Zatorowość płucna w ciąży - problemy diagnostyczne i dylematy terapeutyczne.

ewa.szczerba, 08.01.13 http://www.ginekolog.pl/publikacje/32437

Zatorowość płucna (PE, ang. pulmonary embolism) pozostaje jedną z najczęstszych przyczyn zgonów kobiet ciężarnych w krajach rozwiniętych. Jest to jedna z form żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) obok zakrzepicy żył głębokich [1]. W ostatnich latach pojawiły się wytyczne dotyczące postępowania przy podejrzeniu PE u ciężarnych. Poniższy artykuł stanowi podsumowanie danych pochodzących z wytycznych i praktyki klinicznej.

Ze względu na trudności diagnostyczne i wątpliwości dotyczące postępowania terapeutycznego u ciężarnych, szczególnie ważne wydaje się skrupulatne ocenienie ryzyka wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w ciąży, odpowiednia stratyfikacja ryzyka oraz skuteczne wdrożenie działań profilaktycznych. Należy pamiętać, że ciąża jest stanem znacznie zwiększonego ryzyka powstawania zakrzepów. Wśród czynników predysponujących do ich rozwoju należy wymienić:

• upośledzenie przepływu żylnego, czego przyczyną jest ucisk ciężarnej macicy na żyły kończyn dolnych i miednicy mniejszej;

• wzrost stężenia fibrynogenu;

• wzrost stężenia czynników krzepnięcia: V, IX, X i VIII;

• obniżenie aktywności przeciwkrzepliwej osocza (spadek stężenia wolnego białka S, oporność  na aktywowane białko C);

• spadek aktywności fibrynolitycznej osocza (wzrost produkcji aktywatora inhibitora plazminogenu typu 1 i 2 (PAI1 i PAI2) oraz spadek aktywności tkankowego aktywatora plazminogenu (tPA)) [2].

W wywiadzie i badaniu przedmiotowym istnieje szereg czynników ryzyka, na które należy zwrócić uwagę. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne za Royal College of Obstetricians and Gynaecologists wymienia czynników ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u ciężarnych. Te o których pamiętamy rzadziej to:

• Stany współistniejące, np.: choroby serca lub płuc, toczeń rumieniowaty układowy, choroba nowotworowa, choroby zapalne, zespół nefrytyczny, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, stosowanie leków dożylnych

• Wielorództwo ≥3 ciąż

• Znaczne żylaki

• Stan przedrzucawkowy

• Odwodnienie/nadmierne wymioty/ zespół hiperstymulacji jajników

• Ciąża mnoga lub rozród wspomagany

• Przedłużający się poród (> 24 godzin)

• Krwotok okołoporodowy (> 1 l lub konieczność przetoczenia)

• Trwająca infekcja uogólniona

W zależności od liczby i wagi występujących czynników ryzyka należy każdą ciężarną zakwalifikować do odpowiedniej grupy ryzyka. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne wyróżnia grupy wysokiego, umiarkowanego i niskiego ryzyka. Do grupy wysokiego ryzyka wystąpienia ŻChZZ w ciąży należy zaliczyć jej obecność  w wywiadzie (nawracająca ŻChZZ w wywiadzie (> 1); ŻChZZ bez uchwytnej przyczyny/związana  z estrogenami; lub pojedynczy epizod ŻChZZ w wywiadzie u chorej z trombofilią lub obciążającym wywiadem rodzinnym). Jest to najsilniej obciążający czynnik ryzyka. U takich pacjentek należy zalecić stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych (LMWH) przed porodem i w czasie połogu oraz pończoch o stopniowanym ucisku w ciąży i po porodzie. Za pacjentki umiarkowanego ryzyka uznaje się takie, u których występują 3 lub więcej z pozostałych wyżej wymienionych czynników ryzyka lub 2 lub więcej w przypadku pacjentek przyjętych do szpitala. W tej grupie należy rozważyć profilaktykę przy użyciu LMWH w trakcie ciąży. Zaleca się stosowanie profilaktyki po porodzie w okresie przynajmniej 7 dni. Powinno się rozważyć stosowanie pończoch o stopniowanym ucisku w ciąży i po porodzie. U pacjentek z mniej niż 3 czynnikami ryzyka innymi niż wymienione w grupie wysokiego ryzyka działania profilaktyczne obejmują aktywność fizyczną w trakcie ciąży, wczesne uruchomienie po porodzie oraz unikanie odwodnienia [1].

Problemy i kontrowersje w diagnostyce

Do wykluczenia PE w populacji ogólnej wykorzystuje się stężenie D-dimeru, natomiast do potwierdzenia PE badaniem z wyboru jest obrazowanie klatki piersiowej za pomocą wielorzędowej tomografii komputerowej [3]. Obie te metody mają ograniczone zastosowane u ciężarnych [1,4]. Kluczową rolę w diagnostyce PE w populacji ogólnej odgrywa określenie prawdopodobieństwa klinicznego PE, które opiera się na analizie objawów i obrazu klinicznego. Klinicysta dysponuje dwiema skalami stratyfikacji ryzyka - skalą Wellsa i zmodyfikowana skalą genewską - które pozwalają mu przypisać pacjenta do grupy niskiego, pośredniego bądź wysokiego prawdopodobieństwa klinicznego PE [3]. Skale te nie mają zastosowania w ciąży z powodu zbyt niskiej specyficzności dolegliwości i objawów, na których się opierają [4,5].

Stężenie D-dimeru rośnie w ciąży i z tego powodu oznaczenie stężenie D-dimerów przy podejrzeniu PE u ciężarnych daje zbyt dużo fałszywie dodatnich wyników. Być może opracowanie odrębnych punktów odcięcia dla ciężarnych będzie pomocne w interpretacji tego badania w diagnostyce PE [1,5]. Obecnie wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego zalecają wykorzystanie oznaczenia stężenia D-dimeru i  wykonanie obustronnego ultrasonograficznego testu uciskowego w celu wykluczenia PE u kobiet w ciąży - u pacjentek z prawidłowym stężeniem D-dimeru i negatywnym wynikiem testu uciskowego można wykluczyć PE a podawanie LMWH nie jest zalecane. Wytyczne australijskich i nowozelandzkich ekspertów nie zalecają oznaczania stężenia D-dimerów w diagnostyce  ŻChZZ w ciąży i początkowym okresie połogu [5].

Kontrowersje dotyczące wykorzystania obrazowania naczyń płucnych za pomocą tomografii komputerowej związane są z narażeniem płodu na promieniowanie rentgenowskie. Z literatury wynika, że badanie tomografii komputerowej naraża ciężarną i płód na dawkę promieniowania znaczniej poniżej tej uważanej za szkodliwą. Co więcej jest to badanie o wysokiej wartości diagnostycznej, mimo trudności interpretacyjnych związanych ze zmianami hemodynamicznymi w ciąży i wydaje się bezpieczniejsze niż scyntygrafia wentylacyjno-perfuzyjna [1]. Dodatkowo tomografia komputerowa może wykazać inną patologię tłumaczącą obraz kliniczny prezentowany przez pacjentkę [4]. Pojawiły się dane o możliwość zastosowania rezonansu magnetycznego w obrazowaniu naczyń płucnych przy podejrzeniu PE u ciężarnych, ale należy pamiętać, że skuteczność tej metody wymaga dalszej  weryfikacji. Wydaje się, że rezonans magnetyczny jest wystarczająco czułym narzędziem w obrazowaniu zatorowości naczyń głównych i segmentalnych. Bezpieczeństwo stosowania gadolinium u ciężarnych nadal pozostaje niepewne [1]. Wytyczne australijskie i nowozelandzkie podkreślają kluczową rolę odpowiedniego obrazowania naczyń płucnych w diagnostyce PE u ciężarnych. U kobiet w ciąży lub w okresie połogu, o normalnym obrazie klatki piersiowej w badaniu rentgenowskim należy wykonać badanie scyntygraficzne. Badanie tomografii komputerowej należy wykonać u kobiet z nieprawidłowościami w obrazie rentgenowskim klatki piersiowej lub gdy scyntygrafia jest niediagnostyczna lub niedostępna. Eksperci australijscy i nowozelandzcy zwracają uwagę, że dawki promieniowania na które narażona jest ciężarna podczas badań obrazowych są niewielkie i znajdują się poniżej określonych limitów bezpieczeństwa. Należy pamiętać, że każda kobieta z objawami PE musi zostać poddana pełnej diagnostyce z uwzględnieniem metod obrazowych [5]. Z kolei w jednym z wiodących amerykańskich ośrodków klinicyści preferują w pierwszym etapie wykonanie uciskowego badania ultrasonograficznego kończyn dolnych i w wypadku uwidocznienia zakrzepu rozpoczęcie leczenia [4]. Dalsze postępowanie, w wypadku negatywnego wyniku badania ultrasonograficznego, wymaga wykonania prześwietlenia klatki piersiowej i w zależności od jego wyniku scyntygrafii wentylacyjno-perfuzyjnej lub tomografii komputerowej [4].

Leczenie

Decyzja o postępowaniu terapeutycznym po zdiagnozowaniu PE zależy od stanu hemodynamicznego pacjentki. W szczególnych przypadkach należy rozważyć trombolizę lub embolektomię [2,3]. W wypadku pacjentek niestabilnych hemodynamicznie, z zaburzeniami saturacji lub z dysfunkcją prawej komory w badaniu echokardiograficznym należy rozważyć terapię trombolityczną [2]. Z kolei w okresie okołoporodowym u pacjentek z masywną zatorowością płucną należy wykonać embolektomię [3].  Ze względu na teratogenne właściwości niektórych leków przeciwzakrzepowych, możliwości terapeutyczne u ciężarnych ze zdiagnozowaną PE są ograniczone. Obecnie lekiem z wyboru są LMWH. Są to leki skuteczne i bezpieczne w ciąży, ponieważ nie przedostają się przez barierę łożyskową do krwioobiegu płodu. W okresie okołoporodowym i w przypadkach w których LMWH są przeciwskazane, należy stosować heparynę niefrakcjonowaną (UFH). UFH jest szczególnie zalecana u chorych ze współistniejącą niewydolnością nerek i gdy może zachodzić konieczność szybkiego odwrócenia działania przeciwzakrzepowego za pomocą protaminy. LMWH ani UFH nie przechodzą przez łożysko ani do mleka matki. Problemem nadal pozostaje dawkowanie LMWH oraz potrzeba monitorowania leczenia za pomocą stężenia anty-Xa [1]. Według ekspertów australijskich dane dotyczące monitorowania leczenia za pomocą LMWH są niewystarczające i dlatego nie należy monitorować leczenia [5]. Dane europejskie sugerują, że dawkę heparyny należy dostosować do wzrastającej wraz z wiekiem ciążowym masy ciała ciężarnej [1]. Warfaryna może być  stosowana w połogu ponieważ w minimalnej ilości przechodzi do mleka i nie wpływa na koagulogram noworodka karmionego piersią [6]. Fondaparynuks i riwaroksaban nie powinny być stosowane w ciąży ze względu na niewielką ilość lub brak danych o bezpieczeństwie ich stosowania w ciąży oraz fakt ich przechodzenia przez łożysko [1]. Bezpieczeństwo stosowania dabigatranu u kobiet w ciąży nie było dotychczas oceniane w badaniach klinicznych i z tego względu nie zaleca się jego stosowania [4]. Leczenie należy kontynuować do końca okresu połogu, tak by sumaryczny okres trwania leczenia wyniósł co najmniej 6 miesięcy [1,5,6].

Podsumowując zarówno diagnostyka jak i leczenie zatorowości płucnej u kobiet w ciąży wymaga wielkiej ostrożności i znajomości najnowszych wytycznych klinicznych. Należy pamiętać, że PE jest groźną chorobą i nadal stanowi jedną z najważniejszych przyczyn zgonów ciężarnych w krajach rozwiniętych. Każda ciężarna z objawami sugerującymi PE powinna być poddana szczegółowej diagnostyce z uwzględnieniem badań obrazowych w celu wykluczenia PE. Podstawą leczenia PE w ciąży jest LMWH a w okresie połogu należy przestawić pacjentkę na antagonistów witaminy K.

Bibliografia

1. Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego do spraw postępowania w chorobach sercowo-naczyniowych u kobiet w ciąży; Wytyczne ESC dotyczące postepowania w chorobach sercowo-naczyniowych u kobiet w ciąży; Kardiologia Polska 2011; 69, supl. VII: 341-400.

2. Bourjeily G, Paidas M, Khalil H, Rosene-Montella K, Rodger M; Pulmonary embolism in pregnancy. Lancet;  2010; 375: 500-512

3. Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw diagnostyki i postępowania w ostrej zatorowości płucnej; Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące diagnostki i postepowania w ostrej zatorowości płucnej; Kardiologia Polska 2009; 67,supl. I: 1-51

4. Cutts BA, Dasgupta D, Hunt BJ; New directions in the diagnosis and treatment of pulmonary embolism in pregnancy;American Journal of Obstetrics & Gynecology 12: 1-7

5. Claire MCLINTOCK, Tim BRIGHTON, Sanjeev CHUNILAL, Gus DEKKER, Nolan MCDONNELL, Simon MCRAE, Peter MULLER, Huyen TRAN, Barry N.J. WALTERS Laura YOUNG; Recommendations for the diagnosis and treatment of deep venous thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy and the postpartum period; Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2012;52:14-22

6. Bates SM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J; American College of Chest Physicians.Venous Thromboembolism, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):844S-886S

---