia korzeni nerwowych, powoduje to segmentalną niedoczulicę, zaniki mięśniowe, niedowłady, osłabienie lub zanik odruchów głębokich, zaburzenia troficzne. zdecydowanie rzadziej dochodzi do zaburzeń zwieraczy i sznurowych zaburzeń czucia.

• Badanie neurologiczne pomaga także często w w\wykryciu symulacji- brak zaników mięśniowych, prawidłowe odruchy, brak objawów rozciągowych.

Testy kliniczne

OBJAW SCHOBERA – pomiar ruchomości odcinka L kręg

Wykonanie: pacjent stoi na skórze oznacza się punkt nad wyrostkiem kolczystym kręgu S1 oraz położone 10cm w kierunku dogłowowym. Znaki na skórze rozchodzą się przy pochyleniu do przodu do około 15 cm i zbliżają się przy max wyproście do 8-9cm. Zmiany zwyrodnieniowe i zapalne prowadzą do ograniczonej ruchomości.

TEST OPUKIWANIA WYROSTKÓW KOLCZYSTYCH badanie to wskazuje na zespół lędźwiowy

Wykonanie: pacjent siedzi w lekkim pochyleniu, młotkiem neurologicznym opukuje się wyrostki kolczyste kręgów kręgosłupa LS oraz leżące przy kręgowo mięsnie. Zlokalizowany ból może świadczyć o podrażnieniu odpowiedniego segmentu odcinka lędźwiowego kręgosłupa w następstwie zmian zwyrodnieniowo-zapalnych.

TEST PALCE – PODŁOGA

Badanie ruchomości całego kręgosłupa

Wykonanie: pacjent stoi przy wyprostowanych stawach kolanowych wykonuje głęboki skłon do

przodu starając się wyprostowanymi KKG dosięgnąć do jak najbliżej stop. Odległość między końcami palców i podłogą stanowi wynik badania. Znaczna odległość między palcami a podłogą może zależeć od ruchomości K L st. Biodrowych oraz skrócenia mm. kulszowo- goleniowych

TEST PRZEPROSTU

Wskazuje na obecność zespołu lędźwiowego

Wykonanie: pacjent leży na brzuchu, badający stabilizuje obie kończyny dolne i poleca choremu unieść górną część tułowia. W 2 części test badający prostuje biernie kręgosłup wykonując dodatkowo ruchy rotacyjne, druga ręka układa na odcinku L kręgosłupa w celu oceny jego ruchomości i lokalizacji poziomu występowania dolegliwości bólowych. Nagłe zatrzymanie ruchu świadczy o zmianach zwyrodnieniowych. Miękkie zatrzymanie przemawia za przykurczem mięśnia najdłuższego lędźwi lub klatki piersiowej.

TEST UWALNIAN IA(UPUSZCZANIA) LASEQUE’A

Jest pomocny w różnicowaniu bólów lędźwiowych

Wykonanie: pacjent leży na plecach, badający unosi wyprostowaną w kolanie kończynę do momentu pojawienia się dolegliwości bólowych następnie uwalnia kończynę. Nagłe upuszczenie kończyny powoduje odruchowe napięcie mięśni grzbietu i pośladków. Bóle występują w przypadków odcinka L kręg lub stawów krzyżowo- biodrowych.

Leczenie

Postępowanie lecznicze składa się z wielu elementów między innymi leki, edukacja pacjenta zabiegi rehabilitacyjne, jak również ćwiczenia korekcyjne, odpowiedni tryb życia, oraz zmiana niewłaściwych przyzwyczajeń np. obniżenie masy ciała.

Przewlekły ból krzyża i choroba zwyrodnieniowa kmk w odcinku L

Ból krzyża z dolegliwością często u ludzi w wieku średnim lub podeszłym. Zwyrodnienie KMK oraz pewien stopień bólu i sztywności są związane z procesem starzenia.

Zwyrodnienie powoduje:

• Zmniejszenie wysokości krążków

• Zwiększenie ich wybrzuszenia ku tyłowi i na boki

• Obniżenie zdolności rozproszenia sił ściskających

• Ograniczenie mobilności

W rezultacie dochodzi do:

• Nieprawidłowego obciążenia powierzchni stawowych

• Zwiększenie nacisku na sąsiednie więzadła i mięśnie

• Zgrubienie więzadła żółtego

• Powstanie osteofitów

Przewlekły ból krzyża

Trwa 6-8 tyg

Występuje często u ludzi po 40-50 roku życia, wcześniej pojawia się u osób których praca wymaga częstego schylania się i podnoszenia ciężkich przedmiotów a także wiąże się z ekspozycją na ciągłe wibracje np. kierowcy ciężarówek.

Za czynniki ryzyka uznaje się także otyłość i niską sprawność fizyczną.

Pacjent zgłasza:

Ból wychodzący z dołu pleców i promieniujący do jednego lub obu pośladków, czasem do tylnej cz. Uda. Ból nasila się pod wpływem czynności związanych z podnoszeniem ciężkich przedmiotów i schylaniem się. Łagodnieje w pozycji leżącej i po nocnym odpoczynku. Depresja może nasilać dolegliwości i utrudniać leczenie.

Badanie kliniczne:

Niewielka wrażliwość uciskowa w dolnej części pleców lub w okolicy krzyżowo-biodrowej. Ograniczenie zginania kręg. w cięższych przypadkach. Prostowanie może nasilać dolegliwości a także powodować nierytmiczne ruchy kręgosłupa typu koła zębatego. Badanie neurologiczne wnosi niewiele informacji

Badanie RTG i MR obrazują zmiany które trudno odróżnić od fizjologicznych nieprawidłowości związanych z wiekiem. DO takich zmian należą: obniżenie się kmk, obecność osteofitów na przednich pow kręgów i zmniejszenie uwodnienia kmk.

Rozpoznanie różnicowe w przewlekłych bólach krzyża

Źródło bólu w kręgosłupie:

• Zwyrodnienie kmk i przepuklina krążka

• Zwyradniająca Spondyloza

• Zwężenie w odcinku L i przerywane chromanie typu neurogennego

• Zespół ogona końskiego

• zakażenie ( zapalenie szpiku kostnego, ropień nadtwardówkowy, zapalenie krążka)

• Choroba nowotworowa (guz pierwotny, przerzutowy)

• Zmiany zapalne w stawach

• Osteoporoza i złamanie kompresyjne

• Niewydolność mięśniowo- ścięgnista

• Niewydolność naczyń i tętniak aorty brzusznej

• Niezłośliwe zmiany w narządzie rodnym ( torbiele jajnika ,endometrioza)

• Nowotwór miednicy lub w jamie brzusznej

• Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych

• Zapalenie stawu biodrowego

• Zapalenie kaletki krętarzowej i zapalenie ścięgien odwodzicieli

Przepuklina KMk Jądro miażdżyste może ulec wysunięciu (przepuklinie_) i ucisnąć na korzeń nerwowy powodujący rwę kulszową (ischialgię) Ból KD połączony z bólem pleców.

Krążek może tylko wystawać (be uszkodzenia pierścienia włóknistego) lub ulec uciśnięciu ( poza pierścień ale jest przy tym wciąż utrzymywany przez tyle więzadło podłużne) może także nastąpić jego sekwestracja (pełne wypadnięci do kanału kręgowego)

Ból jest spowodowany przez uciśnięcie korzenia nerwowego i przez odczyn zapalny zainicjowany rozmaitymi cytokinami uwalnianymi z jądra miażdżystego.

Występuje u ludzi młodych i w średnim wieku którzy już wcześniej doznawali ostrych epizodów bólu krzyża nasilających się w związku ze schyleniem, skręcaniem tułowia lub podnoszeniem ciężkich przedmiotów. Centralna część tylnego więzadła podłużnego nie pozwala na bezpośrednie wypchnięcie krążka ku tułowi. W ponad 90% przypadków przepuklina kmk w odcinku L polega na tylno-bocznym uwypukleniu na poziomie L4-L5 lub L5-S1.

Zwiększenie ciśnienia lub napinania uciśniętego nerwu nasila ból. Ból narasta też w pozycji siedzącej przy kichaniu i przy unoszeniu ciężkich przedmiotów a słabiej w pozycji leżącej.

Objawy bywają zmienne ale przy uwięźnięciu L5 typowo obserwuje się promieniowanie do tylno-bocznej powierzchni uda, tylnej części łydki i przyśrodkowej powierzchni stopy.

Rwa kulszowa z S1 powoduje ból o podobnym rozkładzie w obrębie uda i łydki natomiast promieniuje on do bocznej powierzchni stopy.

W badaniu obserwujemy:

• Przechylenie kręgosłupa w kierunku chorej strony co zmniejsza napięcia w typowym miejscu uwięźnięcia korzenia nerwowego (transpozycja tułowia)

• Dodatni objaw Laseque’a poniżej 50 stopni

• Dodatni objaw skrzyżowany wywołanie bólu w pośladku i/lub w nodze przez uniesienie przeciwległej kończyny

• W przypadku uciśnięcia korzenia L4 lub wyższego ból może się nasilać w pozycji leżące. By spowodować napięcie tych korzeni stosuje się tak zwaną odwrotną próbę unoszenia wyprostowanej kończyny czyli próbę na m prosty uda wykonywaną w ułożeniu na brzuchu

Wskazanie do leczenia operacyjnego: wystąpienie zespołu ogona końskiego, zatrzymanie moczu, postępujące ubytki neurologiczne, ciężkie izolowane porażenie korzenia nerwowego, nawracające epizody rwy kulszowej – pogarszające jakość życia,

Zespół ogona końskiego

Uciśnięcie w obrębie ogona końskiego wielu korzeni nerwowych przez centralne wypadnięcie kmk lub inne zmiany takie jak ropień nadtwardówkowy, krwiak w przestrzeni nadtwardówkowej czy złamanie. Szczególnie podatne są pośrodkowe korzenie nerwowe odcinka krzyżowego, zawiadujące funkcjami jelit i pęcherza moczowego.

Typowe objawy to:

-bóle korzeniowe w KKD połączone z zaburzeniami ruchowymi i czuciowymi

- „spodenkowe” zaburzenia czucia oraz utrudnienie oddawania moczu lub całkowita utrata kontroli nad funkcją pęcherza moczowego i zwieracza odbytu

Zespól OK wymaga zwykle doraźnego odbarczenia operacyjnego, nawet niezwłoczne leczenie nie zawsze zapewnia pełny powrót funkcji neurologicznych.

Zwężenie kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym

Prowadzi do uciśnięcia korzeni nerwowych na 1 lub na wielu poziomach. Najczęstszym powodem są zmiany zwyrodnieniowe, często z towarzyszeniem pewnego stopnia spondylolistetzy (kręgozmyku). Zwężenie kanału kręgowego w odcinku L ma miejsce u około 20-30% wszystkich ludzi po 60 roku życia. U większości z nim wiąże się to z minimalnymi dolegliwościami.

Zmiany szkieletowe prowadzące u ludzi starszych do zwężenia kanału kręgowego są następstwem zwyrodnienia i tworzenia się osteofitów na powierzchniach stawowych i na płytkach kręgu, zwężenia kmk oraz spondylolistezy. Do wywołujący zwężenie kanału kręgowego zmian w tkankach miękkich zalicza się: pogrubienie więzadła żółtego i tylnego więzadła podłużnego a także przepuklina krążka.

Pacjenci skarżą się na dyskomfort nasilające się osłabienie mięśniowe podczas chodzenia, zwykle zaczynające się od ud, potem promieniujące do łydek i stóp. Zginanie kręgosłupa poszerza przestrzeń kręgową dlatego pacjenci chodzą na ugiętych nogach w stawach biodrowych i kolanowych co powoduje zgięcie kręgosłupa.

Rozwija się najczęściej u mężczyzn po 60 roku życia, ciężko pracujących fizycznie. Typowe objawy mają charakter korzeniowy, bóle pleców, nie są dominujące, czasem nie występują, dolegliwości są często obustronne lecz bardziej nasilone w jednej kończynie.

CHOROBY STAWU KOLANOWEGO

Anatomia

• 3 kości: udowa rzepka i piszczel

• 2 łąkotki :boczna i przyśrodkowa

• 4 więzadła: poboczne piszczelowe; poboczne strzałkowe; krzyżowe przednie, krzyżowe tylne

Biomechanika

• Zgięcie 130 stopni

• Wyprost 0 stop

• Rotacja zewnętrzna 50 stopni

• Rotacja wewnętrzna 30 stopni

Choroba zwyrodnieniowa GONARTROZA

Przedwczesne zużycie i zwyrodnienie tkanek tworzących staw (chrząstki stawowej warstwy podchrzestnej kości, płynu stawowego, torebki stawowej, więzadeł i mm.) W przebiegu choroby dochodzi do:

• uszkodzenia chrząstki stawowej,

• przebudowy kości z tworzeniem wyrośli kostnych(tzw. osteofity),

• stwardnienia warstwy podchrzęstnej

• powstawania torbieli podchrzęstnych.

Często dochodzi do zaburzenia funkcji błony maziowej (wew. warstwy torebki stawowej).Choroba zwyrodnieniowa STAWU Kolanowego charakteryzuje ból, dysfunkcje kolana, w którym radiologicznie potwierdzono proces zwyrodnieniowy.

Gonartrozę w zależności od rozmieszczenia zmian destrukcyjnych chrząstki stawowej (zwężenia szpar w badaniu RTG) w jednej z trzech powierzchni poślizgowych stawu dzielimy na:

• postać przyśrodkowa (najczęstsza) -z przewagą zwężenia szpary stawowej pomiędzy przyśrodkowymi kłykciami kości udowej i piszczelowej. Postać ta łączy się ze szpotawością kolana.

• postać rzepkowo-udowa- zwężenia szpary pomiędzy rzepką, a kością udowa najlepiej jest widoczne na zdjęciu stycznym rzepki.

• postać boczna (rzadko występująca)- przewaga zwężenia szpary stawowej pomiędzy bocznymi kłykciami kości piszczelowej i udowej. Łączy się z koślawością kolana.

Epidemiologia

Choroba zwyrodnieniowa stawu rozpoczyna się czasami już w 2 i 3 dekadzie życia, a w wieku powyżej 60 lat występuję u ok. 60% osób będąc najczęstszą przyczyna bólów stawów. Na rozwój choroby zwyrodnieniowej istotny wpływ maja liczne czynniki predysponujące:

• późny wiek

• czynniki etniczne

• czynniki wrodzone

• nieprawidłowa biomechanika stawu

• nadwaga

• wykonywany zawód

• aktywność fizyczna

• duża masa kostna

• poziom hormonów

Zwyrodnienie stawów dotyczy jednakowo mężczyzn i kobiet chociaż mężczyźni częściej chorują przed 45 r. z. a kobiety później.

Patomechanizm

KONFLIKT RZEPKOWO-UDOWY

Zmiany rozpoczynają się od procesu zwyrodnieniowego na tylnej powierzchni rzepki, która podczas zginania kolana jest narażona na silny ucisk. Zmieniona chorobowo rzepka nie pasuje kształtem do łożyska, w którym się znajduje i porusza się w trakcie zginania stawu co wywołuje ból odczuwany głównie przy wchodzeniu lub schodzeniu ze schodów czy przy wstawianiu z krzesła.

Rzadziej obserwuje się tzw. KONFLIKT UDOWO-PISZCZELOWY gdy pierwotną zmianą jest uszkodzenie łąkotki poprzez nieprawidłowe i nierównomierne obciążenie powierzchni stawowych, czemu sprzyja koślawości lub szpotawości. W tego typu uszkodzeniach dolegliwości bólowe pojawiają się podczas stania, chodzenia , obciążenia długotrwałym marszem.

OBJAWY

Początek choroby jest dyskretny. Pierwszymi objawami mogą być osłabienie kończyny dolnej i podudzia oraz uczucie zmęczenia.

Na początku trwania choroby dolegliwości bólowe będące często najwcześniejszym objawem zaostrzają się podczas ruchu lub przy obciążeniu stawu, a ustępują lub zmniejszają się po odpoczynku. Okresowo mogą pojawiać się wysięki w jamie stawowej co zmienia naturalne obrysy kolana. Ból powoduje odruchowe zgięcie kk d. w stawie kolanowym co sprzyja obkurczeniu się więzadeł i torebki stawowej, a w konsekwencji prowadzi do ograniczenia ruchomości i zaników mięśniowych w obrębie goleni i uda. W zaawansowanych gonartrozach stwierdza się podczas badania tarcie wewnątrz stawowe i trzeszczenia.

Diagnostyka

Ważnym elementem jest wywiad oraz zdjęcie radiologiczne wykonane w 2 płaszczyznach. Pacjent zgłasza bóle podczas ruchu i trzeszczenie, a przy zgięciu powierzchni stawu rzepkowo-udowego silniejsze bóle pojawiają się podczas schodzenia. Badanie RTG uwidacznia zwężenie szpary stawowej, zagęszczenie podchrzestnej warstwy kości, wyrośla kostne, śródstawowe ciała wolne, zwężenie szpary stawu rzepkowo-udowego i zniekształcenia osi stawu kolanowego.

W przypadkach trudnych diagnostycznie pomocne może się okazać wykonanie niektórych badań, jak:

• CT

• MRI

• Artroskopia

• Scyntygrafia izotopowa

A w przypadkach ze współistnieniem wysięku stawowego zbadanie jego cech laboratoryjnych może być rozstrzygające w różnicowaniu z procesami zapalnymi.

Leczenie

Leczenie kompleksowe:

• Farmakoterapia

• Odpowiedni tryb życia

• Odpowiednie żywienie

• Rehabilitacja

• Psycholog

W przypadku kiedy nieznana jest przyczyna powstawania choroby leczenie skupione jest na likwidowaniu objawów i modyfikacji przebiegu choroby, natomiast jeśli przyczyna choroby jest znana, leczenie dotyczy zarówno przyczyny jak i objawów i przebiegu choroby. Każdy chory jest leczony w jemu właściwy sposób, zależny od rodzaju i przebiegu choroby.

Za najważniejszy element leczenia zachowawczego należy uważać postępowanie niefarmakologiczne, od którego należy zacząć leczenie każdego przypadku, natomiast leczenie farmakologiczne jest indywidualne i zależy od przebiegu choroby, ciężkości objawów oraz reakcji na leczenie.

Leczenie -farmakoterapia

Leki nieopioidowe oraz NLPZ- działające przeciwbólowo, przeciwzapalnie i przeciwgorączkowo

• glikokortykosteroidy podawane bezpośrednio do bolącego stawu lub w jego okolice

• miorelaksanty

Rehabilitacja

• kinezyterapia

• fizykoterapia

• masaż klasyczny

• hydroterapia

• zabiegi borowinowe

• termoterapia

Lecz chirurgiczne

W przypadku gdy leczenie nie skutkuje albo występują duże zniekształcenia stawów uniemożliwiające samodzielne funkcjonowanie należy przeprowadzić leczenie operacyjne. O kwalifikacji do zabiegu operacyjnego decyduje specjalista chirurg, ortopeda bądź neurochirurg (w przypadku kręgosłupa) w porozumieniu z internistą i uprzednim ustaleniu potrzeb i możliwości pacjenta wykonuje się:

• operacje korygujące ustawienie kości i powierzchni stawowych (osteotomia)

• endoprotezoplastyka

• operacje usztywniające staw

• operacje korekcyjne

Urazy stawu kolanowego

Urazy stawu kolanowego stanowią ok. 15-20%

Do uszkodzenia dochodzi najczęściej podczas: gier zespołowych, uprawiania narciarstwa zajazdowego czy lekkiej atletyki.

1. Złamania dalszej części kości udowej

2. Złamania bliższego końca kości piszczelowej

3. Uszkodzenie aparatu wyprostnego kolana

4. Uszkodzenie więzadeł stawu kolanowego

5. Skręcenie ST kolanowego

6. Niestabilność ST kolanowego

7. Uszkodzenie łąkotek

8. Nieszczęśliwa triada O’Donaghue’a.

Ad.1 Złamania dalszej części kości udowej

• nadkłykciowe

• kłykci: bocznego, przyśrodkowego, obu kłykci (wieloodłamowe)

Powstają zwykle w skutek mechanizmu bezpośredniego.

Objawy:

• ból

• ruchomość patologiczna

• obrzęk

Diagnostyka: RTG, AP, boczne z objęciem stawu, ocena stanu ukrwienia i unerwienia kończyn dolnych

Mogą towarzyszyć:

• krwiak

• uszkodzenie powierzchni stawowej i innych struktur stawu (zmiany zwyrodnieniowe, przykurcz)

• uszkodzenie tętnicy podkolanowej , tętnicy lub żyły udowej, n. piszczelowego, n. strzałkowego

Leczenie:

• Złamania bez przemieszczenia-usuniecie krwiaka-punkcja, unieruchomienie w opatrunku gipsowym 4-6 tyg.

• Złamania z przemieszczeniem-leczenie operacyjne poprzez nastawienie i zespolenie płytą oraz wkrętami, precyzyjne odtworzenie powierzchni stawowych.

Ad.2 Złamania bliższego końca k piszczelowej

• jednokłykciowe

• dwukłykciowe( wieloodłamowe ze znacznym uszkodzeniem powierzchni stawowej)

• z oderwaniem : guzowatości piszczeli, wyniosłości międzykłykciowej

• złamania nasady (zewnątrzstawowe)

Powstają w wyniku urazów bezpośrednich i pośrednich.

Powikłania:

• krwiak w stawie

• uszkodzenie więzadeł pobocznych stawu kolanowego , więzadeł krzyżowych, łąkotek

• uszkodzenie nerwu strzałkowego, złamanie głowy strzałki

Leczenie:

Opatrunek gipsowy 6-8tyg. Nastawienie w znieczuleniu, wyciąg za kość piętowa lub kości goleni bezpośredni a po 3 tyg. opatrunek gipsowy na dalsze 4-6tyg.

Leczenie operacyjne w przypadku uszkodzenia struktur stawowych, naczyń lub nerwów- nastawienie uzupełnienie ubytków przeszczepem kości gąbczastej, zaopatrzenie uszkodzeń dodatkowy, stabilizacja odłamów (wkręty, płytki):wczesna rehabilitacja.

Ad. 3 Uszkodzenie aparatu wyprostnego kolana

• przerwanie ścięgna mięśnia czworogłowego

• złamanie rzepki

• przerwanie więzadła rzepki

• oderwanie przyczepu więzadła rzepki

Uszkodzenia mięśnia czworogłowego uda

• Najczęściej dochodzi do oderwania części ścięgnistej od rzepki z blaszka kostna lub bez niej

• Przy urazie pośrednim będącym skutkiem nagłego zgięcia kolana przy ustabilizowanej stopie- przy uprawianiu sportu lub ze skoku z wysokości.

Objawy:

• bolesny obrzęk okolicy nadrzepkowej, palpacyjne zagłębienie nad rzepką

Leczenie:

• operacyjne- przyszycie części ścięgnistej do rzepki

Złamania rzepki:

• poprzeczne

• podłużne - złamania brzegów

• wielofragmentowe

Najczęściej po urazach bezpośrednich przy zgiętym stawem kolanowym, powstają wówczas złamania otwarte lub wielofragmentowe. Po urazach pośrednich dochodzi do złamań poprzecznych i przerwania aparatu wyprostnego st. kolanowego.

Wewnątrz stawu zawsze powstaje krwiak, który należy ewakuować oraz uszkodzona zostaje chrząstka stawowa rzepki oraz kłykci kości udowej. Konieczne zdjęcie RTG AP i boczne, porównawcze obu stawów.

Leczenie:

• Nieoperacyjne- w przypadku nieprzemieszczonych złamań wielofragmentowych, bądź niekiedy poprzecznych, przy zachowanym aparacie wyprostnym- unieruchomienie na 6 tygodni

• Operacyjne- przy złamaniach rzepki z uszkodzonym aparatem wyprostnym stawu kolanowego oraz przy złamaniach otwartych

Uszkodzenie w. rzepki

• oderwanie więzadła rzepki wraz z blaszką kostną guzowatości piszczeli lub z jej większym fragmentem

• urazy pośrednie- nagły przysiad, zeskok, urazy bezpośrednie

• brak czynnego wyprostu kolana

• leczenie-przyszycie przyczepu do kości ,unieruchomienie przez 4 tyg.

Zwichniecie rzepki

• boczne- najczęstsze

• przyśrodkowe

• pionowe(obrót rzepki o 90 stopni wokół osi długiej)

• poziome(jeden z biegunów zwraca się do stawu kolanowego)

• zwichnięcie urazowe głównie przy urazach bezpośrednich

Objawy:

Jak przy zwichnięciach-nadmierna ruchomość rzepki, krwiak.

Powikłania:

Uszkodzenia chrząstki, złamania śródstawowe, uszkodzenie aparatu torebkowo-więzadłowego

Leczenie:

Nastawienie, usunięcie krwiaka, unieruchomienie 4tygodni.

Ad. 4 Uszkodzenia więzadeł st. kolanowego

Więzadła ulęgają uszkodzeniu w miejscu przyczepu do kości lub w części ścięgnistej

Towarzyszy im przerwanie torebki stawowej, krwiak śródstawowy, uszkodzenie powierzchni stawowych a niekiedy złamanie

Głównymi stabilizatorami biernymi stawu kolanowego są:

*więzadła krzyżowe: przednie i tylne -stabilizacja przednio-tylna,

*więzadła poboczne: piszczelowe i strzałkowe- zapobiegające nadmiernym przesunięciom w płaszczyźnie czołowej.

Stabilizatory czynne to:

*prostowniki (przednia cześć uda):m. czworogłowy uda i

*zginacze tylnej części uda: m. 2-glowy uda, m. półścięgnisty i m. półbłoniasty.

Najczęściej uszkodzeniom ulega więzadło krzyżowo przednie (AC)

Ad. 5 Skręcenie st. kolanowego

Uszkodzenia czynnych i biernych stabilizatorów st. kolanowego

• powstają zazwyczaj na skutek mechanizmów pośrednich, w wyniku czego przerwane zostają więzadła:

*skręcenie –uraz jednostki mięśniowo-ścięgnistej

*naderwanie-uraz stabilizatorów torebkowo-więzadłowych

Objawy:

• ból samoistny oraz podczas wykonywania ruchów,

• obrzęk stawu,

• krwiak w stawie,

• upośledzenie funkcji kończyny,

• poczucie niestabilności kolana,

• przeskakiwanie czy blokowanie utrudniające ruchy.

Diagnostyka

RTG, USG, badania artroskopowe

Podział skręceń ST kolanowego:

• niewielkie- uszkodzona zostaje mała liczba włókien ścięgnistych oraz torebka stawowa

• umiarkowane- uszkodzenie większej liczby włókien więzadłowych oraz niestabilność stawu

• ciężkie- całkowite przerwanie struktury więzadła lub oderwanie jego przyczepu kostnego

Leczenie:

• Niewielkie- odciążenie bolesnej okolicy, miejscowe okłady oziębiające, środki przeciwbólowe, przeciwobrzękowe, ograniczenie ruchomości ruchowej 2-3 tyg.

• Umiarkowane- unieruchomienie kończyny na 4-6tyg., a następnie intensywna rehabilitacja. Niekiedy konieczne jest leczenie operacyjne.

• Ciężkie- leczenie operacyjne:

*wszycie opracowanych końców uszkodzonego więzadła

*rekonstrukcje więzadła- metodą otwartą lub artroskopową

*przeszczep więzadła rzepki- met. otwarta-przeszczep wolny, półwolny

*artroskopowe przeszczepy z m. półścięgnistego, m smukłego, sztuczne więzadła, taśmy węgłowe, inne)

Zwichniecie ST. Kolanowego

• częściowe, całkowite

• tylne, przednie, boczne, przyśrodkowe

• zamknięte, otwarte

*postaje w następstwie urazu bezpośredniego lub pośredniego, dochodzi do przerwania więzadeł

*niekiedy towarzyszą złamania wyniosłości międzykłykciowej, uszkodzenia łąkotek, powierzchni stawowych

*groźnym powikłaniem jest uszkodzenie tętnicy podkolanowej oraz n. piszczelowego i n. strzałkowego

Objawy: ból , zniekształcenie zarysów stawu ,zniesienie ruchów.

Diagnostyka

RTG, USG, niekiedy MRI, badanie ukrwienia i unerwienia kończyny dolnej.

Leczenie:

Jak najszybsze nastawienie, następnie skontrolowanie ukrwienia i unerwienia, unieruchomienie w podłużniku gipsowym na 1 do 2 tygodni, potem w pełnym opatrunku gipsowym dalsze 4tyg.

Leczenie operacyjne- w razie braku możliwości nastawienia, w zwichnięciach otwartych oraz przy uszkodzeniu naczyń i nn.

Ad. 6 Niestabilność stawu kolanowego

W wyniku uszkodzenia więzadeł wielokrotnie dochodzi do ostrych bądź przewlekłych niestabilności stawu kolanowego.

• Jednopłaszczyznowe lub proste (przednia, tylna ,boczna, przyśrodkowa)

• Rotacyjne (przednio-boczna,przednio-przysrodkowa,tylko-boczna,tylno-przysrodkowa)

• Złożone- kombinacje niestabilności rotacyjnych

Objawy:

• jak przy skręceniu i zwichnięciu

• niestabilność stawu (badanie w wyproście, w zgięciu do 30 stopni)

• ocena ukrwienia i unerwienia kończyny dolnej

Diagnostyka- RTG st. kolanowego, USG, niekiedy MRI, badanie artroskopowe

Leczenie:

• więzadła poboczne i torebka stawowa maja duże zdolności regeneracyjne -zazwyczaj leczenie nieoperacyjne

• więzadła krzyżowe- zanik w czasie do 3 tygodni od urazu

Leczenie operacyjne: awulsyjne uszkodzenia więzadeł-leczenie operacyjne

Ad. 7 Uszkodzenia łąkotek

Po urazach pośrednich i bezpośrednich (przede wszystkim przy obciążeniu i rotacji zgiętego st. kolanowego).

Częściej dotyczy łąkotki przyśrodkowej.

Nierzadko towarzyszą im uszkodzenia chrząstki i więzadeł.

Podział:

• topograficzny (rogu przedniego, tylnego, trzonu)

• morfologiczny(poprzeczne, podłużne ,horyzontalne), w kształcie „raczki od wiadra”, języka, „dziobu papugi”

Objawy:

• ból zwykle na wysokości szpary stawowej, obrzęk i wysięk w stawie

• uczucie przeskakiwania w kolanie, zablokowanie st. kolanowego

• objaw ustępowania kolana- nagle zaburzenie kontroli statycznej w wyniku czego dochodzi do utraty równowagi a niekiedy upadku

• zanik mięśnia czworogłowego uda (zwłaszcza głowy przyśrodkowej)

Diagnostyka

Testy łąkotkowe, RTG, AP boczne, USG, badanie artroskopowe

Leczenie:

Artroskopowo- wycięcie częściowe, repozycja, zszycie 2-3tyg unieruchomienie

Ad. 8 Nieszczęśliwa triada O’Donaghue’a

Składają się na nią uszkodzenia:

• więzadła pobocznego ,przyśrodkowego

• łąkotki przyśrodkowej

• więzadła krzyżowego przedniego

Powstaje często po urazie działającym na przeprostowany staw kolanowy (np. u narciarzy)

Objawy:

• duży krwiak

• ból

• niestabilność przyśrodkowa i przednia

Leczenie (zawsze operacyjne) polega na:

• odtworzenie przerwanego w. krzyżowego przedniego( zazwyczaj oderwanego z dołu międzykłykciowego)

• więzadła pobocznego przyśrodkowego

• usunięciu uszkodzonej łąkotki

Po operacji unieruchamia się staw na ok. 4 tyg. w opatrunku gipsowym, a następnie rozpoczyna się rehabilitacje.

Testy kliniczne

1. Objaw balatowania rzepki

2. Testy łąkotkowe (Apley’a)

3. Test koślawienia (na więzadło przyśrodkowe)

4. Test szpotawienia (więzadło poboczne)

5. Test szuflady przedniej (więzadło krzyżowe przednie)

6. Pivot-shi?

USZKODZENIE STAWU ŁOKCIOWEGO

Najczęściej spotykane rodzaje uszkodzenia stawu łokciowego:

• zwyrodnienia stawu łokciowego

• łokieć tenisisty

• łokieć golfisty

• zwichniecie stawu łokciowego

• skostnienia pozaszkieletowe

• łokieć szpotawy-łokieć koślawy

• wrodzony brak lub niedorozwój kości łokciowej

• wrodzony zrost kości promieniowo-łokciowy

ZWYRODNIENIE ST. LOKCIOWEGO

Choroba zwyrodnieniowa stawu łokciowego. Polega na przedwczesnym zużyciu i zwyrodnieniach tkanek tworzących staw (chrząstki stawowej, warstwy podchrzęstnej, płynu stawowego, torebki stawowej, więzadeł i mięśni). W przebiegu choroby dochodzi do uszkodzenia chrząstki stawowej, przebudowy kości, stworzenia wyrośli kostnych - osteofity, stwardnienia warstwy podchrzęstnej i do powstania torbieli podchrzęstnych. Często dochodzi do zaburzenia funkcji błony maziowej (wewnętrznej warstwy torebki stawowej). Wyrośli kostno-chrzęstnej w obrębie rowka nerwu łokciowego mogą powodować ucisk na nerw i niedowłady mięśni zginaczy nadgarstka i ręki.

Na początku trwania występują dolegliwości bólowe stawu łokciowego będące często najwcześniejszym objawem, zaostrzają się podczas ruchu lub przy obciążaniu stawu, a ustępują lub zmniejszają się po odpoczynku. Jednak dolegliwości bólowe mogą nie występować pomimo dużych zmian w obrazie RTG. Okresowo mogą pojawiać się wysięki w jamie stawu, co zmienia naturalne obrysy łokcia.

LECZENIE-jak w zwyrodnieniach

ŁOKIEĆ TENISISTY

Zapalenia nadkłykcia bocznego kości ramiennej spowodowane jest najczęściej przez przeciążenie mięśni prostowników nadgarstka i palców. Choroba dotyczy najczęściej mężczyzn i objawia się bólem w okolicy nadkłykcia bocznego k. ramiennej. Przy próbie zginania w stawie nadgarstkowym. W wyniku przeciążeń i urazów dochodzi do zwłóknienia tkanek.

ETIOLOGIA

• naderwania przyczepu mięśni przedramienia spowodowane :

• częstymi ,powtarzającymi się mikrourazami w tej okolicy podczas ćwiczeń fizycznych lub ciężkiej pracy

• nagłym przeciążeniem mięśni przedramienia

• praca w niewłaściwej wymuszonej pozycji siedzącej z niewłaściwie ustawiona wysokością blatu stołu roboczego co powoduje przeciążenie ścięgien przedramienia

• praca wymagająca monotonnych, meczących ruchów przedramienia jak mechanik, stolarz)

• uprawianie sportów wymagających intensywnych powtarzających się ruchów przedramienia (tenis, odbijanie piłki z back hand’a przy zgiętym łokciu- stąd alternatywna nazwa choroby)

• słaba kondycja fizyczna

• noszenie ciężkich przedmiotów przy wyprostowanych łokciach

• słabe mięśnie barku i łokcia

• źle wykonane backhand ( w przypadku tenisistów źle dobrany uchwyt rakiety)

• często powtarzane czynności

OBJAWY

• Ból głownie dotyczy zewnętrznej części łokcia, może tez promieniować w górę i w dół po zewnętrznej części przedramienia

• Wyraźna tkliwość po ucisku lub opukaniu nadkłykcia bocznego

• Osłabienie nadgarstka i problemy z prostymi czynnościami, takimi jak np. przywitanie podaniem ręki, otwieranie drzwi samochodu, utrzymanie filiżanki

• Nasilenie bólu po zgięciu ręki w nadgarstku w stronę jej grzbietu i przy skręcaniu przedramienia na zewnętrz, prostowania zgiętych palców zwłaszcza przeciw oporowi

BADANIE

• Ból podczas palpacji w okolicy nadkłykcia bocznego

• Czasem tkliwości dystalnie i do przodu w stosunku do nadkłykcia w okolicy prostownika wspólnego palców

• Bóle podczas odwracania przedramienia i wyprostu stawu szczególnie z oporem

• Wyprost łokcia ograniczony

• Osłabienie nadgarstka , kłopoty z prostymi czynnościami ( np. przywitanie, otwieranie drzwi , unoszenie torby)

• Próba Milla - ból przy pełnym zgięciu nadgarstka i palców

• Próba Maudsleya - ból przy prostowaniu palca III w stawie śródręczno - paliczkowym z oporem przy pełnym wyproście łokcia

• Test Cozena – ból przy prostowaniu pieści wbrew oporowi ( nadkłykieć , strona promieniowa w przedziale prostowników)

• Należy wykluczyć zespól kanału promieniowego – zwracamy uwagę na parestezje czuciowe

• Wykluczyć radikulopatie korzenie nerwowe odcinka szyjnego

LECZENIE

• Leczenie łokcia tenisisty trwa od 6 do 12 tygodni i uzależnione jest od okresu trwania dolegliwości , charakteru zmian degeneracyjnych w ścięgnie i jego przyczepie, a także stosowanych wcześniej terapii,

• Celem leczenie jest zmniejszenie dolegliwości bólowych, usprawnienie funkcji kończyny, zwiększenie siły mięśniowej,

• Ograniczenie czynności powodujących ból

• Chłodzenie (lód)

• Modyfikacja chwytów wykonywanych w pronacji zastępując pronacje , kontrolowaną supinacją i wykorzystywaniem obydwu rak

• Unoszenie przedmiotów ustawiając ręce ku górze

• Należy unikać całkowitego unieruchomienia kończyny, gdyż prowadzi to do zaników mięśni i spowolnienia rehabilitacji

• Korekcja techniki uderzenia

• Rozciąganie bierne – łokieć w wyproście, a nadgarstek w odchyleniu lekkim łokciowym

• Poprawa elastyczności prostowników

• Poprawa elastyczności zginaczy palców nadgarstka

• Stosowanie stabilizatorów czyli szyny nadgarstkowej na 6-8 tygodni w zgięciu grzbietowym , orteza łokciowa odciążają przyczepy prostowników dystalnie od nadkłykcia

• Uruchamianie tkanek miękkich wzdłuż struktur

• Podawanie kortyzonu

• Wzmacnianie chwytów prostowników i zginaczy nadgarstka , mięśnia trójgłowego i dwugłowego, stożka rotatorów

• Ćwiczenia izometryczne

• Ćwiczenia izotonicznie, ekscentryczne ręki z obciążeniem do 2 kg,

• Zwijanie linki, ćwiczenia z taśmą i hantlami

• Terapia manualna

• Kinesiotaping

• ESWT - terapia fala uderzeniowa

LECZENIE OPERACYJNE

• Ponad rok dolegliwości

• Artroskopia uwolnienia rozcięgna

• Usunięcie zbliznowaciałego przyczepu

ŁOKIEĆ GOLFISTY

Jest wynikiem przeciążenia lub naderwania mięśni przedramienia albo ich przyczepów ścięgnistych do nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej.

ETIOLOGIA

Zespól bólowy tkanek miękkich położonych przyśrodkowo w stosunku do stawu łokciowego , związany najczęściej z uszkodzeniem przyczepów mięśnia nawrotnego obłego lub mięśnia zginacza promieniowego nadgarstka. Do uszkodzenia przyczepów najczęściej doprowadzają mikrourazy w wyniku zespołu przeciążeniowego w skutek powtarzalnych ruchów nadgarstka wbrew oporowi, takich jak gra w golfa, rzucanie np. piłka baseballowa.

• Sportowcy bardzo często ulegają urazom, po których dochodzi do zrostów w kanale łokcia

• Osobnym źródłem kontuzji są ćwiczenia statyczne z obciążeniami. Dochodzi wtedy do przerostu masy mięśniowej i np. pogrubiała głowa mięśnia trójgłowego ramienia , mięsień łokciowy dodatkowy – mogą uciskać na nerw łokciowy w kanale powodując jego kompresje . Dlatego duże znaczenie ( nawet u osób ćwiczących rekreacyjne) ma dbałość o prawidłową technikę ćwiczeń , unikanie pozycji przeciążających nerw łokciowy , prawidłowa pozycja łokcia i nadgarstków., tak aby nie dochodziło do zmian przeciążeniowych . Ćwiczenie przez sportowca zmęczonego, źle stabilizującego nadgarstki, np. uchwyt w pozycji zgięcia grzbietowego nadgarstka, powodują względne wydłużenie nerwu i mogą powodować zmiany niedokrwienne.

• Dodatkowym problem jest nadmobilność nerwu- 14-16% pacjentów ma rowek nerwu łokciowego nietypowo płytki i w trakcie zgięcia nerw ulega zwichnięciu. U 5% sportowców na siłowniach powoduje to bolesne przeskakiwanie.

• Nerw drażniony lub urażony w kanale łokcia może reagować zwłóknieniem i uszkodzeniem . Dochodzi wtedy do przerostu masy mięśniowej i np. pogrubiała głowa mięśnia trójgłowego ramienia , mięsień dodatkowy łokciowy mogą uciskać na nerw łokciowy powodując jego kompresję.

BADANIE I OBJAWY

• Ból w okolicy nadkłykcia bocznego kości ramiennej

• Nasilanie się bólu podczas odwracania przedramienia oraz wyprostu stawu łokciowego (zwłaszcza wykonywanych z oporem)

• Osłabienie nadgarstka i problemy z prostymi czynnościami, takimi jak przywitanie , podanie ręki, otwieranie drzwi samochodu czy unoszenie filiżanki

• Nasilenie bólu po zgięciu ręki w nadgarstku w stronę jej grzbietu, przy skręceniach przedramienia na zewnątrz , prostowaniu zgiętych palców ( zwłaszcza przeciw oporowi)

• „+” test Cozena – ból na wysokości nadkłykcia bocznego lub ciągnące bóle po stronie promieniowej, w przedziale prostowników , w czasie prostowania pieści wbrew oporowi

LECZENIE

• Leczenie stosuje się podobnie jak w przypadku łokcia tenisisty. Najważniejsze wydaje się odciążenie stawu i unikanie obciążeń prowadzących do bólu

• Można stosować leki przeciwbólowe, przeciwzapalne zarówno doustnie jak i miejscowo ( w postaci maści czy żelów), w razie utrzymywania się dolegliwości unieruchomienie , fizykoterapię(laser, jonoforeza, ultradźwięki, krioterapia) , a w skrajnych przypadkach może się okazać zabieg operacyjny

• Unikać obciążeń prowadzących do bólu

• Stosowanie stabilizatorów

• Unieruchomienie w szynie ramiennej w zgięciu w stawie łokciowym w 90 stopniach (stosowane z reguły na okres 14 dni ) znoszące subiektywnie dolegliwości bólowe

LECZENIE OPERACYJNE

• Zabieg Hohmana - odcięcie przyczepu mięśnia prostownika o 1 cm od nadkłykcia kości ramiennej

• Zabieg Stucha – wycięcie w bloku przyczepu mięśni i okostnej powierzchownej warstwy istoty korowej

PROFILAKTYKA:

• Ochraniacz łokcia lub zwykła opaska elastyczna (rozproszenie naprężeń)

• Korekta nieprawidłowej techniki uderzenia rakietą i unikanie ruchów wywołujących ból

• Dbałość o prawidłową technikę

• Unikanie pozycji przeciążających nerw łokciowy

• Prawidłowa pozycja łokcia i nadgarstków tak, aby nie dochodziło do zmian przeciążeniowych

LECZENIE

• Kinezyterapia:

• Ćwiczenia zwiększające zakres ruchów

• Ćwiczenia zwiększające siłę mięśniową

• Ćwiczenia rozciągające mięśnie

• Ćwiczenia zwiększające wydolność układu sercowo - naczyniowego

• Masaż klasyczny , podwodny, masaż sportowy, masaż poprzeczny

• Fizykoterapia:

• Elektrolecznictwo

• Magnetoterapia

• Laseroterapia

• Diatermia

• UD

• Światłolecznictwo

• Krioterapia

• Ciepło

• Fale uderzeniowe

• Stabilizatory

• Ćwiczenia ipsilateralne dla prostowników mięśni przedramienia

• Terapia manualna

• Kinesiotaping

ZWICHNIĘCIE STAWU ŁOKCIOWEGO

Zwichnięcie jest to przemieszczenie względem siebie powierzchni stawowych wraz z rozerwaniem torebki stawowej i więzadeł. W przypadku stawu łokciowego zdarza się najczęściej przy upadku na wyprostowaną rękę.

MECHANIZM ZWICHNIĘCIA:

• Pośredni lub bezpośredni ( rzadziej )

• 20-25% zwichnięć w obrębie kończyny górnej

• Mogą towarzyszyć złamaniom kości przedramienia

PODZIAŁ ZWICHNIĘĆ:

• Zwichnięcia obu kości przedramienia

• Tylne ( najczęstsze)

• Przednie

• Boczne

• Przyśrodkowe

• Rozbieżne

• Zwichnięcia izolowane kości łokciowej

• Przednie

• Tylne

• Nawracające

• Zastarzałe

POWIKŁANIA

• Złamanie wyrostka łokciowego

• Złamanie wyrostka dziobiastego

• Złamanie głowy kości promieniowej

• Uszkodzenie nerwu łokciowego i pośrodkowego

• Złamanie dalszego końca kości ramiennej

• Uszkodzenie tętnicy ramiennej lub promieniowej

OBJAWY

• Silny ból, krwiak, obrzęk, zasinienie

• Zwichnięcie wyrostka łokciowego – kończyna w zgięciu w stawie łokciowym

• Deficyt unerwienia

• Zaburzenie ukrwienia

LECZENIE

• Leczenie nieoperacyjne - wyciąg wzdłuż osi kończyny i nastawienie + unieruchomienie w opatrunku gipsowym ramiennym ; unikamy ćwiczeń biernych i redresji (rozciąganie ) stawu łokciowego

• Leczenie operacyjne ( zwichnięcia powikłane uszkodzeniem wyrostka łokciowego, naczyń i nerwów)

• Unieruchomienie: 3 tygodnie – dorośli; 2 tygodnie - dzieci

ZWICHNIĘCIE GŁOWY KOŚCI PROMIENIOWEJ

Mechanizm – pośredni

• Głowa przemieszcza się ku górze i na zewnątrz

• Towarzyszy złamaniom kości przedramienia (Monteggia)

OBJAWY

• Typowe objawy zwichnięcia

• Może dojść od uszkodzenia gałęzi głębokiej nerwu promieniowego (objawy jego uszkodzenia)

DIAGNOSTYKA

• RTG całego przedramienia ( może towarzyszyć specyficznym złamaniom )

LECZENIE

• Nastawienie zwichnięcia , unieruchomienie w gipsie ramiennym w odwróceniu przedramienia (na 3 tygodnie)

PODWICHNIĘCIE GŁOWY KOŚCI PROMIENIOWE U DZIECI („uraz piastunek”)

• Nagłe szarpnięcie za rączkę przy wyprostowanym stawie łokciowym

OBJAWY

• Ból, obrzęk, ustawienie stawu w zgięciu do 90 stopni, RTG bez zmian

LECZENIE

• Nastawienie ( wyprost stawu łokciowego z odwróceniem przedramienia) + temblak

SKOSTNIENIE POZASZKIELETOWE

Skostnienia powstają wskutek zwłóknienia i metaplazji kostnej torby stawowej, więzadeł przyczepów mięśniowych tkanki łącznej tworzącej przegrody miedzy mięśniowe i krwiaka. Staw łokciowy po urazie jest szczególnie podatny na rozwój skostnień pozaszkieletowych.

ŁOKIEĆ SZPOTAWY, ŁOKIEĆ KOŚLAWY

Fizjologiczna koślawość przy wyprostowanym stawie łokciowym w płaszczyźnie czołowej , miedzy ramieniem i przedramieniem : u mężczyzn do 10 stopni u kobiet do 20 stopni.

• W przywiedzeniu - łokieć szpotawy, w odwiedzeniu - łokieć koślawy

WRODZONY BRAK LUB NIEDOROZWÓJ KOŚCI ŁOKCIOWEJ

Charakteryzuje się brakiem lub niedorozwojem kości łokciowej przedramienia, przez co staje się ono krótsze , odchylone w stronę łokciową.

WRODZONY ZROST PROMIENIOWO – ŁOKCIOWY

Wada ta to skośne połączenie dwóch kości przedramienia : promieniowej i łokciowej. W wyniku tej wady boli nawracanie i odwracanie, trudności z prostowaniem , kości nieprawidłowo ślizgają się.

BADANIA STAWU

• Staw badamy przy zgiętym do 90 stopni stawem ramiennym, aby wyeliminować ruchy obrotowe

• Oglądanie

• Badanie palpacyjne , badamy konsystencję mięśni, obrzęki, ciepłotę

• Kontrola ruchowa

• Testy prowokacyjne :

1. Zaciśniecie ręki terapeuty gdy występuje ból to łokieć tenisisty

2. Zgięcie grzbietowe przy pronacji przedramienia przeciw oporowi terapeuty gdy ból to łokieć tenisisty

3. Zgięcie dłoniowej przy supinacji przedramienia przeciw oporowi , ból, to łokieć golfisty

• Test Lovetta do oceny siły mięśniowej

ĆWICZENIA VII

Uszkodzenia i choroby w obrębie stawu barkowego

Zespół bolesnego barku

Charakteryzuje się miejscowym bólem w okolicy stawu barkowego połączony z ograniczeniem lub zniesieniem ruchomości w stawie.

Przyczyny bolesnego barku

1. Zapalenie ścięgien stożka rotatorów

2. Przerwanie stożka ścięgnisto-mięśniowego

-Częściowe

-Całkowita

1. Zapalenie kaletki podbarkowej

2. Zmiany w ścięgnie mm dwugłowego

Zapalenie pochewki ścięgna

Przerwanie głowy długiej ścięgna

Zwichnięcie ścięgna

1. Bark zamrożony

2. Bark Milwaukee

3. Choroba stawu barkowo- obojczykowego lub ramiennego

Bóle barku i ograniczenia ruchomości

Występują w przebiegu:

-RZS

-ZZSK

-Po zawale serca (długotrwałe unieruchomienie)

-Niedowład połowiczny po udarze mózgu

-Choroba pęcherza moczowego

-Wysiękowe zapalenie opłucnej

Objawy kliniczne

1. Zapalenie ścięgien stożka rotatorów

-Ból nasila się przy unoszeniu ramion

-Ciężar kończyny wzmaga ból

-Ból po zewnętrznej strony barku, promieniujący, występuje w nocy

-Najczęściej zapalenie dotyczy mm nadgrzebieniowego

-Powikłaniem zapalenia ścięgien rotatorów jest zapalenie torebki stawowej

-Przyczyna stanu zapalnego są głównie złogi hydroksyapatytu

-Objaw bolesnego łuku

1. Uszkodzenie stożka rotatorów

1. Częściowe

-Może być wynikiem urazu, nadmiernego obciążenia

-Bolesność uciskowa w okolicy guzka większego

-Niemożność uniesienia ramienia do góry

1. Całkowite

-Objaw opadającego ramienia

-Zespół zdarzeń (podwichnięciem ku górze głowy kości ramiennej i uderzanie tej kości o wyrostek barkowy)

-Podłożem uszkodzenia stożka są zmiany zwyrodnieniowe

1. Bark zamrożony

-Obkurczanie torebki stawowej i zrost maziówki

-Zwłóknienie przestrzeni podpowięziowej

-Zanik m naramiennego i nadgrzebieniowego

-Całkowite zesztywnienie stawu (brak ruchu w stawie)

-Ból zmniejsza się z czasem i następuje stopniowo ograniczenie ruchomości

-Próba rotacji bolesna, bolesność uciskowa

1. Zapalenie ścięgna głowy długiej m dwugłowego

-Przyczyną jest przeciążenie, uraz

-Zapalenie głowy długiej m dwugłowego może doprowadzić do zlepnego zapalenia kości podbarkowej

-Bolesność ścięgna

-Bolesność w okolicy rowka międzyguzkowego

*Przerwanie głowy długiej m dwugłowego:

-W wyniku zmian zwyrodnieniowych w ścięgnie

-Zwiotczenie m dwugłowego i uwypuklenie go podczas zginania łokcia

*Zwichnięcie ścięgna

-W wyniku zmian zapalnych lub zwyrodnieniowych

-Dochodzi do przesunięcia ścięgna m dwugłowego z rowka międzyguzkowego w stronę boczną

-Trzask przy rotacji zewnętrznej ramienia

1. Przewlekłe zlepne zapalenie kaletki podbarkowej

-Stan spowodowany w wyniku choroby stożka ścięgnistego lub zapalenia głowy długiej m dwugłowego

-Ból barku i ograniczenie ruchomości

-Zapalenie kaletki podbarkowej może doprowadzić do : kurczenia i zgrubienia torebki stawowej

-Zaczerwienienie i obrzęk

1. Bark Milwaukee

-Dotyczy tkanki okołostawowej stawu i kości

-Wysięk w stawie

-Jałowa martwica kości ramiennej (RTG)

-Ograniczenie ruchomości stawu, zanik mięśni

-Stożek ścięgnisty uszkodzony lub zerwany

-W tkankach miękkich okołostawowych złogi hydrokstapatytu

-Koślawość kolan

Przyczyny zespołu bolesnego łuku

- zapalenie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego

-Naderwanie ścięgna

-Złogi wapniowe w ścięgnie bądź kaletce

-Zapalenie kaletki podbarkowej

-Zmiany w obrębie guzka większego

• Ból pojawia się przy odwodzeniu ramienia w fazie środkowej ruchu pomiędzy 60-120 st. Faza początkowa i końcowa ruchu bezbolesna.

BADANIE BARKU

1. Obserwacja barku od przodu, tyłu, z boku i pozycji ustawienia szyi

2. Badanie palpacyjne:

• Stawu barkowo-obojczykowego

• Stawu ramiennego

1. Badanie zakresu ruchomości:

Staw ramienny (ograniczenie rotacji wew)

Stożek rotatorów (ograniczenie odwodzenia)

1. Badania dodatkowe:

RTG

Rezonans mag

Artroskopia

Artografia

LECZENIE ZESPOŁUBOLESNEGO BARKU

1. W okresie ostrym

Unieruchomienie kończyny na szynie odwodzącej

Ból zwalczać:

*NLPZ

• Glikokortykosteroidy

• Miejscowe wstrzyknięcie Lignokainy

Zabiegi miejscowe zimne okłady

1. Po wygaśnięciu ostrych objawów (po 1-3 dniach)

1. Fizykoterapia:

-Okłady cieplne

-Lampa Solux (filtr czerwony-przeciwzapalny)

-Magnietronik/terapuls

-Ultra

-Prądy interferencyjne

-Diatermia

1. Elektrostymulacje z ćw rozciągających

2. Kinezy:

-Ćw relaksacji poizometrycznej mm obręczy barkowej (głownie m piersiowy większy i podłopatkowy)

-Cw w odciążeniu i samowspomagane (zestaw bloczkowy, podwieszenie)

-Cw bierne

-Mobilizacja barku

-Pozycje ułożeniowe (kg w odwiedzeniu, zgięciu i rotacji zewn – zakładanie rak za głowę)

1. Masaż klasyczny suchy obręczy barkowej

2. Zabieg operacyjny (zamrożony bark, całkowite przerwanie stożka rotatorów)

Zespół ciasnoty

Jednostka chorobowa w której dochodzi do ucisku stożka rotatorów przez przednie struktury łuku kruczo-barkowego, przednią 1/3 wyrostka barkowego, więzadło kruczo-barkowe i staw kruczo-barkowy.

Każdy ucisk stożka rotatorów zaburza jego funkcję obniżania głowy k ramiennej podczas czynności wykonywanych ponad głową co nasila proces ciasnoty

Stopniowa progresja oznacza zwężanie się przestrzeni podbarkowej w skutek tworzenia się ostróg na więzadle kruczo-barkowym i na dolnej powierzchnie przedniej 1/3 wyrostka barkowego.

Wszystkie te czynniki łącznie zwiększają nacisk na stożek rotatorów, co może prowadzić do jego przewlekłego zużywania się a nawet przerwania ścięgien stożka rotatorów

Pacjenci uskarżają się na ból barku, osłabienie mm, czasem na parestezje w górnym odcinka ramienia.

Ważne jest wykluczenie innych przyczyn takich dolegliwości np. zmian chorobowych w szyjnym odcinka rdzenia.

W przypadku ciasnoty konieczne jest odróżnienie pierwotnego zespołu od postaci wtórnej

Ścięgno m nadgrzebieniowego wspomaga stabilizację głowy k ramiennej wbrew jej pociąganiu w górę przez m naramienny.

ETAPY ZESPOŁU CIASNOTY PODBARKOWEJ

Etap 1: Obrzęk i stan zapalny

Typowy wiek: poniżej 25 r.ż choć może wystąpić w każdym wieku

Przebieg kliniczny: zmiany odwracalne

Objawy:

- tkliwość uciskowa nad guzkiem większym k ramienne

-Tkliwość uciskowa wzdłuż przedniego grzebienia wyrostka barkowego

-Bolesny ruch odwodzenia pomiędzy 60-120 stopni, przy oporze powiększający się do 90 stopni

-Dodatni objaw ciasnoty

-Zakres ruchu może być ograniczony przy znacznych podbarkowych zmianach zapalnych

Etap 2. Zwłóknienie i zapalenie ścięgien

Typowy wiek: 25-40 lat

Przebieg kliniczny: zmiany nieodwracalne mimo modyfikacjo czynności

Objawy: jak w etapie 1. Oraz: wyraźniejsze trzeszczenia tk miękkich w skutek bliznowacenia przestrzeni podbarkowej

Uczucie blokowania przy opuszczaniu ramienia o ok 100 st

Ograniczenie czynnego i biernego zakresu ruchu

Etap3. Ostrogi kostne i przerwanie ścięgien

Typowy wiek :>40 lat

Przebieg kliniczny: zmiany nieodwracalne

Objawy: jak w etapie 1 i 2 oraz: ograniczenie zakresu ruchów, większe przy ruchach czynnych

Zanik m podgrzebieniowego

OSŁABIENIE odwodzenia barku i rotacji zewnętrznej

Zmiany ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego

Tkliwość uciskowa stawu kruczo-barkowego

PIERWOTNY ZESPÓŁ CIASNOTY

Wynika z nieprawidłowych relacji mechanicznych miedzi stożkiem rotatorów a łukiem kruczo-barkowym

Rozwija się zwykle po 40 r.ż

Pacjent uskarża się na ból w przedniej części barku i w górnej bocznej części ramienia, osłabienie mm barku, utrudnione wykonywanie czynności ponad głową

W badaniu fizykalnym utrata ruchów lub zmniejszenie siły stożka rotatorów (wtórne następstwo bólu), zwykle dodatni objaw Hawkinsa i objaw ciasnoty Neera

Próby na ciasnotę wykonuje się wstrzykując 10 ml 1% lidokainy do przestrzeni podbarkowej- ustąpienie bólu i poprawa funkcji stożka rotatorów świadczy o tym, że był on spowodowany zmianami w jego obrębie (np. zapaleniem ścięgna stożka rotatorów, jego uszkodzeniem bądź ciasnotą)

Zespołowi ciasnoty może towarzyszyć zapalenie stawu barkowo-obojczykowego, co nasila dolegliwości i wzmaga uciska na stożek rotatorów-dodatkowy dyskomfort w okolicy tego stawu podczas rotacji wewnętrznej (np. przy sięganiu do pleców) lub ból przy odwodzeniu barku, tkliwość palpacyjna

ZESPÓL CIASNOTY WTÓRNEJ

Jest spowodowany przez zwężenie przestrzeni podbarkowej. Często przyczyna jest niestabilność stawu ramiennego lub łopatkowo-piersiowego.

U pacjentów z pierwotną niestabilnością stawu ramiennego dolegliwości są podobne jak w dysfunkcji stożka rotatorów

Utrata funkcji stabilizującej mm stożka rotatorów prowadzi też do nieprawidłowego górnego przemieszczania głowy k ramiennej oraz do mechanicznej ciasnoty dla stożka rotatorów pod łukiem kruczo-barkowym

U pacjentów z niestabilnością łopatki ciasnota wynika z wadliwego ustawienia łopatki w stosunku do kości ramiennej- niestabilność powoduje niedostateczne odciąganie łopatki, co umożliwia wcześniejsze oparcie się łuku kruczo- barkowego na niżej leżącym stożku rotatorów

Wtórna ciasnota występuje zwykle u osób młodszych często uprawiających dyscypliny sportowe związane z ruchami wykonywanymi nad głową

Przy badaniu fizykalnym należy szukać ewentualnych zmian towarzyszących w tym niestabilności stawu ramiennego z dodatnia próbą obawy i próbą relokacji lub nieprawidłowej funkcji łopatki (łopatka odstająca lub asymetryczne jej ruchy)

U pacjentów z ciasnot torebka tylna zanika rotacja wewnętrzna

Ciasnota torebki tylnej powoduje wymuszone przemieszczenie głowy kości ramiennej i stożka rotatorów w przód i w górę, co przyczynia się do wystąpienia zespołu ciasnoty

Leczenie przyczyny pierwotnej powinno doprowadzić do ustąpienia dolegliwości

Często przeocza się istnienie przyczyny podstawowej – niestabilności stawu ramiennego lub łopatki i wtedy ciasnotę wtórna leczy się jak pierwotną – dekompresja podbarkowa nasila wówczas dolegliwości, gdyż bark staje się jeszcze bardziej niestabilny

Kluczem do skutecznego leczenia jest wykrycie podstawowej przyczyny objawów ciasnoty w stosunku do patologicznej relacji pomiędzy łukiem kruczo-barkowym a stożkiem rotatorów

Leczenie zachowawcze

• Stosowanie NLPZ i właściwie zaprogramowanej fizjoterapii

• Początkowym celem rehabilitacji jest uśmierzenie bólu i odzyskanie zakresów ruchów

• Wstrzykiwanie kortykosteroidów do przestrzeni podbarkowej

• Kroi, UD

Wprowadzenie ćwiczeń ruchowych i wzmacniających

Można prowadzić bierne i czynne ćwiczenia, początkowo w odwiedzeniu ramienia do 90 st by uniknąć ciasnoty dla stożka rotatorów, w miarę ustępowania objawów zwiększa się zakres ROM:

• Ćwiczenia wzmacniające rozpoczyna się ramionami spoczywającymi z boku ciała w zamkniętym łańcuchu kinematycznym a do ćwiczeń w łańcuchu otwartym przechodzi się gdy ćwiczenia w zamkniętym łańcuchu nie nasilają dyskomfortu barku

• Ćwiczenia te przywracają zdolność stożka rotatorów do obniżania i stabilizowanie głowy kości ramiennej co zwiększa przestrzeń podbarkową

W przypadku ciasnoty wtórnej ćwiczenia wzmacniające rozpoczyna się z ramieniem wygodnie ułożonym z boku tułowia by uniknąć pozycji prowokujących objawy niestabilności (np. odwodzenie z rotacja zewnętrzna). Z czasem dodaje się ćwiczenia z większym zakresem odwiedzenia. Na wczesnym etapie rehabilitacji nie kładzie się nacisku na wzmacnianie mięśnia naramiennego, by nie doprowadzić do nieproporcjonalnego zwiększenia skierowanej w górę siły działającej na kość ramienną.

Ćwiczenia stabilizujące łopatkę są ważne w ciasnocie pierwotnej i wtórnej ( znajdują się na nie przyczepy początkowe stożka rotatorów). Nieprawidłowe ruchy łopatki można leczyć przez stabilizowanie jej przylepcem.

Brak poprawy po 3 miesiącach – leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne:

W zespole ciasnoty pierwotnej wykonuje się artroskopową dekompresję podbarkową

Gdy przyczyna niestabilności stawu ramiennego jest ciasnota wtórna wykonuje się stabilizację metodą otwartą lub artroskopową

Zasady rehabilitacji po stabilizacji artroskopowej, która objęła naprawę obrąbka lub nałożenie szwów na torebkę są takie same jak po stabilizacja metodą otwartą chyba że do zszycia torebki stawowej stosowano energie termiczna (wymagany 3 tygodni okres ochronny po operacji, by nie doszło do rozciągnięcia torebki)

Stożek rotatorów tworzą mm:

• Podłopatkowy

• Nadgrzebieniowy

• Podgrzebieniowy

• Obły mniejszy

Stożek rotatorów spełni a 3 funkcje:

• Rotacja głowy kości ramiennej

• Stabilizacja głowy k ramiennej w zagłębieniu panewki poprzez docisk głowy do płytkiego zagłębienia

• Stabilizacja stawu ramiennego podczas skurczu innych dużych mm krzyżujących się z barkiem

Ze względu na specyficzna budowę, staw ramienny ma duży zakres ruchów, jest narażony na stałe przeciążenia u sportowców pracujących fizycznie.

Efektem zsumowania się niewielkich urazów są rozwijające się stany zapalne

Podczas badania fizykalnego należy poszukiwać:

• niestabilności barku

• ubytku rotacji wew. W st. Ramiennym

• ciasnoty tylnej torebki

• zespołu ciasnoty

• patologicznych zmian stożka rotatorów (zapalenia kaletki podbarkowej- bolesny łuk podbarkowy)

• tkliwość uciskowa podczas badania

• osłabienie rotacji zewnętrznej, odwiedzenia w płaszczyźnie łopatki podczas oporu

REHABILITACJA –STAN ZAPALNY STOŻKA ROTATORÓW:

• zwalczanie stanu zapalnego

• przywrócenie ruchomości(ćwiczenia bierne wspomagane, czynno – bierne)

• powolne i ostrożne wzmacnianie mm. stożka rotatorów i stabilizatorów łopatki

• wdrażanie całego organizmu pacjenta do aktywności fizycznej

• nauka pacjenta ćwiczeń rozciągających bark

• unieruchomienie ortezy, szyny

• farmakoterapia przeciwbólowa

CHOROBA STOŻKA ROTATORÓW przebiega w 3 stadiach:

• Stadium I-zapalenie kaletki maziowej –ból barku pojawia się po przeciążeniu ruchem na skutek ucisku i podrażnienia kaletki maziowej

• Stadium II-zapalenie torebki stawowej i ścięgien- ból występuje podczas pracy mięśni tworzących stożek rotatorów i ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia

• dolegliwości bólowe pojawiają się przy wykonywaniu czynności zżycia codziennego oraz w nocy podczas leżenia na chorym boku

• Stadium III-uszkodzenie stożka rotatorów i/lub ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia

• ból jest silny trudny do opanowania szczególnie w nocy

• chory nie może wykonać czynnego ruchu w stawie barkowym

USZKODZENIE STOŻKA ROTATORÓW

• narasta z wiekiem

• najczęściej po 40 roku życia

• uszkodzenia zazwyczaj obustronnie

• u ok. 50% chorych w wywiadzie stwierdza się przebyty uraz barku

NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY:

• w przebiegu chorób: RZS, dna moczanowa, stawy neurotroficzne

• wady wrodzone ,niestabilność barku, podwichnięcie, zwichniecie stawu barkowego, odłamanie guzka większego ramienia, RZS

• mikrourazy

• przeciążenia, pracy wykonywana ponad głową

USZKODZENIA STOŻKA ROTATORÓW MOŻE PRZEBIEGAĆ W NASTĘPUJĄCYCH STOPNIACH:

• Stadium I- obrzęk, krwawe wylewy, zapalenie kaletek, uszkodzenie odwracalne. Spotykane u osób młodych, siła mięśnia prawidłowa.

• Stadium II- stan włóknienia pierścienia rotatorów w wyniku przewlekłego stanu zapalnego, następuje rozerwanie mięśnia nadgrzebieniowego, stan najczęściej nie odwracalny, pojawia się w nocy podczas ruchu rotacji, osłabiona siła mięśniowa i zaniki mięśni.

• Stadium III- całkowite przerwanie pierścienia rotatorów i ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia, ból ograniczenie ruchomości odwiedzenia, charakter przewlekły, czasem ograniczony jest ruch bierny

• Stadium IV- zmiany kostne na wyrostku barkowym, odwapnienie guzka większego kości ramiennej, ból jak w stopniu III ale bardziej nasilony

• Stadium V- artropatia w całego st. Ramiennego i zmiany w chrząstce stawowej, nieodwracalna dysfunkcja stawu

OBRAZ KLINICZNY USZKODZENIA STOZKA ROTATOROW:

• ból podczas odwiedzenia, zginania samoistny- około przednia wyrostka barkowego, guzka większego

• ograniczenie lub brak czynnego odwiedzenia

• osłabienie mięśni obręczy barkowej, zanik mięśnia nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego

• w badanie bolesny łuk (70-120 stopni odwiedzenia, zginania w przód)

• pacjent nie może kciukiem wyrostków kolczystych kręgów

• ograniczona rotacja wew., nasilający się bol w godzinach nocnych

• bolesności przyczepu mięśnia naramiennego

NAJCZĘSTSZE TESTY KLINICZNE

• test mięśnia nadgrzebieniowego (Jobea)

• test mięśnia podłopatkowego

• test opadającego ramienia

• test bolesny łuk

• test ciasnoty Neera

LECZENIE

• nieoperacyjne:

• NLPZ

• UD, magnetoterapia, jonoforeza

• kinezyterapia

• zaopatrzenie ortopedyczne

• operacyjne

WSKAZANIA:

• brak poprawy po leczeniu zachowawczym,

• nasilające dolegliwości bólowe,

• całkowite zerwanie pierścienia rotatorów

CEL:

• odbarczenie przestrzeni podbarkowej poprzez resekcje wyr. Barkowego

• osteotomia wyrostka barkowego

• resekcja kaletki podbarkowej

ZABIEGI WYKONUJE SIĘ METODĄ:

• otwartą- uwolnienie lub odłączenie mięśnia naramiennego od wyrostka barkowego lub obojczyka

• artroskopowa naprawa- spowalnia postęp rehabilitacji z powodu słabszego miejsca naprawy ze względu na pole dostępu

REHABILITACJA

• niezalenie od metody operacyjnej należy brać u pacjenta pod uwagę podstawowe procesy biologiczne

• rezultat rehabilitacji zależy jest od rozległości uszkodzenia, wieku pacjenta

• szybciej powracają do sprawności tkanki o dobrej formie, odtłuszczone

• powinno kłaść się nacisk na natychmiastowe uruchamianie, wczesne przywracanie dynamicznej stabilności stawu oraz przywracanie siły stożka rotatorów

• unikać przeciążenia gojących się tkanek

REHABILITACJA PACJENTOW Z USZKODZENIEM OSTRYM STOŻKA ROTATORÓW

• uskarżają się na ból, nagłe osłabienie kończyny, niemożność uniesienia, ruchy bierne zachowane, u młodych zaleca się operacyjna naprawę uszkodzonego stożka

CELE REHABILITACJI:

• nie naruszać gojących się tkanek miękkich

• szybkie i bezpieczne przywrócenie ROM

• przywrócenie dynamicznej kontroli głowy kości ramiennej

• poprawa siły mięśniowej, rotacji zewnętrznej, przywracanie równowagi mięśni

• zainicjowanie odwodzenia i zginania barku z oporem

• unikać ćwiczeń nadmiernie przeciążających bark

• stopniowe przywracania funkcjonalności barku

REHABILITACJA Z USZKODZENIEM PRZEWKLEKŁYM STOŻKA ROTATORÓW:

• może być zmiana bezobjawowa związana z fizjologicznym starzeniem się organizmu, większość pacjentów ma 50 lat i więcej, nie było urazu barku, zgłasza okresowe bólu nasilające się z czasem

• badanie fizykalne ujawnia zanik mięśni w dole nadgrzebieniowym, ruch bierny zachowany, trzeszczenie podczas ruchu, dolegliwości nasilają się przy opuszczeniu ramienia sponad głowy

• stosuje się leczenie zachowawcze, a następnie ewentualnie operacyjne

CHOROBY STAWU BIODROWEGO

Choroby stawu biodrowego:

1. Zapalenie stawu biodrowego

2. Jałowa martwica głowy kości udowej

3. Zapalenie kaletki krętarzowej

4. Biodro trzaskające

5. Zmiany zniekształcająco – zwyrodnieniowe

Zapalenie stawu:

Ropne zapalenie stawów:

1. Nagły początek

2. Spowodowane przez bakterie początkowo osiedlone w błonie maziowej lub torebce stawowej, następnie rozprzestrzeniające się na cały staw

Drogi zakażenia:

a) krwionośna z innych ognisk ropnych

b) przejście procesu ropnego z kości lub części miękkich stawu

c) w wyniku zakażenia bezpośredniego, przez rany drążące stawu

Ropne krwiopochodne zapalenie stawu najczęściej zdarza się u noworodków, niemowląt i małych dzieci, u których przebieg choroby jest szczególnie ostry i szybki. Dorośli chorują rzadziej. Zajęty może być jeden staw lub więcej stawów. Najczęstsza lokalizacja to staw biodrowy, kolanowy, ramienny, łokciowy.

Martwica kości.

Najczęstsze umiejscowienie martwicy to głowa kości udowej – jest to skutek jej skąpego unaczynienia. Trudno określić prawdziwą częstotliwość występowania tego powikłania, ale wiadomo że w USA martwica jest wskazaniem 5-10% przypadków pełnej wymiany stawu biodrowego. Zaburzenia ukrwienia powodują śmierć osteocytów w różnej wielkości segmencie głowy kości udowej, spowodowane przez to zmiany strukturalne kończą się zapadnięciem głowy i schyłkowym zapaleniem stawu.

Do częstych przyczyn martwicy głowy kości udowej zalicza się uraz (zwichnięcie i złamanie kości udowej), nieostrożne stosowanie kortykosteroidów, niedokrwistość sierpowatokrwinkową, toczeń rumieniowaty układowy i nadużycie alkoholu. Stosunek częstości zachorowań wśród mężczyzn i kobiet wynosi w przybliżeniu 4:1. U około połowy pacjentów zmiany są obustronne, początek choroby i związanych z nią dolegliwości dotyczą zazwyczaj jednej strony.

Typowy objaw początkowy to: rozwijający się tępy ból, najczęściej umiejscowiony w pachwinie lub w pośladku,. Zdarza się jednak, że ból pojawia się nagle, gdy jego źródłem jest ostre zapadnięcie się głowy kości udowej lub złamanie styczne przebiegające przez powierzchnię stawową. Do wczesnych objawów zalicza się zmniejszenie zakresu rotacji wewnętrznej i odwodzenia.

Wraz z występującą inkongruencją stawu ból narasta, chód staje się typowy dla osoby z bólem w stawie (antalgiczny), następuje ograniczenie ruchomości. Dla rozpoznania ważne jest perfekcyjne badanie radiologiczne i zdjęcie w rzucie AP i boczne. Typowy objaw radiologiczny to osklerotyzacja kości widoczna już we wczesnych stadiach martwicy; zdarza się, że zmiany radiologiczne jeszcze się nie rozwinęły, podczas gdy badanie MR już ujawnia zmiany.

MR ułatwia też określenie rozległości martwicy i pozwala ją wcześnie rozpoznać u pacjentów ze zmianami obustronnymi, u których do tego czasu nie zdołano stwierdzić choroby po stron ie drugiej. Leczenie i rokowanie zależą od rozległości martwicy i stopnia odkształceń stawu.

Zapalenie kaletki krętarzowej

Zapalenie krętarz większego, znane jako bursitis trochanterica, to częsta odmiana zapalenia kaletki stawu biodrowego. Choroba częściej atakuje kobiety niż mężczyzn, częściej też stwierdza się ją u osób w średnim wieku niż u starszych.

Zmiana może mierz charakter izolowany lub też towarzyszyć schorzeniom kręgosłupa lędźwiowego, innym chorobom stawu biodrowego, nierówności kończyn dolnych, reumatoidalnego zapalenia stawów, stanom po przebytych operacjach w okolicy stawu biodrowego, osłabieniu mięśnia czworogłowego po tej samej stronie czy wreszcie zmianom w stawie kolanowym.

Czasem trudności sprawia ustalenie, czy ból w okolicy krętarza większego jest bólem rzutowanym czy też wynika ze współistniejącego zapalenia kaletki.

Typowe objawy to ból i wrażliwość uciskowa w okolicy krętarza większego, czasem promieniujące do bocznej części uda. Dolegliwości mogą być większe rano, przy wykonywaniu pierwszych kroków, po dłuższym chodzeniu lub przy wstawianiu z dłużej trwającej pozycji siedzącej. Pacjenci skarżą się że sprawia im trudność leżenie na boku po stronie zmian.

• Badanie ujawnia wrażliwość uciskową nad boczną powierzchnią krętarza większego, nasilającą się przy maksymalnym przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej kończyny

• Leczenie obejmuje modyfikację aktywności, korzystanie z laski i stosowanie NLPZ

• Ostrzyknięcie kaletki kortykosterydami ze środkiem miejscowo znieczulającym ma wartość zarówno diagnostyczną jak i terapeutyczną

Biodro trzaskające

Uczucie trzaskania lub przeskakiwania w okolicy stawu biodrowego jest zwykle spowodowane przez prześlizgiwanie się ścięgien nad wyniosłościami kostnymi, czasem jednak bywa objawem rzadko występujących zmian, takich jak naderwanie obrąbka panewki lub obecność wolnego ciała w stawie.

U większości pacjentów pojawiają się jednak niezbyt głośne kliknięcia, niewiążące się z bólem i niewymagające leczenia. W bardzo nielicznym odsetku przypadków ból bywa uporczywy i ogranicza ruchy, najczęstszym miejscem pojawienia się trzaśnięcia jest pasmo biodrowo – piszczelowe (chodzi o konflikt pasma z krętarzem kości udowej). Przy znaczniejszych dolegliwościach pacjenci mają uczucie „wypadania stawu z panewki”.

Trzaskanie i ból pacjent dostrzega najczęściej przy wchodzeniu po schodach, przy podnoszeniu się z krzesła lub przy rotacji nogi w ułożeniu na boku. Typowe objawy przedmiotowe to ograniczenie ruchów lub nieprawidłowy chód. Trzaskanie pasma biodrowo –piszczelowego można sztucznie wywołać prosząc o powstanie, a następnie przywodzenie nogi i rotację biodra.

Trzaśnięcie lub podwichnięcie wyczuwa się nad krętarzem większym. Przeskakiwanie ścięgna biodrowo – lędźwiowego jest spowodowane przez podwichnięcie ścięgna nad wyniosłością biodrowo łonową w trakcie przechodzenie od zgięcia biodra do jego prostowania. Pacjenci uskarżają się wtedy na ból w pachwinie. Należy wykonać zdjęcie RTG AP i boczne, by wykluczyć inne zmiany, takie jak zmiany zwyrodnieniowe, martwica kości oraz obecność ciała w stawie.

W większości przypadków wystarczy wyjaśnienie pacjentowi przyczyny jego dolegliwości i dalsza obserwacja. Gdy ból występuje , zaleca się modyfikację aktywności, ostrożne stosowanie NLPZ i ćwiczenia rozciągające (gdy współistnieją przykurcze pasma biodrowo – piszczelowego). W bardziej opornych przypadkach pewną pomocą służy wstrzykiwanie kortykosteroidów. Rzadko zachodzi konieczność interwencji chirurgicznej, którą rezerwuje się do przypadków, w których postępowanie zachowawcze okazuje się nieskuteczne.

Choroba zwyrodnieniowa stawów

Zwyrodnieniem stawów określa się zespół chorobowych zmian struktury i funkcji elementów tworzących staw (chrząstki stawowej, warstwy podchrzęstnej kości, płynu stawowego, torebki stawowej, więzadeł i mięśni). Zmiany te polegają na uszkodzeniu chrząstki stawowej, sklerotyzacji kości w warstwie podchrzęstnej , tworzeniu wyrośli kostnych i torbieli podchrzęstnych oraz zaburzeniu funkcji błony maziowej.

Kolejność zmian patologicznych w chorobie zwyrodnieniowej:

1. Utrata gładkości powierzchni

2. Zmniejszenie grubości chrząstki

3. Stymulacja chondrocytów – pojawienie się blizn

4. Głębokie ubytki sięgające kości podchrzęstnej

5. Zmiany w kości podchrzęstnej 0 zwiększone unaczynienie, złamanie beleczek , pogrubienie

6. Tworzenie wyrośli kostnych

7. Zaniki mięśni

Choroba zwyrodnieniowa stawów jest najczęstszą postacią zaburzeń czynności stawów. W wieku 60 lat występuje u około 60% osób, będąc najczęstszą przyczyną bólu stawów.

Choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych

Pierwotna 20% - idiopatyczna

Nie udaje się ustalić przyczyny np. coxartoza protruzyjna – głębokie zanurzenie kości udowej w panewce

Wtórna 80% -

- dysplastyczna – wrodzona dysplazja stawów biodrowych

- pourazowa (zwichnięcie urazowe biodra, złamanie szyjki kości udowej, centralne zwichniięcie stawu biodrowego

- pozapalna – swoiste i nieswoiste zaplenia stawów

Objawy:

• Ból biodra wysiłkowy, ból ciągły o dużym natężeniu najczęściej w okolicy pachwiny

• Ból kolana w wyniku podrażnienia nerwu zasłonowego

• Ograniczenie ruchomości odwodzenia rotacji wewnętrznej

• Zaniki mięśniowe w obrębie uda i pośladka

• Przykurcz przywiedzeniowy – zgięcie

• Przywiedzenie rotacja na zew

• Ograniczenie sprawności chodu

Na zdjęciu RTG AP i bocznym stwierdza się już na wczesnych etapach choroby zwężenie szpary stawowej i obecność osteofitów, powstawanie torbieli, a z dalszym rozwojem choroby dochodzi do sklerotyzacji w kości. W dnie panewki i na obwodzie głowy kości udowej mogą powstawać osteofity, prowadzące do lateralizacji i proksymalnego przemieszczenia się głowy kości udowej.

W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić:

• Martwicę głowy kości udowej (wyraźnie widoczna na zdjęciach RTG)

• Zapalenie kaletki krętarzowej (zlokalizowana wrażliwość uciskowa, prawidłowy obraz RTG)

• Uwięźnięci8e nerwu udowego boczne (piekący ból, zaburzenia czucia, prawidłowa ruchomość)

• Przepuklinę KMK w odcinku lędźwiowym (ból w pośladku, ruchowe i czuciowe zmiany na obwodzie kończyny, bez ograniczenia ruchomości w stawie biodrowym)

• Guzy odcinka lędźwiowego kręgosłupa, miednicy lub górnej części uda (ból pleców, bóle nocne, prawidłowa ruchomość)

Choroby i urazy w obrębie stawu skokowego i stopy

Anatomia

1. Stawy

• Staw skokowy górny

• Skokowy dolny:

• Skokowo piętowy (staw skokowy tylny)

• Skokowo-piętowo-łódkowy

1. Więzadła kostki bocznej

• Więzadło strzałkowo skokowe przednie

• Strzałkowo piętowe

• Strzałkowo skokowe tylne

1. Więzadła kostki przyśrodkowej

• Trójgraniaste:

• Piszczelowo-skokowe

• Piszczelowo-piętowe

• Piszczelowo-łódkowate

1. Mięśnie strzałkowe (głownie długie)

• Mięsień piszczelowy przedni

• Mięsień piszczelowy tylny

• Ścięgno piętowe (Achillesa)

Staw Skokowy

• Łączy dalsze nasady kości goleni z bloczkiem kości skokowej

• Jednoosiowy staw bloczkowy

• Złożona budowa anatomiczna

• Bardzo ważna rola stabilizatorów biernych i czynnych

• Najbardziej obciążany staw człowieka – przenosi ciężar całego ciała na stopę

• Umożliwia ruchy stopy-zgięcie podeszwowe i grzbietowe

• Współdziała ze stawem skokowym dolnym (przednim i tylnym), dzięki któremu możliwe są złożone ruchy stopy: zgięcie grzbietowe, pronacja, odwiedzenie i zgięcie podeszwowe, supinacja i przywiedzenie

• Duża podatność na urazy

USZKODZENIA WIĘZADEŁ STOPY

• Skręcenia więzadeł kostki bocznej osiągają 85 %

• Więzadła przyśrodkowego 5%

• Pozostałe 10 % to skręcenia obejmujące uszkodzenie więzozrostu piszczelowo strzałkowego

• Stopień I

Niewielkie naciągnięcie lub naderwanie więzadeł, brak objawów niestabilności lub nieznacznie wyczuwalne, niewielki ból, obrzęk i ograniczenie ruchomości stawów.

• Stopień II

Częściowe zerwanie włókien więzadłowych, niewielka niestabilność, dodatni objaw szuflady przedniej, bolesność znacznego stopnia, wyraźny obrzęk i ograniczenie ruchów.

• Stopień III

Całkowite zerwanie włókien więzadłowych, wyraźnie wyczuwalny objaw szuflady przedniej i objaw podwichania kości skokowej w widełkach piszczelowo-strzałkowych. Bardzo znaczny obrzęk i bolesność.

DIAGNOSTYKA

• RTG

• USG

• Ruchomość czynna i bierna

• Test szuflady przedniej

• Objaw wymuszonej inwersji przodostopia

Zmiany w tkankach miękkich po urazie

Stan zapalny 24-72 h

Hipertonia mięśni 2 dni do2 tyg.

Zgrubienie tkanek (procesy włóknienia) 2 tyg. – 3 miesięcy

Tkanka zwłókniała 3 miesiące i więcej

W wyniku nieprawidłowego postepowania po urazie dochodzi do szybkich wzrostów i zaburzeń naczyniowych!!!!!!!!!!!!!!!!!

LECZENIE

• R-est (odpoczynek)

• I-ce (chłodzenie)

• C-ompresion (opatrunek uciskowy modelujący)

• E-levation (ułożenie przeciwobrzękowe)

• Praca z tkankami miękkimi (techniki aktywnego rozluźniania, drenaż, praca z punktami spustowymi)

• Zaopatrzenie ortopedyczne, taping

• Fizykoterapia

• Wzmacnianie mięśni

• Trening propriocepcji

• Leczenie operacyjne

W przypadku stłuczeń stawu skokowego bez cech nadwyrężenia więzadeł wystarczy 1-2 dni odpoczynku i można powrócić do aktywności w zakresie bez bólowym.

Skręcenia I stopnia wymagają ograniczenia aktywności 7-10 dni, ustąpienia obrzęków i miejscowych bolesności. Korzystnie działa chłodzenie, leki objawowe, opatrunek modelujący do chwili ustąpienia obrzęku (pelota w kształcie podkowy, ew. stabilizator pneumatyczny). Drenaż limfatyczny, masaż wirowy, fizjoterapia-pozwalają czasem skrócić okres absencji treningowej do 5-6 dni

II stopień

Wiąże się z częściowym uszkodzeniem więzadeł, wymaga początkowego odciążenie kończyny, stabilizacji w łusce gipsowej, stabilizatorze lub ortezie przez 10-14 dni. Wskazana weryfikacja procesu gojenia w badaniu USG. Intensywna fizjoterapia i leki objawowe przyspieszają powrót do treningu jednak nie wcześniej jak po 3- 4 tyg.

III stopień

Obejmuje całkowite rozerwanie więzadeł kompleksu kostki bocznej a często również więzozrostu piszczelowo-strzałkowego. Wymagają dłuższego unieruchomienia w stabilizatorze (ew. gipsie podudziowym) na ok 4 tyg. Wskazane jest odciążenie kończyny z niewielką stymulacja zakończeń receptorowych podeszwy dotykaniem do podłoża naciskiem równym 10-15 kg. Konieczne monitorowanie procesu gojenia w badaniu USG. Fizjoterapia głownie odbudowująca propriocepcję, objawowo, przeciwzapalnie i przeciwbólowo, taping ochronny itp. Przed podjęciem aktywności treningowej konieczna USG potwierdzenie wygojenia uszkodzonych struktur więzadłowych. Wskazana protekcja przy użyciu ortezy lub tapingu do 10 tyg. po urazie. W przypadku utrzymywania się objawów funkcjonalnej niestabilności stawu wskazane rozważenie kontynuacji programu rehabilitacji do 6 mies. a następnie rewizja operacyjna i stabilizacja.

Urazy stopy i ich leczenie

1. ZŁAMANIA KOŚCI STOPY

2. USZKODZENIA ŚCIĘGIEN I STAWÓW

FUNKCJA STOPY

• podstawa podparcia ciała, stabilizacja pozycji pionowej

• absorbuje rotacje poszczególnych segmentów ciała w czasie fazy obciążenia

• zmniejsza jednostkowe naciski ciężaru ciała w trakcie chodu poprzez możliwość dostosowania się do nierówności podłoża

• poprzez usztywnienie działa jak dźwignia w fazie odbicia

ZŁAMANIA KOŚCI PIĘTOWEJ

• największa kość stopy

• ze względu na umiejscowienie najczęściej ulega urazom

• głównie złamania śródstawowe

Kość piętowa wraz z kością skokową tworzą staw podskokowy, który zapewnia ruchy pronacyjnie i supinacyjne stawów - dostosowanie stopy do nierówności podłoża

Wskazania do leczenie operacyjnego

• Zniekształcenie pomiędzy tylną a przednia i środkową powierzchnią stawowo - wpływ na ruchy stawu podskokowego

• Przemieszczenie tylnej powierzchni stawu

• Boczne przemieszczenia guza

• Przemieszczenia guza lub stawu piętowo-sześciennego

Celem leczenia operacyjnego jest odtworzenie kształtu kości, wysokości szerokości, długości wraz ze stabilną rekonstrukcją stawu, aby uzyskać wczesny ruch

Przemieszczenia powyżej 3 mm otwarte - nastawienie i wewnętrzna stabilizacja do 10 dni po urazie o ile pozwolą na to tkanki miękkie

Metoda trójpłaszczyznowej stabilizacji Ilizarowa - aparat na 6 tyg. zapobiega powstawaniu przykurczy, szybka regeneracja chrząstki

FIZJOTERAPIA PO ZESPOLENIU APARATEM ILIZAROWA

• wysokie uniesienie – zmniejszenie obrzęku, profilaktyka przeciwzakrzepowa

• nauka chodu o kulach bez obciążania

• ćw. czynne mięśnia czworogłowego i obręczy biodrowej

• ćw. izometryczne rozcięgna podeszwowego mm. krótkich stopy

• pole magnetyczne niskiej częstotliwości (można)

• po usunięciu aparatu Ilizarowa but pneumatyczny na 6 tyg.

• ćw. bierne zgięcia grzbietowego i podeszwowego

• masaż ścięgna Achillesa i rozcięgna podeszwowego

• ćw. samowspomagane zakresu ruchu w stawie skokowym

• ćw. wzmacniające mięsień trójgłowy łydki i mm. wysklepienia stopy

• fizykoterapia: magnetronik, tens, kąpiele wirowe, laser, krio

• obciążanie kończyny po 3 miesiącach w obuwiu z podparciem sklepienia podłużnego stopy

• ćw. równoważne, koordynacyjne, propriocepcji

FIZJOTERAPIA PO WEWNĘTRZNYM STABILNYM ZESPOLENIU

• unieruchomienie w szynie na 3 dni

• kończyna uniesiona

• kontrola czucia palców

• ruchy palców stopy

• leki przeciwzapalne i przeciwbólowe

• następnie ruchy czynne w stawie skokowym i podskokowym, w zakresie bezbolesnym

• chód bez obciążania

• obciążanie po 3 miesiącach

Złamania kości skokowej

• występują przy upadku z dużej wysokości lub gdy siła działa przy max zgięciu grzbietowym

• zbudowana z głowy, szyjki, trzonu

• najczęściej złamaniu ulega szyjka kości skokowej

• Uderzenie w przednia krawędź piszczeli

Może dojść do rozerwania więzadła międzykostnego i tylnego kompleksu więzadłowego

Objawy: ból, obrzęk tyło i śródstopia z widoczna deformacja stopy-przy przemieszczeniu

• Klasyfikacja

I stopień - bez przemieszczenia – jedno źródło unaczynienia jest uszkodzone

II stopień - z przemieszczeniem 1-2 mm z podwichnięciem lub zwichnięciem w stawie skokowym, 2 źródła unaczynienia są uszkodzone

III stopień- złamanie szyjki z przemieszczeniem trzonu ze stawu skokowego górnego i podskokowego, wszystkie 3 źródła unaczynienia są uszkodzone, często złamanie otwarte

LECZENIE

Celem jest anatomiczne nastawienie-korekcja rotacji długości i zagięcia kątowego szyjki

I stopień – gips podudziowy 6-8 tyg.

Obciążanie, gdy na RTG widoczne są już beleczki kostne w miejscu złamania

II i III stopień leczenie operacyjne, nastawienie, zespolenie dwoma śrubami tytanowymi.

Złamania trzonu kości skokowej

• często połączone ze złamaniem kostek

• klasyfikacja:

I typ złamanie rozszczepienne wyrostka i guzka kości skokowej (często przeoczone)

II typ złamanie wyrostka lub guzka kości skokowej

III typ złamanie kompresyjne lub wgniceniowe powierzchni stawowej

LECZENIE

• złamanie bez przemieszczenia – leczenie zachowawcze gips podudziowym na 6 tyg.

• złamania z przemieszczeniem – leczenie operacyjne nastawienie i zespolenie

FIZJOTERAPIA PO ZŁAMANIACH KOŚCI SKOKOWEJ

• w pierwszych dniach po zabiegu uniesienie kończyny, leki przeciwzapalne

• chód bez obciążania

• delikatne ćw. bierne w zakresie bezbolesnym

• po wygojeniu rany ćw. zakresu ruchów w stawie skokowym

• przy złamaniach wieloodłamowych lub przy objawach niestabilności stawu skok – zalecany but pneumatyczny lub gips na 4-6 tyg. (do momentu gojenia)

• obciążanie – po uzyskaniu zrostu i wygojeniu nawet kilka miesięcy

PLAN FIZJOTERAPII W ZŁAMANIACH KOŚCI STOPY

Zmniejszenie bólu- leki, krio, delikatny masaż, ćw. bierne w zakresie bezbólowym

• zmniejszenie obrzęku – ułożenie kończyny w uniesieniu, ćw. bierne i czynne

• przywrócenie zakresu ruchu i siły mięśniowej – masaż ścięgna Achillesa i blizny pooperacyjnej, ćw. bierne i samowspomagane, ćw. izometryczne (przy unieruchomionym stawie), ćw. w zamkniętym i otwartym łańcuchu kinematycznym, ćw. mm stopy, ćw. sensomotoryczne ( w celu stabilizacji stawów), techniki specjalne – terapia manualna, PNF, ćw. prawidłowego chodu

• Fizykoterapia- magnetronik, laser, tens, ultra, kąpiele wirowe

• przywracanie samodzielności i samoobsługi – stosowanie urzadzeń sprzętu ortopedycznego – air-cast, but pneumatyczny, kule łokciowe, wkładki i peloty zabezpieczające prawidłowe wysklepienie stopy.

USZKODZNIE ŚCIĘGNA ACHILLESA

*Etiologia

Pogorszenie ukrwienia wraz z wiekiem

Podatność osobnicza

Przeciążenia mechaniczne

Zmiana planu treningowego

*Objawy naderwania lub zerwania

• ostry ból

• ubytek w ciągłości ścięgna – przy całkowitym zerwaniu

• dodatni test Thompsona

• brak lub ograniczenie zgięcia podeszwowego stopy

• koniecznie badanie USG

Leczenie

Celem leczenia całkowicie zerwanego ścięgna jest odtworzenie długości i napięcia ścięgna

Zachowawczo-gdy w zgięciu podeszwowym dochodzi do zbliżenia końców ścięgna

Operacyjne – gdy końce ścięgna nie stykają się

LECZENIE ZACHOWAWCZE

• unieruchomienie w szynie gipsowej na 2 tyg. – konsolidacja krwiaka

• gips podudziowym z uniesioną pieta na 6-8 tyg. – stałą kontrola USG

• chód o kulach bez obciążania

• po 8-10 tyg. ćw. czynne zwiększające zakres ruchu i siłę mięśniową

• stopniowo zwiększamy intensywność i trudność ćw.

• obuwie z 2 cm wkładką, po miesiącu obniżamy do 1 cm, usuwamy po kolejnych 2 mies.

• Biegi – po 4- 6 mies.

• pełna siła przy zgięciu podeszwowym po ok 12 mies., ale siłs mięśnia trójgłowego może być zmniejszona

LECZNIE OPERACYJNE

• u osób młodych, sportowców

• po zabiegu gips (stopa w ustawieniu końskim)

• uniesienie kończyny

• 2-4 doba – uczymy chodu o kulach bez obciążania

• ćw. wzmacniające mięsień czworogłowy i obręczy biodrowej

• ćw. czynne z oporem strony nieoperowanej

• ćw. w zakresie bezbólowym,

• po 6 tyg. but z wkładką podpiętą ( na 6 tyg.)

• dalej chód o kulach bez obciążania

• zaczynamy uruchamiać staw skokowy i stopę – ćw. bierne, potem np. terapia manualna

• masaż ścięgna i blizny

• ćw. zakresu ruchu w stawach kolanowym i biodrowym

• ćw. czynne stawu skokowego – zgięcia grzbietowe

• ćw. mm. wysklepienia stopy

• po 12 tyg. zezwalamy na stopniowe obciążanie stopy

• ćw. koordynacyjne, propriocepcji, równowagi, prawidłowego chodu

• powrót do sportu po 12 mies.

Przykurcz Dupuytrena

Jest to guzkowate zwłóknienie rozcięgna dłoniowego. Dochodzi do jego zgrubienia i skrócenia, co prowadzi do stopniowego przykurczu zgięciowego w stawach śródręczno – paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych, zwłaszcza palca IV i V. rzadko zmiany dotyczą palca III. Rozcięgno jest łatwo wyczuwalne na dłoni, proksymalnie w stosunku do stawu śródręczno – paliczkowego.

Epidemiologia

Częściej u mężczyzn niż u kobiet. Występuje jednostronnie w prawej ręce u osób praworęcznych, lewej u leworęcznych, czasem na obu rękach. Zwiększa się także ryzyko zachorowania u osób pracujących narzędziami wibrującymi przez liczne mikrourazy. Zaobserwowano również występowanie przykurczu Dupuytrena u około 16-42 % pacjentów z cukrzycą, zarówno typu 1 jak i 2, głównie u mężczyzn.

Etiologia

Przyczyny nie są do końca znane. Powstanie jest związane z uszkodzeniem włókien kolagenowych (glikacja kolagenu). Zazwyczaj z przykurczem Dupuytrena jednocześnie występują zmiany w mikrokrążeniu m.in. retinopatia, nefropatia i neuropatia cukrzycowa.

Inne przyczyny:

• Genetyczne

• Występowanie po przebytym zawale serca

• Występowanie u osób chorych na cukrzycę

• Drobne urazy

• Padaczka

• Alkoholizm

• W przebiegu marskości wątroby, rzadziej w przebiegu twardziny

• Następstwo mikroangiopatii, neuropatii i uszkodzenia białek (glikacji przez podwyższony poziom cukru we krwi)

Objawy

Charakterystyczny dla przykurczu jest także dodatni objaw „modlącego się” i test „stołu”. Objaw „modlącego się” oceniany jest po złożeniu rąk przez pacjenta powierzchniami dłoniowymi przy maksymalnie rozszerzonych palcach, tak aby powierzchnie wewnętrzne rąk zetknęły się ze sobą. Jeśli chory nie jest w stanie tego wykonać i między dłońmi powstaje widoczna szczelina, wynik testu uważa się za dodatni.

Test „stołu” polega na próbie przyciśnięcia dłoni z rozczapierzonymi palcami na płaskiej powierzchni. Jeśli dłoń nie dotyka powierzchni, wynik testu jest dodatni.

Leczenie

W początkowej fazie choroby pojawiają się guzki podskórne ale nie jest to wskazaniem do operacji. Stosuje się leczenie zachowawcze, które polega na:

• Unikaniu czynników wywołujących objaw

• Stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych

• Unieruchomienie nadgarstka i kciuka w szynie sięgającej do stawu łokciowego

• Wstrzykiwanie miejscowe lignokainy z glikokortykosteroidami

• Steroidy w formie jonoforezy

• Fizykoterapia : ultradźwięki, hydrokortyzonowa jonoforeza

• Masaże

Nieleczony przykurcz Dupuytrena prowadzi do znacznego upośledzenia funkcji w skutek narastania przykurczu i zbliznowacenia torebek stawowych a nawet wtórnego zesztywnienia stawów śródręczno – paliczkowych. Kiedy efekty leczenia zachowawczego nie są zadawalające, a przykurcz stopniowo coraz bardziej upośledza funkcję ręki konieczny jest zabieg chirurgiczny polegający na nacięciu pochewki wykonany w znieczuleniu miejscowym, rzadko w ogólnym zabieg chroni przed powstaniem przykurczy utrwalonych. Po operacji zakłada się opatrunek uciskowy. Po tym okresie rozpoczyna się ćwiczenia zginania placów, prostowania. Stosowane są ćwiczenia bierne oraz terapia zajęciowa.

Choroba de Quervaina

Zapalenie pochewek ścięgnistych pierwszego przedziału prostowników. Schorzenie charakteryzuje się zapalenie i zwłóknieniem wspólnej pochewki mięśnia odwodziciela długiego kciuka APL i prostownika krótkiego kciuka EPB w pierwszym przedziale grzbietowym. Jest to powszechnie spotykana patologia nadgarstka o charakterze przeciążeniowym, występuje u osób, które często wykonują chwyty siłowe z łokciowym odchyleniem nadgarstka. Dochodzi do konfliktu ścięgien i pochewek ścięgnistych z otaczającymi tkankami.

Upośledzenie poślizgu ścięgien w obrębie pochewki może być spowodowane także zmianami kostnymi w obrębi dalszej nasady kości promieniowej. Przewlekle drażniona pochewka reaguje przekrwieniem, obrzękiem i wysiękiem, a później włóknieniem, doprowadzającym do pogrubienia ścian i trwałego zwężenia jej światła. Charakterystyczne dolegliwości to ból i tkliwość po promieniowej stronie nadgarstka (nad pierwszym przedziałem grzbietowym).

Diagnostyka – próba Finkelsteina

• Polega na ucisku APL i EPB przez umieszczenie kciuka w zaciśniętej w pięści dłoni i następnie łokciowym odchyleniu nadgarstka

• Niewielki stopień zapalenia de Quervaina może powodować ból tylko przy prostowaniu kciuka w stawie MCP z oporem

Leczenie zachowawcze

• Unieruchomienie nadgarstka – przedramienna szyna gipsowa z ujęciem kciuka, która ma utrzymać nadgarstek w wyproście do 15-20 stopni, a kciuk w odwiedzeniu promieniowym i dłoniowym do 30 stopni, staw IP pozostaje wolny – należy zachęcać pacjenta do ruchów w stawie

• Pacjent powinien nosić szynę przez pierwsze 2 tygodnie w ciągu dnia, a na noc, aż do wizyty kontrolnej, zwykle po 6- 8 tygodniach, czasami noszenie szyny trwa dłużej – zależnie od uzyskanego rezultatu

• Kiedy dolegliwości bólowe ustępują, można zrezygnować z nakładania szyny w ciągu dnia i pozwolić pacjentowi na stopniowe podejmowanie zwykłych zajęć

• Wstrzykni8ęcie kortykosteroidów do pochewki

• NLPZ

• Należy ograniczyć korzystanie z kciuka, tak by zapewnić względny spokój ścięgnom w pierwszym przedziale grzbietowym, unikać pozycji z długotrwałym zgięciem stawu IP kciuka, chwytania

• Dla zmniejszenia obrzęku można stosować jonoforezę z 10 % roztworu hydrokortyzonu

• Ostrożnych ruchy kciuka i nadgarstka przez 5 minut co godzinę, by nie dopuścić do przykurczy i tworzenia się zrostu ścięgien

Leczenie operacyjne

• Stosuje się u pacjentów, u których leczenie zachowawcze nie przyniosło oczekiwanych efektów

• Polega na odbarczaniu pochewek ścięgnistych

Zakleszczające zapalenie ścięgna, palec trzaskający, palec zakleszczony

Charakteryzuje się trudnościami w zginaniu palca i często niemożnością wyprostowania go . wywołana jest guzkowym pogrubieniem ścięgna, co ogranicza jego poślizg. Przyczyny nie są dokładnie poznane. Choroba ta występuje w przebiegu gośćca reumatoidalnego jak również u niemowląt (zaliczana jest wtedy do wad wrodzonych); najczęściej obejmuje zginacze palca serdecznego i małego, a u dzieci kciuka. Badając palpacyjnie ścięgno, można stwierdzić guzkowate, często bolesne pogrubienie u wejścia do pochewki ścięgnistej.

Leczenie:

• Stosowanie salicylanów

• Ciepłolecznictwo

• Wstrzyknięcia dopochewkowe

Tylko w niewielu przypadkach ma dobre rokowania. U niemowląt zdarzają się przypadki samoistnego cofnięcia się objawów.

Zespół cieśni nadgarstka

Przyczyną choroby jest najczęściej obrzęk zapalny nerwu lub tkanek otaczających oraz zwyrodnieniowe lub pourazowe zacieśnienia ograniczonej przestrzeni kanału nadgarstka. Początkowy ucisk na włókna nerwu pośrodkowego doprowadza do zaburzenia ich odżywiania, co wywołuje wtórny obrzęk i nasila dolegliwości.

Objawy

• Mrowienie w nadgarstku i w okolicy kciuka, palca II i III oraz połowy palca IV

• Zanik mięśni kłębu

• Dodatni objaw Tinnela (pukanie w nerw pośrodkowy na wysokości kanału nadgarstka powoduje parestezje w obrębie palców unerwionych czuciowo przez nerw pośrodkowy)

• Dodatni objaw Phalena (nasilenie parestezji po kilku – kilkudziesięciu sekundach utrzymywania zgięcia stawu promieniowo - nadgarstkowego )

• Występuje osłabię chwytu, brak precyzji i ograniczenie ruchów

• Utrudnione jest zaciśnięcie ręki w pięść, a trzymane przedmioty często wypadają z ręki

Objawy występują najczęściej w nocy, nasilają się po uniesieni kończyny, a zmniejszają się po opuszczeniu. Po przebudzeniu chory odczuwa mrowienie w obrębie ręki, które często ignoruje, przypisując je przyjęciu nieprawidłowej pozycji podczas snu. W razie większego nasilenia choroby parestezje i ból budzą chorego w nocy, ulgę przynosi wtedy opuszczenie ręki na podłogę.

Ganglion

Torbielowaty twór (nie jest guzem) występującym w sąsiedztwie stawów lub pochewek ścięgien. Występuje zwykle u kobiet, przeważnie w obrębie nadgarstka, ale może też pojawić się w okolicy stóp. Ganglion posiada otoczkę ze bitej tkanki łącznej i jest wypełniony rzadkim, bezbarwnym płynem. Nie jest połączony ani ze stawem, ani z pochewką ścięgna mimo występowania w ich bezpośrednim sąsiedztwie. Średnica ganglionu może sięgać kilku cm, jednak gdy jest zbyt duży mogą pojawić się objawy obwodowych zaburzeń czucia skórnego lub niedowłady mięśni, spowodowane przez ucisk gałązek nerwowych, ganglion najczęściej umiejscawia się na grzbietowej powierzchni nadgarstka , ponad kością księżycowatą.

Objawy

• Guzowate uwypuklenie umiejscowione pod skórą

• Czasami ból przy ucisku

• Nie ma cech zapalnych

• Umiejscowienie w okolicy ścięgien ręki może powodować osłabienie czynności ręki

Przyczyny

• Nieznane

• Nieuzasadniony związek ganglionu z przebytym urazem

Leczenie:

• Obserwacja guza

• Rozgniatanie ganglionu z następowym unieruchomieniem ręki (nawroty choroby)

• Zabieg punkcji: nakłucie, odessanie płynu, wstrzyknięcie leków (steroidów)

• Leczenie chirurgiczne: usunięcie guza wraz z przylegającą częścią pochewki lub torebki

• Po zabiegu szyna unieruchamiająca lub opaska uciskowa

Zwichnięcia nadgarstka

Większość zwichnięć w obrębie nadgarstka powstaje w skutek urazów przeprostnych o dużej energii np.: upadek z wysokości lub wypadek motocyklowy

Dwa najczęstsze wzorce uszkodzeń obejmują:

• Zwichnięcie okołoksiężycowate

• Zwichnięcie okołoksiężycowate z towarzyszącym złamanie kości łódeczkowatej

Urazy te wymagają szybkiej repozycji: nastawienie ręczne i unieruchomienie w opatrunku gipsowym może nie zabezpieczać prawidłowego nastawiania.

Leczenie operacyjne wykonuje się z dojścia grzbietowego lub dłoniowego. Zabieg polega na odbarczeniu kanału nadgarstka, repozycji zwichnięcia i naprawie zerwanych więzadeł. Po nastawieniu zwichnięcie stabilizuje się drutami Kirschnera.

Postępowanie pooperacyjne

Po zabiegu nadgarstek unieruchamia się w pozycji naturalnej na 8 tygodni – następnie usuwa się druty Kirschnera – rozpoczyna si ę łagodne czynne ruchy nadgarstka, szynę okresowo zakłada się przez następne 4 tygodnie. Ostateczna ruchomość wynosi około 50% ruchomości normalnej – jej uzyskanie trwa zwykle kilka miesięcy.

Złamania kości nadgarstka

Należą do powszechnych urazów, często powstając wskutek upadku z podparciem na otwartej ręce. Częstość złamań jest następująca: łódeczkowata, trójgraniasta, czworoboczna większa, haczykowata, księżycowata, grochowata, główkowata, czworoboczna mniejsza.

Złamania kości łódeczkowatej

• Stanowią nieco poniżej 80% złamań kości nadgarstka

• Kość łódeczkowata jest jedyną kością przechodzącą przez szereg bliższy i dalszy nadgarstka

• Obciążenia kości łódeczkowatej koncentrują się w obrębie talii tej kości

• 2/3 powierzchni kości łódeczkowatej pokryta jest chrząstką – naczynia nie mogą przez nie przenikać – istnieje duże ryzyko zaburzeń ukrwienia z powstaniem stawu rzekomego

Obraz kliniczny

• Chorzy zgłaszają się z bólem i obrzękiem w okolicy nadgarstka po upadku

• Klinicznie stwierdza się tkliwość w okolicy kości łódeczkowatej, szczególnie w obszarze tabakierki anatomicznej

• Zmniejszeniu ulega zakres ruchów nadgarstka i siła chwytu ręki

Rozpoznanie

Badanie radiologiczne w pozycjach AP w pozycji odwiedzenia promieniowego i łokciowego, projekcji skośna po kątem 45 st oraz projekcji bocznej. Wykonuje się zdjęcia nadgarstka zdrowego celem porównania. Złamanie może nie uwidocznić się! W przypadku wątpliwości diagnostycznych zaleca się unieruchomienie nadgarstka w szynie na 2 tygodnie i powtórną diagnostykę(liza może uwidocznić szczelinę złamania). Jeżeli jest konieczność szybkiego postawienia rozpoznania to można wykonać scyntygrafię kośćca po 48 h od urazu.

• Należy unikać stawiania rozpoznania „skręcenie nadgarstka” bez wykluczenia złamania kostnego

• U 97% chorych z potwierdzonym stawem rzekomym kości łódeczkowatej po upływie 5 lat dochodzi do rozwoju zmian zwyrodnieniowych

Leczenie

Zachowawcze:

• Stabilne, nieprzemieszczone złamanie talii kości łódeczkowatej – unieruchomienie w opatrunku gipsowym przedramienia z ujęciem kciuka. Czas gojenia 6-12 tygodni

• Złamanie guzka kości łódeczkowatej – unieruchomienie w szynie gipsowej na 3 – 4 tygodnie

Operacyjne:

• Niestabilne, przemieszczone złamania talii

• Złamanie bieguna bliższego

• Złamanie kości łódeczkowatej z towarzyszącą niestabilnością nadgarstka

• Brak zrostu

• Złamania patologiczne

Technika zabiegu

Zabieg wykonuje się z dostępu dłoniowego w przypadkach złamań talii i grzbietowego – w złamaniach bieguna bliższego.

Zasady leczenia operacyjnego:

• Odświeżenie niezrośniętej szpary złamania aż uzyskania zdrowej tkanki kostnej

• Ocena unaczynienia kości

• Korekcja wadliwego ustawienia za pomocą przeszczepu kostnego korowo – gąbczastego

• Stabilne zespolenia za pomocą śruby dociskowej

Postępowanie pooperacyjne

• W ciągu pierwszej doby od zabiegu rozpoczyna się ruchy czynne palców

• Nadgarstek utrzymuje się w unieruchomieniu przez 7 dni a następnie rozpoczyna się ostrożne ćwiczenia czynne nadgarstka bez oporu

• Przez 6-12 tygodni pacjent nie powinien wykonywać ciężkich czynności i uprawiać sportów

Złamanie kości trójgraniastej

• Stanowi 14% złamań kości nadgarstka

• Ból, obrzęk i tkliwość po grzbietowo – łokciowej stronie nadgarstka

• Badania obrazowe : RTG, CT lub scyntygrafia kości

• Leczenie jest zachowawcze – unieruchomienie w opatrunku gipsowym na okres 4-6 tygodni

Złamanie kości księżycowatej

• Stanowi niespełna 2% złamań kości nadgarstka, mogą towarzyszyć chorobie Kienboecka – jałowa martwica

• Ból nadgarstka, sztywność połączona z obrzękiem

• Badania obrazowe : zdjęcia RTG

Zasady leczenia chirurgicznego:

• Rekonstrukcja i rewaskularyzacji niedokrwionej kości księżycowatej za pomocą przeszczepu kości

• Odciążenie kości księżycowatej celem ułatwienia gojenia

Złamanie kości haczykowatej

• Stanowią około 2% złamań kości nadgarstka

• Urazy te związane są z dyscyplinami sportowymi, które wymagają chwytania kija lub rakiety

• Złamanie jest trudne do uwidocznienia na przeglądowym RTG - wymagane jest CT

• Dolegliwości bólowe: głęboki, trudny do kreślenia ból w okolicy wyniosłości kłębika. Dolegliwości nasilają się pod wpływem chwytania. Palpacyjnie dolegliwości występują w okolicy haczyka kości haczykowatej – mogą wystąpić dolegliwości z podrażnienia nerwu łokciowego

• Leczenie zachowawcze : unieruchomienie nadgarstka na 4-6 tygodni duże ryzyko braku zrostu

• Leczenie operacyjne stawu rzekomego: usunięcie nie zrośniętego odłamu z dostępu dłoniowego z wygładzeniem powierzchni kości, po zabiegu nadgarstek unieruchamia się na 2 tygodnie – po tym okresie wykonuje się czynne ruchy, korzystając z okresowo zdejmowanej szyny

Złamanie kości ręki

• Należą do najczęściej występujących urazów

• W większości mogą być leczone zachowawczo – zaleca się unikanie leczenia operacyjnego celem eliminacji uszkodzenia tkanek miękkich

Mechanizm urazu determinuje rodzaj złamania:

• Z mechanizmu bezpośredniego powstają złamania poprzeczne – odłamy ulegają przemieszczeniom kątowym

• Urazy skrętne powodują powstanie złamań skośnych i spiralnych – odłamy ulegają przemieszczeniom kątowym, obrotowym i skróceniu

• Mechanizm zmiażdżeniowy powoduje powstanie złamań wieloodłamowych

Przemieszczenia rotacyjne można stwierdzić poprzez ocenę płytek paznokciowych.

Diagnostyka

• Podstawą jest ocena radiologiczna obejmująca projekcje: przednio – tylną, boczną i skośną (do ocena złamań śródstawowych)

Podział złamań:

• Zamknięte lub otwarte

• Stabilne lub niestabilne

• Według przebiegu linii złamania (poprzeczne, skośne, spiralne lub wieloodłamowe)

• Według miejsca złamania w obrębie kości (złamania podstawy, trzonu, szyjki i głowy kości)

• Według rodzaju przemieszczenia (rotacyjne, kątowe lub na długość ze skróceniem)

• Stawowe lub pozastawowe

• Według obecności towarzyszących uszkodzeń tkanek miękkich

Złamania stabilne

Wymagają repozycji ręcznej i stabilizacji w opatrunku gipsowym

POZYCJA BEZPIECZNEGO UNIERUCHOMIENIA:

• Wyprost nadgarstka: 30-40 st

• Maksymalne zgięcie w stawach śródręczno – paliczkowych

• Maksymalny wyprost stawów międzypaliczkowych

Bezpieczna pozycja powoduje napięcie więzadeł pobocznych wszystkich stawów ręki zabezpieczając przed pojawieniem się przykurczu wyprostnego w stawach śródręczno – paliczkowych i przykurczów zgięciowych w stawach międzypaliczkowych.

Złamanie niestabilne

• Często wymagają nastawienia krwawego i unieruchomienia wewnętrznego

Wskazania do repozycji krwawej:

• Złamanie niestabilne bez możliwości wykonania repozycji ręcznej

• Złamania śródstawowe

• Złamania mnogie

• Złamania otwarte

• Złamania z współistniejącym uszkodzeniem tkanek miękkich

• Złamania z przemieszczeniem rotacyjnym

• Złamania patologiczne

Powikłania złamań:

• Opóźniony zrost lub brak zrostu

• Zrost w wadliwym ustawieniu

• Zrosty z leżącymi w bliskim sąsiedztwie ścięgnami prostowników lub zginaczy

• Zesztywnienia lub przykurcze stawowe

• Rozwój zespołu algodystroficznego

Fazy gojenia złamań:

• Faza zapalna- trwa 3-4 dni – szpara złamania ulega wypełnieniu przez skrzepy krwi, które tworzą krwiak w miejscu złamania. Mediatory uwolnione z uszkodzonych komórek powodują wywołanie reakcji zapalnej

• Faza naprawcza – trwa 4-6 tygodni – krwiak w miejscu złamania ulega organizacji. Fibryna w jego obrębie ułatwia migrację fibroblasta i niezróżnicowanym komórkom mezenchymy. Trwa tworzenie tkanki zwanej kostniną, która jest stopniowo zastępowana przez kankę kostną

• Faza przebudowy – trwa kilka miesięcy – resorpcja kostniny i tworzenie kości blaszkowatej

Złamania kości śródręcza

Złamania trzonów:

• Złamania poprzeczne – mięsnie międzykostne odpowiadają za dłoniowe przemieszczenie odłamu dalszego

Złamania kości śródręcza

• Złamania: szyjki kości śródręcza najczęściej dotyczy palca IV i V – uderzenie zaciśniętą pięści w twardą powierzchnię

• Złamania w obrębie głowy kości śródręcza są rzadkie, najczęściej są to złamania śródstawowe

• Złamania podstaw kości śródręcza najczęściej dochodzi do złamania postawy V kości śródręcza

Leczenie złamań kości śródręcza

• Po nastawieniu ręcznym lub krwawej repozycji zakłada się opatrunek gipsowy na 4-6 tygodni

• W okresie tym pacjent powinien ćwiczyć czynnie bark i łokieć

• Po ćwiczeniach stawów proksymalnych należy wykonywać ćwiczenia kompleksowego zgięcia w stawach międzypaliczkowych (zgięcie i powolny wyprost do poziomu szyny)

• Po zdjęciu gipsu można wykonywać lekkie czynności

• Ciężkich czynności należy unikać do 12 tygodni od złamania.

Złamania kości paliczków

• Złamania stabilne unieruchamia się w szynie palcowej na 3-6 tygodni

• Szynę należy zdejmować celem delikatnych ćwiczeń czynnego zgięcia i wyprostu w stawach międzypaliczkowych. Chory palec można przytwierdzić plastrem do palca zdrowego celem lepszej kontroli ruchów.

• Złamania poprzeczne niestabilne wymagają stabilizacji drutem Kirschnera (działanie mięśni doprowadza do kątowego zgięcia odłamów)

• Złamania skośne i spiralne w większości wymagają krwawej repozycji i stabilizacji poprzez wprowadzenie drutów Kirschnera.

Powikłania złamań paliczków bliższych

• Deformacja zgięciowa stawu międzypaliczkowego bliższego

• Sztywność stawów

Złamania paliczka dalszego

• Guzowatość paznokciowa – najczęściej złamanie zmiażdżeniowe połączone z uszkodzeniem paznokcia – unieruchomienie stawu DIP na 7-10 dni

• Trzon paliczka – unieruchomienie w szynie termoplastycznej na 2-3 tygodnie

• Podstawa paliczka – często złamania niestabilne, wymagają stabilizacji wewnętrznej.

Złamanie Benneta

Opisane w 1882 roku złamanie śródstawowe z przemieszczeniem odłamu dogłowowo i w stronę promieniową (pociągany przez ścięgno mięśnia odwodziciela długiego kciuka). Odłam przyśrodkowy pozostaje na swoim miejscu przytrzymywany przez więzadło nadgarstkowo-śródręczne.

Zwichnięcia w stawach paliczków

Staw międzypaliczkowy bliższy

• Najczęściej występujące zwichnięcie w obrębie ręki

• Torebkę stawu stabilizują więzadła poboczne i płytka dłoniowa

• Staw ten może ulec zwichnięciu bocznemu, grzbietowemu i dłoniowemu.

Zwichnięcia boczne:

• Przebiegają z naciągnięciem lub przerwaniem ciągłości więzadeł bocznych

• Leczenie polega na repozycji i unieruchomieniu w wyproście

• Po zdjęciu unieruchomienia można palec przymocować do palca zdrowego oraz wdrożyć łagodne ćwiczenia czynne.

Zwichnięcia grzbietowe:

• Nie uszkadzają więzadeł pobocznych

• Dochodzi do uszkodzenia płytki dłoniowej lub wyrwania jej przyczepu dystalnego (z fragmentem kostnym lub bez)

• Leczenie polega na ręcznej repozycji i unieruchomieniu stawu w zgięciu dłoniowym około 25 do 30 stopni na 1 do 2 tygodni

• Po 2-23 dniach włącza się łagodne ruchy, po zdjęciu unieruchomienia mocuje się palec do palca sąsiedniego

• Niekiedy konieczne jest operacyjne odtworzenie płytki dłoniowej