Zatorowość płucna-

niedoceniany problem

kliniczny

Patrycja Olszewska

Grupa 5

• Gwałtowne zamknięcie lub zwężenie t. płucnej

lub części jej rozgałęzień przez materiał

zatorowy

• Jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia
• Przyczyną wysokiej śmiertelności jest

niedostatecznie skuteczna diagnostyka

• Śmiertelność nieleczonej zatorowości wynosi

ok. 30%, u chorych prawidłowo leczonych ok.

5%

• Uzasadnione podejrzenie kliniczne nakazuje

bezzwłoczne podjęcie leczenia

przeciwzakrzepowego i następnie prowadzenie

dalszej diagnostyki

• Czynniki ryzyka podzielić można na:

nieusuwalne, przemijające; wyróżnić można

także idiopatyczną postać choroby (1/3

przypadków)

Obraz kliniczny jest

niecharakterystyczny

Objawy podmiotowe:

•

Duszność

•

Ból w klatce
piersiowej mający
charakter
opłucnowy

•

Omdlenie lub
zasłabnięcie

•

Krwioplucie

Objawy

przedmiotowe:

•

Tachykardia

•

Tachypnoe

•

Zmiany osłuchowe

nad polami płucnymi

•

Gorączka

•

Objawy ZŻG

występują u 1/3

chorych

Postacie zatorowości:
1.

Masywna: klinicznie: skurczowe

ciśnienie tętnicze < 90 mm Hg lub jego

spadek o co najmniej 40 mmHg trwający

>15 minut i nie wynikający z zaburzeń

rytmu, odwodnienia; anatomicznie

zamknięcie skrzeplinami ponad 50%

płucnego łożyska naczyniowego

2.

Submasywna: przebiega z objawami

przeciążenia lub uszkodzenia PK, ale u

pacjentów stabilnych hemodynamicznie

3.

Niemasywna: stan kliniczny pacjentów

określany jest jako stabilny

hemodynamicznie

Diagnostyka

1. RTG klatki piersiowej:
obecność płynu w jamie opłucnej, powiększenie sylwetki serca,

uniesienie kopuły przepony, poszerzenie tętnicy płucnej, ognisko

niedodmy, zmniejszony rysunek naczyniowy za zatorem,

zagęszczenia miąższowe

2. EKG
tachykardia, niepełny blok RBBB, arytmie nadkomorowe,

niespecyficzne zmiany odcinka ST-T, u chorych z masywną

zatorowością ujemne załamki T w odprowadzeniach V2-V4, czasem

do V6

3. Echokardiografia
rozstrzeń prawej komory, spłaszczenie przegrody międzykomorowej,

hipokineza wolnej ściany PK z zachowaniem kurczliwości koniuszka,

poszerzenie żyły głównej dolnej. Badanie przezprzełykowe pozwala

uwidocznić tt. płucne do początkowych odcinków tt. płatowych.

4. TK spiralna, angio-TK
dokładna ocena tt. płucnych od pnia płucnego do tt segmentowych

i podsegmentowych

5. USG układu żylnego kończyn dolnych, ultrasonograficzny test

uciskowy

6. D-Dimery podwyższenie >500 ug/ml stężenia we krwi produktów

fibryny wskazuje z dużym prawdopodobieństwem na rozpuszczanie

skrzepliny

Kryteria rozpoznania

Chory z podejrzeniem zatorowości wymaga pilnej diagnostyki.

Ocena klinicznego prawdopodobieństwa zatorowości za

pomocą skali Wellsa lub zmodyfikowanej skali genewskiej.

W celu potwierdzenia rozpoznania masywnej zatorowości

wykonać należy pilnie angio-TK lub echokardiografię

przyłóżkową, jeśli TK jest niedostępna lub stan chorego

uniemożliwia jej wykonanie.

Gdy prawdopodobieństwo kliniczne zatorowości jest małe lub

pośrednie należy oznaczyć stężenie D-dimeru. Prawidłowe

stężenie wyklucza zatorowość. W przypadku zwiększonego

stężenia należy wykonać angio-TK.

Różnicowanie

• Zapalenie płuc i opłucnej
• Astma
• POChP
• Ostre zespoły wieńcowe
• Niewydolność serca
• ARDS
• Neuralgia nerwu międzyżebrowego
• Wstrząs kardiogenny
• Tamponada serca
• Rozwarstwienie aorty
• Pęknięcie przegrody międzykomorowej

Leczenie masywnej zatorowości

płucnej

1. Leczenie objawowe: korygowanie wstrząsu;

hipotensji; podawanie tlenu w zależności od

niewydolności oddychania

2. HNF dożylny bolus 80 IU/kg m.c.
3. Leczenie trombolityczne (streptokinaza,

alteplaza)

4. Wlew ciągły HNF 18 IU/kg/h pod kontrolą APTT
5. Doustne leki przeciwzakrzepowe
6. Jeśli występują u pacjenta p/wskazania do

leczenia przeciwkrzepliwego- rozważyć

wszczepienie filtru do ŻGD

7. Jeśli występują u pacjenta p/wskazania do

leczenia trombolitycznego lub było ono

nieskuteczne – rozważyć embolektomię płucną