Staw rzepkowo udowy jako problem kliniczny

Adam Bronikowski

Podział funkcjonalny kolana

0. Staw udowo - piszczelowy przyśrodkowy

0. Staw udowo - piszczelowy boczny

0. Staw rzepkowo - udowy

Rzepka

0. Knee cap – funkcja ochronna

1. Przenoszenie dużych obciążeń dynamicznych (gruba chrząstka)

2. Zwiększa moment wyprostny kolana

3. Centralizacja rozbieżnych sił mechanizmu wyprostnego wszystkich części mięśnia czworogłowego

Rzepka

0. Wysokość: 4,5 cm

1. Szerokość: 4,7 cm

2. Grubość 2,3 cm

3. Powierzchnia stawowa:
   3 cm

Troczki boczne

0. Podzielone na dwie warstwy:

1. Powierzchowną, rozciągającą się pomiędzy TIT a boczną częścią rzepki i więzadła rzepki.

Troczki boczne

0. Głęboką, biegnącą pomiędzy:

1. przednią, głęboką częścią TIT a boczną częścią rzepki

2. nadkłykciem bocznym uda i górno – boczną częścią rzepki

3. piszczelą a dolno – boczną częścią rzepki

Troczki boczne - biomechanika

0. Główna cześć włókien tworzących troczki boczne przebiega pomiędzy bocznym brzegiem rzepki a przednim brzegiem pasma biodrowo piszczelowego.

1. Przy ruchu zgięcia kolana pasmo biodrowo piszczelowe ustawia się z tyłu osi ruchu.

2. Rzepka pociągana jest bocznie poprzez napinanie się ww. struktur.

3. Przy słabym mięśniu VMO, rozciągniętym/zerwanym MPFL, anomaliach budowy dalszego końca kości udowej (dysplazja LFC, dysplazja SIC) może dość do przypierania / podwichania się rzepki.

Troczki przyśrodkowe

0. MPFL

0. MPTL

MPFL

0. Kondensacja włókien torebki stawowej o poprzecznym przebiegu.

1. Rozpoczyna się poniżej guzka przywodzicieli, kończy na górno przyśrodkowej powierzchni rzepki

MPFL - biomechanika

0. Amortyzuje 50 – 80 % siły lateralizującej rzepkę

1. Pracuje głównie pomiędzy 10° – 30° zgięcia.

Aparat wyprostny

Biomechanika

kąt Q

0. Zawarty pomiędzy linią łączącą KBPG i środek rzepki oraz środek rzepki i guzowatość piszczeli.

1. Wartości prawidłowe (Insall)

2. ♀ 17° +- 3°

3. ♂ 13° +- 3°

Dynamiczny kąt Q

kąt Q

Zaburzenia – dysplazja bloczka

Zaburzenia

Patologia

0. Plicae synovialis – fałdy błony maziowej, pozostałość przegród dzielących staw w życiu płodowym

1. Objawy: ból (przyśrodkowo i pod rzepką), tkliwość, krepitacje, rzadziej uciekanie kolana, obrzęki

2. Wykrywana często po małym urazie z powodu którego zaczyna dawać objawy

3. Leczenie: artroskopowe usunięcie

Tilt boczny

Zespół globalnego nadmiernego ucisku rzepki (GPPS)

0. Zaburzenie związane z nadmierną sztywnością jej więzadłowych stabilizatorów. Obserwuje się ograniczenie biernego ruchu rzepki na boki i w kierunku dalszym. Niemożliwe jest bierne „odwrócenie” rzepki. Zmniejszona jest elastyczność dalszej części m. czworogłowego. Stosunki anatomiczne stawu rzepkowo udowego mogą być prawidłowe.

1. Leczenie: fizjoterapia ukierunkowana na przywrócenie elastyczności troczkom i przywrócenie równowagi mięśniowej (długość mięśni, typy pracy)

Zespół nadmiernego bocznego przyparcia rzepki (ELPS)

0. Zaburzenie spowodowane nadmiernym uciskiem rzepki na boczną część bruzdy międzykłykciowej uda. Obserwuje się sztywność bocznych stabilizatorów ^lub/_i przechył boczny (tilt). Ból i tkliwość okolicy stawu wywołana chodzeniem po schodach, przysiadami, jazdą na rowerze, długotrwałym siedzeniem (kolano kinomana). Stwierdza się także wysięki, obrzęki, uczucie zahaczania oraz uczucie „zmęczenia” stawu

Nieprawidłowy tor ruchu rzepki

0. Zbaczanie rzepki w pomiędzy 0° a 30°zgięcia jest wynikiem nierównowagi mięśniowej m. czworogłowego (słaba praca VMO), wiotkości struktur stabilizujących przyśrodkowo (MPFL) oraz sztywności stabilizatorów bocznych

1. Zbaczanie rzepki pomiędzy 30° a 60° związane jest z hypoplazją górnej części kłykcia bocznego uda oraz brakiem czynnej stabilizacji przyśrodkowej (VMO)

Nieprawidłowy tor ruchu rzepki

0. Zbaczanie rzepki pomiędzy 60° a 90° związane jest ze zbyt płytką bruzdą międzykłykciową (>150°) i łączy się z nadmiernym rozciąganiem MPFL i innych elementów troczków bocznych (ból >60° zgięcia)

Zwichnięcie, nawykowe zwichnięcie, podwichanie się rzepki

0. Różnego stopnia lateralizacja spowodowana różnymi przyczynami: osłabieniem struktur przyśrodkowych, obkurczeniem struktur bocznych, nieprawidłowościami w budowie SRU oraz kośćca kończyny dolnej (płaskostopie, nadmierna pronacja stopy, zwiększona antetorsja szyjki kości udowej)

1. Zależnie od stopnia dysfunkcji stosowana jest fizjoterapia lub leczenie operacyjne

Diagnostyka obrazowa

Diagnostyka obrazowa

Projekcja Merchant’ea (osiowa)

0. Pacjent leży na wznak

1. Kolana zgięte do kąta 45°, mięśnie rozluźnione (podpórka)

2. Lampa RTG pod kątem 30° od poziomu

3. Detektor w połowie podudzia, prostopadle do promienia

Projekcja Merchant’ea (osiowa)

0. Kąt bruzdy międzykłykciowej:

-norma <150°, średni 137 (Merchant)

0. Kąt kongruencji: wykreślony pomiędzy dwusieczną kąta bruzdy a linią łączącą szczyt kąta bruzdy z najniższym fragmentem powierzchni stawowej rzepki.

-norma <16° (Merchant), <4° (Insall), średnio -6° (M) i -8 ° (I)

Projekcja Laurina

TT TG

Badanie kliniczne

Badanie

0. Lokalizacja bólu:

1. Dystalna – zapalenie więzadła rzepki, ch. S-L-J, ch. O-S

2. Proksymalna – zapalenie rozcięgna m. czworogłowego, uszkodzenie przyczepu

3. Powierzchownie – zapalenie kaletki

4. Głeboko – chondromalacja, OCD, zapalenie błony maziowej

5. Bocznie – przeciążenie struktur bocznych (kompresja)

6. Przyśrodkowo – fałd błony maziowej

Badanie

0. Czynnik wywołujący dolegliwości

1. Rotacje kolana – niestabilność SRU

2. Schody – zwiększona komresja(tilt, elps), chondromalacja

3. Podskoki – zapalenie więzadła rzepki

4. Klękanie – zapalenie kaletki przedrzepkowej

5. Powtarzalne długie czynności – plica, tit

6. Długie siedzenie - zwiększona komresja(tilt, elps), chondromalacja

Badanie

0. Historia problemu

1. Osgod Schlatter – zwapnienie, osteofit

2. Zwichnięcie rzepki – uszkodzenie MPFL, ciało wolne, chondromalacja

3. Przebyte operacje – wewnętrzne blizny, zrosty ciała Hoffy

Choroby współtowarzyszące – algodystrofia, ch. reumatyczne, dna, infekcje, gruźlica, borelioza….

Badanie kliniczne

0. Krepitacje –OKC z obciążeniem

Objaw Soto/Halla

0. Pozycja: Siad prosty, kolano zgięte do kąta 30°

1. Wykonanie: dogrzbietowy ucisk na rzepkę w pozycji pośredniej, bocznej i przyśrodkowej translacji.

Tor ruchu rzepki

0. Pozycja: siad z podudziami poza krawędzią leżanki. Ręka badającego (kciuk i palec wskazujący) ułożona na rzepce.

1. Wykonanie: pacjent czynnie prostuje kolano, badający kontroluje pojawianie się podwichnięcia lub/i tiltu bocznego

Bierne przemieszczenie w kierunku przyśrodkowym

0. Pozycja: siad z podudziami poza krawędzią leżanki. Ręka badającego (kciuk i palec wskazujący) ułożona nabocznej stronie rzepki.

1. Wykonanie: próba przemieszczenia rzepki w kierunku przyśrodkowym przy różnych kątach zgięcia stawu

Badanie tiltu bocznego

Badanie cd.

0. Bierna ruchomość rzepki w wyproście we wszystkich kierunkach

1. Palpacja struktur okołostawowych

2. Badanie długości mięśni: kulszowo goleniowych, biodrowo – lędźwiowego, prostego uda, rotatorów stawu biodrowego, pasma biodrowo piszczelowego, brzuchatego łydki

3. Badanie stopy

Leczenie operacyjne

Boczne uwolnienie rzepki
(lateral release)

0. Procedura stosowana przy nadmiernym bocznym przyparciu szczególnie przy współistniejącej sztywności stabilizatorów bocznych i przewadze przechyłu bocznego (tilt) nad podwichaniem (< kąt kongruencji).

1. Może być wykonana odstawowo (artroskopia) lub „na otwarto”

Osteotomia korekcyjna guzowatości piszczeli (Fulkerson, Elmslie-Trillat, Maquet, Hauser)

0. Procedura stosowana przy znacznej niekongruencji stawu (wysokie wartości kąta Q, niewłaściwy kąt kongruencji)

1. Polega na odcięciu przyczepu m. czworogłowego wraz z guzowatością piszczeli i przesunięciu jej w kierunku przyśrodkowym o zaplanowany odcinek. Jednocześnie wykonywane jest artroskopowe uwolnienie boczne.

2. Celem zabiegu jest zmiana wektora siły m. czworogłowego, zmniejszenie lateralizacji rzepki i zmniejszenie kompresji w SRU

Trochleoplastyka pogłębiająca

Rekonstrukcja MPFL

Fizjoterapia

Manualne techniki mobilizacji

0. Mobilizacja rzepki w kierunku przyśrodkowym z rozciąganiem troczków bocznych.

Manualne techniki mobilizacji

0. Mobilizacja znosząca boczny przechył rzepki (tilt)

Manualne techniki mobilizacji

0. Wspomaganie przemieszczenia rzepki w kierunku dalszym

Manualne techniki mobilizacji

0. Masaż poprzeczny: technika mobilizacyjna przywracająca prawidłową pracę mięśni i ścięgien w oparciu o hamowanie bólu, lokalne przekrwienie i gojenie się tkanek.

Stretching

0. Rozgrzewka przed rozciąganiem

1. Mięsień rozciągany musi być rozluźniony

2. Stabilna i niezmienna pozycja podczas ćwiczenia

3. Czas rozciągania 10-30 sek.

4. Ilość powtórzeń 3-5

5. Wszystkie ćwiczenia powinny być bezbolesne

Stretching

0. Mięśnie kulszowo -goleniowe

Stretching

0. Pasmo biodrowo -piszczelowe

Stretching

0. Pasmo biodrowo -piszczelowe

Stretching

0. Mięśnie łydki

Stretching

0. Mięśnie łydki

Stretching

0. Mięśnie łydki

Stretching

0. Przywodziciele stawu biodrowego

Stretching

0. Przywodziciele stawu biodrowego

Stretching

0. Mięsień prosty uda

Poizometryczna relaksacja

0. technikę rozpoczyna się od całkowitego rozluźnienia mięśni

1. w ruchu biernym oddalenie przyczepów mięśnia

2. po osiągnięciu MINIMALNEGO uczucia rozciągania zatrzymanie ruchu

3. pacjent wykonuje DELIKATNE przeciwnapięcie przez ok. 10 s.

4. po rozluźnieniu pogłębienie ruchu aż do ponownego uczucia rozciągania

5. powtórzenie całej procedury 4-5 razy

PIR

PIR

Taping

Siła mięśniowa

Ćwiczenia izometryczne

0. Maksymalne napięcie mięśnia przez około 6 sekund

1. Przynajmniej 6 – 10 sekundowa przerwa pomiędzy napięciami

2. >1000 powtórzeń dziennie w dowolnych seriach

Ćwiczenia izometryczne

Ćwiczenia izometryczne

0. Wykonywane w różnych kątach zgięcia stawu oraz w sprzężeniu z oporem dla mięsni odwodzących i przywodzących staw biodrowy, celem równomiernego obciążania wszystkich części m. czworogłowego

SLR (straight leg raise)

0. Aktywizują m. czworogłowy bez wytwarzania szkodliwie działających sił w stawie kolanowym

1. Mogą być stosowane w wielu modyfikacjach: z obciążeniem (ciężarek lub opór progresywny), z wykorzystaniem pracy ekscentrycznej, wielopłaszczyznowo

SLR

Zamknięty łańcuch kinetyczny

Otwarty łańcuch kinetyczny

Czucie kinestetyczne

Propriocepcja

0. Różnorodne techniki ćwiczeń ukierunkowane na stymulację wewnątrz i okołostawowych zakończeń nerwowych

1. Trening rozpoczyna się od czucia podłoża a kończy na intensywnym wysiłku wymagającym częstych zmian kierunku i adaptacji do zmiennego podłoża

2. Dobór technik powinien zapewnić odpowiednią skalę trudności i jednocześnie być bezpieczny

Chód po miękkim podłożu

0. Ćwiczenie pierwszej fazy treningu proprioceptywnego

0. Modyfikacje: zwolnienie tempa, zamknięte oczy, przechodzenie przez przeszkody, wspięcia na palce, wysokie unoszenie kolan

Miękkie podłoże

0. Ćwiczenia z wykorzystaniem „placka”

1. Modyfikacje: wytrącanie środka ciężkości przez wymachy drugą nogą, wskazywanie przedmiotów, „grę w piłkę”

Chód po zmiennym niestabilnym podłożu

Batut

0. Zaawansowane ćwiczenia czucia kinestetycznego: z piłką, podskoki jednonóż, obunóż, skip, wyhamowywanie, wskakiwanie

Stabilizacja zwrotna

0. Technika PNF stymulująca ukierunkowana na poprawę stabilności, stymulację czucia kinestetycznego, wytrzymałość.

1. Możliwa do wykonania w OKC i CKC

Techniki ekscentryczne

0. Ćwiczenia stymulujące ekscentryczną pracę mięśni

Biofeedback

Biofeedback