ostra zatorowosc plucna

k l i n i k a

prrzze

niik

k lekarza

Ostra zatorowość płucna – jak rozpoznawać, leczyć i skutecznie
zapobiegać kolejnym epizodom?

Acute pulmonary embolism – how to diagnose, treat and prevent recurrent episodes?

Anna M. Budaj

S tt rr e

e s

s z

z c

c z

z e

e n

n ii e

Zatorowoœæ p³ucna oraz zakrzepica ¿y³ g³êbokich to kliniczna manifestacja ¿ylnej choroby
zakrzepowo-zatorowej. Ta jednostka chorobowa jest istotnym problemem zarówno oddzia³ów szpitalnych,
jak i ambulatoriów. Postêpowanie diagnostyczne przy podejrzeniu zatorowoœci p³ucnej zale¿y od stopnia
prawdopodobieñstwa choroby, a sposób leczenia pacjentów od jej klinicznej manifestacji. Konieczne jest
podniesienie œwiadomoœci lekarzy oraz wzmo¿enie czujnoœci podczas diagnostyki pacjentów z objawami,
mog¹cymi sugerowaæ ¿yln¹ chorobê zakrzepowo-zatorow¹. Niniejsze opracowanie ma na celu przybli¿enie
zalecanych sposobów postêpowania diagnostycznego oraz leczenia pacjentów z zatorowoœci¹ p³ucn¹
na podstawie obowi¹zuj¹cych wytycznych oraz wybranej literatury, dotycz¹cej omawianego tematu.

Słło

a k

kllu

e::

zatorowoœæ p³ucna, zakrzepica ¿y³ g³êbokich, ¿ylna choroba zakrzepowo-zatorowa.

A b

b s

s tt rr a

a c

c tt

Pulmonary embolism, along with deep vein thrombosis, is a clinical manifestation of venous
thromboembolism, which can be experienced both in hospital wards and in outpatient clinics. The
diagnostic process depends on pulmonary embolism probability assessment. Pharmacological
management depends on severity of the disease. It is necessary to increase physicians’ awareness of the
problem and watchfulness, while establishing diagnosis in patients whose symptoms may be due to
venous thromboembolism. The aim of this review is to present recommended diagnostic and
pharmacological management in pulmonary embolism based on current guidelines and selected medical
publications.

y w

orrd

s::

pulmonary embolism, deep vein thrombosis, venous thromboembolism.

Wstęp

Zatorowoœæ p³ucna (ZP) jest istotnym proble-

mem klinicznym oddzia³ów szpitalnych zarówno in-
ternistycznych, jak i chirurgicznych. Miejscem,
w którym lekarz stawia podejrzenie tej jednostki cho-
robowej, mo¿e byæ równie¿ ambulatorium. ZP jest
jednostk¹ o wielu twarzach klinicznych i jej rozpozna-
nie mo¿e sprawiaæ lekarzowi trudnoœæ. Na podstawie
rejestrów i badañ klinicznych wiadomo, ¿e rozpoczê-
cie leczenia u pacjentów z ZP w istotny sposób wp³y-
wa na ich rokowanie zarówno wewn¹trzszpitalne, jak
i d³ugoterminowe, a stopieñ redukcji ryzyka wyst¹pie-
nia zdarzeñ niepo¿¹danych zale¿y od postaci klinicznej
ZP. Wed³ug aktualnego dokumentu Grupy Zadanio-
wej Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego
wydanego w 2000 r. – Wytycznych postêpowania w ostrej
zatorowoœci p³ucnej [1] oraz Wytycznych Brytyjskiego To-
warzystwa Chorób Klatki Piersiowej (ang. British Thora-

cic Society) z 2003 r. na podstawie objawów klinicznych
zatorowoœæ mo¿na podzieliæ na masywn¹ oraz niema-
sywn¹. Masywn¹ ZP rozpoznaje siê, gdy zator staje
siê powodem wstrz¹su lub istotnej hipotonii:

1) skurczowe ciœnienie têtnicze poni¿ej 90 mmHg,
2) spadek ciœnienia o wiêcej ni¿ 40 mmHg na d³u-

¿ej ni¿ 15 min, który nie jest spowodowany wyst¹-
pieniem zaburzeñ rytmu serca, a tak¿e nie jest
wstrz¹sem hipowolemicznym ani septycznym.

Zatorowoœæ niemasywna natomiast to ZP przebie-

gaj¹ca bez dekompensacji hemodynamicznej. Zatoro-
woœæ submasywn¹ rozpoznaje siê, gdy zator p³ucny
nie spowodowa³ zaburzeñ hemodynamicznych, typo-
wych dla masywnej postaci choroby, jednak obecne s¹
cechy przeci¹¿enia prawej komory serca. ZP, obok
zakrzepicy ¿y³ g³êbokich (Z¯G), jest kliniczn¹ ma-
nifestacj¹ ¿ylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
(¯ChZZ).

k l i n i k a

prrzze

niik

k lekarza

ZATPOL – Ogólnopolski Rejestr Zatorowości
Płucnej

Na terenie ca³ego kraju oœrodki kardiologiczne

na prze³omie 2006/2007 r. rozpoczê³y prowadzenie
rejestru ZP, realizowanego w ramach Narodowego
programu profilaktyki i leczenia chorób uk³adu sercowo-
-naczyniowego – POLKARD 2006–2008. Rejestr
ZATPOL ma oceniaæ dostêpnoœæ metod diagno-
stycznych, poprawiaæ jakoœæ leczenia ZP oraz doce-
lowo stworzyæ sieæ krajowych oœrodków
referencyjnych w zakresie postêpowania w ¯ChZZ.
Program ZATPOL, którego koordynatorem jest
prof. Adam Torbicki wraz z zespo³em, jest pierwsz¹
wiarygodn¹ prób¹ oceny sytuacji epidemiologicznej
w Polsce w zakresie omawianego tematu. Udzia³
wielu oœrodków o profilu kardiologicznym na tere-
nie ca³ej Polski pozwoli na podniesienie œwiadomo-
œci problemu ZP oraz najpewniej zaowocuje
popraw¹ jakoœci udzielania pomocy pacjentom
przyjmowanym do szpitala z powodu ¯ChZZ.

– Dlaczego ja, doktorze? – czynniki ryzyka
wystąpienia zatorowości płucnej

Do ZP dochodzi najczêœciej w wyniku przemiesz-

czenia siê skrzeplin do kr¹¿enia p³ucnego. Zator
tkankami t³uszczowymi, nowotworowymi, p³ynem
owodniowym czy zator powietrzny nale¿¹ natomiast
do rzadkoœci. Najczêœciej ZP jest konsekwencj¹ Z¯G
uda i miednicy ma³ej. W 10–20% przypadków mate-
ria³ zatorowy pochodzi z dorzecza ¿y³y g³ównej gór-
nej [3]. Sercowe pochodzenie skrzeplin jest

stosunkowo rzadkie [1]. W tab. 1. przedstawiono
czynniki ryzyka ¯ChZZ wg Brytyjskiego Towarzy-
stwa Chorób Klatki Piersiowej (ang. British Thoracic
Society), natomiast w tab. 2. – czynniki ryzyka
¯ChZZ wg Europejskiego Towarzystwa Kardiolo-
gicznego.

– A może to jednak nie jest zatorowość płucna?
– lekarski nos kliniczny oraz obiektywna oce-
na prawdopodobieństwa kluczem do sukcesu

Ocena prawdopodobieñstwa ZP jako przyczyny

odchyleñ od normy w badaniu podmiotowym oraz
przedmiotowym jest wa¿nym elementem postêpo-
wania lekarskiego zarówno w warunkach ambula-
toryjnych, jak i szpitalnych. Lekarz z wieloletnim
sta¿em mo¿e opieraæ siê na w³asnym doœwiadczeniu
klinicznym, natomiast m³odym lekarzom istotn¹ po-
moc mo¿e przynieœæ zastosowanie schematu oceny
prawdopodobieñstwa ZP. Wytyczne Brytyjskiego To-
warzystwa Chorób Klatki Piersiowej zawieraj¹ prosty
schemat oceny prawdopodobieñstwa, który polega
na odpowiedzi na 2 pytania – czy inna przyczy-
na dolegliwoœci pacjenta jest mniej prawdopodob-
na oraz czy wystêpuje du¿y czynnik ryzyka
¯ChZZ? Jeœli lekarz udzieli twierdz¹cej odpowie-
dzi na oba pytania – istnieje wysokie prawdopodo-
bieñstwo, ¿e pacjent ma ZP, jeœli tylko na jedno
– prawdopodobieñstwo jest umiarkowane. Jeœli od-
powiedŸ na oba pytania brzmi – nie, prawdopodo-
bieñstwo wyst¹pienia ZP jest niskie. Przydatnymi
w warunkach klinicznych mog¹ okazaæ siê równie¿
nieco bardziej skomplikowane modele. Zmodyfiko-

Taab

b.. 1

1.. Czynniki ryzyka wyst¹pienia ¯ChZZ wg Brytyjskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej [2]

zabiegi chirurgiczne w obrębie jamy brzusznej

oraz miednicy małej,

wymiana stawu biodrowego i kolanowego

zaawansowana ciąża, połóg

cesarskie cięcie

złamania

choroba nowotworowa

unieruchomienie

epizod ŻChZZ w wywiadzie

wrodzona wada serca

zastoinowa niewydolność serca

nadciśnienie tętnicze

zakrzepica żył powierzchownych

obecność cewnika w żyłach centralnych

antykoncepcja doustna

hormonalna terapia zastępcza

przewlekła obturacyjna choroba płuc

obecność ubytków neurologicznych

zaburzenia w krzepliwości krwi

unieruchomienie spowodowane długą podróżą

otyłość

przewlekłe choroby zapalne jelit

zespół nerczycowy

przewlekła dializoterapia

choroby mieloproliferacyjne

napadowa nocna hemoglobinuria

Duże

Małe

k l i n i k a

prrzze

niik

k lekarza

wana skala genewska (tab. 3.) oraz skala Wellsa
(tab. 4.) z zadowalaj¹c¹ dok³adnoœci¹ pomog¹ leka-
rzowi oceniæ prawdopodobieñstwo ZP [4, 5].

Diagnostyka

Pod koniec 2006 r. w indeksowanym amerykañ-

skim czasopiœmie medycznym ukaza³o siê podsumo-
wanie badania PIOPED II (ang. Prospective
Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis II), któ-
re w sposób jednoznaczny wskazuje na fakt, ¿e wybór
schematu diagnostycznego powinien zale¿eæ od stop-
nia prawdopodobieñstwa klinicznego ZP [6]. Wspo-

mniany artyku³ bêdzie mia³ zapewne istotny wp³yw
na zawartoœæ przysz³ych dokumentów zwi¹zanych
z diagnostyk¹ i leczeniem ZP [7]. Autorzy doniesie-
nia zwracaj¹ szczególn¹ uwagê na potrzebê obiek-
tywnej oceny prawdopodobieñstwa ZP, gdy¿ to
od niej zale¿y konsekwentne wdra¿anie zalecanych
badañ diagnostycznych i podejmowanie, czêsto nie³a-
twych decyzji, o rozpoczêciu lub ewentualnym od-
st¹pieniu od leczenia przeciwkrzepliwego. Wybór
sposobu diagnostyki zale¿y ponadto od stanu klinicz-
nego pacjenta, dostêpnoœci metod diagnostycznych,
ryzyka wynikaj¹cego z nara¿enia na kontrast i pro-
mieniowanie rentgenowskie oraz od kosztów zwi¹-
zanych z

badaniem. Przedstawiona

poni¿ej

propozycja postêpowania z pacjentami z poszczegól-
nych grup prawdopodobieñstwa powsta³a na podsta-

Taab

b.. 2

2.. Czynniki ryzyka wyst¹pienia ¯ChZZ wg Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego [1]

niedobór antytrombiny

wrodzona dysfibrynogenemia

hiperhomocysteinemia

obecność przeciwciał antykardiolipinowych

nadmiar inhibitora aktywatora plazminogenu

mutacja 20210A protrombiny

niedobór białka C

mutacja genu czynnika V Leiden

niedobór plazminogenu

niedobór białka S

niedobór czynnika XII

urazy, złamania
udar mózgu
zaawansowany wiek
obecność cewnika w żyłach centralnych
przewlekła niewydolność żylna
palenie tytoniu
ciąża, połóg
choroba Crohna
zespół nerczycowy
nadmierna lepkość krwi
nieprawidłowa funkcja płytek krwi
zabiegi chirurgiczne
unieruchomienie
choroba nowotworowa, chemioterapia
otyłość
niewydolność serca
dalekie, długo trwające podróże
antykoncepcja doustna
antykoagulant toczniowy
protezy naczyniowe

Pierwotne

Wtórne

Taab

b.. 3

3.. Zmodyfikowana skala genewska

Objaw

Liczba

punktów

wiek >65 lat

wywiad ŻChZZ

operacja lub złamanie <1 mies.

nowotwór złośliwy

ból kończyny dolnej jednostronny

krwioplucie

czynność serca

• 75–194/min

•

≥95/min

ból na przebiegu żyły głębokiej lub
niesymetryczny obrzęk kończyny dolnej

Taab

b.. 4

4.. Skala Wellsa

Objaw

Liczba

punktów

przebyty epizod ŻChZZ

+1,5

tętno >100/min

+1,5

niedawna operacja/unieruchomienie

+1,5

kliniczne objawy ZŻG

krwioplucie

nowotwór

inna niż ZP przyczyna – mniej prawdopodobna

W zmodyfikowanej skali genewskiej uzyskanie łącznie

≥11 pkt przemawia

za wysokim klinicznym prawdopodobieństwem ZP; 4–10 pkt to
prawdopodobieństwo umiarkowane; 0–3 pkt niskie

W skali Wellsa uzyskanie

≥7 pkt jest równoznaczne z wysokim prawdopo-

dobieństwem ZP, 2–6 pkt z umiarkowanym, a 0–1 pkt z niskim

k l i n i k a

prrzze

niik

k lekarza

wie aktualnych wytycznych postêpowania w ZP
[1, 2], w oparciu o wspomniane powy¿ej wyniki ba-
dania PIOPED II i wybran¹ literaturê medyczn¹.

Pacjent z niskim klinicznym
prawdopodobieństwem zatorowości płucnej

Pierwszym badaniem u pacjentów z niskim kli-

nicznym prawdopodobieñstwem ZP powinno byæ
oznaczenie stê¿enia D-dimerów w surowicy
[1, 2, 6]. Jest to metoda czu³a, lecz ma³o swoista
– odpowiednio 96,8 i 45,1%, gdy¿ wartoœæ tych pro-
duktów rozpadu fibryny wzrasta równie¿ w infek-
cjach, zapaleniach czy chorobach nowotworowych
[8, 9]. Zalecan¹, referencyjn¹ metod¹ wykonania
tych oznaczeñ jest ELISA [1, 2, 6]. Przy takim
oznaczeniu ujemny wynik badania (poni¿ej 500

μg/ml) upowa¿nia lekarza do wykluczenia ZP w tej
grupie pacjentów i odst¹pienia od leczenia przeciw-
krzepliwego. Wed³ug wytycznych Brytyjskiego To-
warzystwa Chorób Klatki Piersiowej równie¿
ujemny wynik oznaczeñ metod¹ SimplyRED oraz
MDA, u pacjentów z niskim prawdopodobieñ-
stwem ZP, wyklucza tê jednostkê chorobow¹. Pod-
wy¿szone stê¿enie D-dimerów w surowicy nakazuje
dalsz¹ diagnostykê. Wiêkszoœæ badaczy PIO-
PED II zaleca wykonanie wielorzêdowej spiralnej
tomografii komputerowej (ang. multi-slice computed
tomography – MSCT) z podaniem kontrastu jako
kolejnego etapu diagnostycznego. Jest to technika
nieinwazyjna, która z wysok¹ czu³oœci¹ i swoistoœci¹
pozwala wykryæ materia³ zatorowy w pniu p³ucnym,
prawej i lewej têtnicy p³ucnej oraz têtnicach p³ato-
wych i segmentalnych. Negatywna wartoœæ predyk-
cyjna wyniku badania MSCT dla ZP wynosi
ok. 96–99% [10, 12]. Na podstawie jego wyniku
nie mo¿na jednak wykluczyæ obecnoœci izolowane-
go materia³u zatorowego w naczyniach subsegmen-
talnych oraz w ich mniejszych rozga³êzieniach [11].
Jeœli to mo¿liwe, badanie MSCT powinno byæ po³¹-
czone z jednoczasowym wykonaniem CT naczyñ
¿ylnych koñczyn dolnych. Podnosi to negatywn¹
wartoœæ predykcyjn¹ schematu [10]. Po uzyskaniu
negatywnego wyniku badania MSCT naczyñ p³uc-
nych, bez wzglêdu na fakt, czy wykonano CT na-
czyñ ¿ylnych, czy nie, lekarz ma prawo wykluczyæ
ZP. W sytuacji uwidocznienia skrzeplin w têtnicach
p³ucnych, wiêkszych ni¿ naczynia segmentalne, na-
le¿y rozpoznaæ ZP i co za tym idzie, rozpocz¹æ od-
powiednie leczenie. W przypadku uwidocznienia
skrzeplin w têtnicach segmentalnych (wartoœæ pre-
dykcyjna ZP 68%) lub subsegmentalnych (wartoœæ
predykcyjna ZP 25%) u pacjenta z niskim klinicz-
nym prawdopodobieñstwem ZP nale¿y rozszerzyæ

diagnostykê o scyntygrafiê perfuzyjn¹ p³uc, badanie
ultrasonograficzne ¿y³ g³êbokich koñczyn dolnych
(jeœli nie wykonano wenografii metod¹ CT),
a w ostatecznoœci, przy utrzymuj¹cych siê w¹tpliwo-
œciach diagnostycznych, o angiografiê têtnicy p³ucnej
[6]. Nale¿y jednak pamiêtaæ, ¿e badanie scyntygra-
ficzne p³uc jest przydatne przede wszystkim u pa-
cjentów z prawid³owym obrazem radiologicznym
klatki piersiowej. U osób z przewlek³ymi choroba-
mi p³uc, z nieprawid³owoœciami w zdjêciu przegl¹-
dowym istnieje mo¿liwoœæ fa³szywie dodatnich
rozpoznañ.

Pacjent z umiarkowanym klinicznym
prawdopodobieństwem zatorowości płucnej

U 29–38% pacjentów z umiarkowanym klinicz-

nym prawdopodobieñstwem ZP potwierdza siê po-
dejrzenie choroby [5, 13–15]. Podobnie, jak
w przypadku niskiego prawdopodobieñstwa, dia-
gnostykê ¯ChZZ powinno siê rozpocz¹æ od ozna-
czenia stê¿enia D-dimerów w surowicy. ELISA jest
metod¹ z wyboru [1, 6], jednak dopuszcza siê tak-
¿e oznaczenie typu MDA [2]. Stê¿enie D-dimerów
w granicach normy pozwala wykluczyæ ZP u pacjen-
tów z umiarkowanym prawdopodobieñstwem tego
schorzenia [1, 2, 6]. Podwy¿szone stê¿enie produk-
tów rozpadu fibryny nakazuje dalsz¹ diagnostykê
w postaci MSCT z u¿yciem kontrastu. Jeœli to mo¿-
liwe, powinno siê wykonaæ jednoczeœnie wenografiê
¿y³ koñczyn dolnych metod¹ CT [6]. Ujemny wy-
nik MSCT pozwala wykluczyæ ZP i odst¹piæ od le-
czenia przeciwkrzepliwego. Pacjentom, u których
nie wykonano wenografii metod¹ CT, zaleca siê wy-
konanie badania ultrasonograficznego ¿y³ koñczyn
dolnych. Dodatni wynik MSCT obliguje lekarza
do rozpoznania ZP i rozpoczêcia leczenia. God-
na podkreœlenia jest koniecznoœæ rozpoczêcia lecze-
nia heparyn¹ jeszcze przed uzyskaniem ostatecznej
diagnozy, szczególnie gdy nie ma mo¿liwoœci natych-
miastowego postawienia rozpoznania [1, 16].

Pacjent z wysokim klinicznym
prawdopodobieństwem zatorowości płucnej

W grupie wysokiego prawdopodobieñstwa ZP

nie zaleca siê oznaczania stê¿enia D-dimerów, ze
wzglêdu na mo¿liwoœæ otrzymania wyniku fa³szywie
ujemnego u >15% pacjentów [17, 18]. Zaleca siê
jak najszybsze wykonanie badania MSCT, jeœli to
mo¿liwe z jednoczasow¹ wenografi¹ ¿y³ koñczyn
dolnych metod¹ CT. Wspomniane badanie ma
96-procentow¹ wartoœæ predykcyjn¹ dla ZP. Dodat-
ni wynik badania jest równoznaczny z rozpoznaniem

k l i n i k a

prrzze

niik

k lekarza

ZP i rozpoczêciem leczenia przeciwkrzepliwego.
Prawid³owy obraz naczyñ p³ucnych w badaniu
MSCT nie pozwala wykluczyæ zatorowoœci, naka-
zuje rozpocz¹æ leczenie przeciwkrzepliwe do cza-
su ewentualnego wykluczenia tej choroby w innym
badaniu obrazowym (np. scyntygrafii perfuzyjnej
lub arteriografii p³ucnej). W takiej sytuacji pacjen-
ci, u których nie wykonano jednoczasowo weno-
grafii, powinni mieæ równie¿ wykonane badanie
ultrasonograficzne naczyñ ¿ylnych koñczyn dol-
nych [6].

Echokardiografia

Badanie echokardiograficzne (ECHO) mo¿e

odegraæ istotn¹ rolê u ka¿dego pacjenta oraz
w ka¿dym momencie procesu diagnostycznego.
Jest szczególnie przydatne u chorych w ciê¿kim
stanie ogólnym, u których transport w celu wyko-
nania badania diagnostycznego móg³by spowodo-
waæ pogorszenie stanu zdrowia. Nale¿y pamiêtaæ,
¿e prawid³owy wynik badania ECHO nie upo-
wa¿nia lekarza do wykluczenia ZP. Ponadto, bar-
dzo rzadko mo¿liwe jest potwierdzenie ZP
poprzez bezpoœrednie uwidocznienie materia³u za-
torowego w jamach prawego serca oraz pocz¹tko-
wych odcinkach têtnic p³ucnych przede wszystkim
w badaniu przezprze³ykowym [19]. Rola echo-
kardiografii w diagnostyce ZP sprowadza siê
przede wszystkim do 2 aspektów. Po pierwsze
– badanie echokardiograficzne jest pomocne
w diagnostyce ró¿nicowej dolegliwoœci, które mo-
g¹ byæ objawem nie tylko ZP, ale równie¿ m.in. za-
wa³u serca, rozwarstwienia aorty, zapalenia
osierdzia czy tamponady serca. Po drugie – bada-
nie echokardiograficzne przy rozpoznaniu ZP po-
zwala oceniæ ewentualn¹ obecnoœæ i stopieñ
przeci¹¿enia prawej komory. Charakterystycznym
obrazem echokardiograficznym dla ZP jest prze-
ci¹¿enie prawej komory (m.in. poszerzenie jamy
prawej komory oraz pnia p³ucnego, wpuklanie siê
przegrody miêdzykomorowej w stronê jamy lewej
komory), œwiadcz¹ce o podwy¿szeniu ciœnienia
p³ucnego. Objawem o du¿ej czu³oœci i swoistoœci
dla ostrego przeci¹¿enia prawej komory jest objaw
McConnella, polegaj¹cy na wystêpowaniu hipoki-
nezy wolnej œciany prawej komory przy zachowa-
nej kurczliwoœci segmentu przykoniuszkowego
[20]. Dziêki zastosowaniu echokardiografii dop-
plerowskiej mo¿liwe jest oszacowanie ciœnienia
p³ucnego za pomoc¹ szybkoœci fali zwrotnej trój-
dzielnej oraz wartoœci ciœnienia w prawym przed-
sionku (na

podstawie oceny szerokoœci

i ruchomoœci oddechowej ¿y³y g³ównej dolnej).

Technika dopplerowska pozwala równie¿ na ocenê
kszta³tu krzywej wyrzutu krwi do pnia p³ucnego.
Czas akceleracji poni¿ej 60 ms oraz zawêŸlenie
na ramieniu wstêpuj¹cym krzywej s¹ cechami cha-
rakterystycznymi dla ostrego nadciœnienia p³ucne-
go. Objaw 60/60 – gradient przez zastawkê
trójdzieln¹ (TVPG) <60 mmHg oraz czas akcele-
racji wyrzutu krwi do pnia p³ucnego (AcT) <60 ms
– zdefiniowany przez polskich badaczy, jest czêsto
obserwowany w badaniu echokardiograficznym
u osób z przeci¹¿eniem prawej komory w przebie-
gu ostrej ZP [21, 22].

Czy możliwe jest postępowanie według
przedstawionych schematów w polskich warunkach?

Dostêp do nowoczesnych metod diagnostycz-

nych poprawia siê wraz z up³ywem czasu. Coraz
wiêcej szpitali ma mo¿liwoœæ wykonania badania to-
mograficznego, które jest podstawowym narzê-
dziem diagnostycznym przy podejrzeniu ZP.
Niestety, w wielu regionach kraju dostêp do MSCT
nadal pozostaje utrudniony. W takiej sytuacji, ale
równie¿ wówczas, gdy pracujemy w oœrodku wypo-
sa¿onym w

tomograf komputerowy, warto

pamiêtaæ o niedocenianej przydatnoœci diagnostycz-
nej taniego, powszechnie dostêpnego badania ultra-
sonograficznego ¿y³ g³êbokich koñczyn dolnych.
Bior¹c pod uwagê, ¿e a¿ u 50% pacjentów z rozpo-
znaniem ZP stwierdza siê obecnoœæ skrzeplin
w uk³adzie ¿y³ g³êbokich [1], ich uwidocznienie
w ¿y³ach g³êbokich koñczyn dolnych u pacjenta
z objawami ZP praktycznie potwierdza to rozpo-
znanie. Niestety, ujemny wynik tego badania nie
upowa¿nia do wykluczenia ¯ChZZ, a u osób z po-
dejrzeniem ZP nakazuje siê rozpocz¹æ dalsz¹ dia-
gnostykê. Powy¿sze badanie, gdy jest wykonywane
u pacjentów objawowych, charakteryzuje siê wyso-
k¹ czu³oœci¹ (95%) i swoistoœci¹ (98%) [23]. Ko-
lejnym badaniem, które w naszych warunkach
mo¿e odegraæ istotn¹ rolê w diagnostyce ZP, jest ar-
teriografia p³ucna. Jako badanie inwazyjne, które
mo¿e zwiêkszaæ ryzyko powik³añ krwotocznych, nie
jest metod¹ diagnostyczn¹ z wyboru. Nie jest pew-
ne, czy arteriografia p³ucna znajdzie siê w podsta-
wowym algorytmie diagnostycznym nowych
europejskich wytycznych zwi¹zanych z ZP. Nale¿y
jednak podkreœliæ, ¿e w sytuacji, gdy dostêp do pra-
cowni cewnikowañ serca dy¿uruj¹cych
24 godz./dobê jest prawdopodobnie ³atwiejszy ni¿
do tomografii komputerowej, w polskich warun-
kach arteriografia p³ucna pozostanie badaniem
o istotnej przydatnoœci.

k l i n i k a

prrzze

niik

k lekarza

– Doktorze, czy ja muszę iść do szpitala?
– ocena ryzyka, decyzja o hospitalizacji

Istotnym elementem dzia³añ lekarskich jest oce-

na ryzyka pacjenta z udokumentowan¹ ZP. Udo-
wodniono ostatnio znaczenie rokownicze stê¿eñ
wybranych biomarkerów, takich jak troponina ser-
cowa [24–27] czy mioglobina [28]. Podwy¿szone
stê¿enie N-koñcowego peptydu natriuretycznego ty-
pu B jest równie¿ istotnym parametrem œwiadcz¹-
cym o przebiegu choroby obci¹¿aj¹cym rokowanie
pacjenta [29–32].

Wytyczne Brytyjskiego Towarzystwa Chorób Klatki

Piersiowej [2] wskazuj¹ na mo¿liwoœæ rozwa¿enia
leczenia ambulatoryjnego ZP, jeœli stan ogólny pa-
cjenta na to pozwala, brak jest socjologicznych prze-
ciwwskazañ, a pacjent bêdzie mia³ mo¿liwoœæ
umówienia siê na wizytê lekarsk¹ tak czêsto, jak bê-
dzie to wskazane. Istniej¹ doniesienia o mo¿liwoœci
pozaszpitalnego leczenia ok. po³owy pacjentów
z rozpoznan¹ ZP [33]. Pamiêtajmy jednak, ¿e ZP
jest chorob¹ o wielu twarzach, ale jednoczeœnie mo-
¿e byæ mask¹ innych istotnych problemów klinicz-
nych. Nie powinniœmy zapominaæ, ¿e pacjenci
z wywiadem idiopatycznej zatorowoœci p³ucnej nale-
¿¹ do grupy podwy¿szonego ryzyka zachorowania
na nowotwór z³oœliwy.

Leczenie

Postêpowanie w masywnej zatorowoœci zasadni-

czo ró¿ni siê od farmakoterapii osób stabilnych he-
modynamicznie. Nale¿y jednak pamiêtaæ o kilku
zasadach, które s¹ wspólne dla wszystkich postaci
ZP:

•

u pacjentów z hipoksemi¹ wskazana jest kontrolo-
wana tlenoterapia [1],

•

podawanie p³ynów powinno odbywaæ siê w sposób
powolny, ostro¿ny i nie powinno przekroczyæ 500 ml;
nadmierne obci¹¿enie p³ynami mo¿e doprowadziæ
do przeci¹¿enia objêtoœciowego i w konsekwencji
do pogorszenia pracy prawej komory [1],

•

u pacjentów z niskim rzutem serca, nawet
przy prawid³owym ciœnieniu têtniczym, zastosowa-
nie wlewu z amin katecholowych, takich jak dopa-
mina lub dobutamina, mo¿e przynieœæ korzyœci;
wskazaniem do zastosowania noradrenaliny jest je-
dynie istotna hipotensja lub wstrz¹s [1],

•

podejrzenie ZP zobowi¹zuje lekarza do niezw³ocz-
nego rozpoczêcia leczenia heparyn¹ [1].

Masywna ZP jest wskazaniem do leczenia fibry-

nolitycznego. Istniej¹ jedynie dwa przeciwwskaza-
nia bezwzglêdne – czynne krwawienie wewnêtrzne

oraz niedawno przebyte samoistne krwawienie we-
wn¹trzczaszkowe. Wobec niestabilnoœci hemodyna-
micznej pacjenta pozosta³e sytuacje, w których
wystêpuje zwiêkszone ryzyko krwawienia, staj¹ siê
przeciwwskazaniami wzglêdnymi [1]. Jedynym,
istotnym z punktu widzenia tworzenia wytycznych
postêpowania w masywnej ZP doniesieniem ocenia-
j¹cym skutecznoœæ fibrynolizy jest badanie, do któ-
rego w³¹czono 8 pacjentów i które zosta³o przerwane
z przyczyn etycznych. Cztery osoby zrandomizowa-
ne do leczenia streptokinaz¹ prze¿y³y, a œmiertelnoœæ
w grupie leczonej jedynie heparyn¹ wynios³a 100%
[34]. Wytyczne Brytyjskiego Towarzystwa Chorób Klat-
ki Piersiowej zalecaj¹ stosowanie 2 leków fibrynoli-
tycznych – alteplazy w dawce 100 mg i.v. w ci¹gu 2
godz. lub 0,6 mg/kg przez 15 min oraz streptoki-
nazy w dawce 1,5 mln j. i.v. w ci¹gu 2 godz. [2].
Podawanie alteplazy w dawce zale¿nej od masy cia-
³a w ci¹gu 15 min mo¿e byæ wskazane u pacjentów,
u których wystêpuj¹ wzglêdne przeciwwskazania
do leczenia fibrynolitycznego [1]. Nale¿y pamiêtaæ,
¿e podanie streptokinazy mo¿e nasiliæ hipotoniê
[35]. Gdy objawem ZP jest zatrzymanie kr¹¿enia
w czasie akcji reanimacyjnej, zaleca siê zastosowa-
nie 50 mg alteplazy w bolusie i.v. [2]. Po zakoñcze-
niu podawania leku fibrynolitycznego nale¿y
rozpocz¹æ wlew z heparyny niefrakcjonowanej
(UFH) pod kontrol¹ APTT. Jeœli pacjent by³ leczo-
ny streptokinaz¹, terapiê UFH nale¿y rozpocz¹æ
po up³ywie 3 godz. od zakoñczenia wlewu [35].
W przypadku wystêpowania bezwzglêdnych prze-
ciw-wskazañ do leczenia fibrynolitycznego, jego nie-
skutecznoœci lub obecnoœci ruchomej skrzepliny
w jamach prawego serca, szczególnie przy wspó³ist-
niej¹cym dro¿nym otworze owalnym, nale¿y rozwa-
¿yæ chirurgiczn¹ embolektomiê p³ucn¹ [1, 35]. Jest
to zabieg wykonywany w kr¹¿eniu pozaustrojowym,
z wysok¹ œmiertelnoœci¹ oko³ooperacyjn¹. Podej-
muje siê próby przezskórnego usuwania lub rozka-
wa³kowywania skrzeplin [36]. Jednak ich miejsce
w wytycznych leczenia ZP jeszcze nie jest ugrun-
towane.

Postêpowanie w niemasywnej ZP, czyli u pacjen-

tów bez istotnego spadku ciœnienia têtniczego, sta-
bilnych hemodynamicznie, ogranicza siê
do stosowania heparyn. Wykazano podobn¹ sku-
tecznoœæ i bezpieczeñstwo stosowania heparyn drob-
nocz¹steczkowych (LMWH) i UFH [37, 38].
Wyj¹tek stanowi¹ pacjenci otyli (BMI >30 kg/m

)

oraz osoby z niewydolnoœci¹ nerek (klirens kreatyni-
ny <30 ml/min), u których preferowana jest UFH
[1]. LMWH stosuje siê w postaci wstrzykniêæ pod-
skórnych, natomiast UFH w postaci wlewu do¿yl-

k l i n i k a

prrzze

niik

k lekarza

nego pod kontrol¹ APTT. Niedawno w literaturze
medycznej ukaza³o siê doniesienie na temat podob-
nej skutecznoœci oraz bezpieczeñstwa podskórnego
stosowania dawkowanej wg masy cia³a UFH oraz
LMWH w ¯ChZZ [39]. Wœród pacjentów stabil-
nych hemodynamicznie nale¿y wyszczególniæ oso-
by, u których zator p³ucny spowodowa³ przeci¹¿enie
prawej komory serca, czyli pacjentów z submasywn¹
postaci¹ ZP. Istniej¹ dowody na wiêksz¹ skutecznoœæ
leczenia fibrynolitycznego u takich osób w stosun-
ku do leczenia sam¹ heparyn¹ [40].

U wszystkich pacjentów z ZP, bez przeciwwska-

zañ do antykoagulacji, nale¿y zastosowaæ leczenie
doustnym lekiem przeciwkrzepliwym. Leczenie ace-
nokumarolem rozpoczyna siê w pierwszych dniach
stosowania heparyny, któr¹ mo¿na odstawiæ dopie-
ro, gdy wskaŸnik INR przez 2 kolejne dni znajdzie
siê w przedziale terapeutycznym. Nale¿y dawkowaæ
doustny antykoagulant tak, aby utrzymywaæ wartoœæ
INR w granicach 2–3 [41, 42]. Wykazano przewa-
gê utrzymywania INR w granicach powszechnie
uznawanych za terapeutyczne nad mniej intensyw-
n¹ terapi¹, w której wartoœci INR zawiera³y siê
w przedziale 1,5–1,9 w d³ugoterminowej profilak-
tyce nawrotów ¯ChZZ [42]. Zalecana d³ugoœæ le-
czenia przeciwkrzepliwego zale¿y od sytuacji
klinicznej. Po pierwszym w ¿yciu epizodzie ZP, któ-
ry wyst¹pi³ w obecnoœci przejœciowych czynników
ryzyka, minimalny czas prowadzenia terapii prze-
ciwkrzepliwej wynosi 3 mies. Epizod samoistnej ZP
obliguje lekarza do stosowania pochodnych kuma-
ryny przez 6–12 mies., przy czym nale¿y rozwa¿yæ
leczenie przewlek³e. Przewlek³e leczenie krzepliwe po-
winno byæ zastosowane u pacjentów, u których wyst¹-
pi³y 2 lub wiêcej epizody ¯ChZZ [16, 35, 43].
Pod koniec 2006 r. ukaza³o siê doniesienie na temat
korzyœci przed³u¿enia antykoagulacji w przypadku
podwy¿szonych wartoœci D-dimerów oznaczanych
w miesi¹c po zaprzestaniu przyjmowania leków prze-
ciwkrzepliwych u osób po pierwszym samoistnym epi-
zodzie ¯ChZZ [44]. W trakcie badañ s¹ równie¿
nowe leki, takie jak fondaparinux czy idraparinux, se-
lektywne inhibitory aktywnego czynnika X. Coraz
szersze dowody na ich skutecznoœæ w profilaktyce
¯ChZZ sprawi¹, ¿e wymienione leki prawdopodob-
nie znajd¹ siê w nowych zaleceniach dotycz¹cych ZP.

U osób, u których dochodzi do nawrotów ZP

przy wspó³istniej¹cej zakrzepicy ¿y³ g³êbokich koñ-
czyn dolnych, mimo prowadzenia prawid³owej an-
tykoagulacji, oraz u pacjentów z przeciw-
wskazaniami do leczenia przeciwkrzepliwego, nale-
¿y rozwa¿yæ profilaktykê wtórn¹, w postaci za³o¿e-
nia filtra do ¿y³y g³ównej dolnej [1, 35].

Wskazaniem do implantacji tego urz¹dzenia mo¿e
byæ równie¿ ciê¿kie nadciœnienie p³ucne, ze wzglê-
du na koniecznoœæ zabezpieczenia przed nawet nie-
wielkim epizodem zatorowym, który w tej sytuacji
móg³by zagra¿aæ ¿yciu. Implantacja filtra mo¿e byæ
równie¿ wskazana u wybranych pacjentów po em-
bolektomii p³ucnej [35]. Filtry zak³adane na sta³e
zmniejszaj¹ ryzyko zatorowoœci p³ucnej, ale – nie-
stety – predysponuj¹ do wyst¹pienia Z¯G [45].

Podsumowanie

W miarê rozwoju nowoczesnych metod diagno-

stycznych, coraz wiêkszej dostêpnoœci do diagnosty-
ki obrazowej o ugruntowanej skutecznoœci oraz
dziêki uczestnictwu lekarzy w ogólnopolskim reje-
strze ZATPOL œwiadomoœæ problemu zatorowoœci
p³ucnej w Polsce wzrasta. ¯ylna choroba zakrzepo-
wo-zatorowa jest problemem klinicznym o wielu
twarzach. Wydaje siê, ¿e umiejêtnoœæ postêpowania
z pacjentami z podejrzeniem tej jednostki chorobo-
wej polega przede wszystkim na posiadaniu tzw. no-
sa klinicznego oraz znajomoœci prostych regu³
pozwalaj¹cych na obiektywizacjê wstêpnej oceny
prawdopodobieñstwa i wybór odpowiedniego sche-
matu leczenia.

Piśmiennictwo

1. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmona-

ry embolism. Task Force on Pulmonary Embolism, Europe-
an Society of Cardiology. Eur Heart J 2000; 21: 1301-36.

2. British Thoracic Society Standards of Care Committee Pul-

monary Embolism Guideline Development Group. British
Thoracic Society guidelines for the management of suspec-
ted acute pulmonary embolism. Thorax 2003; 58: 470-84.

3. Monreal M, Lafoz E, Ruiz J, et al. Upper-extremity deep

venous thrombosis and pulmonary embolism.
Chest 1991; 99: 280-3.

4. Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al. Prediction of pulmona-

ry embolism in the emergency department: therevised Gene-
va score. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71.

5. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivation of

a simple clinical model to categorize patients probability
of pulmonary embolism: increasing the models utility with
the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 2000;
83: 416-20.

6. Stein PD, Woodard PK, Weg JG, et al. Diagnostic pathways

in acute pulmonary embolism: recommendations of the PIO-
PED II investigators. Am J Med 2006; 119: 1048-55.

7. Dalen JE. New PIOPED recommendations for the dia-

gnosis of pulmonary embolism – commentary. Am J
Med 2006; 119: 1001-2.

8. Bounameaux H, de Moerloose P, Perrier A, Miron MJ. D-

-dimer testing in suspected venous thromboembolism: an
update. QJM 1997; 90: 437-42.

9. Bounameaux H, de Moerloose P, Perrier A, Reber G. Pla-

sma measurement of D-dimer as diagnostic aid in suspected
venous thromboembolism: an overview. Thromb Ha-
emost 1994; 71: 1-6.

k l i n i k a

prrzze

niik

k lekarza

10. Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, et al. PIO-

PED II Investigators. Multidetector computed tomogra-
phy for acute pulmonary embolism. N Engl J
Med 2006; 354: 2317-27.

11. Musset D, Patent F, Meyer G, et al. Diagnostic strategy for

patients with suspected pulmonary embolism: a prospective
multicentre outcome study. Lancet 2002; 360: 1914-20.

12. Quiroz R, Kucher N, Zou KH, et al. Clinical validity of

negative computed tomography scan in patients with su-
spected pulmonary embolism: a systematic reviev. JA-
MA 2005; 293: 2012-7.

13. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Excluding pul-

monary embolism at the bedside without diagnostic ima-
ging: management of patients with suspected pulmonary
embolism presenting to the emergency department by using
a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern
Med 2001; 135: 98-107.

14. Wicki J, Perneger TV, Junod AF, et al. Assessing clinical

probability of pulmonary embolism in the emergency ward.
A simple score. Arch Intern Med 2001; 161: 92-97.

15. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary

embolism. Results of the Prospective Investigation of Pul-
monary Embolism Diagnosis (PIOPED). The PIOPED
investigators. JAMA 1990; 263: 2753-9.

16. Büller HR, Agnelli G, Hull RD, et al. Antithrombotic the-

rapy for venous thromboembolic disease: the Seventh
ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
Therapy. Chest 2004; 126 (3 Suppl): 401S-28S.

17. Stein PD, Hull RD, Patel KC, et al. D-dimer for the exc-

lusion of deep venous thrombosis and acute pulmonary em-
bolism: a systematic review. Ann Intern Med 2004;
140: 589-602.

18. Sox HC. Commentary. Ann Intern Med 2004; 140: 602.
19. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary

embolism: clinical outcomes in the International Coopera-
tive Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lan-
cet 1999; 353: 1386-9.

20. McConnell MV, Solomon SD, Rayan ME, et al. Regional

right ventricular dysfunction detected by echocardiography
in acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 1996; 78:
469-73.

21. Torbicki A, Kurzyna M, Ciurzyñski M, et al. Proximal pul-

monary emboli modify right ventricular ejection pattern.
Eur Respir J 1999; 13: 616-21.

22. Kurzyna M, Torbicki A, Pruszczyk P, et al. Disturbed ri-

ght ventricular ejection patternas a new Doppler echocar-
diographic sign of acute pulmonary embolism. Am J
Cardiol 2002; 90: 507-11.

23. Becker DM, Philbrick JT, Abbitt PL, et al. Real-time ul-

trasonography for the diagnosis of lower extremity deep ve-
nous thrombosis. The wave of the future? Arch Intern
Med 1989; 149: 1731-4.

24. Pruszczyk P, Bochowicz A, Torbicki A, et al. Cardiac tropo-

nin T monitoring identifies high-risk group of normotensi-
ve patients with acute pulmonary embolism.
Chest 2003; 123: 1947-52.

25. Giannitsis E, Müller-Bardorff M, Kurowski V, et al. Inde-

pendent prognostic value of cardiac troponin T in patients
with confirmed pulmonary embolism. Circula-
tion 2000; 102: 211-7.

26. Kucher N, Goldhaber SZ. Cardiac biomarkers for risk stra-

tification of patients with acute pulmonary embolism. Circu-
lation 2003; 108: 2191-4.

27. Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, et al. Impor-

tance of cardiac troponins I and T in risk stratification of
patients with acute pulmonary embolism. Circula-
tion 2002; 106: 1263-8.

28. Pruszczyk P, Bochowicz A, Kostrubiec M, et al. Myoglobin

stratifies short-term risk in acute major pulmonary embo-
lism. Clin Chim Acta 2003; 338: 53-6.

29. Pruszczyk P, Kostrubiec M, Bochowicz A, et al. N-terminal

pro-brain natriuretic peptide in patients with acute pulmo-
nary embolism. Eur Respir J 2003; 22: 649-53.

30. Binder L, Pieske B, Olschewski M, et al. N-terminal pro-

-brain natriuretic peptide or troponin testing followed by
echocardiography for risk stratification of acute pulmona-
ry embolism. Circulation 2005; 112: 1573-9.

31. Kucher N, Printzen G, Goldhaber SZ. Prognostic role of

brain natriuretic peptide in acute pulmonary embolism. Cir-
culation 2003; 107: 2545-7.

32. Wolde M, Tulevski II, Mulder JWM, et al. Brain natriure-

tic peptide (BNP) as a predictor of adverse outcome in pa-
tients with pulmonary embolism. Circulation 2003;
107: 2082-84.

33. Wells PS, Kovacs MJ, Bormanis J, et al. Expanding eligi-

bility for outpatient treatment of deep venous thrombosis
and pulmonary embolism with low-molecular-weight hepa-
rin: a

comparison of patient self-injection with

home care injection. Arch Intern Med

1998;

158: 1809-12.

34. Jerjes-Sanchez C, Ramirez-Rivera A, de Lourdes Gar-

cia M, et al. Streptokinase and Heparin versus Heparin
Alone in Massive Pulmonary Embolism: A Randomized
Controlled Trial. J Thromb Thrombolysis 1995; 2: 227-9.

35. Ni¿ankowski R, Pruszczyk P, Torbicki A i wsp. ¯ylna cho-

roba zakrzepowo-zatorowa. W: Interna (red. Szczeklik A).
Medycyna Praktyczna 2005; 401-23.

36. Piazza G, Goldhaber SZ. Acute pulmonary embolism: part II:

treatment and prophylaxis. Circulation 2006; 114: e42-47.

37. Low-molecular-weight heparin in the treatment of patients

with venous thromboembolism. The Columbus Investiga-
tors. N Engl J Med 1997; 337: 657-62.

38. Simonneau G, Sors H, Charbonnier B, et al. A compari-

son of low-molecular-weight heparin with unfractionated
heparin for acute pulmonary embolism. The THESEE
Study Group. Tinzaparine ou Heparine Standard: Evalu-
ations dans l’Embolie Pulmonaire. N Engl J
Med 1997; 337: 663-9.

39. Kearon C, Ginsberg JS, Julian JA, et al. Comparison of fi-

xed-dose weight-adjusted unfractionated heparin and low-
-molecular-weight heparin for acute treatment of venous
thromboembolism. JAMA 2006; 296: 935-42.

40. Konstantinides S, Geibel A, Heusel G, et al. Heparin plus

alteplase compared with heparin alone in patients with sub-
massive pulmonary embolism. N Engl J Med 2002;
347: 1143-50.

41. Hull RD, Hirsh J, Jay R, et al. Different intensities of oral

anticoagulant therapy in the treatment of proximal-vein
thrombosis. N Engl J Med 1982; 307: 1676-81.

42. Kearon C, Ginsberg JS, Kovacs MJ, et al. Comparison of

low-intensity warfarin therapy with conventional-intensity
warfarin therapy for long-term prevention of recurrent veno-
us thromboembolism. N Engl J Med 2003; 349: 631-9.

43. Zawilska K, Bro¿ek J, Jeaschke R i wsp. Wytyczne profi-

laktyki i leczenia ¿ylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
Medycyna Praktyczna 2005; Suplement do nr 6.

k l i n i k a

prrzze

niik

k lekarza

44. Palareti G, Cosmi B, Legnani C, et al. D-dimer testing to

determine the duration of anticoagulation therapy. N Engl
J Med 2006; 355: 1780-9.

45. PREPIC Study Group Eight-year follow-up of patients

with permanent vena cava filters in the prevention of pul-
monary embolism: the PREPIC (Prevention du Risque
d’Embolie Pulmonaire par Interruption Cave) randomized
study. Circulation 2005; 112: 416-22.

lek. med. Anna M. Budaj

I Katedra i Klinika Kardiologii

Akademii Medycznej w Warszawie

kierownik Katedry i Kliniki

prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski