Zatorowość płucna

Żylna choroba

zakrzepowo -

zatorowa

• zatorowość płucna
i/lub
• zakrzepica żylna

zapadalność roczna

• 0,5-1 przypadek/1000/rok

źródło

• 80% spływ żyły głównej dolnej
• 20% spływ żyły głównej górnej

Klasyfikacja ZP

• anatomiczna (radiologia, sekcja)
• kliniczna

Klasyfikacja ZP

KLINICZNA

• Masywna:

wstrząs/ hipotonia (RRs<90mmHg,

lub spadek RRs> 40mmHg przez min 15min)

• nie masywna

prawidłowe RR

– submasywna

(prawidłowe RRs ale cechy

przeciążenia PK w echo)

brak uwzględnienia stopnia niedrożności

tt.płucnych

Konsekwencje

hemodynamiczne ZP

• wielkość i liczba zatorów
• współistniejące schorzenia płuc i serca.

Ostra zatorowość płucna

epidemiologia

250 000 hospitalizacji rocznie w USA

50 000 zgonów rocznie w USA

Gillum RF Am Heart J 1987

Badania autopsyjne

(n= 21529)

82%

nierozpoznane

7%

2%

śmiertelna

ZP

Karwinski B, J Clin Pathol 1989

Śmiertelność z powodu ZP

• 2-8% leczonej (rozpoznanej)

• 30% nie leczonej (nie rozpoznanej)

Zatorowość płucna

• czynniki ryzyka

• diagnostyka
• rokowanie / ocena ryzyka
• leczenie

Czynniki ryzyka ZP

(wtórne)

• niewydolność serca
• unieruchomienie
• podeszły wiek
• ch. rozrostowe
• udar

• otyłość

•

operacje

•

niewydolność żylna

•

wkłucia centralne

•

nikotynizm

•

zesp. nadmiernej lepkości

•

ciąża/ połóg

•

ch. Leśniowskiego-Crohna

•

zesp. nerczycowy

•

uraz

•

doustna antykoncepcja

•

długotrwałe podróże

•

antykoagulant tocznia

•

sztuczne powierzchnie

Silne czynnika ryzyka (OR>

10)

• złamanie (biodro, noga)
• wymiana stawu biodrowego lub kolanowego
• duże zabiegi chirurgiczne
• duże urazy
• urazy rdzenia kręgowego

Circulation June 17, 2003

Circulation June 17, 2003

Umiarkowane czynniki ryzyka

(OR 2–9)

• artroskopia stawu kolanowego
• wkłucia centralne
• Chemioterapia
• niewydolność serca / niewydolność oddechowa
• hormonalna terapia zastępcza / doustna

antykoncepcja

• nowotwory
• niedowład
• ciąża połóg
• przebyty epizod ŻChZZ
• tombofilia

Circulation June 17, 2003

czynniki ryzyka ZP

trombofilie

• niedobór antytrombiny III
• czynnik V Leiden (APC-R)
• mutacja protrombiny 20210A
• aktywnośc czynnika VIII pow. 90 percentyla
• dysfibrynogenemia
• hiperhomocysteinemia
• p-ciała antykardiolipinowe
• nadmiar PAI
• niedobór białka C
• niedobór białka S

Badanie w kierunku trombofilii

• ŻChZZ bez czynnika ryzyka poniżej 45rż
• dodatni wywiad rodzinny
• nawracająca ŻChZZ
• nietypowa lokalizacja zakrzepów np. t.krezkowa

słabe czynniki ryzyka (OR 2)

• unieruchomienie w łóżku 3 dni
• unieruchomienie w pozycji siedzącej (podróż)
• wiek (pow.40 rż.)
• operacje laparoskopowe
• otyłość
• żylakowatość podudzi

Circulation June 17, 2003

Circulation June 17, 2003

Ryzyko zakrzepicy żylnej

(bez profilaktyki, chirurgia ogólna)

• ok. 26% chorych zakrzepica

w

ciągu 6 tygodni po wypisie

BMJ 1988

Obciążenie ŻChZZ u chorych

internistycznych: częstość zakrzepicy żył

głębokich przy braku profilaktyki

• Pacjenci internistyczni

10-26%

[Cade 1982, Belch 1981]

• Udar mózgu

11-75%

[Nicolaides i wsp., 1997]

• Zawał serca

17-34%

[Nicolaides i wsp., 1997]

• Uraz rdzenia kręgowego

60-100%

[Nicolaides i wsp.,

1997]

• Zastoinowa niewydolność
krążenia

20-40%

[Anderson i

wsp., 1950]

• Intensywna opieka medyczna

25-42%

[Cade 1982,

Dekker i wsp.

1991, Hirsh i wsp. 1995]

VTE, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Ryzyko zakrzepicy żylnej

(bez profilaktyki, chirurgia ogólna)

• ok. 26% chorych zakrzepica

w

ciągu 6 tygodni po wypisie

BMJ 1988

Analiza przyczyn zgonów po

operacjach

(badania autopsyjne)

Zatorowość płucna

• 25% zgonów pomiędzy 15-30 dniem
• 15% > 30 dnia

Br J Surg. 1988

Grupy ryzyka powikłań zakrzepowo

zatorowych

Grupa ryzyka

Zakrzepica żył

głębokich (%)

Śmiertelny zator

płucny (%)

Bardzo wysokie

40-80

1-5

Wysokie

20-40

0,4-1

Umiarkowane

10-20

0,1-0,4

Niskie

2

ok.0

40% chorych z ZP nie ma klasycznych

czynników ryzyka ŻChZZ

EHJ 1997

Zatorowość płucna

• czynniki ryzyka

• diagnostyka

• rokowanie / ocena ryzyka
• leczenie

70

64

28

21

20

13

64

52

48

44

33

32

18

10

6

Duszność

Bóle w
klp

Zasłabnięcie

Krwioplucoie

Niepokój

Potliwoś
ć

Tachypnoe

Tachycardia

„rzężenia”

Temp. >38
st.C

Objawy ZZŻ

Obrzęki
kkd

Hipotonia
<100mmHg

Wzmocnienie II t nad
TP

cwał

Objawy
podmiotowe

Objawy
przedmiotowe

ZP

ZP

%

%

Prejbisz 1975

Badania dodatkowe

• gazometria (saturacja)
• ekg
• rtg klp
• echokardiografia
• scyntygrafia perfuzyjna płuc
• spiralna tomografia komputerowa
• arteriografia tt. płucnych
• echokardiografia p-przełykowa
• usg zył kończyn dolnych

gazometria

• typowo hipoksemia i hipokapnia

ale
• każda inna konfiguracja możliwa
• 15% chorych PO

2

>80mmHg

• gdy niewyjaśniona hipoksemia u chorych z

POChP

EKG

• tachykardia
• nadkomorowe zab. rytmu
• dekstrogram
• zesp. S1Q3
• pełny lub niepełny blok prawej odnogi p-Hisa
• ujemne zał. T V1-V4

badanie radiologiczne klatki

piersiowej

(2000ch)

• Prawidłowe

24%

• powiększenie sylwetki serca

27%

• płyn w opłucnej 23%
• uniesiona kopuła przepony 20%
• poszerzenie t. płucnej

19%

• ogniska niedodmy 18%
• zagęszczenia miąższowe 17%

» Chest 2000

Potwierdzenie ZP u chorych

z jej klinicznym

podejrzeniem

• 15 - 35 % potwierdzona ZP

Czynniki wpływające na

metodę rozpoznawania ZP

• Stan chorego -

masywna nie-masywna ZP

• rzeczywista dostępność metod

diagnostycznych

• oparcie diagnostyki na metodzie szeroko

dostępnej,wiarygodnej, taniej.

Diagnostyka ZP

• Podejrzenie nie masywnej ZP

– Skierowani z podejrzeniem ZP.
– Hospitalizowani z innych przyczyn

(np. podejrzenie ZP po operacji).

• Podejrzenie masywnej ZP

Chorzy skierowani z

podejrzeniem ZP

• Ocena kliniczna

• D-dimery

• Scyntygrafia/sCT
• ultrasonografia żył kończyn dolnych
• arteriografia tt. płucnych

500

D

-D

im

e

r

(

g

/L

)

Stężenie D-Dimerów (ELISA) we krwi u chorych

z podejrzeniem zatorowości płucnej (n = 170)

czułość 96,8%

swoistość 45,1%

ZP +

ZP -

Bounameaux H i wsp., Lancet 1991

D-Dimery w diagnostyce ZP

• czułość ok.100% swoistość ok. 50%

(Q.J.M1997)

• Swoistość u chorych >80 rż lub długotrwale

hospitalizowanych ok. 9%

(Am.J.Med. 2000)

Hospitalizowani z innych

przyczyn

• Ocena kliniczna
• D-Dimery ??????
• sCT/scyntygrafia
• usg układu żylnego
• arteriografia

scyn
ty

wartość scynty w zależności od

klinicznego prawdopodobieństwa

(n=563)

kliniczne pr. pr. scynty PPV%

(angio/autopsja)

wysokie wysokie 99
pośrednie wysokie 94
niskie wysokie 64

wysokie pośrednie 37
pośrednie pośrednie 20
niskie pośrednie 3

Miniati 1996

spiralne CT w ZP

(HRCT + angio CT)

• wiarygodna ocena tt. płucnych do tt.

segmentalnych włącznie

• subsegmentalne ????

Zator jeździec

Nie jest dodatkowym czynnikiem
obciążającym rokowanie

Pruszczyk i wsp. Heart 2003

spiralna tomografia w

wykluczeniu ZP (n=1041)

• 16% (55/345) chorych z ZP sCT- i usg żył kkd +
• u chorych z wysokim klinicznym

prawdopodobieństwem ZP sCt – i usg żyl kkd –

nie

upoważnia

do wykluczenia ZP (ZP 5.3% z 3/75

chorych)

Lancet 2002

ujemne sCT jednorzędowe nie pozwala

na odstąpienia od leczenia chorego z

podejrzeniem ZP

konieczne badanie żż kkd

(chorzy bez wysokiego klinicznego

prawdopodobieństwa ZP)

arteriografia

• nadal złoty standard
• rzadko wykonywana
• badanie inwazyjne

Ultrasonografia uciskowa

Unieruchomienie u chorego z

zakrzepicą żylną

• Tradycyjnie zalecano kilkudniowe, całkowite

unieruchomienie celem uniknięcia zatorowości
płucnej

• Brak danych na zwiększenie ryzyka ZP -

zalecane jest uruchamianie chorych w zależnie
od indywidualnych możliwości chorego

.

Zalecenia ACCP 2004

Zatorowość płucna

• czynniki ryzyka
• diagnostyka

• rokowanie / ocena ryzyka

• leczenie

przyczyny zgonu u chorego z

ZP

• pierwszy/kolejny epizod ZP
• nieodwracalna niewydolność PK
• powikłania krwotoczne
• niewydolność oddechowa
• udar (PFO)
• choroba podstawowa np. nowotwór,

uraz

Zatorowość płucna

• czynniki ryzyka
• diagnostyka
• rokowanie / ocena ryzyka

• leczenie

Śmiertelność z powodu ZP

• 2-8% leczonej (rozpoznanej)

• 30% nie leczonej (nie rozpoznanej)

Leczenie ZP

•kogo leczyć ?
•jak leczyć ?

Leczenie ZP

•kogo leczyć ?

Leczenie ZP

•kogo nie leczyć ?

N

Ryzyko epizodu ŻCHZZ

w ciągu 3 mies. %,

(95% CI)

prawidłowa

arteriografia

547

1.6

(0.9-3.1)

prawidłowa

scyntygrafia

1031

0.7

(0.3-1.4)

ELISA

D-dimer

< 500ug/L

+ niskie/umiarkowane pk

444

0

(0.9-2.0)

niediagnostyczna scyntygrafia

+ prawidłowe USG żył

+ niskie pk

864

2.3

(1.5-3.5)

prawidłowe angio CT

+ prawidłowe USG żył
+ niskie/umiarkowane pk

525

1.7

(0.9-3.2)

Wy

bó

r z

ale

żn

ie

od

sy

tua

cji

kl

ini

cz

ne

j

i d

ora

źn

ej

do

stę

pn

oś

ci

dia

gn

os

tyk

i

Zatorowość płucna

tromboliza

heparyna

wstrząs

hipotonia

przeciążenie PK

bezobjawowa

Heparyna z ostrej ZP
N=35

Nawroty 5 0

Zgony

5 0

Barrit and Jordan,

Lancet 1960

placebo

heparyna

Leczenie (1)

wysuniecie klinicznego

podejrzenia

• „bolus” heparyny niefrakcjonowanej
5-10 tys. j iv. (chorzy z

umiarkowanym/wysokim podejrzeniem ZP)

• kontynuacja diagnostyki - strategia

uzależniona od stanu chorego możliwości
ośrodka

Leczenie trombolityczne

• STK 1,5 mln iv w ciągu 2 godz.
• rtPA 100 mg w ciągu 2 godz.
• rtPA 0.6mg /kg mc (max 50mg) iv w ciągu 15

min

• po leczeniu powrót do heparyny iv gdy APTT

<3x norma

Leczenie trombolityczne

• Masywna zatorowość
• wiarygodne potwierdzenie ZP
• brak p-wskazań
• submasywna ZP ????

P-wskazania do leczenia

trombolitycznego

MASYWNEJ

KLINICZNIE ZP

bezwzględne

• aktywne krwawienie wewnętrzne
• niedawne samoistne krwawienie sródmózgowe

zalecenia ESC 2000

Powikłania krwotoczne

leczenia ZP

(ICOPER n=2544)

Tromb (+) Tromb (-)

poważne

21%

3%

śródmózgowe

3%

0.2%

Goldhaber SZ. et al. Lancet 1999

Leczenie ostrej zatorowości

płucnej

Masywna ZP wstrząs, hipotonia (RRs <90mmHg)

tromboliza

nie masywna ZP

– prawidłowe RR

antykoagulacja – UFH lub
LMWH

Zalecenia ESC 2000

Leczenie ostrej zatorowości

płucnej

Masywna ZP wstrząs, hipotonia (RRs <90mmHg)

tromboliza

nie masywna ZP

– prawidłowe RR

antykoagulacja –LMWH

submasywna ZP – prawidłowe RR

ale

przeciążenie

PK w echo

UFH?/LMWH? jakie przeciążenie

decyzja o trombolizie jedynie w oparciu o przeciążenie PK

nadal kontrowersyjna troponiny?, echo?, BNP?

HEPARYNY

niefrakcjonowane



dożylnie w pompie ok. 1250j/godz.



pod kontrola ATPP (1,5-2,5 wyjściowego)



częsta kontrola APTT 4-6 x w I dobie
następnie 2/d



ocena liczby płytek – możliwość HIT



stosowane kilka dni „na zakładkę” z
doustnymi antykoagulantami

HEPARYNY

drobnocząsteczkowe



podskórnie 1-2x/d



dawka uzależniona od masy chorego



brak konieczności kontroli APTT



stosowane kilka dni „na zakładkę” z
doustnymi antykoagulantami



można stosować przewlekle jako
alternatywna dla acenokumarolu

LMWH czy UFH?

LMWH

• stabilny bez przeciążenia

PK w echo

UFH

• niestabilny przed trombo
• wkrótce po trombo
• zagrażająca niestabilność

(być może trombo)

• przeciążenie i stabilny

stan (jakie przeciążenie?)

• „młody” ocena

wydłużenia APTT

• duże ryzyko krwawień?

SALA R

Leczenie przewlekłe

• doustne antykoagulanty z terapeutycznym INR 2-3
• ich rozpoczęcie po uzyskaniu stabilnego stanu

(nawet w I dobie u chorych z „niewielką” ZP)

• „na zakładkę” z heparynami do drugiego

terapeutycznego INR

• leczenie min. 3-6 mcy zależnie od czynników

ryzyka ŻChZZ

• alternatywa heparyny drobnocząsteczkowe w

dawce terapeutycznej

optymalny czas leczenia, jaki idealny lek?

czynniki wpływające na

sposób leczenia

przecizakrzepowego

1. pierwszy epizod z przemijającym czynnikiem

ryzyka

2. pierwszy epizod u ch. z nowotworem
3. pierwszy epizod idiopatycznej ŻChZZ (brak

znanych czynników ryzyka)

4. pierwszy epizod DVT u ch. z genetycznymi

czynnikami ryzyka nawrotu (niedobór ATIII, białka
C, białka S; lub mutacją cz. V Leiden lub protrombiny
20210); zesp. antyfosfolipidowy homocysteinemia, cz.
VIII > 90 percentyl lub chorzy z rezydualna zakrzepica
w usg.

5. nawrotowa ŻChZZ (min dwa epizody)

Zalecenia ACCP 2004