ZATOROWOŚĆ

PŁUCNA

ROZPOZNANIE I LECZENIE

Zatorowość płucna (ZP)

...jest istotnym problemem epidemiologicznym z
roczną zapadalnością >50/100 000

Polska ok. 20 000

przypadków/rok!

OZW bez ↑ ST ok.

150 000

przypadków

/ rok

śmiertelność nieleczonej: do 30%!

leczonej: 2 - 8%

Zatorowość płucna

Zatorowość płucna

„Postać

pneumonologiczna”

• duszność wysiłkowa
• gorączka
• płyn w opłucnej
• zagęszczenia

miąższowe w RTG

• ZAPALENIE PŁUC

„Postać

kardiologiczna”

• ból dławicowy w klp
• zmiany w EKG
• hipotonia, wstrząs
• NZK

• ZAWAŁ SERCA

Ciężkość zatorowości płucnej

Ocena KLINICZNA (wstrząs, hipotonia)

Masywna(<10%)

Nie-

masywna

Odmienne strategie
postępowania

- dzisiejsze możliwości

diagnostyczne

w

zatorowości płucnej

Angiografia

- inwazyjna

Scyntygrafia

- często niediagnostyczna

Echokardiografia/TEE

- często pośrednia

Tomografia komputerowa

- czy może wykluczyć?

Ultrasonografia żylna

- usprawiedliwia A-K

D-dimer

- które testy wiarygodne?

(badanie przedmiotowe,EKG, RTG, gazy

krwi, ECHO)

Kliniczna ocena prawdopodobieństwa

(empirycznie,,skala Wells`a, Geneva score)

Niska

Pośrednia

Wysoka

Podejrzenie nie masywnej ZP

Częstość potwierdzonej ZP wśród pacjentów
z jej klinicznym podejrzeniem – 20 - 35%

ZMIANY

ELEKTROKARDIOGRAFICZNE w

ZTP

Prawidłowe EKG: 6% masywny ZTP, 23-30% submasywny ZTP

Objaw

Objaw

ZTP(+)

ZTP(+)

N=219

N=219

Zmiany

Zmiany

odcinka ST-T w

odcinka ST-T w

odpr.

odpr.

przedsercowyc

przedsercowyc

h

h

46-78%

46-78%

RBBB

RBBB

22%

22%

S1Q3T3

S1Q3T3

27%

27%

Niepełny

Niepełny

RBBB

RBBB

17%

17%

V
1

V
2

V
3

TROPONINY SERCOWE w ZTP



Giannitsis 2000, Circulation: TnT (+) 18 / 56

pts (18%)



HR 15,2 (95%CI 1,22 – 190,4) dla 1

miesięcznej śmiertelności



Meyer 2000, JACC:

TnI (+) 14 /36

pts (39%)



Korelacja z wielkością PK i upośledzeniem

perfuzji



Pruszczyk 2002, Eur. Heart J TnT(+) 29/64

pts (45,3%)



Związek z wczesną śmiertelnością



Douketis 2002, Arch Intern Med. 2002 TnI(+)

5/24 pts (21%)



„ZP powinna być brana pod uwagę w

rozpoznaniu różnicowym u chorych z
niespecyficznym bólem w klp, dusznością i
podwyższonym poziomem Tn”

Skala Wells`a

Przebyte ZTP lub ZŻG

+1.5

HR>100/min

+1.5

Operacja lub unieruchomienie (4tyg)

+1.5

Objawy ZŻG

+3

Krwioplucie

+1

Nowotwór

+1

Alternatywna diagnoza mniej

prawdopodobna niż ZTP

+3

WYSOKIE

POŚREDNIE

NISKIE

0-1 pkt

2-6 pkt

>7 pkt

SUMA:

Wells PS et al, Thromb Haemost,2000

Geneva score

–

Wicki J et al, Arch.Int.Med,

2001

Przebyte ZTP lub ZŻG

+2

Operacja lub unieruchomienie

(do 4 tyg. wstecz)

+1.5

Wiek

60-79 lat

+1

=>80 lat

+2

HR

>100/min

+1.5

PaCO

2

<36 mmHg

+2

36-38,9 mmHg

+1

PaO

2

<48,7

+4

48,7-59,9

+3

60-71,2

+2

71,3-82,4

+1

RTG

Niedodma

+1

Uniesiona kopuła przepony

+1

WYSOKIE

POŚREDNIE

NISKIE

0-4 pkt

5-8 pkt

>9 pkt

Kliniczna ocena

prawdopodobieństwa

WYSOKIE

POŚREDNIE

NISKIE

Częstość

występowania

Częstość

potwierdzonej ZP

PRAWDOPODOBIE

ŃSTWO

49-64%

32-47%

2-7%

35-100%

29-51%

7-18%

Kliniczna ocena prawdopodobieństwa

(skala Wells`a, Geneva score, empirycznie)

Niska

Pośrednia

Wysoka

Oznaczenie stężenia d-dimerów

Kliniczna ocena prawdopodobieństwa

(skala Wells`a, Geneva score, empirycznie)

Niska

Pośrednia

Wysoka

Ujemny wynik DD +

prawdop. niskie lub pośrednie

KONIEC Diagnostyki (20

PLN)

Oznaczenie stężenia d-dimerów

test ELISA

36

%

Kliniczna ocena prawdopodobieństwa

(skala Wells`a, Geneva score, empirycznie)

Niska

Pośrednia

Wysoka

Ujemny wynik DD +

prawdop. niskie lub pośrednie

KONIEC Diagnostyki (20

PLN)

Oznaczenie stężenia d-dimerów

test ELISA

Dodatni wynik DD

Konieczna dalsza

diagnostyka

36

%

64

%

Kliniczna ocena prawdopodobieństwa

(skala Wells`a, Geneva score, empirycznie)

Niska

Pośrednia

Wysoka

Ujemny wynik DD +

prawdop. niskie lub pośrednie

KONIEC Diagnostyki (20

PLN)

Niska

Pośrednia

Wysok

a

czekać

WDROŻYĆ LECZENIE LMWH

(BTS 2003)

Oznaczenie stężenia d-dimerów

test ELISA

Dodatni wynik DD

Konieczna dalsza

diagnostyka

36

%

64

%

Kliniczna ocena prawdopodobieństwa

(skala Wells`a, Geneva score, empirycznie)

Niska

Pośrednia

Wysoka

64

%

Dodatni d-dimer

Kompresyjne USG żył głębokich kończyn

dolnych

Kliniczna ocena prawdopodobieństwa

(skala Wells`a, Geneva score, empirycznie)

Niska

Pośrednia

Wysoka

Skrzepliny w ŻG kkd

Leczenie analogiczne jak

ZTP

64

%

Dodatni d-dimer

Kompresyjne USG żył głębokich kończyn

dolnych

11

%

Kliniczna ocena prawdopodobieństwa

(skala Wells`a, Geneva score, empirycznie)

Niska

Pośrednia

Wysoka

Skrzepliny w ŻG kkd

Leczenie analogiczne jak

ZTP

64

%

Dodatni d-dimer

Kompresyjne USG żył głębokich kończyn

dolnych

Bez skrzeplin w ŻG kkd

Konieczna dalsza

diagnostyka

53

%

11

%

Kliniczna ocena prawdopodobieństwa

(skala Wells`a, Geneva score, empirycznie)

Niska

Pośrednia

Wysoka

53

%

Dodatni d-dimer

scyntygrafia perfuzyjna (angio-TK)

Ujemne kompresyjne USG żył głębokich kkd

Kliniczna ocena prawdopodobieństwa

(skala Wells`a, Geneva score, empirycznie)

Niska

Pośrednia

Wysoka

53

%

Dodatni d-dimer

scyntygrafia perfuzyjna (angio-TK)

Ujemne kompresyjne USG żył głębokich kkd

Wynik niekonkluzywny

arteriografia płucna

11

%

N

Ryzyko epizodu

ŻCHZZ w ciągu 3

mies. %, (95%

CI)

prawidłowa

arteriografia

547

1.6

(0.9-3.1)

prawidłowa

scyntygrafia

1031

0.7

(0.3-1.4)

ELISA

D-dimer

< 500ug/L

+ niskie/umiarkowane prawd.

klin

444

0

(0.9-2.0)

niediagnostyczna scyntygrafia

+ prawidłowe USG żył

+ niskie prawd. klin.

864

2.3

(1.5-3.5)

prawidłowe

angio CT

+ prawidłowe USG żył

+ niskie/umiarkowane prawd.

klin

525

1.7

(0.9-3.2)

Prawidłowe multislice angio CT

+prawidłowy d-dimer

756

1.5 (0.2 – 2.2)

Uchylenie podejrzenia

ZP

Ciężkość zatorowości płucnej

Klinicznie

Masywna

Nie-masywna

Odmienne strategie
postępowania

SBP<90

mmHg

Podejrzenie masywnej ZP

1. Podanie heparyny iv

2. Katecholaminy

3. Tlenoterapia

4. Najszybciej dostępny test

diagnostyczny

Podejrzenie masywnej ZP

tamponada
rozwarstwienie
aorty
przewlekłe NPł
ostry zawał
serca
hipowolemia

Najszybciej

dostępny test

diagnostyczny

(scan/angio/sCT/e

cho)

wstrząs/hipotensja

Echokardiografia w podejrzeniu ZP

1. Cechy przeciążenia ciśnieniowego PK:

a)powiększenie PK + zab. kurczliwości

b) spłaszczenie przegrody

międzykomorowej

c) skrócenie AcT wyrzutu płucnego

d) niedomykalność trójdzielna

(TVPG>30

mmHg)

e)poszerzona ŻGD

2. ZMIANY NIESPECYFICZNE - zwłaszcza w
POChP, ARDS, przewlekłym NP, ASD

Wizualizacja (%) tętnic płucnych w badaniu TEE

TEE

u pacjentów bez przeciążenia
PK

n = 51, biplane TEE
Pruszczyk et al.

47

94

94

94

88

82

88

96

ROLA ECHOKARDIOGRAFII

1. TTE

• Uwidacznia materiał skrzeplinowy (RAMT,

zator jeździec) - rzadko

• Daje pośrednie informacje co do

przeciążenia PK – niektóre swoiste

• Daje alternatywne rozpoznania – ważne !
• Stratyfikuje ryzyko – implikacje

terapeutyczne?

2. TEE

• Uwidacznia skrzepliny

Podejrzenie mas.ZP

Skrzepli

na

(-)

tamponada
rozwarstwienie
aorty
przewlekłe NP
ostry zawał serca
hypowolemia

pilna

echokardiografia

Przeciążenie PK

ZP

prawdopodobn

a

ZP potwierdzona

Przewlekłe choroby płuc,

przewlekłe nadciśnienie

płucne, CTEPH, przeciek,

ARDS

ZP mało

prawdopodobna

Leczenie zatorowości płucnej

Leczenie zatorowości płucnej

•

leczenie wspomagające

•

leczenie przeciwzakrzepowe

•

leczenie trombolityczne

•

embolektomia chirurgiczna

•

embolektomia przez cewnik

•

filtry zakładane do ŻGD

Leczenie zatorowości płucnej

Hemodynamika

Klinika

masywna

nie-masywna

ESC Task Force 2000

HEPARYNY

TROMBOLIZA!!

LECZENIE PRZECIWZAKRZEPOWE

(90% pacjentów)

•

Heparyna standardowa

WSKAZANIA:

• mała rezerwa czynnościowa

• niewydolność nerek

• otyłość powyżej 130 kg

• niedobór AntyTrombiny (III)

• ostatni trymestr ciąży?

• duże ryzyko krwawienia

Zasady leczenia przeciwzakrzepowego

heparyną niefrakcjonowaną

Zasady leczenia przeciwzakrzepowego

heparyną niefrakcjonowaną

•

wlew ciągły

•

kontrola aPTT – wydłużenie terapeutyczne 1,5 – 2,5 x

norma, ale Bates i wsp. sugerują 2,0 – 3,5

•

leczenie 5-7 dni - można przedłużyć do 10 dni

•

od 1-3 doby razem z heparyną stosuje się doustne

antykoagulanty (HIT)

•

jeśli INR pomiędzy 2-3 przez dwa kolejne dni to po 5

dniach terapii można odstawić heparynę

trudno je dawkować jeśli:

o

tyłość (>100 kg?)

niewydolność nerek
ciąża

Heparyny

drobnocząsteczkowe

mogą mieć zbyt długi T ½ gdy:

duże ryzyko krwawienia
rozważane

postępowanie inwazyjne
leczenie trombolityczne

LECZENIE PRZECIWZAKRZEPOWE

(90% pacjentów)

•

Heparyny drobnocząsteczkowe:

– równie efektywne jak heparyna standardowa

– czas leczenia 5-7-10 dni

– acenokumarol już od 1-3 doby (HIT, koszt, mniej krwawień)

– kontrola poziomu płytek krwi: 3,5,10 doba leczenia

– terapia domowa – przyszłość dla „najlżej chorych”

Pentasacharydy (blokują czynnik Xa):

krótkodziałające – fondaparinuks (Arixtra)

Dawkowanie : 5 mg, 7.5 mg, 10 mg – 1 x dziennie
Równoważna terapia do NFH w leczeniu ZP– Matisse PE

Długodziałające – idraparinuks (w trakcie badań)

Nowe leki przeciwkrzepliwe

Blokery centrum aktywnego trombiny :

-ximelagatran (doustny!!!)-

hepatoksyczność

-hirudyny – do leczenia HIT

Jak stosować leki trombolityczne w
masywnej zatorowości płucnej?

rt-PA 100mg/

2h

(następnie HNF

18j/kg/h)

STK 1.5 mlnU/

2h!

(po ok.. 1h HNF

18j/kg/h)

rt-PA 0.6mg/kg/

15 min

(max 50mg)

UK 4400 IU/kg/h (12-24h)

Meneveau N et al. JACC 1998

Większość przeciwskazań do leków
trombolitycznych jest względna w

masywnej

zatorowości płucnej

Bezwzględne p-wskazania to:

- czynne istotne krwawienie

wewnętrzne

-

niedawne krwawienie

śródczaszkowe

ESC Task Force 2000:

Ciężkość zatorowości płucnej

Hypokineza PK (Echo)

Hemodynamika

Klinika

masywna

nie-masywna

sub-masywna

ESC Task Force 2000

Tromboliza ??

HEPARYNY

TROMBOLIZA!!

„True”

submassive

TH-lysis

SBP<90mmHg
wstrząs

u

sz

ko

d

ze

n

ie

p

ra

w

ej

ko

m

or

y

przeciążenie

prawej komory

Strategia leczenia?

home

hospital

general ward

ICU

heparyna

tromboliza

Jeśli bez

hypotensji?

Zacznij podawać

Heparynę

i.v.,

Nie decyduj pochopnie! Masz czas
na zastanowienie się

Dokładnie oceń ryzyko krwawienia

Monitoruj T, RR, PaO2,

TnT – jeśli (-) powtórz za 6 godz.

BNP – rośnie czy maleje?

Ocena BNP

niskie BNP

Echo

normalne

troponina

Tn (-)

Tn (+)

Wysokie

ryzyko: rozważ

eskalację

leczenia

stabilne BNP

BNP
spada

Niskie

ryzyko:

nadal tylko

heparyna

Ostry ZP bez hipotensji

Leczenie trombolityczne pacjentów z
sub-masywną zatorowością płucną

jest

kontrowersyjne

Leczenie trombolityczne pacjentów
bez cech przeciążenia prawej
komory

jest

niewskazane

ESC Task Force 2000

Jednoznacznie potwierdzony masywny
ZTP
(wstrząs lub hypotonia) i bezwzględnie
przeciwskazana lub nieskuteczna
tromboliza

lub

Obecność ruchomej skrzepliny w
jamach prawego serca i dostępny
doświadczony zespół
kardiochirurgiczny

Embolektomia płucna

„

„

vena cava interruption”

vena cava interruption”

(Bottini, 1893)

Filtry żylne

1.

1.

bezwzględne p-wskazania do antykoagulacji

bezwzględne p-wskazania do antykoagulacji

2.

2.

powikłania wymagające odstawienia

powikłania wymagające odstawienia

3.

3.

nawrót pomimo prawidłowego leczenia

nawrót pomimo prawidłowego leczenia

4.

4.

embolektomia, endarterektomia płucna

embolektomia, endarterektomia płucna

5.

5.

wybrane zabiegi operacyjne wysokiego

wybrane zabiegi operacyjne wysokiego

ryzyka

ryzyka

Ale nie: balotujace skrzepliny żylne, przed

Ale nie: balotujace skrzepliny żylne, przed

trombolizą, zamiast leczenia,

trombolizą, zamiast leczenia,

Filtry żylne

Częstość stosowania filtrów żylnych w grupie
5451 pacjentów z ZŻG wyniosła 14% - „za dużo”

Jaff MR, Goldhaber SZ, Tapson VF, Thromb Hemost, Jun

2005

Wtórna profilaktyka ŻChZZ
=

acenokumarol z INR 2-3 lub LMWH(?)

=
„Long-term treatment of acute DVT or
PE”
=
leczenie przez 3m-6m-12m-

???

1. USUWALNY CZYNNIK RYZYKA

co najmniej 3 miesiące

2. IDIOPATYCZNA ZP lub ZŻ:

6-12 miesięcy (1A) lub bezterminowo (2A)

3. ZP/ZŻ + nowotwór:

3-6 miesięcy LMWH (1A) lub do usunięcia neo

(2C)

4. ZP/ZŻ +z.antyfosfolipidowy lub 2 trombofilie wrodzone:

12 miesięcy (1C) lub bezterminowo (2C)

5. ZP/ZŻ + 1 trombofilia wrodzona:

6-12 miesięcy (1A) lub bezterminowo (2C)

6. Nawrót ZP/ZŻ po odstawieniu leczenia:

bezterminowo (2A)

7. Nadciśnienie płucne zakrzepowo-zatorowe:

bezterminowo (1C)

Leczenie przeciwzakrzepowe po epizodzie ZP lub

ZŻ

Wytyczne ACCP 2004

LMWH - alternatywa dla

acenokumarolu?

Zalety: stabilny poziom, mniej interakcji (leki, alkohol),
lepsze w ch. nowotworowej

Wady: wstrzyknięcia podskórne, osteoporoza(?)

Lopaciuk 1998 – nadroparyna -

½ połowa dawki leczniczej - 1x (0.1 ml/10 kg)

Meyer 2002 – enoksaparyna –

dawka lecznicza – 1 x(1,5 mg / 1 kg)

Lee 2003 - dalteparyna –

pełna dawka przez 1 miesiąc, później ¾ dawki

leczniczej –

skuteczniejsza niż acenokumarol w

ch. nowotworowej

Jaka dawka ???

Ciąża:

heparyny! - nie przechodzą przez łożysko

trombolityki - też nie , ale ryzyko krwawień

do łożyska!

pochodne dikumarolu - działają na płód !!!

- teratogenne I trymester
- krwawienia CUN