CZYNNIKI RYZYKA U PACJENTÓW PODDAWANYCH LECZENIU CHIRURGICZNEMU

RODZAJE CZYNNIKÓW RYZYKA POWIKŁAŃ KRĄŻENIOWO-ODDECHOWYCH

-osobnicze: wiek, choroby współistniejące, nadwaga, styl życia

-operacyjne: rozległośc zabiegu, znieczulenie, czas operacji, pozycja chorego, ból, unieruchomienie, stan przytomności chorego.

PODZIAŁ GRUP RYZYKA ZAKRZEPICY ŻYŁ GŁEBOKICH

a)chorzy małego ryzyka

-możliwośc wystąpienia zakrzepicy zył głębokich nie przekracza 10 %, a proksymalnych 1%

-zator tętnicy zdarza się w 0,1% przypadków

-w tej grupie pacjenci poddawani operacjom trwającym nie dłużej niż 30 mnut, wiek nie przekracza 40 roku życia. Są to chorzy bez przedoperacyjnych czynników ryzyka.

b)chorzy średniego ryzyka

-możliwośc wystąpienia zakrzepicy żył głębokich sięga 10-40 %, żył proksymalnych 1-10%

-stwierdza się w tej grupie co najmniej jeden przedoperacyjny czynnik ryzyka zakrzepicy

-chorzy powyżej 40 roku życia

-poddawani są operacjom urologicznym, ginekologicznym lub innym, zwłaszcza w podbrzuszu.

c)chorzy wysokiego ryzyka

-możliwośc wystąpienia zakrzepicy wynosi 40-80%, a żył proksymalnych 10-25%

-zator tętnicy płucnej zdarza się w 1-10% przypadków

-pacjenci z dużymi obrażeniami, po operacjach stawów kończyn dolnych, rozległych zabiegach w obrębie miednicy małej lub jamie brzusznej z powodu nowotworów, a także po przebytej zakrzepicy.

CEL I ZADANIA REHABILITACJI W CHIRURGI:

-zapobieganie pooperacyjnym powikłaniom i następstwom operacji

-leczenie pooperacyjne powikłań i zaburzeń czynnościowych

-jak najszybsze przywrócenie sprawności do stanu przed operacją

Cele realizowane są przez:

-utrzymanie prawidłowej wentylacji płuc

-zwiększenie ruchomości klatki piersiowej i przepony

-zwiększenie siły mięśni oddechowych

-pobudzenie do skutecznego kaszlu

-zapewnienie prawidłowego odpływu żylnego z kończyn dolnych

-utrzymanie prawidłowej pompy mięśniowej kończyn dolnych

-wczesne uruchamianie i pionizację

-cwiczenia ogólnej sprawności

Kinezyterapia: w rehabilitacji w chirurgii stosowane są wszystkie rodzaje cwiczeń leczniczych, ale ze względu na specyfikę największe znaczenie mają: cwiczenia oddechowe, skutecznego kaszlu i przeciwzakrzepowe.

CWICZENIA ODDECHOWE, mogą mieć charakter:

-zapobiegawczy – niedopuszczenie do zaburzeń czynność układu oddechowego wynikające z ograniczenia aktywności ruchowej oraz innych czynników ryzyka płucnych powikłań pooperacyjnych

-leczniczy – leczenie powikłań usuwanie względnie kompensacja zaburzeń czynności układu oddechowego.

-rozluźniająco – uspakajający – stosowanie w czasie wykonywania innych cwiczeń leczniczych

P/WSKAZANIA DO WYKONYWANIA CWICZEŃ ODDECHOWYCH

-niewydolnośc oddechowa

-niedawny krwotok płucny

-inne -ustalone przez lekarza

CWICZENIA ODDECHOWE:

-bierne – wykonywane bez udziału chorego, a przez rehabilitanta

-czynno – bierne – wykonywane przez chorego przy pomocy terapeuty

-wspomagane – czynniki ruchami kończyn górnych i dolnych

-wolno – czynne – wykonywanie prawidłowych oddechów w najbardziej dogodnych pozycjach

-z oporem – w czasie wdechu, wydechu lub podczas obu faz

NAUKA PRAWIDŁOWEGO ODDYCHANIA:

-stosunek wdechu, wykonywanego zawsze nosem, do wydechu przez usta powinien wynosic 1:2, a czasem 1:3

-podczas wdechu brzuch musi się unosic, a w czasie wydechu zapadac się

-kompensacyjny sposób oddychania – to zwiększony udział mięsni oddechowych u chorych operowanych w obrębie jamy brzusznej(tor żebrowy), a zwiększony udział przepony u chorych operowanych po zabiegach z otwarciem klatki piersiowej (tor przeponoy). Ten sposób oddychania pozwala zmniejszyc ból pooperacyjny

CWICZENIA SKUTECZNEGO KASZLU:

-wykonywane s a w pozycjach ułatwiających odksztuszenie (pozycja zbliżająca przyczepy mm w obrębie ciecia operacyjnyego)

-dwie techniki

1-krótki głęboki wdech nosem, długi głęboki wydech ustami, na szczycie którego natepuje seria mocnych kaszlnięc

2-krótki głęboki wdech nosem, długi lecz przerywany wydech ustami, na szczycie którego nastepuje seria mocnych kaszlnięc.

CWICZENIA PRZECIWZAKRZEPOWE

-wykonywane SA w tempie oddechowym tzn 16 na minutę

-powtarzane są co pół godziny przez cały czas pobytu chorego w szpitalu

METODYKA CWICZEN WE WCZESNYM OKRESIE POOPERACYJNYM

-oddechowe: 6-8/dzień; 5-10min; 1-3 serii; 3-4 powtórzeń

-kaszlu: 6-8/dzień; 5-10min; 1-3 serii; 3-4 powtórzeń

Przeciwzakrzepowe: co ½ - 1 godziny; 1min; 1 seria; 16/min

OGÓLNE ZASADY METODYKI CWICZEN W OKRESIE POOPERACYJNYM

PARAMETR	1-3 DOBA	POWYŻEJ 3 DOBY
częstotliwośc	6-8 x /dzień	3x /dzień
Czas cwiczeń	5-15min	15-30min
Liczba serii	1-3	1-3
Liczba powtórzeń	3-7	7-10

P/WSKAZANIA DO CWICZEŃ WE WCZESNYM OKRESIE POOPERACYJNYM: -podwyższona temperatura ciała(powyżej 37,5) -dzień zdjęcia szwów(względnie) -miejscowy stan zapalny(rana pooperacyjna) -ogólny stan zapalny -podłączona kroplówka(względnie)

CIWCZENIA OPOROWE:- zwiększają masę tkanki mięśniowej -redukują tkankę tłuszczową -powodują poprawę nastroju

FIZYKOTERAPIA: zabiegi fizyko w rehabilitacji w chirurgii ma znaczenie pomocnicze, przygotowawcze, uzupełniające i przygotowujące do kinezyterapii. Zabiegi te mają: działac rozluźniająco na mięśnie klatki piersiowej, zmniejszac ból, wpływac rozszerzająco na drogi oddechowe, rozgrzewająco na wydzielinę i wykrztuśnie lub łagodząco na kaszel.

Najczęściej stosowane zabiegi: inhalacje, światłolecznictwo, elektroterapia, ultradźwięki, masaż leczniczy.

P/WSKAZANIA DO ZASTOSOWANIA INHALACJI: -ostre stany zapalne układu oddechowego, gruźlica, niewydolnośc oddechowa i krążenia znacznego stopnia.

JAK PRAWIDŁOWO WYKONAC INHALACJE?

-chory powinien oddychac wolno i głęboko(wykorzystanie wdychanego aerozolu przy wolnym oddychaniu 5 oddechów na minutę wynosi 60%, przy częstości 30 oddechów/min wynosi zaledwie 10%

-na szczycie wdechu powinna następowac 3-5 sekundowa przerwa

-inhalacje stosuje się 3 x /dziennie przez 15 min.

ŚWIATŁOLECZNICTWO

Promieniowanie nadfioletowe i podczerwone

-zmniejszają napięcie mięśniowe, działają przeciwbólowo, zwiększają przekrwienie tkanek

Zastosowanie: u pacjentów wymagających zabiegu chirurgicznego, w nieżycie oskrzeli, rozedmie płuc czy wysiękowym zapaleniu opłucnej.

METODY WYKORZYSTUJACE ENERGIĘ ELEKTRYCZNĄ:

-diatermia krótkofalowa, galwanizacja, jontoforeza i prądy DD

-działanie – przeciwbólowe, przeciwzapalne, zwiększają przegrzanie i przekrwienie tkanek oraz dodatkowo zmniejszają stan spastyczny

ULTRADŹWIEKI:

-stosuje się w celu zmniejszenia napięcia mm, rozszerzenia naczyń krwionośnych, zahamowania stanów zapalnych

-w chirurgii stosuje się w celu zapobiegania powstawania twardych blizn lub w przypadku krwiaków

MASAŻ

ZEWNĘTRZNY UCISK PRZERYWANY:

-zastępuje pompę mięśniową w czasie operacji i jest najskuteczniejszą metodą zapobiegania pooperacyjnej zakrzepicy

-zaburzenia krążenia tętniczego

-niewydolnośc żylna

-niewydolnośc układu chłonnego

STAŁY UCISK ZEWNETRZNY, ZAPOBIEGANIE POOPERACYJNEJ ZAKRZEPICY : pończochy, rajstopy lub bandażowanie

KLASA UCISKU	WYSOKOŚC CIŚ mm/Hg	WSKAZANIA
I	20-30	Zapobiegawczo, żylaki
II	30-40	I okres niewydolności żylnej,żylaki
III	40-50	II-III okres niewydolności żylnej
IV	50-60	Zespól pozakrzepowy

REHABILITACJA W OKRESIE PRZEDOPERACYJNYM:

-cel – zapobieganie zjawisku hipokinezy, nauka cwiczeń stosowanych po operacji, normalizacja stwierdzanych zaburzeń czynności układu krążenia i oddechowego. Uwaga – proces zakrzepowy rozpoczyna się już w okresie przedoperacyjnym, a operacja i okres pooperacyjny tylko nasilają te zmiany.

OCENA STANU CHOREGO, należy zapoznac się z:

-chorobą zasadniczą i współistniejącymi

-wydolnością układu oddechowego i krążenia

-postawą i budową ciała chorego

-z zakresem planowanej operacji oraz ryzykiem wystąpienia zaburzeń krążeniowo- oddechowych

W OKRESIE PRZEDOPERACYJNYM NALEŻY PROWADZIC:

-naukę cwiczeń stosowanych po operacji(oddechowe, skutecznego kaszlu, przeciwzakrzepowe i samoobsługi)

-cwiczenia: ogólno usprawniające, kondycyjne, normalizujące zaburzoną cznnośc układów

-psychoterapia

REHABILITACJA W OKRESIE POOPERACYJNYM:

-zapobieganie powikłaniom płucym

-zapobieganie zakrzepicy żył głębokich

-przywracanie sprawności chorego umożliwiające mu jak największą samodzielnośc

-usuwanie czynnościowych i organicznych następstw operacji

-realizacja tych celów rozpoczyna się w pierwszej dobie pooperacyjnej i kontynuowana jest do momentu wypisania chorego ze szpitala

ZAPOBIEGANIE POWIKŁANIOM PŁUCNYM

-jeżeli nie ma p/wskazań stosuje się wysoką pozycję złożeniową

-prowadzi się cwiczenia oddechowe czynne, bierna, wspomagane lub z oporem

-wykonuj się cwiczenia skutecznego kaszlu

-zaleca się przyjmowanie przez chorego pozycji drenażowych

-oklepywanie klatki piersiowej, zmiany pozycji ciała, inhalacje

ZAPOBIEGANIE POWIKŁANIOM ZATOROWO-ZAKRZEPOWYM

a)farmakologia –heparyna drobnocząsteczkowa

b)metody fizykalne – czynne cwiczenia kończyn dolnych, bierne cwiczenia zginania podeszwowego i grzbietowego stóp, elastyczne pończochy lub bandażowanie kończyn dolnych, elektrostymulacja mm łydki, zewnętrzna przerywana kompresja pneumatyczna.

Wykonywanie cwiczeń skutecznie odprowadzających krew żylną z kończyn dolnych

Zaleca się wykonywanie cwiczeń kończyn górnych o charakterze ogólnie usprawniających

Uwzględnia się również cwiczenia mm brzucha

Zaleca się wczesną pionizację i uruchamianie chorego

OBJAWY – 6 X P

Pain - ból

Pulseless – brak tętna

Perishing with cold – bardzo chłodna

Pallor – blade

Paraesthesia – zaburzenia czucia

Paralysis – brak ruchów

PRZYCZYNY OSTREGO NIEDOKRWIENIA : -zator -zakrzepica tętnicza -rozwarstwienie aorty –uraz -uraz jatrogenny(wkłucie, badanie radiologiczne) -zakrzepnięty tętniak -zamknięcie by-passu/przeszczepu -dotętnicze podanie leku

EPIDEMIOLOGIA:

-90% zatorów – skrzeplina pochodzi z serca

-80%zator poprzedza FA

-85%zatorów dotyczy kończyn

LOKALIZACJA ZATORU, często w miejscu podziału naczynia:

-36% t.udowa

-22%rozwidlenie aorty

-15% t.podkolanowa

-14%t.ramienna

LECZENIE OPERACYJNE:

Embolektomia w znieczuleniu miejscowym – cewnik Fogarty`ego, czas po którym nie udaj się jej wykonac, dla kończyny dolnej kilka, kilkanaście godzin , dla kończyny g órnej czasem mniej niż 48 godzin .

Fasciotomia – uzupełnienie embolektomii w przypadku obecnego przed operacją obrzęku mięśni i żywotnej kończynie.