Ostra zatorowość płucna - czynniki ryzyka, diagnostyka, leczenie.
dr n. med. Filip M. Szymański
Pojęcie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej obejmuje dwie jednostki chorobowe - zatorowość płucną oraz zakrzepicę żył głębokich kończyn dolnych (deep venous thrombosis, DVT). Większość przypadków zatorowości płucnej ma związek z DVT. Czynniki predysponujące do wystąpienia obu chorób są podobne i można je ogólnie podzielić na czynniki związane z pacjentem oraz na tzw. czynniki okolicznościowe. Dodatkowo możemy podzielić je pod względem związku z chorobą na: silne, umiarkowane oraz słabe.
Do okolicznościowych czynników ryzyka o udowodnionym silnym związku z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową zaliczamy: złamanie w obrębie miednicy lub kończyny dolnej, wymianę stawu biodrowego lub kolanowego, duże zabiegi operacyjne, duże urazy oraz uszkodzenia rdzenia kręgowego. Do umiarkowanych okolicznościowych czynników ryzyka zaliczamy: założenie dostępu do żył centralnych, chemioterapię, ciążę oraz połóg czy artroskopową operację kolana. W tym momencie należy przypomnieć, że wyniki dotychczasowych badań wskazują, że w grupie chorych poddawanych np. artroskopii stawu kolanowego profilaktyczne stosowanie nadroparyny przez 7 dni po zabiegu, w porównaniu ze stosowaniem pończoch uciskowych, wiązało się z mniejszym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w okresie do 3 miesięcy od zabiegu i nie wiązało się ze zwiększeniem ryzyka krwawienia. [1]
Czynniki ryzyka słabo związane z chorobą to: pozostanie w łóżku przez ponad 3 dni, unieruchomienie w pozycji siedzącej podczas podróży samochodem lub samolotem oraz operacje laparoskopowe. Do grupy czynników o umiarkowanej sile zależnych od chorego zaliczamy natomiast: przewlekłą niewydolność serca, przewlekłą niewydolność oddechową, hormonalną terapię zastępczą, nowotwory złośliwe, doustną antykoncepcję, udar porażenny, żylną chorobę zakrzepowo-zatorową w wywiadzie oraz trombofilię, zaś do słabych: wiek, otyłość, ciążę, okres poporodowy oraz żylaki. W przypadku żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej czynniki ryzyka są zazwyczaj obecne, choć nie można zapominać o idiopatycznej postaci tej choroby - czyli postaci bez obecnych udokumentowanych czynników ryzyka, która dotyczy nawet 20% pacjentów. Według najnowszych doniesień brak aktywności fizycznej zwiększa ryzyko wystąpienia idiopatycznej zatorowości płucnej nawet 2-krotnie wśród kobiet o najniższej aktywności fizycznej. [2]
Zatorowość płucną możemy podzielić na ostrą (acute pulmonary embolism, APE) oraz przewlekłą. Częstość występowania APE w Stanach Zjednoczonych szacuje się na 600 tysięcy, natomiast w Polsce, na 36 tysięcy przypadków rocznie. [3] Śmiertelność w APE waha się w granicach 7-11%. [4] Większość zgonów (ponad 90%) stanowią pacjenci z nierozpoznaną APE, pozostawieni bez właściwego leczenia. [5]
Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczącymi APE [6] w diagnostyce APE najpierw określamy kliniczne prawdopodobieństwo APE na podstawie skal ryzyka (np. skala Wellsa czy zmodyfikowana skala genewska) opartych o występowanie czynników ryzyka APE [7] oraz poszczególnych objawów klinicznych (podmiotowych oraz przedmiotowych). (Rycina 1)
Skala Wellsa Skala Wellsa |
Punkty Punkty |
Przebyta zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych lub zatorowość płucna |
+1,5 |
Operacja chirurgiczna lub unieruchomienie w ostatnim czasie |
+1,5 |
Choroba nowotworowa |
+1 |
Krwioplucie |
+1 |
Częstość rytmu serca > 100 uderzeń na minutę |
+1,5 |
Objawy kliniczne zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych |
+3 |
Alternatywne rozpoznanie mniej prawdopodobne niż zatorowość płucna |
+3 |
Prawdopodobieństwo Prawdopodobieństwo kliniczne |
Lic Liczba punktów |
Niskie |
0-1 |
Pośrednie |
2-6 |
Wysokie |
≥7 |
Rycina 1. Skala Wellsa - narzędzie służące do oceny prawdopodobieństwa klinicznego zatorowości płucnej.
Ponadto, na podstawie stwierdzenia wykładników ryzyka określa się postać APE: wysokiego, umiarkowanego- oraz niskiego ryzyka wczesnego zgonu (w trakcie hospitalizacji lub w ciągu 30 dni od APE). APE wysokiego ryzyka dotyczy pacjentów we wstrząsie lub z hipotonią przy przyjęciu. W przypadku obecności co najmniej jednego wykładnika dysfunkcji prawej komory serca lub co najmniej jednego wykładnika uszkodzenia miokardium (przykładowo, odpowiednie zwiększenie stężenia troponin lub peptydu BNP) mówimy o APE pośredniego ryzyka, natomiast w przypadku ich braku rozpoznaje się APE niskiego ryzyka. W zależności od postaci APE dalsze postępowanie diagnostyczne różni się.
W przypadku APE wysokiego ryzyka pierwszym badaniem diagnostycznym powinna być wielorzędowa tomografia komputerowa. Jeśli wynik jest dodatni pacjent powinien otrzymać odpowiednie leczenie. Jeśli stan kliniczny pacjenta nie pozwala na wykonanie tomografii komputerowej - jako pierwsze wykonuje się przezklatkowe badanie echokardiograficzne w celu identyfikacji cech przeciążenia prawej komory serca, a po ustabilizowaniu stanu chorego dąży się do potwierdzenia rozpoznania APE w tomografii komputerowej. W przypadku pacjentów z APE umiarkowanego i niskiego ryzyka (tzw. APE niewysokiego ryzyka) schemat postępowania jest inny, gdyż w pierwszej kolejności ocenia się prawdopodobieństwo kliniczne wystąpienia APE.
Jeśli prawdopodobieństwo APE jest wysokie to pierwszym badaniem pozostaje tomografia komputerowa, jeśli natomiast APE jest mało prawdopodobna pierwszym badaniem jest oznaczenie stężenia dimeru d w surowicy krwi. Wynik ujemny tego markera pozwala wykluczyć APE, zaś dodatni jest wskazaniem do wykonania tomografii komputerowej w celu potwierdzenia APE.
Podstawą leczenia wszystkich postaci APE jest terapia przeciwzakrzepowa, która ma udowodniony wpływ w prewencji zgonu oraz nawrotów APE pod warunkiem, że będzie stosowana przez zalecony przez lekarza czas. Pamiętajmy, że zaprzestanie leczenia przed upływem zaleconego czasu terapii zwiększa ryzyko nawrotu choroby.
W celu uzyskania szybkiego efektu przeciwzakrzepowego w pierwszej kolejności stosuje się heparyny - drogą parenteralną (heparyna niefrakcjonowana, UFH - unfractionated heparin) lub podskórnie (heparyna drobnocząsteczkowa, LMWH - low molecular weight heparin). Wstępne leczenie heparyną można zastosować jeszcze przed uzyskaniem ostatecznego potwierdzenia APE w tomografii komputerowej. Wadą stosowania UFH jest konieczność monitorowania czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT), tak aby APTT znajdował się w przedziale 1,5-2,5 wielokrotności normy. Każda zmiana dawkowania UFH wymaga kontroli APTT. Terapia LMWH nie wymaga monitorowania, z wyjątkiem ciężarnych i chorych z niewydolnością nerek, u których leczenie należy prowadzić pod kontrolą aktywności czynnika anty-Xa. [8]
W Polsce wszystkie dostępne preparaty LMWH posiadają rejestrację do leczenia pacjentów z APE. Skuteczność i bezpieczeństwo LMWH zostało udowodnione w wielu badaniach. [9] W fazie wstępnej możliwe jest także zastosowanie podskórnie fondaparinuksu. Po wstępnej fazie leczenia przy pomocy heparyn lub fondaparinuksu terapię kontynuuje się doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi - jest to głównie podyktowane wygodniejszą drogą podania leku. Leczenie doustnym lekiem przeciwzakrzepowym wymaga jednak kontroli wskaźnika INR, dlatego nie u wszystkich pacjentów jest to korzystniejsze rozwiązanie. W tych przypadkach leczenie można kontynuować przy pomocy LMWH. Problem ten dotyczy schorzeń mogących uniemożliwiać utrzymanie terapeutycznego wskaźnika INR, w przypadkach braku możliwości kontroli wskaźnika INR w wyznaczonych terminach lub przy obecnych przeciwwskazaniach ze strony pacjenta tj. np. zaburzenia psychiczne, zaburzenia wchłaniania i połykania, choroby wątroby, a także u chorych nieprzytomnych. Także u pacjentów onkologicznych zaleca się przedłużone leczenie LMWH, a nie terapię doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi, która powinna trwać 3 do 6 miesięcy, lub do czasu wyleczenia choroby nowotworowej. Jest to podyktowane udowodnioną większą skutecznością LMWH przy podobnym ryzyku krwawień.
Terapia przeciwzakrzepowa zawsze niesie ze sobą ryzyko występowania krwawień. W dużej metaanalizie prac, w których porównywano skuteczność i bezpieczeństwo LMWH we wczesnej fazie leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wykazywano duże zróżnicowanie w występowaniu krwawień przy stosowaniu różnych rodzajów LMWH, jednak zbiorczo LMWH nie okazały się pod tym względem bezpieczniejsze od UFH. W tej samej metaanalizie wykazano jednak, że spośród LMWH jedynie terapia nadroparyną istotnie rzadziej powodowała wystąpienie poważnych krwawień. [10] Przy stosowaniu UFH oraz LMWH należy kontrolować liczbę płytek krwi, ze względu na kilkuprocentowe prawdopodobieństwo wystąpienia autoimmunologicznej małopłytkowości indukowanej heparyną. Nie jest to konieczne przy leczeniu fondaparinuxem.
W zaleceniach dopuszcza się także, aby pacjenci niskiego ryzyka byli leczeni w warunkach ambulatoryjnych. Wyniki ostatnio opublikowanego badania, celem którego było porównanie skuteczności i bezpieczeństwa leczenia ambulatoryjnego i szpitalnego pacjentów z zatorowością płucną niskiego ryzyka wskazują, że w grupie chorych z zatorowością płucną niskiego ryzyka możliwe jest skuteczne, a co najważniejsze, także bezpieczne leczenie ambulatoryjne. [11] W innym badaniu, dotyczącym tego zagadnienia, stosowano z powodzeniem nadroparynę w leczeniu ZP w warunkach domowych, pod warunkiem właściwej kwalifikacji pacjentów (12).
Na jej potrzeby opracowano przejrzysty formularz:
Czy pacjent jest niestabilny hemodynamicznie?
TAK/NIE
Czy konieczna jest trombektomia lub embolektomia?
TAK/NIE
Czynne krwawienie lub duże ryzyko krwawienia?
TAK/NIE
Ponad 24 godziny terapii tlenem w celu podtrzymania saturacji > 90%?
TAK/NIE
Czy ZP została rozpoznana u pacjenta leczonego przeciwzakrzepowo?
TAK/NIE
Silny ból wymagający leczenia dożylnego przez ponad 24 godziny?
TAK/NIE
Internistyczny lub socjalny powód hospitalizacji przez ponad 24 godziny?
(infekcja, ch. nowotworowa, brak odpowiedniej opieki w domu)
TAK/NIE
Klirens kreatyniny poniżej 30 ml/min?
TAK/NIE
Ciężkie zaburzenia czynności wątroby?
TAK/NIE
Ciąża?
TAK/NIE
Czy w wywiadzie wystąpiła małopłytkowość indukowana heparyną (HIT)?
TAK/NIE
Jeśli na jakiekolwiek pytanie odpowiedź była twierdząca, pacjent nie kwalifikował się do leczenia w warunkach domowych.
Natomiast pacjenci z APE wysokiego ryzyka zgodnie z aktualnie obowiązującymi zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego powinni otrzymać leczenie trombolityczne, a w przypadku nieskuteczności lub przeciwwskazań do tego typu terapii powinno wykonać się embolektomię. Leczenie trombolityczne stosuje się także u wybranych chorych umiarkowanego ryzyka. Podstawą terapii APE w grupie chorych niewysokiego ryzyka (umiarkowanego oraz niskiego ryzyka APE) jest leczenie lekami przeciwzakrzepowymi.
dr n. med. Filip M. Szymański
Adres do korespondencji:
Pracownia Prewencji Chorób Sercowo-Naczyniowych
I Katedra i Klinika Kardiologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Ul. Banacha 1A
02-097 Warszawa
E-mail: filip.szymanski@wum.edu.pl
Piśmiennictwo:
Camporese G, et al. Low-molecular-weight heparin versus compression stockings for thromboprophylaxis after knee arthroscopy. Ann. Intern. Med. 2008;149:73-82
Kabrhel C, et al. Physical inactivity and idiopathic pulmonary embolism in women: prospective study. BMJ. 2011;342:d3867
Dalen JE, Alpert JS. Natural history of pulmonary embolism. Prog Cardiovasc Dis 1975; 17: 259-270.
Stein PD, Kayali F, Olson RE. Estimated case fatality rate of pulmonary embolism, 1979 to 1998. Am J Cardiol 2004; 93: 1197-1199.
Dalen JE. Pulmonary embolism: what have we learned since Virchow? Natural history, pathophysiology, and diagnosis. Chest 2002; 122: 1440-1456.
Torbicki A, et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2008:29;2276-2315.
Wells PS, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost. 2000;83: 416-420.
Levine MN, et al. Hemorrhagic complications of anticoagulant treatments. Chest 1995; 108 (Suppl): 276S-90S.
Thery C, et al. Randomized Trial of Subcutaneous Low-Molecular-Weight Heparin CY 216 (Fraxiparine) Compared With Intravenous Unfractionated Heparin in the Curative Treatment of Submassive Pulmonary Embolism A Dose-Ranging Study. Circulation 1992;85:1380-1389.
Dolovich LR, et al. A meta-analysis comparing low-molecular-weight heparins with unfractionated heparyn in the treatment of venous thromboembolism. Arch Intern Med. 2000;160:181-188.
Aujesky D, et al. Outpatient versus inpatient treatment for patients with acute pulmonary embolism: an international, open-label, randomised, non-inferiority trial. Lancet, 2011; 378: 41-48.
W. Zondag,et al. Outpatient treatment in patients with acute pulmonary embolism: The Hestia Study. Journal of Thrombosis and Haemostasis: 2011.10. 1538-7836.